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(1) [治疗室的作用]作业治疗室的布帛菽粟——作业疗法之手功能训练
（文字、模特：王雅琴、张露月；摄影：刘法安；指导老师：徐睿）我们在作业治疗室实习一个月和大家分享一些在作业治疗室中常用治疗仪器的操作和常见病种的作业治疗基础训练方法——上肢功能训练。
【滚桶】
使用方法：
（一）偏瘫：
①Brunnstrom I期(迟缓期，该期患者患手无任何活动)：关于良肢位摆放和并发症预防，这里不赘述了，主要描述患者上肢功能的训练方法。患者坐于治疗台前，台面上放置滚筒，嘱咐患者Bobath握手（患者双手交叉，患侧拇指在健侧拇指上方，双侧腕关节伸直，置于滚筒上）。治疗师站在患侧，嘱患者利用健侧上肢带动患肢完成以下动作：肩关节屈曲—肘关节伸展—腕关节背伸，将滚筒推向前方。在健侧上肢协助下，训练患者完成以下动作：肩关节伸展—肘关节屈曲—腕关节背伸，将滚筒退回原位。
②Brunnstrom II-III期（该期患者屈肌张力逐渐升高，联合反应、共同运动逐步明显）：使用方法类同①，患者推直滚筒后，健手帮助患手旋后，牵伸屈肌。诱发肱三头肌、伸腕伸直功能。促进单手推滚筒。可在滚筒上进行伸直关键肌诱发，关键点刺激，冰刺激等，打破上肢痉挛模式，促进分离运动出现。或在肌张力出现时，治疗师可通过拍打运动关键肌并给予助力，让患者主动在滚筒上活动患侧上肢。
③Brunnstrom IV-V期：使用方法类同①，可继续加强训练提高难度，进一步促进分离运动。增加推滚筒难度，如外展推滚筒，推滚筒后屈肩抬起手臂，前臂保持中立位推滚筒，推滚筒前臂旋后等。
提示：若要增加腕背伸或者指伸展难度，在嘱咐患者手指伸展打开后放一小沙袋在指端或手背处，让患者坚持5秒左右。
（二）脊髓损伤：使用方法类同①，C4损伤（无上肢功能活动），治疗师可绷带将患者双手固定于双手交叉握手状态，在滚筒上进行被动活动训练。C5以及其以下损伤（具有一定上肢功能活动）：利用患者保留的上肢功能以及在治疗师的辅助下进行上肢屈伸主动或被动活动。躯干屈伸训练：让患者屈伸躯干锻炼腰背力量，另一方面训练患者意识自己身体在何种位置会失去平衡。
滚筒主要用于：
利用联合反应诱发患侧肌力出现；
改善患侧上肢屈肌痉挛；
改善上肢各关节活动度（肩屈、肘伸、前臂旋后）。
滚筒训练主要涉及肌肉：
肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌等；
后伸：背阔肌、大圆机及三角肌后部等；
肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌等；
伸展：肱三头肌、肘肌等；
腰背肌肉: 髂腰肌、斜方肌、背阔肌等。
【肩抬举训练器】
使用方法：
（一）偏瘫：
①Brunnstrom I期：患者坐于治疗桌前，双手握住木棍，健侧施力带动患侧。将木棍一级一级的往上抬，抬到最高点（高度点可以根据患者情况进行调整）在往下，反复此过程进行训练。对患手抓握能力弱、肌肉无力的患者可以用弹力绷带绑住患手，治疗师站在患侧给予一定的帮助。通过患者双侧活动诱发患侧肢体早些出现活动（镜像原理），另外健侧抗阻也会因为联合反应使得患侧早些出现活动。
②Brunnstrom II-III期：使用方法类同①，肩关节抬举训练器位置越高对患者肘伸（肱三头肌）要求更高，位置越低对屈肘（肱二头肌）要求越高，所以根据患者情况逐渐增加抬举高度。若患者屈肌张力很高，可以改做磨砂板训练伸肘或者训练之前可以进行反射性抑制模式（RIP），即患者坐位，被动使其肩关节外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并指外展。通过缓慢持续牵伸屈肌，可以明显降低上肢肌的张力，但效果持续时间短。
③Brunnstrom IV-V期：使用方法类同①，可通过增加负重进行上肢肌力（屈肩、伸肘）训练。
（二）脊髓损伤：患者通过这项训练，加强肩屈和伸肘的力量。
提示：若要增加难度，则可以在木棍上增加沙袋的重量或者跨越式抬举，一次上抬两级甚至更多。或者扩大两手之间的距离，两手距离越远，健侧或功能较好的一侧帮助越少（杠杆原理）。直接使用木棍进行肘伸直位肩抬举训练，可加强对三角肌前束的训练。
肩抬举训练器主要用于：
利用联合反应诱发患侧出现活动；
训练上肢抬举功能，促进分离运动；
通过在抬举负重，还可以做抗阻运动，增加上肢的肌力和耐力；
改善患者肩关节的活动。
肩抬举训练器主要涉及肌肉：
肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌；
肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌；
伸展：肱三头肌、肘肌；
腕关节伸展：桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌。
【上肢关节康复训练器】
使用方法:
（一）偏瘫：
①Brunnstrom I期：患者双手或单手抓住手板，用力往前推，使车转动起来，训练肩关节的屈伸，肘关节屈伸，腕关节伸展。如果患者患侧握力较弱手指抓握不能，治疗师可用弹力绷带固定患侧手，站在患者患侧，适当的给予帮助。
②Brunnstrom II-III期：使用方法类同①，训练时注意多让患者上肢充分伸展。
③Brunnstrom IV-V期：使用方法类同①，增强肌力、耐力训练，双上肢协调训练。
（二）脊髓损伤：使用方法类同①，改善屈肘（C5支配），伸腕（C6支配），伸肘（C7支配）等功能。
提示：若要增加难度，则调节阻力的大小或者手板位置高度或让患者单手用功能较差一侧手推。
上肢关节康复训练器主要用于：
改善上肢各个关节活动度（肩、肘、腕）；
增强上肢肌力、耐力，握力；
提高上肢协调能力；
增加心肺功能。
上肢关节康复训练器主要涉及肌肉：
肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌；
后伸：背阔肌、大圆机及三角肌后部等；
肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌；
伸展：肱三头肌、肘肌；
腕关节屈曲：桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌；
伸展：桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌。
【磨砂板】
分为垂直位和水平位磨砂板
使用方法：
（一）偏瘫：
①Brunnstrom I期：
垂直位磨砂板：单手：患者用患手握住板上木柱，用力往前推，治疗师站在患侧给予肱三头肌拍打，嘱咐患者推磨砂板，调整患者姿势以避免前后屈伸躯干代偿。若患者握力不够可用弹力绷带固定患手。双手：健侧带动患侧活动，完成肩关节屈曲、肘关节伸展的运动。
水平位磨砂板：适用于上肢功能较差的患者，利用健侧上肢带动患者完成肩关节屈曲、肘关节伸展的运动，治疗师课一手协助患者患手固定手把，必要时用弹力绷带固定，另一手促进肘关节伸展。
②Brunnstrom II-III期：使用方法类同①，注意肘关节伸直，若患者屈肌张力过高，可用文前已述的抗痉挛模式牵伸屈肌。
③Brunnstrom IV-V期：在肩外展位推磨砂板，可促进患者分离活动，使用方法类同①。
（二）脊髓损伤：滚筒训练较好的患者可以使用磨砂板进行训练，主要训练患者肘的屈伸能力，腰背肌的力量。使用方法类同①，增加肌力训练，改善上肢功能。
提示：若要增加难度，则增加沙袋的重量，给予患者抗阻训练，或将推移方向由肩内收位逐渐向肩外展位移动（垂直位磨砂板）或在斜面推移磨砂板（通过改变斜面高度增加难度）。
磨砂板主要用于：
增强上肢的屈伸肘关节能力；
促进患侧分离活动；
磨砂板主要涉及肌肉：
肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌；
肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌；
伸展：肱三头肌、肘肌。
【滑板车（或木棍）】
使用方法：
（一）偏瘫
①Brunnstrom I期：将患者上肢置于滑板车平面上，通过调节治疗桌高度，使肩关节处于前屈约90度。健侧带动患侧或治疗师协助进行肩关节水平外展，水平内收。诱发早期肩部活动。
②Brunnstrom II-III期：通过磨砂板、滚筒训练，患者肘伸直改善不错的情况下，使用方法类同①，注意保持肘伸直位，训练肩、肘稳定，同时让患者肩水平外展，可以帮助患者打破偏瘫模式，诱发分离活动。
滑板车（或木棍）主要用于：
去重力位进行肩部肌力训练（滑板车）；
诱发上肢分离运动产生；
训练肩肘稳定性。
滑板车（或木棍）主要涉及肌肉：
肩关节水平外展：三角肌、冈下肌、小圆肌等；
水平内收：三角肌、胸大肌、肱二头肌等；
肘关节伸展：肱三头肌、肘肌等；
抓握：指深屈肌、指浅屈肌等。
提示：如若增加难度，可训练一侧单手移动（滑板车）；还可以使用木棍进行联带运动抑制（功能较好一侧将木棍稳定竖立在地面柱状抓握）以及肩水平外展内收的协调控制能力训练（训练的一侧将木棍稳定竖立在地面柱状抓握）。
【木钉】
分为大、中、小木钉、铁钉
使用方法：
偏瘫：
①Brunnstrom I期：患者两手相握，十指交叉，用健手协助患手握住木钉，将木钉移到指定的位置（若患者躯干需要平衡训练，木钉放置位置需让患者产生躯干移动）。此训练可预防患侧忽略，帮助患肢活动，提高上肢运动功能。可通过握持反射诱发抓握张力。
②Brunnstrom II-III期：此阶段上肢具有一定肌张力或为痉挛期，若患者手指具有一定抓握能力，可诱导患者单手进行抓取木钉训练。训练前可通过手法牵伸一段时间降低上肢和手指屈肌张力。采用抗痉挛模式进行训练。
③Brunnstrom IV-V期：上肢分离活动可将木钉放置在肩外展的位置进行，手指的分离活动可使用拇指、示指、中指三指捏住木钉进行转木钉活动。
（二）脊髓损伤：
C6~C8患者可利用腱效应抓握木钉，可以从大木钉抓至小铁钉，提高患者自理能力。得到充分训练的患者可利用腱效应具备很好的捏握能力。
提示：若要增加训练难度，则可调整木钉与放置处的距离和高度或者通过上肢负重以及改变上肢沙袋的负重位置或木钉大小粗细调节难度。
木钉主要用于：
提高手指的精细活动能力（包括柱状抓握，拇示指捏，三指捏）
肩关节活动范围的改善
训练躯干控制
训练患者手、眼协调功能
木钉主要涉及肌肉：
肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌
外展：三角肌中部及冈上肌
肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌
伸展：肱三头肌、肘肌
腕关节屈曲：桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌
伸展：桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌
捏握：指深屈肌、指浅屈肌、蚓状肌、骨间肌、大小鱼际等。
【注意事项】
1.治疗桌的水平高度一般与患者肘关节位置平齐。若患者坐在轮椅上，则与轮椅扶手平面平齐。
2.患有高血压、心脏病的患者，训练过程中要特别注意患者屏气，患者的脸色，若出现脸色苍白、大汗淋漓等状况，应立即停止训练。
3.治疗师要耐心，口令简单，有恒心。做好治疗前的心理护理，说明所应用治疗方法的感受和反应，解除患者对治疗的顾虑和恐惧等不良心理反应。
4.偏瘫患者治疗时要注意观察患者有无代偿运动，有则要给予及时纠正。要预防异常模式出现，避免联合反应。
5.肩关节半脱位的常用治疗方法：纠正肩胛骨的后缩，恢复盂肱关节正确位置，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩，如关节挤压、局部拍打或冰刺激等。
6.肩部软组织损伤：治疗上应在肱骨内旋位外展做肩部活动。避免牵拉患侧肢体。
7.脊髓损伤的患者进行作业治疗需具有一定保持坐位的能力。注意体位低血压，避免双肩牵拉，保护好患者安全。
8.具有伸腕能力的患者（C6以下）可利用伸腕使得患者具有“抓握能力”（实际上是指深屈肌被牵伸后产生的屈曲张力使得手指屈曲，这种效应也被称为“腱效应”），该能力是患者以后日常生活的关键能力，所以指屈肌的适当紧张是可以的，不需要牵伸。
【作业治疗的应用原则】
1.在全面评估的基础上，有目的地进行选择；
2.对活动进行分析，选择具有针对性又安全可行的活动；
3.对活动进行必要的修改和调整，适合患者的需要；
4.尽量以集体活动的方式进行，提高患者治疗的积极性和治疗效果；
5.充分发挥治疗师的指导、协调作用，保证活动顺利地进行。
好了，作业治疗室的常用治疗仪器就介绍到这里。如有不足，欢迎大家补充。最后，悄悄的告诉你，其实在日常生活中的许多常见物品里也可以代替作业治疗室的仪器，患者在家中也能进行作业治疗。比如：滚筒可以用家中的水桶代替，木棍可以用撑衣杆代替，夹子可以代替大木钉，棋子可以代替小木钉……。
【后记】中国作业治疗在蓬勃发展中，在中国医疗体制下形成了具有中国特色的作业治疗，我们需要更多的治疗师投入到作业治疗发展中来，我想，对于很多医院来说，上肢功能训练应该是投入少、容易开展，最快得到收效的治疗方式，而且也是符合中国患者需求的。我们的实习同学将他们所学的上肢功能训练方式和大家分享，希望能够让更多的人加入到作业治疗的行列中来。接下来我们也会陆续给大家分享作业治疗其他的治疗方式（ADL训练、先进设备辅助训练等，期待大家关注，并给与宝贵建议和意见）。——作业治疗师徐睿。
(2) [治疗室的作用]门诊治疗室职责
门诊治疗室职责
治疗主班：
1、仪表整齐。
2、接所有药品、物品，并做好记录。
3、准备用物，接待治疗病人。
4、正确使用医疗仪器，每日清晨做好仪器维护。
5、负责白班治疗病人的配药工作。
6、负责催款工作，并做好三查七对。
7、准确无误地将白班病人的治疗情况输入电脑。
8、负责治疗室及护办室的清洁卫生工作。
9、与晚班做好药品、物品的交接工作。
10、负责每月治疗室的空气培养，并做好记录。
治疗副班：
1、仪表整齐。
2、每日清晨做好仪器维护，正确使用医疗仪器。
3、准备用物，接待病人。
4、负责当日患者的注射工作，并做好三查七对，防止差错的发生。
5、注意保护静脉输注解病人的血管，保证穿刺率，须达95%以上。
6、观察病人的输液情况，及时更换液体，注意有无异常反应，及时做出相应处理，并通知医生。
7、做好病人的沟通和交流工作，做好心理，了解患者的需要及要求，经常把病人的情况反馈给主管医生。
8、负责一次性物品的消毒浸泡和毁形工作，并做好记录。
9、保持留观室的环境整洁及治疗车的清洁工作。
10、与晚班做好交接工作。
理疗班：
1、仪表整齐。
2、每日做好仪器的维护和保养，检查仪器的功能是否良好，准备好用物。
3、做好解释工作，以取得病员合作。
4、做好三查七对，负责白天所有患者的毫米波及微波治疗。
5、负责每日患者的登记以及病情的详细记录。
6、做好心理护理，向病人进行饮食、生活习惯等方面的指导。
7、保证理疗室床铺的整洁、舒适，每周更换床单二次。
8、与晚班做好交接班工作。
供应班：
1、仪表整齐。
2、负责全院物品的消毒工作，保证物品安全、正常的使用。
3、按正确的医疗器械的操作规程进行操作，并做好仪器的维护。
4、保证全院物品的正常供应，如棉签、棉球及治疗室的耗材等物品。
5、负责全院溶液的配制，如新洁尔灭、器械液等。
6、每周更换器械液及敷料缸二次，并进行高压蒸气灭菌。
7、消毒结束后应检查消毒示纸变色是否合格。
8、做好耗材的交接，及时向护士长上报申领计划。
晚班：
1、仪表整齐。
2、在主班输入治疗单时，接主班配药工作。
3、19：00以前做好各项物品及药品的交接工作。
4、负责晚间病人的所有治疗，包括配药、注射、理疗等工作。
5、做好治疗病人及理疗病人的登记工作。
6、打扫治疗室及办公室卫生，进行紫外线消毒并做好登记。
7、将晚间病人的治疗情况准确无误地输入电脑。
8、做好当日各种药品及耗材的统计，并从药房领回。
9、关闭所有仪器电源、门窗，与保安做好交接工作。
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(3) [治疗室的作用]治疗室的选择和布置
治疗室的选择和布置
治疗室的选择和布置的两个基本原则是：1、舒适和实用；2、不会因治疗室的设置不良而使病人产生额外的对治疗的阻抗。良好的治疗室设置可以帮助治疗师通过这种“道具”在更好地了解病人的同时，也使自己保持相对“匿名”状态。固然不同治疗风格的治疗师会有不同的设置特点，但不良的治疗室设置不仅会导致本来就很艰难的治疗变得更加困难，甚至还会导致一些敏感的病人在尚未接触治疗师之前就已退却或在仅仅一次试探性访谈之后便逃之夭夭。从某种意义上说，根据治疗室的选择和布置，就可以大致知道该治疗师对精神分析的理解和掌握的程度。由于条件的等因素，任何一个治疗室的选择和布置都不可能做到十全十美，但每个治疗师都必须明白，针对自己治疗室的设置特点，病人可能会有什么样的猜测、幻想、移情和阻抗。因此，心理室的选择和布置绝不是一件可以马虎的事。
一、如何选择治疗室的位置：
1、诊所的位置：诊所的位置应慎重选择，原则上应坐落在相对安静、幽雅的地段，并和周围的环境氛围相适应。诊所不宜设置在人流较多的地方，如繁华的商业地段。这不仅是考虑到病人的隐私问题，同时也考虑到在繁华地段房价较为昂贵，治疗成本太高，间接地导致病人为此付出的治疗费也随之升高。即便治疗师按当地统一标准收费，也会因诊所周边有过多的商业气息，使病人在意识和潜意识层面产生顾虑，导致病人要么望而却步，要么在接受治疗的过程中心存疑虑，担心长程治疗是否是治疗师为弥补经济亏空的所采取的手段，从而无端增加了治疗难度。如果只能设在繁华地段，也尽可能不使用门面房作为诊所。诊所周边环境也不宜过于偏僻，更不宜过于杂乱或复杂，因为这些因素容易导致病人在治疗尚未开始之前就对治疗师有了不恰当的猜测和幻想。
2、治疗室的选址：精神分析的治疗室要求在外观上与周围的其他诊室相比，没有什么特别突出的地方。如治疗室应位于科室内相对安静、庄重的地方，而不是利用某个拐角，更不是在走廊上人为地硬性分隔出来的地方。治疗室的装潢也不应有何刻意张扬的痕迹。较佳的选择是周围都是心理治疗室，而精神分析治疗室是其中的一个。敏感的病人会受其潜意识某种冲突的影响，从治疗室所在的位置和外观上，甚至是根据治疗室是在走廊的南边还是北边来探测治疗师在所在单位的地位，并由此产生一系列不利于治疗的非理性猜测和幻想。治疗室的附近应有候诊室和专门的预约登记处。如果条件不足，治疗室则需是个套间，其中内间用于封闭式治疗，外间用于候诊和预约登记。
3、治疗室的条件：治疗室应是独立封闭式的，并要求隔音，以保证治疗时不受任何人和外界环境噪音的打扰，并确保病人的有关情况只有病人自己和治疗师知道。目前流行的带有单向玻璃的教学观摩间不适合作为精神分析治疗室。治疗室的大小应适宜，既不宜过于宽大给人以空旷感，也不宜过于狭小使人有压抑和窘迫感。室内光线应适中，光线昏暗会让病人产生被诱惑的感觉，而过于明亮则会使病人感到令人不快的单调和乏味。室内应通风，保持室温，最好配置冷暖两用空调。
4、治疗室内部的布置：室内的布置应当简洁、舒适和实用，既不过于单调和缺乏人情味，也不宜过分张扬治疗师的个性和反映治疗师的个人生活。应避免在治疗室里张贴和摆放治疗师自己的以及家庭成员的照片，因为病人的移情常常包括对治疗师的父母、配偶、子女等家庭成员的看法。办公家具的数量和摆放的位置应恰当，应以满足基本功能和实用为度，而不宜摆放过多的杂物。治疗室内最忌讳花里胡哨和杂乱无章。如果房间偏大，可用适宜的盆景和花草点缀。治疗室内不宜放置电话，也不宜在醒目位置悬挂治疗师和病人都能看见的时钟（参见第三节时间的安排）。
5、治疗师和病人的位置：
如果沿用经典的治疗方法，则室内应有舒适的躺椅，治疗师坐于病人头顶部前方病人看不见的地方。改良的治疗方法多已摒弃躺椅而采用治疗师与病人都坐着的方法。
治疗师不宜坐在办公桌后面和病人隔着桌子谈话，因为这种安排会使病人有接受审判的感觉，尤其是当治疗师边问边记录时这种反应会更加明显，同时这种安排也不利于治疗师观察病人的全身细微变化。
治疗师与病人都坐在舒适且相同的沙发上，中间隔以较矮的不影响视线的茶几，沙发之间的夹角应为45-60度之间，距离适中，具体可以以治疗师和病人都自然舒展地坐下时脚尖不会相互碰触为度。这种安排有诸多的优点：
（1）对病人是一种尊重，体现了治疗师与病人的人格平等；
（2）治疗师和病人之间既能保持相对人性的亲近，又不至于因过于亲密而让病人感到不安；
（3）可以使某些有眼光交流困难的病人感到自然，不至于因不得不面对面地直视而过分的局促和尴尬；
（4）治疗师也勿需始终直视病人，可以使治疗在较为自然的情况下与病人进行交谈；
（5）病人的一举一动均在治疗师的观察范围之内，治疗师可以很方便地通过直视或余光观察病人所有细微动作。
此外，座位的摆放要能明确体现“主客关系”。病人进入治疗室后如何选择座位以及最终坐在哪个座位都具有重要的精神动力学意义。
（李晓驷）
