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第一篇子宫全切后一年死亡:子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法
作者单位：广州医学院第三附属医院
严重产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血速度快，出血量≥1000 ml，在发达国家占分娩总数的1.0％～5.0％。严重产后出血多导致失血性休克、弥散性血管内凝血、席汉氏综合征等严重产科不良结局，是造成母亲死亡的最重要的原因。子宫切除则是对于严重产后出血患者保守治疗失败，危及产妇生命时最终的有效措施，成功率可94.0％～99.0％[1]。目前各国各地区报道子宫切除术的发生率各不相同，大约为0.3‰～2.7‰[2-4]。现将子宫切除治疗严重产后出血的指征和方法做以下介绍。1 严重产后出血子宫切除治疗的指征
造成严重产后出血的原因主要为前置胎盘、胎盘植入、子宫收缩乏力、子宫破裂等。当以上原因所致严重产后出血保守治疗不能有效控制出血时，则需立即行子宫切除术，保证产妇结局安全。
1.1 胎盘因素 造成严重产后出血的胎盘因素主要包括前置胎盘和胎盘植入，且自20世纪80年代起胎盘因素已成为严重产后出血子宫切除的首要原因。胎盘因素所致的严重产后出血子宫切除率约为64.0％-77.8％，前置胎盘与胎盘植入分别占严重产后出血子宫切除的13.0％～19.4％和46.1％～54.8％[2-4]。近年来，胎盘因素导致产科子宫切除发生率增加主要是因为剖官产率的升高，多次人工流产史，造成子宫内膜损伤、蜕膜发育不良，再次妊娠时导致胎盘附着异常，胎儿娩出后胎盘剥离不完全并且剥离面血窦开放，发生严重产后出血。随着彩超及MRI检查的应用，提高了胎盘异常的诊断，通过完善术前准备，从而降低术中与术后不必要的出血及并发症。尽管如此，由胎盘因素所致的出血量大、出血迅速，保守治疗多难以控制。子宫收缩剂可降低产后出血的风险，但是集中于胎盘因素所致的严重产后出血相关研究仍不多，使用不当致部分胎盘剥离造成严重出血。子宫动脉栓塞对胎盘植入所致的出血成功率约为60.0％～83.0％[1]，但病情极不稳定的严重产后出血患者不宜使用，且胎盘植入子宫肌层存在广泛血管腔隙伴随大量血流则有可能导致栓塞失败。综上所述，当胎盘因素致严重产后出血出现以下指征时，立即行子宫切除术：①穿透性胎盘植入或胎盘植入面积大于10 cm X 10 cm，胎盘分离困难，剥离可造成大量出血时；②胎盘植入保守治疗合并官腔严重感染(如绒毛膜羊膜炎等)或穿孔时，或产妇出现败血症或脓毒血症时；③严重胎盘早剥，子宫胎盘卒中时，子宫收缩力减弱，促凝物质进入母血循环，造成凝血功能障碍，保守治疗疗效欠佳时；④保守治疗失败，出血难以控制，无生育要求时。胎盘因素致严重产后出血有其特殊性，需提早做好子宫切除术准备。
1.2 子宫收缩乏力 子宫收缩乏力是造成严重产后出血最常见的原因，是子宫切除的重要因素之一。官缩乏力性严重产后出血子宫切除率约为12.9％～26.0％[2-4]。宫缩乏力性严重产后出血子宫切除原因较多，妊娠合并症、不良孕产史、子宫病变等原因是官缩乏力性严重产后出血常见原因。目前保守治疗多能有效控制出血，大大降低了官缩乏力性严重产后出血所致的子宫切除。第三产程积极使用子宫收缩剂可降低官缩乏力性严重产后出血(≥1000 ml)的风险，子宫加压缝合以及子宫动脉结扎操作简单、安全，止血有效率达80％～100％。动脉栓塞治疗严重产后出血的成功率为70％～100％，产后出血患者延迟栓塞时间、技术问题是导致失败的原因[1]。因此，对于官缩乏力性严重产后出血患者保守治疗有一定的局限性，而选择子宫切除术的指征是：当保守治疗无效，出血无法控制，或产妇出现凝血功能障碍或多器官功能衰竭时，需紧急行子宫切除术。1.3 子宫破裂 在上世纪50年代子宫破裂致严重产后出血是子宫切除的首要因素，过去几十年内子宫破裂致严重产后出血子宫切除率从40.5％降至9.3％，目前发生率约为5.1％～12.8％，但在落后的国家和地区仍可高达73.3％[3]。子宫破裂发生率显著下降多与子宫下段剖宫产术取代古典式剖官产术密切相关。剖宫产瘢痕破裂、梗阻性难产、滥用缩宫剂等是子宫破裂最为常见原因。子宫一旦破裂，导致严重大量出血，产妇可迅速出现休克体征。子宫破裂致严重产后出血的处理根据子宫破裂的程度与部位，手术距发生破裂的时间长短，以及有无严重感染而决定。当子宫破裂致严重产后出血出现以下指征时，立即行子宫切除：子宫破裂破口大，不完整，无法进行破VI修补术；或破裂时间长，有明显感染；或子宫裂口向下延伸至官颈口时。
1.4 其他 其他致严重产后出血子宫切除的原因有妊娠合并症、并发症等。如妊娠合并肝脏疾病患者，若肝细胞受损严重，凝血因子合成障碍或过度消耗，导致严重产后出血的发生，并且感染、败血症及休克的发生风险也较高。子宫切除可直接切断出血源，控制出血。产时严重并发症羊水栓塞致孕产妇死亡率达80％以上，羊水有形物质使血管内产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生弥散性血管内凝血、严重产后出血及休克。子宫切除可迅速阻止羊水有形物质的来源，切断由胎盘剥离面开放的血窦出血。因此，产后出血、严重感染保守治疗不能奏效，立即行子宫切除：①妊娠合并重症肝炎患者，当凝血酶原活动度≤30％或白细胞计数≥20×109／L时；②当发生羊水栓塞时，子宫严重大量出血，短时间内不能有效控制时；③剖官产术后子宫切El感染造成晚期严重产后出血时；④剖官产时剔除子宫肌瘤面积大，组织缝合困难时。
2 严重产后出血子宫切除治疗的方法
2.1 严重产后出血子宫切除的手术时机 当存在严重产后出血子宫切除指征时，需当机立断，切不可延误手术时机。早于指征行子宫切除术，盲目剥夺了患者再次生育的能力；而过晚切除子宫则因创面水肿渗血，解剖不易辨认等原因延长手术时间，增加手术难度，而继发感染、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍等并发症。
2.2 严重产后出血子宫切除的方式 产科急症子宫切除多选择经腹子宫切除术，按切除的范围分为子宫次全切除术和子宫全切除术。1869年记录了第1例分娩时子宫切除术，1876年意大利医生Porro进行了第1例子宫次全切除术，到了1881年英国医生Well操作了第1次子宫全切除术。手术技术发展到今天，已经过了一百多年，但至今对于术式的选择仍存有争议。子宫全切除术与子宫次全切除术，在手术时间、术中出血、术后住院时间上差异无统计学意义，但手术后并发症在子宫全切除术中显著高于子宫次全切除术，对于并发症类型差异则无统计学意义。目前严重产后出血子宫切除中子宫次全切除占60％以上，多因手术快速、安全、容易操作。严重产后出血未涉及官颈原因时，子宫次全切除足以止血。子宫次全切除往往顾虑13后官颈残端癌的发生，但其发生率较低约0.1％-0.15％，平时的细胞学筛查足以预防。但在胎盘因素所致严重产后出血子宫切除中较多选择子宫全切除术，前置胎盘、胎盘植入往往涉及子宫下段易造成宫颈损伤，子宫全切除较为适宜。因此，手术方式的选择需根据患者个体化情况，做出恰当的判断。
2.3 严重产后出血子宫切除的操作要点 产科子宫切除手术步骤虽与妇科常规子宫切除相似，但由于产科患者出血量大，需要动作迅速、手术视野完全暴露，所以，手术者应全面衡量手术利弊及难易而实施快速手术。应掌握提、夹、扎、推、切的手术技巧。①剖宫产时紧急子宫切除术在原子宫切开处施行，必要时延长切口，若剖官产后行择期子宫切除术，选择下腹部正中切口，便于术中操作。②钳夹：血管钳钳夹输卵管及卵巢固有韧带以及圆韧带。③上提：上提子宫，使子宫血管紧张，减少子宫出血。④扎：切断输卵管及卵巢固有韧带以及圆韧带，丝线远端缝合，仔细止血。⑤推：剖宫产时已做下推膀胱处理，行子宫切除时则无需处理。若需处理子宫膀胱反折腹膜，则自圆韧带断端向内、向下方弧形切开子宫膀胱反折腹膜，适当推离膀胱。⑥切：将子宫前拉，推开宫旁组织，贴近子宫剪开阔韧带后叶，达到骶骨韧带附件，剪开官旁疏松结缔组织，达到子宫峡部或子宫内口处，暴露子宫血管、钳夹、切断。⑦自宫颈内口水平或其稍高处楔形切除子宫体，使宫颈残端切面与子宫血管断面处于同一水平面，缝合官颈残端。
若需行全子宫切除，则需要进一步处理：①钳夹骶韧带的宫颈端，在官颈侧切断并缝扎其远端。切开子宫骶骨韧带间的腹膜，下推直肠。钳夹子宫血管与子宫骶骨韧带内侧，紧靠官颈侧壁分次切断、缝扎子宫主韧带，直至达阴道侧穹隆顶。②辨认官颈与阴道交界处，横行切开阴道前穹隆，钳夹断端切口，环形剪开阴道侧壁及后壁，切除整个子宫。
2.4 严重产后出血子宫切除术需注意的问题
2.4.1 胎盘植入时常累及周围脏器，增加子宫切除的困难，当粘连紧密时，处理不当易造成大量出血。当穿透性胎盘累及膀胱时，子宫前下壁粘连紧密，下推膀胱困难，可经子宫后路处理。将子宫拉向耻骨联合方向、暴露子宫后壁下段，切断官骶韧带，通过宫骶韧带断端近子宫侧打开子宫后壁下段浆膜，手指顺子宫侧壁绕向子宫前壁，由下至上分离子宫下段前壁与膀胱，暴露出子宫下段。
2.4.2 子宫破裂或前次剖官产术后切El撕裂感染等，创口组织细胞多有变性坏死，若行子宫次全切除时，将切去创缘下2 cm坏死组织，从而保证残端血运。
2.4.3 妊娠使宫颈与阴道的界限不易区别，可在子宫下段作一纵切口，手指伸入切口内，辨认界限，并指导环形切开阴道壁。
2.4.4 妊娠使子宫水肿，游离宫体易损伤血管，造成出血，因此需要快速“钳夹、切断、下移”直至子宫动脉以下水平，然后打结，缝扎顺序与钳夹顺序相反。
近几十年，随着及时输血、ICU支持、成熟的产科护理以及多学科之间的联合管理，严重产后出血子宫切除的指征已有所改变。严重产后出血子宫切除手术的发展与完善，也有助于降低了子宫切除术并发症的风险。严格遵守严重产后出血子宫切除指征，仔细处理子宫切除术中操作，从而保证产妇安全的妊娠结局。
参考文献：略
第二篇子宫全切后一年死亡:子宫切除后女人还能活多久
子宫切除后女人还能活多久
2016-01-29 17:51 来源：三九养生堂 编辑：杨美中医养生 子宫切除后女人还能活多久，你知道吗?生活中，女人哪些行为对子宫的伤害比较大呢?女人子宫切除后影响有哪些呢?人流对子宫的伤害大吗?怎样才能保护子宫呢?下面我们一起来看看子宫切除对女人的影响吧!
子宫切除对女性身体影响不大
医生建议子宫切除时往往会指出，生完宝宝后子宫就没用了，这个说法合理吗?子宫切除是治疗子宫疾病最好的选择吗?
这要考虑心理和生理两方面，如果仅仅把人看成是一个生物体的话可能就简单了，但是人往往会有很多社会、心理因素。
单纯从疾病和生理来说，子宫主要有两个作用，第一是来月经，第二是孕育生命的器官。
当女性完成生育功能之后，如果不在乎月经情况的话，子宫切除对她身体整体来说影响不是很大，对激素水平或者对患者的年轻状态也没太大关系，这是大家首先要搞清楚的概念，所谓的老不老、年轻不年轻跟子宫关系不太大，主要跟卵巢分泌不分泌激素有关。
很多疾病需要切除子宫，但是可以保留卵巢的，这是从生理疾病上考虑的。
但是，人不能单纯从生理上考虑，有些女性觉得每月规律的月经会让心理上舒服一点，还有些人认为子宫是生命中特别重要的器官，还有月经就还有孕育的希望，把子宫切掉后，这些东西就没有了。
对于患者来说，医生不能只考虑一个因素，不是把患者疾病的问题解决就可以了，还要考虑是否会给病人留下心理上的问题。
终归来说，医生给病人做咨询的时候要具体问题具体分析，需要跟病人解释因为疾病原因切除子宫的利弊。
如果病人接受子宫切除是彻底解决问题的办法，保留子宫的手术可能会造成疾病的复发的话，切除子宫相对来说是比较好的选择，改善生活质量。
如果切除子宫同时会给患者带来心灵上的重大创伤，医生通过解释无法消除的话，这部分病人就要区别对待，要照顾到病人心理上的感受，不应一切了之，要跟病人沟通，要给病人做解释工作，如果能最终接受就OK。
子宫疾病分功能性和器质性
今天我们聊的是子宫切除替代方案，相对应的就是子宫疾病，首先请您介绍下发生在女性子宫上的疾病主要有哪些，主要是哪些原因引起的?
男性和女性的差别不在心、肺、肝脏等器官上，但是多了子宫和卵巢，因此多了妇产科。
子宫相关的疾病有些是功能性的，所谓功能性就是像激素紊乱以后造成功能性子宫出血，月经规律后，激素紊乱会消失，情况出现好转。
还有一些属于器质性的问题，常见的问题有子宫肌瘤，肌腺症，子宫内膜上长息肉，还有些患者是子宫癌症或者炎症，这些都是子宫疾病导致的问题。
子宫疾病导致病人最主要的问题跟月经相关，月经量多或者少或者不规律。另外还跟怀孕相关，比如不孕或者流产，在怀孕过程中出现的流产情况都是子宫相关的问题。
患者经常遇到因为某种疾病而需要采用子宫切除的情况，多是由子宫肌瘤或肿瘤引起，还有一些是因为月经过多等情况导致。针对这些疾病，最传统的方式就是把子宫拿掉，切除子宫以后去除患者的疾病。
子宫疾病主要由什么原因引起的?
其实很多疾病谈起病因是比较复杂的，不能单用一个因素来表示，比如最常见的子宫肌瘤跟激素有关，雌激素偏高时容易出现肌瘤长大，绝经以后雌激素消退，子宫肌瘤容易萎缩，因此，从某种意义上来说跟激素有关系。
从另外一个角度上来说，又与遗传因素相关，母亲患子宫肌瘤，女儿出现子宫肌瘤的风险相对来说也很大。
总体来说，子宫相关疾病是多因素疾病导致的各种各样的问题。具体到某个疾病分别由不同的原因引起，不能归结到某一个因素上面来。
子宫疾病对女性健康有哪些影响呢?有报道称，每年有超过一百万的女性被切除子宫，您能否列举下医生往往对哪些疾病建议进行切除子宫?
通常切除子宫是因为患者的症状比较重，比如最常见的子宫肌瘤，是妇科手术疾病中排第一位的，这种疾病会导致病人月经过多，肌瘤太大会引起肚子胀或者小便不舒服等状况导致病人寻求医疗帮助，医生会建议子宫切除。
另外，疼痛也是子宫切除的考量因素，比如肌腺症导致的严重痛经，通常也是构成切除子宫的一个情况。
其它的还有功能性的子宫出血，或者反反复复出现各种各样的不能控制住的出血情况，也是切除子宫的原因，恶性肿瘤就更不用说了。切除子宫比较常见的，接近有1/3到一半左右的患者是因为子宫肌瘤。
子宫切除不是唯一方法
子宫切除不是唯一的方法，还有其它的解决子宫疾病的方法吗?
其实临床过程当中，随着医学进展有很多的方法可以解决子宫切不切的问题，第一个，子宫切除面对的最重要的疾病就是子宫肌瘤的问题，不切可以做什么呢?可以把瘤子摘掉，把子宫留下来，这对患者，尤其是对有生育要求的患者，肯定是第一选择。
我曾经做过418个子宫肌瘤的病人，病人找我的时候已经第二次做手术了，当时所有的医生给她做判断，这个子宫不能保留了，一定要切掉。病人说我就想试试，我说不能保证你一定能生育，但是我们试试吧。
我花了三个小时把瘤子一个一个摘掉了，我也没指望这个病人一定就能生育，因为子宫肌瘤摘除后，自然情况下大概50%的病人能够顺利生育，还有50%的病人不一定能够自然生育。
这种情况下对于我们来说都是尝试，但是试成功了，两年之后她生了一个孩子。第二次剖腹产的时候她选择把子宫切掉了，因为那时候子宫已经对她造成困扰了，她选择子宫切除。
我们说这样的手术对于病人，尤其有生育要求的病人来说是有意义的，对于非要保留子宫把瘤子拿掉的病人也是可以考虑的。子宫肌瘤的剔除手术可以作为子宫切除的一种替代方案。
除了剔除手术以外，随着医学技术的进展，还有其它一些方案可以考虑。如果病人的月经量过多，我们可以用药物调整月经周期和月经量，通常来说女性绝经以后不会再有月经量过多的问题，能拖到那时候也是一个办法。
所以对个别病人，尤其对于功能性子宫出血，或者是子宫内膜不典型增生，癌前病变的复杂增生，甚至子宫内膜癌早期病变的患者，用药物保留她的生育功能不让她做子宫切除也是可行的。
其它还有肌腺症的病人，可以通过药物治疗缓解痛经，也可避免子宫切除。
除子宫切除药物治疗之外，还有干预性的治疗方案。干预性治疗方案包括几个现在相对主流的方法，第一个是子宫动脉栓塞，通过插一个动脉导管到大腿根部的子宫动脉以后，把子宫的血管堵住，起到抑制血供的作用，这样治疗完后病灶营养供血缺乏，疾病可能会得到缓解。
这种方法对子宫肌腺症、子宫肌瘤的病人都有效，对于月经量过多的病人也可以尝试。
其他干预方法还包括聚集超声波，隔着肚皮把超声波像太阳光聚焦一样，聚集到瘤子上去或者靶点位置上去，通过局部加热让局部温度达到六七十度以上，使得病灶坏死，这种方法也能起到破坏病灶而不切除子宫，使得疾病能够得到治疗的作用。
聚集超声波的治疗目前适合子宫肌瘤、肌腺症等子宫疾病的情况，临床上也取得了不错的效果，很多病人通过治疗之后不开刀了，很快恢复能够正常工作。
当然这种方法也不是对所有患者百分之百有效，临床统计，80%的病人症状通过聚集超声波得到控制。
还有其它一些方法，比如对于月经过多的病人，黏膜下肌瘤或者内膜增生的病人，我们可以通过宫腔镜的方法把内膜切掉，切掉后生育功能下降了，但是月经量会减少。
这种情况属于对症治疗，可能不一定解决根本性的问题，比如原始病是肌腺症，但是通过内膜切除以后月经量少了，对月经量过多的病人有帮助。另外，在子宫腔里直接放带激素的避孕环，也能够起到减少月经量的作用。
这些治疗方案都可以指导我们把病灶控制住，让患者症状得到控制，最终达到不切子宫的目的。其实从目前而言，有很多的治疗方案，可以替代子宫切除。
药物和放避孕环等都属于保守治疗，您刚才说的它只是缓解症状，对于疾病的控制来说效果如何，换句话说，随着疾病的发展，最终是否还要靠手术方法治疗?
从疾病治疗的概率上来说，终归有一部分患者会出现(避孕)环掉了，病情反复了，或者疾病没控制住的情况。但对病人来说，如果用保守性的方法能够把疾病控制住，那后面的子宫切除就不一定需要做了。
很多疾病到了更年期绝经后会自然消失，比如肌腺症，来月经的时候疼，不来月经自然不疼了，不需要切子宫。患者今年46、47，过两三年绝经后就不再出现痛经症状，控制几年就可以了。
对这种疾病来说应该给病人提供一种非子宫切除的选择，哪怕有80%可能是好的，还剩下20%有可能是不好的，但至少给病人多了一个80%的选择。
这种选择对很多不愿意切除子宫的病人是非常希望的，避免了很多来自心理、家庭以及外界的压力。
女人最伤害子宫的行为
第五位：找江湖医生私自堕胎
有些人出于种种原因，私自堕胎或找江湖医生进行手术。这样做的严重后果是：子宫破损或继发感染甚多。
有些人道听途说所谓“堕胎秘方”，任意滥服，结果打胎不成，反而造成药物中毒 ，严重地影响身体健康 。
民间所用的某些外用“堕胎药”往往具有腐蚀性，将其放入阴道以后，阴道粘膜受到腐蚀而发生溃烂，病变愈合后还会引起阴道粘连，结果造成阴道狭窄，甚至闭锁，给以后的生育带来困难。
人工流产是在严密消毒和无菌技术操作下进行的。而一些民间的“朗中”、“土医生”所用的“器械”不进行消毒或消毒不严，在操作过程中不注意无菌操作，更会造成细菌污染，术后子宫和盆腔感染，严重时还会引起败血症。
不懂医学知识的人就不了解生殖器官的解剖，更不懂人工流产的操作技术，也没有正规的医疗器械，只是盲目蛮干，结果造成流产不全、子宫穿孔，甚至引起大出血、肠管破裂等严重并发症，如不及时抢救可发生生命危险。
第四位：怀孕3次以上或多次妊娠
部分已婚女性，生了女儿想儿子，一生再生，多次怀孕，以至成为“超生游击队”。
要知道，每增加一次妊娠，子宫就增加一次风险，连续3次以上怀孕者，子宫的患病率将会显着上升。
第三位：孕妇分娩困难或产期延长时滥打催产素导致子宫破裂
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期 发生破裂称为子宫破裂。
子宫破裂是严重的产科并发症之一，常引起母儿死亡。多由于产道、胎儿、胎位的异常如骨产道狭窄、巨大儿、脑积水、忽略性横位等引起胎先露下降受阻，子宫强烈收缩而发生。
子宫破裂为产科最严重并发症之一。
第二位：流产
女人一生流产不要超过3次，一年之内流产不要超过2次。
短时期内反复人工流产，是导致子宫伤病的重要因素。通常医生在做人流手术时不能看见宫腔，是“盲操作”。
往往有少数因术前未查清楚子宫位置、大小，手术时器械进入方向与子宫曲度不一致，或用力过猛等而造成子宫损伤，甚至穿孔。或者造成宫腔感染、宫颈或宫腔粘连，导致继发性不孕。
第一位：剖宫产手术
专家们认为：剖腹产的好处避免了自然分娩过程的疼痛，相对于它给母婴的并发症和后遗症便显得不可取，剖腹产只能限于产妇和婴儿的病理因素的补救手术。
剖宫产手术会有哪些危害?对胎儿方面，可以造成：骨折(包括锁骨骨折、股骨或肱骨骨折、颅骨骨折)，还有软组织损伤，是切开子宫时，由于宫壁过薄或术者用力过猛，致使器械划伤胎儿的先露部位。
对于母体方面，剖腹产手术，除了麻醉方面的风险外，还可能在术中或术后出现一些相应的并发症，其中较严重的有膀胱损伤、肠管损伤、子宫切口裂伤、产后大出血。
结语：女人切除子宫后还能活多久，你知道了吗?女性的子宫是孕育生命的地方，女人应该如何保护自己的子宫，通过上文小编的介绍大家应该知道了吧!那些伤害子宫的行为千万不要去做，希望小编能够帮助大家哦!
第三篇子宫全切后一年死亡:分娩期子宫破裂子宫次全切除术后DIC一例抢救成功
分娩期子宫破裂子宫次全切除术后DIC一例抢救成功
产科弥漫性血管内凝血(DIC) 发病急骤,来势凶险,治疗棘手,死亡率高。早期诊断、正确治疗是抢救DIC 的关键。笔者于2008年4月收治1例因产后出血致D IC 的患者, 经过抢救治疗, 患者转危为安，现报告如下。
病例介绍
患者女，35岁，孕3产2流1存2，产后20+小时，子宫次全切除术后15+小时，无尿3+小时于 2008年4月3日 入院。患者因“宫内妊娠40周，单活胎，临产”于 2008年4月2日 在当地县人民医院住院，1：30出现宫缩，15：50宫口开全，因宫缩乏力，予静滴催产素加强宫缩，在腹部加压下，16：30顺娩一活男婴，胎盘胎膜自娩完整，胎盘娩出后，于15：10分患者诉下腹部剧痛，急诊B超示腹腔积液，考虑子宫破裂。立即行剖腹探查。术中见盆腹腔内积血约2000ml，子宫下段呈T形全层破裂，左侧达阔韧带，右侧至膀胱顶部，行子宫次全切除术。术中输浓缩红细胞1.5u×16个，血浆200ml，术中尿量约400ml，术后留置腹腔引流管，引流深红色血性液体约700ml， 4月3日 晨发现无尿，血压波动在80～50mmHg/70~40mmHg，于中午12：30急诊转入省城医院。入院后体查：脉搏138次/分，呼吸28次/分，血压159/102mmHg（两路静脉升压药维持）。神志不清，皮肤粘膜散在的出血点及片状瘀斑，腹部伤口、会阴切口有少许渗血，阴道口可见活动性出血，色鲜红，无血凝块。急查血常规:Hb 37g /L，白细胞20.23*109/L,血小板32*109/L； DIC全套：3P 试验阳性, 纤维蛋白原 0.6g /L,PT、APTT较正常延长3倍左右，考虑DIC。
抢救措施: 迅速建立三条静脉通道, 同时阴道壁缝合，暴露不清，有活动性出血（估计腹腔内出血可能），立即剖腹探查。术中腹腔内吸出血液及血块3000ml，见盆腔侧壁血肿大小约8×10×6cm，阴道前壁有4cm通阴道，即行左侧阔韧带出血点及左盆腔侧壁出血点一一缝扎，稍下推膀胱后，行阴道断端缝扎止血。检查腹腔见左侧盆壁，阴道后壁广泛渗血，予可吸收线缝扎止血后稍好转，腹腔置引流管。术中失血量，引流袋1800ml，血液回收机2200ml，纱布未计量。术中输浓缩红细胞1.5u×22个，血浆15个，单采血小板2个，冷沉淀0.75u×11个，5%的苏打750ml，甘露醇250ml，万汶1000ml，佳施乐4000ml,林格氏液1000ml，尿量1550ml，血性。手术尚顺利，麻醉满意，术后转至ICU病房继续抢救。积极补充血容量, 纠正酸中毒及电解质紊乱,止血剂、抗纤溶剂(6 —氨基己酸) 、凝血因子、血小板改善凝血状态, 能量合剂保护重要脏器功能。抗生素预防感染, 甲氰咪呱保护胃肠道功能。积极治疗48小时候凝血功能改善。术后患者一直无尿，考虑失血引起的急性肾衰，予以血液滤过治疗同时，补充血容量，积极补液利尿治疗，4月10日开始有少量尿液，随后尿量逐渐增加，肾功能渐恢复。病人转危为安。
讨论
关于DIC 的发病机理大家已很清楚。笔者在抢救本例DIC 时体会到:
1 早期诊断是DIC抢救成功的关键：我们体会孕产妇凡出现下列情况之一时,即考虑有DIC 的可能。(1) 存在诱发DIC 的因素,如胎盘早剥、死胎、感染、羊水栓塞、产后出血、休克、重度妊高症、妊娠合并肝炎等。(2) 广泛出血倾向,大多为阴道大出血且不凝。(3) 产前、产时、产后某一瞬间病人出现寒战、胸闷、呼吸困难、脉快、紫绀、昏迷或惊厥,或难以用出血来解释的休克。对怀疑有DIC 者,应立即检查血常规及PT四项以确诊,同时按DIC 治疗。
2 去除病因：积极治疗原发病,阻断内外源性促凝物质入血,是积极终止DIC 的关键。休克状态不应作为手术治疗的禁忌症,反之,及时、积极的手术有可能挽救病人的生命。产后大出血休克经保守治疗无效时也应果断地行子宫切除术。在休克状态下手术,术中要特别注意仔细彻底止血。否则,术后内出血,使病人再度休克,病情更为加重。本例病例患者在基层医院因产后大出血虽然及时行子宫次全切手术，但因为术中止血不彻底，导致病情进一步加重。
3 积极有效的抗休克,：迅速补足血容量和应用血管活性药物来维持有效血循环是治疗休克的基本措施[1 ] 。该病例术中补液、输血及时量足, 针对该病例实际情况, 增加胶体溶液的输入, 通过给予大剂量的血浆、白蛋白, 提高了血管内胶体渗透压, 增加有效循环血量, 为各脏器提供了供氧的保障; 应用大剂量速尿, 增加肾血流量, 改善肾缺血,;大量补液补血后仍无尿, 考虑是肾小球过滤障碍或补液不足。
4 保证有效液路通畅： 最好保证三条输液路: 第1 条输升压药, 第2 条输血, 第3 条输其他药物, 以保证血容量的及时补充和治疗药物的及时应用。
5 重视补充凝血因子：早期、合理应用肝素一直被认为是治疗产科DIC 的重要手段[2，3 ] 。但产科DIC临床上以大量出血为特点,病情发展迅速,高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期，且D IC 在高凝状态下消耗了大量凝血因子和血小板及纤维蛋白原, 因此,在血液不凝阶段补充凝血因子及纤维蛋白原至关重要。多数学者认为在抗凝治疗的基础上给予适当的凝血因子补充较为适宜[ 4 ]。本例未曾应用肝素治疗的DIC 病人，因为病因已去除,DIC不发展,输入大量浓缩红细胞、血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板，补充了足够的凝血因子治疗而获成功,因此,产科不同原因引起的DIC ,在处理原则上不可千篇一律地予以肝素抗凝治疗,若DIC已过高凝期,则不必肝素化,可直接补充凝血因子治疗。
6 注意电解质平衡, 纠正酸中毒, 尽早联合应用高效抗生素来控制感染。
