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跟骨牵引篇1:实践技能——骨科牵引术
牵引的定义
应用作用力与反作用力的原理，对抗软组织的紧张与回缩，使骨折和脱位得以整复，预防和矫正畸形。
牵引的目的
（1）使骨折复位，尤其是矫正骨折短缩移位。通过调整。牵引角度，也可矫正成角和旋转移位；
（2）稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用；
（3）使脱位的关节复位，并可防止再脱位；
（4）使患肢相对固定，防止病理性骨折；
（5）肢体制动，减少局部刺激，减小了局部炎症扩散；
（6）矫正和预防关节屈曲挛缩畸形；
（7）解除肌肉痉挛，改善静脉血液回流，消除肢体肿胀；
（8）使关节置于功能位，便于关节活动，防止肌肉萎缩；
（9）便于患肢作品的观察、冲洗和换药；
（10）便于病人的护理
临床中常用的牵引方式分为：
皮牵引、骨牵引
皮牵引常用有以下几种方式：
一、下肢皮套牵引
二、双下肢悬吊牵引
三、枕颌带带牵引
四、骨盆悬吊牵引
1.皮牵引是使用胶布或皮套等包裹患侧肢体进行牵引，进而维持骨折的复位和稳定。
2.主要用于12岁以下儿童，老年人的稳定的粗隆间骨折或手术前后的辅助固定治疗等。
3.牵引重量不超过5公斤，随时观察血运神经症状改变。
4.一般维持3-4周。
5.其牵引力通过皮肤、筋膜、肌肉,间接达于骨或关节。
6.皮肤有创伤、炎症、溃疡、粘膏过敏等疾病者,不宜使用。
骨牵引常用的方式有：
一、跟骨牵引
【适应症】胫腓骨折、髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的初期或辅助性治疗
穿刺部位： 内踝尖与跟骨后下缘连线中点由内向外进针。
牵引重量： 体重的1/12，约4-6Kg。
二、胫骨结节牵引
【适应症】有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位及陈旧性髓关节脱位等。（临床上因胫骨结节位置表浅易定位，四周软组织少，操作简捷，胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用）。
穿刺部位：胫骨结节顶端下、后各2cm 由外向内进针,防止伤及腓总神经。
牵引重量：体重的1/7， 约7～8Kg, 维持量为3 ～ 5Kg。
三、股骨髁上牵引
【适应症】股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、骨盆骨折。
穿刺部位：自髌骨上缘近侧1cm内，画一条与股骨垂直的横线（老年人骨质疏松，打钉要距髌骨上缘高一些，青壮年骨质坚硬，打钉要距髌骨上缘近一些）。再沿腓骨小头前缘与股骨内髁隆起最高点，各做一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的两点作为标志，即斯氏针的进出点。由内向外进针，防止进针时损伤股动脉。
牵引重量 ：体重的1/6~1/8 ，老年人为体重的1/9。
跟骨牵引篇2:10 分钟了解骨科牵引术
骨科牵引术恐怕是一位医学生进入骨科病房时接触到的第一种专科操作了: 在病房里躺着的病人，躯干或肢体各种部位缠上纱布或穿上钢针，通过一个杠杆支架连接重物，起到对向牵拉的作用。牵引术可以说是纵贯我大骨科各种创伤，退行性疾病术前、术后治疗的必备良方。
但是当问起牵引这种出现频率颇高的常规技术的来龙去脉时，不仅仅是医学生，事实上很多有多年工作经验的骨科医生，也只知其用，不知其源。很少有人能系统地来梳理一下究竟有哪些牵引技术。
今天，笔者就向大家介绍一下肌肉骨骼系统的牵引术（Muscular skeleton traction），能力所限，难免鄙陋，算是一篇漫谈。
在骨科，牵引术指的是通过一系列的机械装置来拉直骨折断端保持对位对线，以及释放脊柱或者其他骨骼系统的压力的一种治疗操作。 牵引的历史最早可追溯到古希腊，一幅壁画内容显示古希腊人可能正通过躯干牵引术来缓解病人的躯干性疼痛（图 1）。
图 1
如果以 1860 年 Lister 施行的一例髌骨骨折切开复位内固定术代表骨折内固定治疗法的开端，那么在此之前的几千年间，骨折的治疗基本上就是手法复位＋牵引。各种在现在看来千奇百怪的牵引方法层出不穷，当然很多方法都缺少现代医学的理论支持。
1831 年，被称为「历史上最伟大的外科医生与医学历史学家」马尔盖涅（Malgaigne）发表了一系列治疗股骨骨折的牵引方法，在历史上首次系统阐述了皮牵引与骨牵引治疗骨折的方法 [1]。从那时起，牵引技术就站在经验的肩膀上以医学科学的视角来发展和丰富起来。
一般来讲，牵引术的目的包括：
1. 重获骨折端的长度及保持对合；
2. 减少或释放肌肉痉挛；
3. 减少局部压力（尤其是在脊柱部压力）对神经的干扰；
4. 防止骨折断端短缩或肌肉挛缩；
5. 对局部的血管损伤起到梭形填塞作用（fusiform tamponade）等
即使在内外固定术高度发展的今天，骨牵引术仍然是术前术后不可或缺的步骤，是治疗计划的重要组成部分。骨牵引术可分为皮牵引术与骨牵引术，更有学者进一步细分为非附着的皮牵引（如骨盆兜），附着皮牵引（肢体皮牵引），与骨牵引。下面介绍一下临床上常见的牵引术。
Halter 牵引（Halter Traction）
Halter 牵引即是临床上常用的颈椎牵引术，多用于无骨折的颈椎损伤，如挥鞭伤，颈部肌肉痉挛，颈椎病的保守治疗等。此外，儿童颈椎骨折是颅骨牵引的相对禁忌证，因此也多用皮牵引术（图 2）。
图 2
颅骨牵引
多用于严重的颈椎损伤，如骨折，脱位等。作为固定，复位，或术前临时稳定作用。属于有创操作，一般在床边施行，需对牵引钉局部进行护理，并实时观察患者肢体症状与生命体征（图 3）。
图 3
上肢牵引术（Dunlop 牵引术）
即常见的上肢牵引术，多用于肱骨骨折。上臂远端行骨牵引用于肱骨近段或中段骨折；前臂 90 度皮牵引用于肱骨髁上骨折或肘关节周围骨折（图 4）。
图 4
骨盆牵引术
用于各型骨盆骨折的创伤控制性治疗方案，或者腰痛的保守治疗（图 5、6）。
图 5
图 6
下肢牵引术
下肢牵引术应用比较广泛，从股骨颈骨折，转子间骨折，股骨骨折，到胫腓骨骨折等，都需要用到牵引。对于下肢骨折，两种牵引方法均可应用：皮牵引用于临时固定或术前稳定；而骨牵引多用于手术禁忌患者的治疗性措施。
Buck"s（图 7）或 Russell"s（图 8）皮肤牵引：在股骨骨折，转子间骨折或髋部骨折中应用广泛，下肢骨折使用皮牵引一般不能达到复位效果，但是可以在一定程度上减轻疼痛和保持局部肢体长度。
图 7
图 8
婴幼儿的股骨骨折使用下肢 Gallows 牵引或称 Bryant"s 牵引，原理相同（图 9）。需要把婴幼儿双下肢均使用皮牵引，向上抬起，使臀部抬离床面。在牵引过程中应高度关注下肢血运情况变化。
图 9
现在对股骨骨折进行牵引时，一般与 Thomas 架整合使用（图 10）。
图 10
而牵引远端可采用骨牵引（图 11），或皮牵引（图 12）。
图 11a 胫骨骨牵引
图 11b 跟骨骨牵引
图 12
除此之外，在严重髋臼骨折股骨头中央型脱位患者中，可以沿股骨颈轴线方向进行牵引，减少股骨头髋臼中央的压力，并尽量获得一定程度上复位（图 13）。
图 13
除了我们上述常见的肢体牵引之外，有学者也把胸腰段支具，尤其是颈胸腰联合支具也称为牵引（Traction brace）（图 14）。用于矫正侧弯畸形或治疗颈胸椎先天性及退行性疾病。
图 14
牵引方法丰富多样，其原则就是通过杠杆牵拉作用使骨折断端保持相对稳定的状态。因此在遵循生物学及生物力学原则基础上可以因地制宜，因物制宜。
同时，在临床上使用各种牵引方法时，应高度注意：
1. 选择合适的牵引重量；皮牵引不超过 5 kg；骨牵引重量不一，报道显示最重的用到体重的 60%；
2. 适时检查患肢的血运及神经体征，至少 4 小时检查一次；
3. 检查局部情况，如皮肤，牵引皮条/套；牵引针，牵引绳，以及铅锤；
4. 牵引的时长等。
在过去的 200 年里，骨折的牵引治疗从提出到完善走过了飞速发展的过程。直到现在，经典或者改良的牵引方法仍然在骨折诊疗计划中占重要位置，并且整合新理念、新技术不断更新，焕发出新的生命力。
本文作者：邵逸夫医院骨科主治医师 胡子昂博士
跟骨牵引篇3:骨科牵引术的常用分类及要点总结
应用作用力与反作用力的原理，对抗软组织的紧张与回缩，以达到治疗和辅助治疗的目的，即复位和固定的目的。
牵引的目的
患肢制动，减少局部刺激，减轻局部炎症扩散。
使骨折复位，矫正骨折短缩、成角移位。
稳定骨折断端，镇痛，便于骨折愈合。
矫正和预防因肌肉挛缩所致的关节畸形。
使脱位关节复位。
解除肌肉痉挛，改善静脉血回流，消除肢体肿胀
分类
皮牵引
1、皮牵引是使用胶布或皮套等包裹患侧肢体进行牵引，进而维持骨折的复位和稳定。2、主要用于12岁以下儿童，老年人的稳定的粗隆间骨折或手术前后的辅助固定治疗等。3、牵引重量不超过5公斤，随时观察血运神经症状改变。4、一般维持3-4周。5、其牵引力通过皮肤、筋膜、肌肉,间接达于骨或关节。6、皮肤有创伤、炎症、溃疡、粘膏过敏以及静脉曲张等疾病者,不宜使用。
7、皮牵引操作前,应将局部皮肤洗净、剃除毛发。
皮牵引的分类
1、下肢皮牵引带牵引
2、双腿悬吊牵引
3、枕颌带牵引
4、骨盆悬吊牵引
骨牵引
1、骨牵引是通过圆针直接牵引骨骼，从而使骨折、脱位患者进行有效的复位和固定。2、常常用于皮肤损伤、肿胀严重、创口感染或骨骼粉碎严重不宜行内固定的患者。3、注意事项：每日观察避免过度牵引，超过8周更换牵引针，牵引过程中加强护理预防并发症。
骨牵引的分类
1、股骨髁上牵引
2、胫骨结节牵引
3、颅骨牵引
4、跟骨牵引
5、尺骨鹰嘴牵引
股骨髁上牵引
适应症：
1、股骨干骨折、股骨粗隆间骨折、髋臼骨折、骨盆骨折。2、穿刺部位：在髌骨上缘2㎝处或内收肌结节上2横指处。由内向外进针，防止进针时损伤股动脉。3、牵引重量：体重的1/6～1/8，老年人1/9，维持量为3㎏。
胫骨结节牵引
适应症：
1、有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位及陈旧性髓关节脱位等。（临床上因胫骨结节位置表浅易定位，四周软组织少，操作简捷，胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用）。
2、穿刺部位：胫骨结节顶端下、后各2㎝由外向内进针，防止伤及腓总神经。
3、牵引重量：体重的1/7约7～8㎏, 维持量为3 ～ 5㎏。
颅骨牵引
适应症：
1、颈椎骨折脱位等外伤患者。（颈椎病患者很少采用，只有在下颌等牵引处皮肤过敏或其他特殊情况无法使用皮肤牵引的颈椎病患者才可行颅骨牵引法）。
2、穿刺部位：连接两耳外耳道，做头部冠状线，再做头顶正中矢状线相交一点，以此为中点，在冠状线线上放颅骨牵引钳，两钉齿的位置即为颅骨钻孔部位。
3、牵引重量：体重的1/12 ，第1、2颈椎用4㎏，以后每下降一椎体增加1 ㎏。复位后其维持量为3-4㎏。
跟骨牵引
适应症：
1、胫骨平台骨折、胫骨中远段骨折、距骨骨折、膝节轻度挛缩畸形的初期或辅助性治疗。
2、穿刺部位： 内踝尖与跟骨后下缘连线中点由内向外进针。3、牵引重量：维持牵引重量为体重的1/12，约4—6㎏。
尺骨鹰嘴牵引
适应症：
1、肱骨骨折，尤其是肱骨髁上和髁间骨折。2、穿刺部位：肘关节屈曲90度，前臂中立位，于肘部内侧、 尺骨鹰嘴顶点向下3㎝处由内向外进针。 3、牵引重量：体重的1/20 ，约2-4㎏。
牵引器具
牵引针：有斯氏针（或骨圆针）和克氏针2种。
1、斯氏针：为较粗不锈钢针，直径为3-6mm，不易折弯，不易滑动，可承受较大牵引重量。适用于成人和较粗大骨骼的牵引。
2、克氏针：直径在3mm以下，易折弯，易滑动，牵引时间长时易拉伤骨骼。适用于儿童和较细小骨骼的牵引。
常见护理问题
体位不正确、牵引失当造成骨不连：与牵引重量过大或时间过长，牵引力线与治疗目的不一致有关。
血液循环障碍：与牵引时体位不当，易损伤或压迫动脉；患肢过度肿胀，牵引致局部压力增高有关。
牵引针眼感染：与未严格执行无菌操作；针眼过大，皮肤过紧造成针眼撕裂；穿入钢针过于松动；针眼处包扎过厚,汗液及分泌物不易蒸发有关。
足下垂：与踝关节未置于功能位；骨牵引时位置不当压迫腓总神经有关。
肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松：与病人缺乏功能锻炼知识；早期惧疼，害怕骨折移位不敢活动有关。
皮肤损伤：由于重力牵拉及长期卧床易形成压疮。
生活自理能力下降：与牵引治疗期间，病人需要保持一定的体位，不能随便翻动有关。
过牵引综合征：颅骨牵引时，牵引过度，易损伤舌下神经、臂丛神经及颈髓。
营养失调低于机体的需要量：病人消耗增加，进食减少。
潜在并发症：下肢骨折病人长期卧床并发坠积性肺肺炎、泌尿系感染，便泌、下肢静脉血栓形成。
护理措施
不得随意增加牵引重量；每日测量患肢与健肢的长度并作记录；牵引期间护士应注意观察牵引力线与治疗目的是否一致；保持牵引装置正常;维持合适的体位，保持反牵引力。 观察并记录患肢皮肤颜色、温度及远端动脉搏动：保持合适的体位；如有缺血性痉挛的表现时应立即松解所有外固定物，将患肢放平，避免抬高患肢致动脉压降低,加重组织缺血。
严格无菌操作；观察针眼处渗出情况； 保持针眼处清洁干燥,针眼处消毒:3次/日； 牵引针出现松动、左右偏移时，不可随手将针推回。保持足踝部背屈90°；股骨髁上牵引时腓骨小头处应垫软垫，避免受压；加强观察，如出现腓总神经损伤表现，及时处理。
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