局部浸润麻醉

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一：[局部浸润麻醉]【重点】局部浸润麻醉操作方法及注意事项

    目前，微创针刀手术所涉及的都是体表直接可以达到的身体各个部位。虽有一些是比较表浅部位的手术，但大部分是在体腔外的深层次部位。因此，它的浸润麻醉也与外科常用的局部浸润麻醉（逐层浸润麻醉）有着很大的不同。为安全起见，采取了一个与常规完全不同的方法——退出式浸润麻醉法。采用这种麻醉法，十多年来，从未发生麻醉中毒等不良反应。这一常规的建立即保证了麻醉的效果，又绝对保证了麻醉的安全。由于微创针刀手术部位的不同，局部浸润式麻醉的方法也各不相同。下面，将常用的几种局部浸润麻醉法予以详细介绍，请注意与普通局麻法的不同点。以体内深部骨面为标志的麻药注射操作法    1.颈椎棘间点局部浸润麻醉法 选10ml～20ml注射器，以口腔科用5＃注射针，刺入皮内，直达下位棘突顶，注入少量药液；再调整针尖到下位棘突上缘骨面，深入约距棘突顶5mm～10mm处，回吸无血、无液呈负压状态，边退边注射局部麻药液0.5%Lidocain 1ml～2ml，在注射过程中要边退针边回吸无血、边注入药液直到皮肤为止，皮内不须做皮丘（皮丘——即皮内麻醉疼痛最重）；当锋利的针刀刀刃快速刺入皮肤时并无疼痛感，故不做皮丘麻醉。本法临床实践证明效果很好。
    2.颈部棘间旁点的局部浸润麻醉方法 颈椎棘间旁点的麻醉，部位深在，此处麻醉更要谨慎从事。该点麻醉是将局麻药注射于颈椎关节突关节背面的骨面上，可以浸润麻醉关节突关节囊及椎板间黄韧带及针刀径路所有的组织。注射器及针头同1项。于定点处刺入皮肤，然后缓慢匀速垂直进针，直达骨面，只有确认到达骨面，又回吸无血、无液，针筒内呈负压状态后才能推入局麻药0.5%Lidocain 1ml～1.5ml；然后边退针边回吸并证实无血、无液吸出时，可边退针边注入麻药0.5ml左右，仍然不做皮丘麻醉（以后均不做皮内麻醉，不再重复）。
    3.在枕骨大孔后下缘处的局部浸润麻醉法 枕骨大孔后下缘的局麻比较特殊，平常少用，不甚熟悉，其操作步骤也较复杂，请操作者注意。于定点处垂直皮面进针达皮下；然后，调整进针方向，针筒向尾侧倾斜，几乎与皮面平行，缓慢、匀速向枕骨大孔下缘骨面推进；由于进针角度几与皮面平行，针尖到达的骨面可能在枕骨大孔下缘的后（外）上方，离骨缘可能稍远。这时，可沿骨面稍微调整，使针尖距枕骨缘稍近些，也就是枕骨大孔边缘较平的骨面，回吸确实无血、无液时再注入局部麻醉药0.5%Lidocain 1ml。然后，边退针，边回吸、无血无液吸出后，在针刀经过的路径上，注入少量局麻药。
    4.在胸、腰椎横突上的浸润麻醉方法 胸、腰椎横突位置本来较深，对于肥胖病人来说则更深，故常选用20ml注射器，7＃80mm长针。其操作方法是：刺入皮肤后，垂直进针，直达横突骨面，确定回吸无血、无液，针筒内呈负压状态后，于横突背面注入0.5%Lidocain 1ml～1.5ml左右药液。然后边退边回吸，无血后注入药液，直至退出皮肤为止。局麻处无深部骨面标志的操作法    1.在腰椎棘间点的局部浸润麻醉法 以20ml注射器，7＃80mm长针，垂直进针，进入皮肤、皮下组织，穿过棘上韧带时应有明确的冲破第二个阻力的消失感（第一个阻力消失部位是皮肤）。然后，再深入至棘间5mm～10mm停止进针，认真回吸无血无液、针筒内呈负压状态后，边退边注药，边回吸边注药，直至退出皮肤为止。这里不可刺入过深，不可刺入硬膜外腔或蛛网膜下腔。棘间韧带痛觉本来不敏感，麻醉液不需很多，在针刀径路上少给一些即可。所以，在此处麻醉不是怕刺入太浅，而是怕剌入太深，甚至已进入硬膜外腔或蛛网膜下腔时还无察觉，这是最危险的。另一种进针方法是，当穿刺针进入棘上韧带后，将针筒向头侧倾斜30°～45°，针尖直指下位棘突上缘，触到骨面后再注入麻醉药。这种方法更为稳妥，绝对安全。
    2．梨状肌下孔局部浸润麻醉法 此处的针刀操作是为剥离坐骨神经与梨状肌下孔周围软组织粘连病变而作。梨状肌下孔处比腰椎横突的位置还要深，该处需用7＃长针穿刺。垂直刺入皮肤后，要缓慢摸索进针，匀速向深部推进。与此同时，要时时询问病人有否刺激坐骨神经的串麻感。当病人反应说有串麻感时，马上停止进针，而后将针头退回10mm，回吸无血、无液，针筒内呈负压状态后再边退针边注入局麻药，直到退出皮肤为止。这是一种情况。
    另一种情况是，注射针以同法刺入到深部后，不是得到串麻感，经过反复在附近寻找也未有串麻感，而只有酸胀感的，此处可能是坐骨神经与周围的粘连处。遇此情况，也须将针头退回10mm，然后再边退边回吸证实无血后，边退针边注射局麻药液，直到退出皮肤。这一操作的关键在于：一是事先交待好病人，当穿刺中遇有串麻时立即告知；二是穿刺针的推进要慢，要摸索进针，时时询问病人的反应；三是当有串麻感反应时，立即停止进针，退针10mm后再做注入麻药的操作。如此操作，才能避免将坐骨神经干也做了阻滞麻醉，从而保证了针刀操作不会损害坐骨神经干，也就保证了针刀操作的安全。注意事项（一）局麻药物的选择
    应选择毒性小，变态反应少，麻醉起效快，用药安全范围大，药物易得而不贵，又无须做过敏试验的药物，目前常用的是利多卡因。
（二）麻醉方式选择
    局麻操作方式可能有多种多样选择，但，如要按本书提供的局麻方法，即退回式麻醉方法进行的话，其安全性和有效性将会同时得到保证。理由如下：
    1.外科应用的是推进式的逐层浸润麻醉法，首先要打皮丘，然后分层麻醉，切开后再予麻醉，注射麻醉药物在浅部，如皮下部分，无大的动脉血管，又在明视下进行，可以避开血管与神经。而针刀治疗的许多部位与神经、血管有密切关系，如不事先就把它们投影位置找到，然后避开，则可能麻醉了神经而致误伤。
    2.针刀所要麻醉的部位多是一些深部的骨面标志，如用推药前进法，有时不一定能找到应到达的骨面，那样麻醉就无效了。所以，必须先找到体内深部的骨性标志，然后方可施以浸润麻醉。
    3.脊柱、四肢的深部组织，特别是肌组织内和肌间隙内，有许多大血管、神经干走行。
而针刀要处理的组织往往是深部组织，在针刀的径路中可能存在一些血管、神经，故在穿刺过程中，如遇到这些血管、神经，会有明显的反应，如串麻、剧烈疼痛，这时应退回注射针，重新穿刺，以避开它们。如此操作就不会将神经麻醉，也不会将麻醉药注入血管中。
    4.在脊柱的棘间和椎板的浅面麻醉时更应注意，在本书中均有具体规定。其原因是，那里的深部就是硬脊膜外腔和蛛网膜下腔，如误注入麻药，后果不堪设想。所以，一再强调，必须在骨面的浅面，即椎板外、关节突处施以麻醉才行。方法不难，只是要认真操作才行。
（三）仔细体会针感
    某些部位进针深度和阻力消失的标志必须仔细体会并切实做到。
    胸、腰椎棘上韧带是背部软组织的第二个阻力部位；注射针穿过皮肤为第一阻力消失处，穿过棘上韧带为第二个阻力消失处，这后一个阻力消失处更为重要；第三个阻力消失部位为黄韧带。每个部位的阻力和阻力的消失要有明确的感觉。对于腰、胸椎，特别是颈椎的棘间点的麻醉，不是怕刺入的浅了，而是怕刺入过深，加之回吸不认真，吸出无色液体又没有发现，而向内部注入麻醉药，那可是太危险了！所以一定要认真执行规范操作规范。此时回吸不仅应是无血、无液，更须针筒内是负压状态，以保证麻醉的安全。可以这样说，此处局麻针头的进入深度一定要“宁浅勿深”！因为棘间韧带的痛觉本不很敏锐，所以麻药也不用注入太深、太多。
（四）局部浸润麻醉是一次针刀操作的探查
    局部浸润麻醉不仅仅是作浸润麻醉，实际上，它是一次针刀操作点的探察。麻醉针头达到了针刀操作所要达到的目的地，说明定点准确无误；如果针头穿刺经过一番调整，才到达针刀操作部位的骨面，在此调整的过程中，给予操作者以证确的引导。针刀操作者应该避免不正确的路线，使针刀操作巡正确入路较准确的到达目的地，使针刀操作顺利、成功。照此看来，局麻本身便具有了双重的意义，不管是哪一方面都是很有价值的。
（五）麻醉消除了病人的恐惧感，增加了安全感，为微创针刀手术的推广和应用打开了大门
    既往好多病人认为针刀有效，但太疼，所以不到迫不得已是不愿接受的。有一些人，因为疼痛较重而半途而废，不再坚持治疗，给微创针刀手术带来了负面影响。局部麻醉的实施解决了这些问题。只有消除病人的恐惧感，增加安全感，病人愿意接受微创针刀手术治疗，才能体会到针刀治疗的疗效，才有可能逐渐扩大微创针刀手术的影响，才能使微创针刀手术得到推广和发展。实际上，给予麻醉，消除疼痛，这是病人接受这项疗法的重要条件，不可小视。
（六）针刀的局部浸润麻醉法不难，但也必须讲究操作技巧
    比如怎样持针，如何刺入，各种软组织不同的感觉性标志（软性标志），如何寻找体内深部的骨性标志等；对回吸、推药等的操作要保证其准确性，均匀性等，这些需要自我主动约束自己，培育自己的本领。许多参加系统培训、进修的医生，不仅学到了技术本领，更得到了操作安全的保证。
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二：[局部浸润麻醉]产科麻醉 | 剖宫产术的不同麻醉方法有何利弊？

近年来，我国产科剖宫产率呈上升趋势，合理选择麻醉方式是手术顺利的重要一环。本文对不同麻醉方法的利弊进行了分析，对如何合理的选择麻醉方法进行了思考，希望会对您有所帮助!
用于剖宫产手术的麻醉方法有许多，无论选择哪种麻醉方法其核心都是为了保障母婴围麻醉期的安全。剖宫产手术麻醉不仅需要麻醉医生格外得慎重，拥有丰富的经验，更要善于理论和实践的动态结合。接下来就让我们来看看不同的麻醉方法各自有哪些优缺点，又该如何合理进行选择。
不同麻醉方法有何利弊？
1、局部浸润麻醉
以安全有效剂量的局麻药于产妇下腹部手术切口范围行扇形的皮下、肌膜以及腹膜的浸润麻醉，剖宫娩出胎头后，给产妇静注哌替啶或哌替啶与氟哌啶(或安定)的混合液[1]，或哌替啶与异丙嗪。
优点：
此法简单、快速，对母婴安全，也不受餐后的限制。
缺点：
①难以达到完全的镇痛，宫缩仍存在且腹肌不松弛，手术操作不便。
②局麻药用量过大或误入血管引起母胎中毒的可能。局部浸润麻醉主要适用于母婴情况紧急如严重胎儿宫内窒息、产妇饱胃、脐带脱垂的急诊剖宫产手术。重度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高，且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。
2、硬膜外阻滞
将局麻药注射于硬脊膜外隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞。临床多采用此法。
优点：
①减少全身镇痛用药的需求，镇痛及肌松完善；
②阻滞交感神经节，下肢血管扩张减少回心血量；
③ 减少肾上腺素及去甲肾上腺素的分泌，稳定血流动力学；
④对胎儿无影响；
⑤容易控制麻醉平面，术中产妇清醒、产程中能合作，恶心、呕吐、误吸的风险小，术后可经硬膜外间隙自控镇痛。
缺点：
①临床常用2%利多卡因，其阻滞每一对脊神经节段一般需0.5-1.3ml，提示用药的个体差异极大，主动控制麻醉范围存在实际困难。
②阻滞完全的时间长(需15-20min)，不少病人于切皮时仍有触压感，甚至频频诉痛，致使精神紧张、焦虑，手术常不能如期开始，对精神紧张或紧急剖宫产术病人尤为不利。
③容易出现骶神经阻滞不全，发生率约15%，表现为盆底肌群松弛差，内脏牵拉反应强烈，病人痛苦，手术操作困难，手术时间延长，必须借助大量辅助麻醉药方能完成手术，容易出现呼吸循环功能过度抑制，而导致低血压造成子宫胎盘灌注不足,可能延迟分娩过程。
④手术室外患者家属等待时间长，心情焦虑。目前临床大多数剖宫产手术如无硬膜外麻醉的禁忌症，麻醉医生受传统思维模式的影响一般选择此法。
3、蛛网膜下隙阻滞
蛛网膜下隙阻滞简称腰麻或脊麻，是把局部麻醉药注入蛛网膜下腔，由脊髓发出并经过蛛网膜下隙的脊神经根受到药物的阻滞，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用。这是阻滞脊神经的最简单方式，能为相应手术提供优良的手术条件。
优点：
此法简便、快速而效果可靠、肌松佳、术中镇痛良好。
缺点：
①单次给药难以满足长时间手术需要，无法实施术后镇痛。
②麻醉平面有时难以控制，容易出现恶心、呕吐引起呼吸道梗阻，阻滞平面过高时血流动力变化大（容易出现低血压、心率缓慢）引起子宫胎盘灌注减少和胎儿窒息。
③尿潴留及术后头痛明显高于其它麻醉方法。
近年来由于26G腰穿针的应用，腰麻后头痛的发生率明显下降。随着阻滞范围的调控，血压下降及仰卧位低血压综合征的有效防治等措施的解决，脊麻在剖宫产手术麻醉的应用突出了其阻滞完善、潜伏期短、用药量小的特点，故临床选用有增加的趋势。
4、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
腰麻-硬膜外腔联合阻滞简称腰硬联合阻滞，指在同一麻醉过程中同时或先后采用硬膜外阻滞和腰麻两种麻醉技术，腰麻具有起效时间快的优点，而硬膜外置管可提供长时间手术麻醉及术后镇痛的方便。
优点：
①起效快，镇痛与肌松完善；
②便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高；
③腰麻时小剂量用药减轻血流动力学变化，降低因血容量不足而导致的患者低血压的发生；
④腰硬联合阻滞时控制阻滞范围不超过T8，可解除宫缩痛而对胎儿呼吸循环无不良反应。
缺点：
①可能发生局麻药毒性反应；
②在麻醉平面过高时血流动力变化过大而引起子宫胎盘灌注不足。
5、全身麻醉
优点：
①可提供快速可靠的麻醉效果及对气道和通气的控制；
②与区域阻滞麻醉相比较，可明显减少血容量不足的病人低血压的发生；
③更便于管理。
缺点：
①存在误吸、可能插不进气管导管或无法通气的情况；
②存在药物引发胎儿抑制的危险。
由于目前临床所使用的吸入和静脉全身麻醉药物都能不同程度的透过胎盘而对胎儿产生抑制，全身麻醉比例逐渐减少，但是行高危剖宫产手术时，全身麻醉的地位仍不可替代[2]。因此，在产妇合并有精神疾病、严重心脏病、心力衰竭、子痫昏迷等情况和硬膜外阻滞有禁忌症（血小板减少和凝血病）以及胎儿严重窘迫等紧急情况时宜选用全身麻醉，以达到满意的麻醉效果，而且便于患者围手术期的麻醉管理，确保母婴安全度过手术期，但需警惕返流误吸的发生。
如何合理选择剖宫产麻醉方式？
新的剖宫产手术4类分类法已由产科医师和麻醉医师在理论和临床实践中达成共识，即：1类：即刻危及母体或胎儿生命；2类：母体或胎儿情况危急,但并未即刻危及生命；3类：需早期分娩,但并非母体或胎儿危急(如拟定择期手术日期，但孕妇提前进入产程)；4类：选时剖宫产(孕妇及其亲属)。
我国一般认为1、2类属于急诊手术，3类已不是真正意义上的急诊手术，但也不再属于择期手术，4类可为择期手术[3-6]。我们认为应该根据以下四方面的考虑而进行剖宫产手术麻醉方法的合理选择：
（1）胎儿窘迫程度；
（2）手术的目的是终止妊娠还是产出胎儿，是否足月产；
（3）全身麻醉是否对胎儿有影响，是否会对孕妇心功能有抑制；
（4）孕妇是否有硬膜外麻醉的禁忌症。
一般来说，如无禁忌证，对绝大多数2、3、4类剖宫产手术者可选用硬膜外麻醉、单纯脊麻或腰-硬联合麻醉。1类急诊剖宫产手术者，可选用全身麻醉或局部浸润麻醉[7-9]。对于病情危重的患者建议选用全身麻醉。全身麻醉剖宫产手术时宜根据麻醉药物的特性，主要选择起效快、短效、肝肾损害小且胎盘透过率低的药物，以最少剂量使用。
剖宫产手术麻醉方法的合理选择取决于手术的急迫程度以及产妇和胎儿状况，总的原则是要在尽量确保母婴安全的前提下，选择对患者最为有利的麻醉方法和药物，满足手术要求，顺利完成手术。
参考文献：
[1] 刘俊杰,赵俊主编。现代麻醉学[M]，北京：人民卫生出版社，1999：298、804、808、867.
[2] Bartusseck E, FatehiS, Motsch J,et al.Survey on practice of regional anaesthesia in Germany,Austria, and Switzerland·Part3: Methods in obstetric anaesthesia[J].Anaesthesist, 2004,53(10): 993-1000.
[3] Gogarten W,Van Akn H.A century of regional analgesia in obstetrics[J].Anesthesia and Analgesia,2000,91(4):773-775.
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[5] Lucas DN,Yentis SM,Kinsella SM,et al.Urgency of caesarean section:a new classification[J].Journal of the Royal Society of Medicine,2000,93(7):346-350.
[6] Yentis SM.Editorial.Whose distress is it anyway?‘Fetal distress’ and the 30-minute rule[J].Anaesthesia,2003,58(8):732-733.
[7] Roy KK,et al.Cesarean section for suspected fetal distress, continuous fetal heart monitoring and decision to delivery time. Indian J Pediatr. 2008 Dec 4. [Epub ahead of print].
[8] Moore P,Russell IF.Epidural topups for categoryⅠ/Ⅱemergency caesarean section should be given only in the operating theatre[J]. International Journal of Obstetric Anesthesia,2004,13(4):259-265.
[9] Visalyaputra S,Rodanant O,Somboonviboon W,et al.Spinal versus epidural for caesarean delivery in severe preeclampsia:a prospective randomized,multicentre study[J].Anesthesia and Analgesia,2005,101(3):862-868.
作者简介:  余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，主要从事麻醉优化与围手术期间相关哲学问题的研究。
（来源：医学界麻醉频道）

三：[局部浸润麻醉]局部浸润麻醉

　　局部浸润麻醉　　口腔颌面局部麻醉　　1. 表面麻醉 本法适用于表浅的黏膜下脓肿切开引流,拔除松动的乳牙或Ⅲ。松动恒牙,以及行气管内插管前的黏膜表面麻醉.常用药物为1％盐酸的卡因,其麻醉效果较强.毒性大,故用于表面麻醉时也要注意剂量(不超过1ml),或加肾上腺素,以减慢组织对的卡因的吸收.　　2. 浸润麻醉 适用于上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突.　　(1) 骨膜上浸润法　　①刺入点:在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟黏膜进针　　②针的方向:以牙长轴一致,针尖的斜面向着骨面　　③进针深度:到根尖部(约0.5cm),针头比较松.　　④注射药量:回抽无血,注射0.5~2ml　　(2) 骨膜下浸润法　　①刺入点:在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟黏膜进针　　②针的方向:以牙长轴一致,针尖的斜面背着骨面　　③进针深度:触抵骨面后,应退针0.2cm 左右.针头比较紧　　④注射药量:回抽无血,注射0.5~2ml　　注: 优点:针尖的斜面背着骨面,麻醉效果好.　　缺点:注射前和麻醉后比较痛　　(3)　　口腔颌面局部麻醉　　1. 表面麻醉 本法适用于表浅的黏膜下脓肿切开引流,拔除松动的乳牙或Ⅲ。松动恒牙,以及行气管内插管前的黏膜表面麻醉.常用药物为1％盐酸的卡因,其麻醉效果较强.毒性大,故用于表面麻醉时也要注意剂量(不超过1ml),或加肾上腺素,以减慢组织对的卡因的吸收.　　2. 浸润麻醉 适用于上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突.　　(1) 骨膜上浸润法　　①刺入点:在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟黏膜进针　　②针的方向:以牙长轴一致,针尖的斜面向着骨面　　③进针深度:到根尖部(约0.5cm),针头比较松.　　④注射药量:回抽无血,注射0.5~2ml　　(2) 骨膜下浸润法　　①刺入点:在拟麻醉牙的唇颊侧前庭沟黏膜进针　　②针的方向:以牙长轴一致,针尖的斜面背着骨面　　③进针深度:触抵骨面后,应退针0.2cm 左右.针头比较紧　　④注射药量:回抽无血,注射0.5~2ml　　注: 优点:针尖的斜面背着骨面,麻醉效果好.　　缺点:注射前和麻醉后比较痛　　(3) 腭侧浸润法　　①距腭侧牙龈缘约1~1.5cm处进针　　②针头方向与黏骨膜尽量垂直，注射麻药0.3~0.5cm　　③局部黏膜变白色即可　　4牙周膜注射法　　①刺入点：4号或4号半针头，自牙的近中和远中侧刺入牙周膜　　②针的深度：约0.5cm。　　③注射药量：分别注入0.2ml　　④麻醉区域：牙及牙周组织　　特点：用于其他麻醉失败和有出血倾向的患者

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