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一：[动脉穿刺]动脉穿刺插管技巧
作为监测患者术中的血流动力学的主要手段之一，动脉穿刺是每一位麻醉医生的必备技能，而这其中又有什么技巧呢？
来源：医学界急诊与重症频道
作者：Tony Ge
临床动脉穿刺途径常用桡动脉，也可选用肱动脉、足背动脉、股动脉及腋动脉。
一、桡动脉穿刺插管法
（一）穿刺前评估
掌弓侧支循环估计腕部桡动脉位于桡侧屈肌健和桡骨下端之间的纵沟内。桡动脉构成掌深弓，尺动脉构成掌浅弓。两弓之间存在侧支循环，掌浅弓的血流88%来自尺动脉。桡动脉穿刺前常用Allen’s试验法判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够。具体方法为：
（1）抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动。
（2）嘱患者做3 次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。
（3）放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常为＜5s～7s；0s～7s 表示常弓侧支循环良好；8s～15s 属可疑；＞15s 属常弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。
（二）工具
（1）聚四氟乙烯套管针，成人用20G，小儿用22G。
（2）固定用前臂的短夹板及垫高腕部用的垫子（或纱布卷）。
（3）冲洗装置，包括接压力换能器的圆盖（DOM）、三通开关、延伸连接管及输液器和加压袋等。
用每毫升含肝素2 单位～4 单位的生理盐水冲洗，以便保持测压系统通畅。
（4）电子测压系统。
（三）操作方法
（1）常选用左手，固定手和前壁，腕下放垫子，背曲或抬高60°。定位：腕部桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。
（2）术者左手中指摸及桡动脉搏动，食指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显处的远端约0.5cm左右。
（3）常规消毒、铺巾，用1%普鲁卡因作皮丘。
（4）套管针与皮肤呈30°角，对准中指摸到的桡动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直到针尾有血溢出为止（一般穿透动脉）。
（5）抽出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅表示穿刺置管成功。
（6）如无血流出，将套管压低呈30°角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。
（7）排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保持26.6kPa（200mmHg）。
（8）用粘贴纸固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素盐水冲洗一次，即可测压。肝素生理盐水每15min冲洗一次，保持导管通畅，覆盖敷料，即可测压。
（四）并发症防治主要是防血栓形成
动脉栓塞的预防方法：①Allen’s 试验阳性及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；②注意无菌操作；③尽量减轻动脉损伤；④排尽空气；⑤发现血块应抽出，不可注入；⑥末梢循环不良时应更换测压部位；⑦固定好导管位置，避免移动；⑧经常用肝素盐水冲洗；⑨发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，需要时可手术探查，取出血块，挽救肢体。
二、临床应用
（一）适应证
1．血流动力学不稳定或有潜在危险的患者
2．危重患者、复杂大手术的术中和术后监护
3．需低温或控制性降压时
4．需反复取动脉血样的患者
5．需用血管活性药进行调控的患者
6．呼吸、心跳停止后复苏的患者
（二）禁忌证
相对禁忌症为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌症。
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二：[动脉穿刺]如何提高桡动脉穿刺成功率
桡动脉穿刺越来越广泛的应用在临床实践之中，不论是麻醉医生，或日常工作的医护人员都需要掌握此项技能。如何在较短时间内掌握此项技能并且提高成功率，以下是笔者转载的一些经验，希望会对临床工作者有一定帮助。
来源：重症护理浙中ICU
桡动脉穿刺越来越广泛的应用在临床实践之中，不论是麻醉医生，或日常工作的医护人员都需要掌握此项技能。如何在较短时间内掌握此项技能并且提高成功率，以下是笔者转载的一些经验，希望会对临床工作者有一定帮助。
首先要了解一定的解剖关系，桡动脉位于肱二头肌腱的浅面，为肱动脉终支之一，于桡骨颈处起始于肱动脉，起点约平肘横纹下1cm。发出后向外下行，先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，至桡骨下端，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌深部，分出拇主要动脉后，末端与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓。其在桡骨茎突附近桡动脉位置较为表浅，其搏动很容易触到，是临床触摸、按压的合适位置，距桡骨茎突近心端2~3cm搏动最强点是穿刺最常采用位点之一。
其次用手指腹或指尖进行触摸。寻找动脉正确的走行（也就是主支）。可以按照中医切脉的方法，以桡骨茎突为标记，其内侧为关，关前（腕侧）为寸，关后(肘侧)为尺，食指、中指、无名指并齐，中指定关、食指定寸、无名指定尺。可以运用双指（或采用在两指缝间进行穿刺）、甚至单指进行触摸。具体方法因人而异，触摸的重点在于如何尽早、尽快掌握桡动脉走行，为下一步穿刺做好准备。同时要考虑血管迂曲的可能性，Yoo BS等人测量了1191个健康韩国人的桡动脉迂曲率为4.2%，老年人的发生率更高，Valsecchi等报道桡动脉迂曲发生率达到3.8%。在日常实际操作中，也要考虑到一些特殊情况如：小桡动脉，高位桡动脉，副桡动脉以及“反关脉”（中医术语，桡动脉走行不在正常位置，远端行于腕关节的背侧）等。因此，在有条件的医院可以做桡尺动脉B超。测量桡动脉近端和远端的口径，观察尺动脉是否异常，掌浅弓和掌深弓的血流方向，以及压迫尺动脉后是否仍有从尺侧到桡侧的血流。术前做好ALLEN试验或反ALLEN试验。从而做到心中有数。
在粗略摸清血管走行后，可以进行麻醉，很多人喜欢皮下打个小皮丘，如“橘皮样”。也有人喜欢注射麻药至深层。我们常规的方法沿动脉走行方向进行麻醉，尽量贴血管走行。可以说麻醉是一把双刃剑。一方面通过充分的局部麻醉是减少疼痛的最有效方法之一。另一方面麻药剂量不足容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走神经反射等发生，同时又要防止麻药入血管。因此对于很多初学者来说，具体尺度很难掌握（常规穿刺时少量注射麻药，入鞘管前再补充足麻药），剂量过大后，桡动可能摸不清，反而增加穿刺的难度此时如何进行穿刺？对此种情况下文有专门介绍。
选择合适的穿刺针，桡动脉穿刺针主要分为两种：空心钢针和套管钢针，前者以Cordis公司为代表，后者以Terumo公司为代表。目前临床上较为普遍应用的穿刺钢针型号：普通桡动脉穿刺针（21G）；美国Cordis公司桡动脉穿刺套装（21G穿刺针、25cm 0.021’’直导丝及11cm 6F动脉鞘管）；美国Arrow公司桡动脉穿刺套装（22G穿刺针、25cm 0.018’’直导丝及24cm 6F-7F动脉鞘管）；日本TERUMO公司桡动脉穿刺套装（20G穿刺针、0.025’’直导丝及16cm 6F动脉鞘管）；日本TERUMO公司26cm长鞘管。
两种穿刺套装对比分析结果显示：①套管穿刺针相比于空心钢针对动脉的损伤小；②带鞘管的穿刺套装，撤出针芯后塑料鞘管易于和管腔保持同轴性，方便导丝的送入。空心钢针针面方向及穿刺针与动脉的角度决定导丝送入成功率。穿刺方法分为对侧壁穿透法和单壁穿透法。对侧壁穿透法操作遵循经典Seldinger技术，钢针穿透前壁回血后，带鞘及针继续向前推进，然后开始回撤，当涌出动脉血时停止后撤，送入导丝。适用于带鞘管穿刺针。单壁穿刺方法在钢针穿透前壁见血回喷后，尝试调整穿刺针方向，利于导丝更好送入，此种方法更适合于采用空心钢针穿刺。我们的体会是鞘管穿刺针对于初学者更容易掌握。对于上文提到的麻醉后搏动不是很清楚的患者而言，及一些搏动较弱，容易痉挛的血管（尤其肥胖女性患者），血管扭曲、易滑动的患者，采用Cordis穿刺针往往增加成功的几率。在实际中可采用在Cordis穿刺针后接上5、10ML注射器增加支持力，见回血后慢慢回吸推针。不论选用合种方法，植入导丝的原则是“回喷入导丝”，这看似简单，其实是十分重要的。
穿刺角度也很关键，穿刺针方向和桡动脉走行一致，穿刺针和皮肤的角度通常为30°～45°。在临床实际工作中穿刺针和皮肤所成角度不是绝对固定不变的。例如，钢针与皮肤的角度根据病人的胖瘦和动脉的深浅而定，一般是越瘦越表浅其角度越小；同时与桡动脉粗细有关，桡动脉偏细，进针角度要相应偏小，这样穿刺钢针在细小动脉腔内的走行就相对延长，回血机会更高一些。
桡动脉穿刺争取一针见血，“The first hit is the best!”。可以说穿刺成功意味手术完成一半。当然在实际工作中，常常会遇到穿刺、回喷很好，但导丝进不去。这时更需要镇定，寻找原因，或将穿刺针推回皮下，摸清血管走行后，多次进行穿刺，寻找“真腔”所在。
我们要在每次穿刺后有一定的收获，用手和心去体会“穿透”感。有时候我们会看到很多高手“所谓的盲穿”技术，他们是建立在扎实的解剖及穿刺经验的基础上才能完成。对于初学者尽量不采用，实在不行可以更换至对侧进行穿刺。
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三：[动脉穿刺]一文读懂|手把手教你桡动脉穿刺技巧（精美图文）
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成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提。相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉，尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者，穿刺可能会变得更为困难。所以说，桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关。掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。本文将系统探讨一下桡动脉的穿刺技巧及常见问题。
桡动脉的胚胎发育
胚胎时期，颈部第6或第七节间动脉intersegmental artery发出腋动脉并延续为肱动脉（Brachial），后者继续延续为前臂骨间动脉及手部动脉（图1A）。随着发育的进行，骨间动脉远端退化，代之以中间动脉（Median）供应手部（图1B）。中间动脉形成，随之骨间动脉继续分化出尺动脉（图1C）。尺动脉形成后，浅肱动脉（Superficial brachial artery）开始发育并向掌部延伸（图1D）。浅肱动脉与掌部血管吻合后，前者与肱动脉之间开始形成吻合支（图1E）。浅肱动脉与股动脉吻合支形成后，吻合后近端血管退化，远端延续为桡动脉（图1F）。
上臂动脉胚胎发育示意图
桡动脉的解剖及变异
桡动脉解剖变异与入路异常是初学者最常遇到的难题之一，也是导致TRI失败的主要原因。桡动脉解剖变异与入路异常的总体发生率为22.8％，主要包括：桡动脉起源异常（高位桡动脉）、发育不良、走行迂曲、狭窄、桡尺动脉环及迷走锁骨下动脉等。
3种高位桡动脉（1-3）及正常起源（4）示意图；高位桡动脉患者往往是因为胚胎时期的浅肱动脉没有退化或退化不全所致，所以动脉管腔大小不一，且部分与肱动脉主干之间尚有交通。这部分患者多数可以耐受5F直径的造影导管，但因指引导管较为粗大，所以在通过时可能导致血管痉挛、夹层或破裂而出现并发症
高位桡动脉造影，提示上臂段血管直径与肱动脉直径类似，此类不影响造影等检查
不同类型的桡动脉扭曲
桡动脉襻，当导丝通过以后多数可以变直，但若襻弯处有分支血管，则在血管被捋直后可能导致分支血管断裂，出现局部血肿
左位主动脉弓合并迷走右锁骨下动脉，a为后前位，b为左前斜位
右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉，a为后前位，b为右前斜位
穿刺点的选择
选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度，有助于提高穿刺的成功率，所以穿刺点的选择非常重要。由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，因此如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加；而如果穿刺点过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。
假如原穿刺部位过于靠近近心端，也会给重新选择穿刺点带来一定的困难。通常情况下，穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小。但在某些病例，由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响，该部位可能并非是最合适的穿刺点，所以穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。
约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好，且血管走形较直，便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近，便于术后压迫止血。为何不直接选择桡动脉搏动最强处呢？是因为大多数人桡动脉最强处位于桡骨茎突以远，靠近腕骨，此处虽便于穿刺，术后止血却是为难，非上上之选
局部麻醉的技巧
在局部浸润麻醉时，穿刺前皮下注射过多的麻醉药物会造成穿刺部位的肿胀，从而影响术者对桡动脉搏动的判断，进而增加穿刺的难度，因此有人建议初学者应用“两步法”给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。但是在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉。
在拟定的穿刺点处进针，避开体表静脉，于皮下打一皮丘，再进针，回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉，导致血管痉挛以致穿刺困难；亦不要远离拟定穿刺点。
穿刺的手法
在桡动脉穿刺时最好能够将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态，有利于提高桡动脉穿刺的成功率。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”，三指所指线路即为进针的方向。
这里需要避免的一种情况是，有些术者为更清楚地感觉动脉搏动，故意手指加压触摸，这样反而造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。
进针的角度一般为30～45°，但对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小；进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤（对于选用Terumo套管针穿刺者，应先退出针芯后再回撤套管，应注意的是在退出针芯时应确保固定套管的位置）直至针尾部喷血后再送入导丝。
如果进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针，每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。
持针方法:笔者持针多喜以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处，针尖斜面朝上，沿局麻针眼进针，针身与患者上肢大约成角30-45°，沿血管走形缓慢进针；待针回血后继续进针
穿刺切忌急于进针，首当仔细感受血管走形，避开血管弯曲处，沿血管走形进针。初学者穿刺不成功多因进针前未能体会血管走形，盲目进针，首针未见血管实乃常事，此时不要忙于退出穿刺针，仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系，再将穿刺针退到皮下，调整后进针成功率会提高很多
外撤穿刺外鞘时，切忌快速外撤，切忌扶鞘不稳，切忌见血心慌
撤出穿刺针的内针后，缓慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直导丝。
送入导丝
如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝，可部分回撤导丝后，通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝以利于导丝顺利前送，此时切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。通常情况下要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。
送入直导丝时须无阻力方可继续送入导丝，切忌暴力，必要时可借助X线观察导丝走向
在导丝送入过程中，须用左手按压住血管穿刺点附近，放置导丝进入时出血
置入鞘管
置入鞘管前，为减少患者的痛苦，有时需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力。目前使用的动脉鞘管表面多附有亲水涂层材料，鞘管经水浸润后有助于降低鞘管送入时的摩擦力，防止桡动脉痉挛的发生。送入鞘管时，左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置，拇指压住导丝的体外部分，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。
沿导丝切开皮肤后，可用止血钳尖端钝性分离，不易损伤血管
沿导丝送入血管鞘时，导丝尾端一定要露出鞘管，否则可能导致导丝脱落入血管内部
植入血管鞘后，用注射器排空鞘管内空气
排空气体后，沿血管鞘给予肝素行全身肝素化
桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理
① 同一部位反复穿刺不成功：出现这种情况的常见原因有：⑴未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针，例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，这种情况下选择裸针穿刺更具优势，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功。⑵穿刺部位桡动脉走行迂曲：通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致，因此穿刺难以成功，多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。⑶桡动脉发生痉挛：这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失，此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也有学者认为皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间。⑷穿刺局部形成血肿：此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。
桡动脉痉挛，a为痉挛时穿刺针外套造影，可见血管明显细小；b为局部给予硝酸甘油后造影，显示血管直径明显扩大
② 穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅：通常引起这种情况的原因有：⑴穿刺针尖斜面未完全进入血管腔：在这种情况下，针尖的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，术者常可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。⑵桡动脉痉挛：多数情况下，穿刺配套导丝常可顺利前送，一般不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍。⑶穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能，穿刺点过于靠近腕部时多见，常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针。
③ 穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大：常见原因包括：⑴导丝进入桡动脉分支：常表现为送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。⑵桡动脉严重迂曲：可沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。⑶导丝顶在桡动脉壁上：多是前送导丝不久即感阻力，可回撤导丝，通过旋转穿刺针方向调整导丝的前进方向或改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝常能获得成功。(4)桡动脉严重弯曲：透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管，必要时可能需要更换穿刺部位。(5)桡动脉畸形：如高位桡动脉、桡动脉发育细小等原因也会造成前送导丝时阻力增大。
穿刺成功后导丝进入困难，造影提示高位桡动脉，血管直径异常细小，虽然其与肱动脉之间有交通支，但局部血管明显扭曲，且襻弯处有细小分支，此类桡动脉不适合进一步操作
穿刺成功后导丝进入困难，造影提示高位桡动脉，血管直径异常细小，桡动脉其与肱动脉之间有交通支，经局部血管无明显扭曲，调整导丝进入肱动脉后，可进一步进行造影等操作
④ 置入鞘管时阻力较大：导致这一情况的主要原因有：(1)鞘管送入桡动脉分支：此时可先部分回撤鞘管，通过回抽血液证实鞘管已退至主血管腔后，沿鞘送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，随后沿送造影导管，在造影导管的帮助下沿送鞘管；⑵桡动脉痉挛：可经造影证实，遇到此种情况时可考虑沿鞘管走行方向追加局麻药物如：利多卡因等，有助于解除动脉痉挛；必要时需要更换小外径桡动脉鞘管（如4F动脉鞘管），此时应先沿原鞘管送入长的超滑导丝至近心端，随后沿导丝撤出原鞘管并沿送4F动脉鞘管。(3)鞘管穿破血管壁：常表现为送入鞘管后经鞘管侧管不能顺利回抽血液，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，一旦能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，此时沿送长导丝顺利前送至远端后，再沿送鞘管。
