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aptt延长篇(1):APTT延长
谢晓英 中山大学孙逸仙纪念医院
有一个新病人。中年男性，因“右侧肢体乏力，APTT延长1月余”就诊。月余前因“脑出血”入院，当时凝血5项：PT 15s，APTT明显延长达 95.4s（参考值28-41s），D-二聚体 860ng/ml，纤维蛋白原3.8g/L；住院期间多次复查APTT波动于70.3-111.8s，输新鲜冰冻血浆、冷沉淀后APTT未能恢复正常，患者于当地医院治疗后神经系统症状好转，无再发皮肤黏膜、内脏出血等情况。现为进一步求治找到你——
出血+APTT延长？血友病？血管性血友病？还是？？？
既然怀疑血友病，马上补做凝血因子检测。
凝血因子V活性64.6%↓（75.0-114.0），凝血因子Ⅷ活性143%↑（75.0-130.0），凝血因子Ⅻ35.3%↓（70.0-150.0），余凝血因子活性无异常。
血栓弹力图显示R时间4.7分钟；R肝素酶杯时间4.8分钟；提示①凝血功能水平高；②无肝素类物质残留或肝素类药物未起效。
诊断性治疗：予新鲜冰冻血浆400ml纠正治疗，治疗前后查APTT无明显改变；结合凝血因子活性检查，提示非凝血因子异常导致APTT延长。予维生素K注射液诊断性治疗2天后，复查APTT 57s，结合患者肝功能正常，提示无维生素K缺乏、肝病等继发因素。
问题来了：
1 实验室有无造成APTT假性升高的因素？
2 还有哪些检查可以帮助诊断？下一步怎么走？
首先，的确有很多因素可能造成APTT假长：
1 试剂失效；
2 标本采集不合格，抗凝比例不佳；
3 标本内有纤维丝，消耗了纤维蛋白原；
4 标本纤维蛋白原含量极低；
5 标本放置过久；
6 去污剂污染；
7 留置管或三通管采血。
该患者均已排除以上情况。观察患者标本外观及量正常，反应曲线示APTT较正常标本凝固起始点发生的晚，提示检测无误。
那么，他的APTT就是真长了。接下来怎么走？
借积水潭医院吴俊教授的图捋一捋凝血过筛试验的思路：
该患者虽未做APTT纠正试验，但新鲜冰冻血浆纠正无效，结合凝血因子的结果，均提示了并非凝血因子异常而导致；同时正常血清无法纠正加之无自发性或外伤、手术后出血不止病史，也并不支持血管性血友病诊断；那么最终就聚焦在狼疮抗凝物他们身上了。
一提到狼疮抗凝物，就必然想到APS(抗磷脂综合征)，再多想一下就想到了“易栓症”。没错，易栓症，高凝状态。
——且慢！一个APTT延长查因+脑出血的病人你跟我说是易栓症？！
是有些逆转， 但听我慢慢道来。
还记不记得他提示“凝血功能水平高”的血栓弹力图。
APS患者有一种或多种抗磷脂抗体。狼疮抗凝物是一种非特异性抑制物，不针对某个特定的凝血因子，而是结合试验中的磷脂，抑制检测反应导致检测结果延长。因此体外凝血试验中依赖磷脂的项目普遍会延长，包括APTT。这也正是其特点之一：根据抗体滴度的不同，APTT延长秒数不等（50-100秒以上）。同时APS常常表现为多个凝血因子的轻度减少。
因此APTT延长，全身不存在出血，血栓弹力图显示高凝状态，这样反常的情况一般见于APS。而此次颅内出血与APTT延长无关，为并发事件！
当然，推论归推论，需要进一步实验室检查的佐证。
患者之后做了anti-β2GPI抗体、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物检测（LA），结果显示其LA1和LA2均增高，LA比值为1.2。该比值目前尚无国人的参考范围，但根据相关调查，正常人群LA比值通常在0.1-0.5之间， 1.2应属阳性结果，进一步支持了APS的诊断。患者第一次住院大家都focus在脑出血上，实际上他的颅脑CT也提示了“双侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞”的影像证据。LA所致的APS的血栓发生率约占30~40%，是国外最常见的获得性易栓症。根据《易栓症诊断中国专家共识》（2012年版），抗磷脂抗体（anti-β2GPI抗体、抗心磷脂抗体及狼疮抗凝物）作为抗磷脂综合征的诊断条件之一，应至少一项抗磷脂抗体两次检测阳性，且两次检测至少间隔12周。
特别感谢积水潭医院的吴俊教授对该病例的会诊意见！
来源：检验医师
aptt延长篇(2):APTT为什么会延长？如何处理？
作者：湖北省天门市第一人民医院检验科 朱名超 王俊
APTT：活化部分凝血活酶时间，是内源性凝血途径筛查试验。
临床应用●用于筛选诊断先天性内源性因子（VIII、XI、IX、XII）的缺乏●肝素治疗的监测
●诊断肝功能受损情况●检测狼疮抗凝物●凝血因子（VIII、IX、XI、XII）活性测定由于APTT较多的临床应用价值而被广泛应用。然而，真正弄清其延长缩短机制的，却着实不多，今天小编就和大家共同探讨一下APTT延长之谜，以便共同学习。
那我们先来复习一下，凝血系统瀑布学说：
图片来源于网络
由图可知，如果VIII、IX、XI、XII任何一个因子缺乏，都可能会导致APTT延长。那么我今天要讲的这个案例就是仅APTT延长，其他凝血实验均正常的患者。
患者，女，31岁，因“月经不规则出血4月余，B超示，盆腔包块”入院。入院后诊断为“异常子宫出血”“左侧卵巢囊肿”，首次凝血功能检查如下：
第二天复查结果如下：
病人APTT单独延长，我们只能从导致APTT延长的因素入手，逐一排查，那么首先我们来看看APTT延长常见于哪些情况：
① 标本采集不当（如标本量不足、输液侧抽血、留置管采血或者标本污染等）；
② 内源性凝血因子的缺乏或活性减低；
③ 原发性、继发性纤维蛋白溶解功能亢进；
④ 血液循环中有抗凝物质的存在；
⑤ 狼疮抗凝物或因子抑制物等。
首先，我们立即查看血样，确认标本没有凝集、溶血、脂浊等情况，复测检验结果一致，于是立即电话与临床沟通，临床答复，病人未用任何凝药物，标本采集无误，病人以往也无出血病史。排出标本因素，为验证患者APTT是超出检测限，不是缩短，我们又用手工法复核一遍，结果仍然一致，APTT在200S左右。
还有最后一关那就是做纠正实验了，于是立即按照APTT纠正试验方法进行纠正：将正常混合血浆（20份结果正常的标本）与待测标本血浆1:1混合，即刻和37℃水浴1小时，分别测定APTT，观察混合血浆的检测结果是否被纠正到APTT正常对照值附近，然后按照Rosner指数进行判断【1】。
1即可纠正：A：患者血浆与正常混合血浆1:1混合后立即测定APTT；
B：正常混合血浆APTT；
C：患者血浆APTT。
Rosner指数(RI)=(A-B)×100/C
结果判断：RI>15.0：未纠正，提示存在凝血抑制物（如肝素、狼疮抗凝物、部分凝血因子抗体）；
RI<>
21h温育试验：①患者血浆与正常混合血浆1:1混合后温育1小时，测定APTT；
②患者血浆与正常混合血浆分别温育1小时，再立刻1:1混合后测定APTT；
上述①APTT结果减去②如果>3秒：提示存在时间依赖性凝血抑制物（如VIII因子抑制物）。
经过即刻纠正与温育实验患者APTT被纠正，Rosner指数(RI)=(29.1-27.1)×100/171.0=1.2 <>
本案例是一次通过检验与临床的交流沟通、密切配合之后，成功明确诊断的案例。当我们遇到APTT单独延长的患者，排除其他因素后，应加做APTT纠正试验，可以帮助临床医生正确判断，虽不能确诊，但可以排除是因子缺乏还是存在凝血抑制物，进而避免漏诊血友病。因此，凝血无小事，检验需谨慎！
【参考文献】
1.唐宁，如何做好活化部分凝血活酶时间（APTT）延长纠正试验， 血栓与止血百家争鸣公众号，2016-04-28.
编辑：Nicole 审校：赵三好
aptt延长篇(3):为什么APTT单独延长？
作者：tonyjesus来源：检验视界网
凝血相关检查在医院里常常是一个尴尬的话题，因为它几乎与每个临床科室都有关系，但真正能透彻了解的很少，这里我谈一个貌似简单的话题：凝血常规中APTT单独升高通常会是什么原因，不对之处望指正。
1、三类可能原因如果凝血时间里PT、TT均正常，APTT有明显延长（如>10秒），以我们的经验，超过50%是因为存在狼疮抗凝物，现在可能由于环境、精神的压力等原因，自身免疫性疾病似乎发病率不断增高，狼疮抗凝物阳性常见于结缔组织病（如SLE）、肿瘤、APS等，病毒感染、某些药物治疗时可一过性增高，正常人群中也有1%左右的阳性率。在我们医院，这类病人通常来自于皮肤科（表现为皮肤粘膜紫癜）、风湿科（SLE、RA等）、妇产科（表现为习惯性流产、死胎）、神经科（表现为偏头痛、中风）、血管外科（表现为下肢深静脉血栓）、感染科（病毒感染）及肿瘤科等，大多是抗磷脂抗体的作用，你懂的。
APTT单独显著延长第二个原因是内源性凝血因子(FVIII、FIX、FXI、FXII、PK、HMWK)活性减低或存在因子抑制物，多见于某个先天或获得性内源凝血因子缺陷症，其他一些继发性因素，如肝病、胃肠疾病反而较少（这类疾病PT通常也异常）。
APTT单独显著延长第三个原因是标本污染，有时采血人员会有意无意的将不同类型采血管中的添加剂相互污染，如果实验室使用以硅土作为激活剂的APTT试剂，凝血检查所用的抗凝采血管又被其他采血管中的促凝剂（也是硅土粉）污染，便可导致APTT单独延长，而这种延长是可被正常血浆纠正的。
2、检验路径发现APTT单独延长，PT、TT均正常时，首先需要复查排除检测误差，然后做APTT延长纠正试验，不能纠正的，检测狼疮抗凝物，若阴性，检测FVIII、FIX抑制物；可以纠正的，可让患者重采血送检，排除标本污染，重采血仍延长者，检测内源因子活性。
3、结果说明无论结果如何，需要向临床医生说明：APTT延长并不见得患者存在出血风险，除了标本污染外，两种情况通常不会有出血风险：狼疮抗凝物阳性、接触因子（FXII、PK、HMWK）缺陷。有的医生真的会对这两种情况的患者给予输血或促凝治疗。
不过世事无绝对，狼疮抗凝物阳性在极少数情况下也可能出血，1：APS所致血小板减少的患者（不过这类患者血小板往往处于高反应状态，机制类似于HIT）；2、低凝血酶原血症－狼疮抗凝物综合征：这类患者狼疮抗凝物主要是抗凝血酶原抗体，罕见，主要见于儿童，不过我们近期遇见了，并协助儿科作出了诊断。
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