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肺上沟瘤篇(1):肺上沟瘤
肺上沟瘤（Pancoast tumors，superior sulcal tumors），通常是指发生于肺尖部的支气管肺癌。
其命名是因为与 Pancast 综合征有关，即瘤累及臂丛神经及交感神经链所产生的综合征。现结合宾夕法尼亚法学影像科的 Erica Alexander 医生在 auntminnie 上的病例来对该病进行介绍。
病史
45 岁女性，上背部疼痛，左臂持续性疼痛伴活动受限。
影像学检查和发现
图 1 为胸片后前位，左肺尖见高密度影（红色箭头）
图 2 为增强 CT 纵隔窗，左肺尖见分叶状肿块（红色箭头），中央见坏死区（黄色箭头），与邻近胸膜分界欠清，左侧锁骨上见一肿大淋巴结（白色箭头）
图 3 为增强 CT 纵隔窗，左侧肺门上见肿大淋巴结（白色箭头）
图 4 为胸部 CT 肺窗，可见左侧肺尖占位性病变，周围见毛刺影，局部与胸膜分解不清
图 5 为胸部 CT 肺窗，可见左肺上叶占位性病变，周围见毛刺影，呈浅分叶状
图 6 为胸部 CT 肺窗冠状位重建，左肺尖占位性病变与局部胸膜分界不清
胸片示：左肺尖高密度影。
胸部 CT 示：左肺尖占位性病变，分叶状，中央坏死区，与邻近胸膜分界不清，大小约 4.7 x 4.9 x 3.2 cm，未见明显骨转移征象。左侧锁骨上及左肺门上淋巴结肿大。
鉴别诊断
肺上沟瘤、肺转移、胸膜转移、间皮瘤、淋巴瘤、肺结核、奴卡菌病、放线菌病
诊断
肺上沟瘤——原发性支气管癌
讨论
肺上沟瘤（Pancoast tumors，superior sulcal tumors），通常是指支气管肺癌。其命名是因为与 Pancast 综合征有关，即瘤累及臂丛神经及交感神经链所产生的综合征，包括肩部疼痛，Horner 综合征和 C8-T2 根性疼痛。
肺上沟瘤约占所有支气管肿瘤的 3%-5%。50-60 岁好发。男多于女。风险因素包括吸烟、石棉和工业元素暴露。
临床表现，表现为 Pancast 综合征：肩痛，Horner 综合征，C8-T2 根性疼痛。患者也可有继发于锁骨下静脉阻塞的上肢水肿。
影像学表现
胸部平片：三分之二的患者胸片可见肺尖部的高密度影。有些患者胸片可见不对称的单侧（肺）尖帽（征）。病变可累及肋骨或蔓延到锁骨上窝。
CT：平扫 CT 可以用来确认平片上的高密度影。而且，还可以用来评价骨骼受累情况。平扫对于肿瘤的肺内、胸膜、胸壁和上腹的转移情况诊断价值有限。增强 CT 对于评价血管受累和淋巴结受累情况非常有用。
PET/CT：放射性药物的高摄取可以用来评价原发性肿瘤、淋巴结转移和远处转移的情况。
MRI：可以用来评价软组织受累情况，特别是臂丛神经的受累情况。
治疗
治疗方法主要取决与肿瘤的分期和肺尖的受累情况，包括软组织结构比如神经和血管的受累情况。如果臂丛和锁骨下血管受累，则需要放化疗来降低肿瘤分期，以增加手术切除的可能性。
编辑 | 巩涛
责任编辑 | 陈曦
肺上沟瘤篇(2):肺尖脓肿的CT表现及鉴别诊断
肺尖脓肿不常见，据说连CT表现和其他部位脓肿都不一样哦，不说了，咱搬个小板凳围观去了……
来源：影像三人行
肺尖是肺部感染少见部位，而肺尖脓肿有其与其他部位脓肿不全相同的CT表现，当脓肿周围较少出现浸润表现和胸膜受浸表现时，容易与肺结核或肺上沟瘤混淆。
病史
肺尖脓肿多发生于老年人，有发热，但是热度不很高。有咳嗽、咳痰，但咳嗽咳痰不重。白细胞可有增高，常仅为白细胞稍高。总之临床表现不典型。
CT表现
肺尖部见大片状影或包块影，密度不均，中心常有空洞形成，边缘模糊。周围可有小点状影，小斑状影或条索状影。增强扫描中心强化不明显，部分病例周围可见明显强化。相邻胸膜局限性增厚粘连。增强扫描多数病例没有明显的纵隔双侧肺门淋巴结增大（图1）。
图1 左肺尖脓肿
增强扫描边缘强化，中心为低密度影，周围有斑片状影。
系列CT片比较，在抗感染治疗后病灶短期内可有明显缩小，其内空洞吸收（图2，图3）。
图2 右肺尖脓肿
脓肿内有空洞，空洞壁为厚壁，内壁光整，有液平。脓肿周围有斑片状影。
图3 右肺尖脓肿抗感染后复查
与图2为同一患者，右肺尖脓肿经抗感染后4周明显缩小。
鉴别诊断
（1）肺结核空洞
肺结核空洞多为干酪性空洞，形成内壁不规则，常有凹凸不平，空洞壁可有小点状钙化影。肺尖结核常有周围的卫星病灶，周围散在小结节影，小点斑状影。病灶中心一般不强化。部分病灶内可见小点状或不规则钙化影。双肺其他部分可有结核播散。
（2）肺上沟瘤
肺上沟瘤是肺癌的一种特殊表现。肺上沟瘤多为实性，少有中心部位的低密度影，多数密度较均匀，强化明显。边缘清晰，常有分叶、毛刺等外周性肺癌的表现。如果发现胸壁肌肉肿胀，肌间隙模糊或消失，肋骨、肩胛骨的骨质破坏，同侧肺门和纵隔淋巴结明显增大，支持肺上沟瘤的诊断。
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肺上沟瘤篇(3):诊断学常考症状学总结
昨日思考题
能够到达灭菌效果的方法有哪些？请根据所学内容进行总结。
答案：高压蒸汽法、干热法、电离辐射法、化学气体灭菌法、煮沸法（时间1 h）、2% 戊二醛（浸泡10 h）。
注意：在物理方法中煮沸法要求时间达到 1 h 才能有灭菌效果。在化学方法的药物浸泡法中，大部分药物仅能达到消毒效果，而戊二醛浸泡 10 h 可达到灭菌效果。另外注意 10% 甲醛浸泡仅有消毒效果，但 50～80 度的低温甲醛蒸汽可达到灭菌效果。
2012 年第 58 题 内科学 A 型题
下列呼吸类型与疾病的关系，正确的是
A. 精神紧张——深大呼吸
B. 糖尿病酮症——潮式呼吸
C. 尿毒症——叹息样呼吸
D. 脑出血——间停呼吸
题目解析
A. 精神紧张的患者常为叹气样呼吸（叹息样呼吸），其呼吸浅而快，随后又变得深而慢，伴有叹气声。叹气样呼吸多见于精神紧张、神经衰弱、抑郁症。因此 A 错误。
B. 糖尿病酮症的患者常为 Kussmaul 呼吸，其呼吸表现为深而快、节律规则（如下图所示），是由于严重代谢性酸中毒时，肺脏通过排出 CO2 进行代偿所致。Kussmaul 呼吸多见于糖尿病、尿毒症引起的酸中毒。因此 B、C 均错误。
D. 脑出血多为比奥呼吸（间停呼吸），其表现为在正常的呼吸节律中突然出现一次呼吸暂停（如下图所示），是由于呼吸中枢兴奋性降低所致。比奥呼吸多见于中枢抑制药中毒（吗啡、有机磷等）、脑出血等引起中枢兴奋性降低的情况。因此 D 正确。
本题可参考《诊断学》人卫 8 版教材 P129。
本题答案
D
考点讲解
【2016年大纲 内科学（一）1. 常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷】
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当前浏览器不支持播放音乐或语音，请在微信或其他浏览器中播放 28:30呼吸困难 来自医学生考研
一. 发热
（一）正常体温及变异
1. 一天内下午体温较高，但波动范围不超过 1 度。女性体温高于男性，妇女排卵后体温较高（孕激素作用），年龄越大体温越低（但新生儿体温不恒定）。
2. 正常体温为 36～37 度（腋测法），37.3～38 度为低热、38.1～39 度为中热、39.1～41 度为高热、> 41 度为超高热。
（二）发热的机制
1. 致热源引起
其中 IL-1、TNF、干扰素等称为内源性致热源（白细胞致热源），其余如病原体、抗原等为外源性致热源。
2. 非致热源引起
可见于颅脑损伤（体温调节中枢异常）、甲亢（产热过多）、心衰（散热过少）等疾病。
（三）发热的过程
1. 体温上升期
产热 > 散热，体温调定点上移，有寒战，皮肤血管收缩，无出汗。
2. 高热期
产热 = 散热，体温超过了体温调定点，无寒战，皮肤血管舒张，有出汗。
3. 体温下降期
散热 > 产热，体温调定点恢复正常，无寒战，皮肤血管舒张，大量出汗。
（四）热型
1. 稽留热
体温维持在 39 度以上，波动不超过1度，主要见于大叶性肺炎、伤寒。
2. 弛张热
体温维持在 39 度以上，波动超过 2 度，主要见于败血症、化脓性炎症、重症肺结核（干酪性肺炎）、急性坏死性胰腺炎、风湿热。
3. 波状热
高热期、无热期反复交替出现，体温缓升、缓降，主要见于布鲁氏菌病。
4. 间歇热
高热期、无热期反复交替出现，体温骤升、骤降，主要见于疟疾、急性肾盂肾炎。
5. 回归热
高热期和无热期各持续若干天后才交替一次，主要见于霍奇金病。
6. 不规则热
无明显规律，主要见于结核病、小叶性肺炎（支气管肺炎）、渗出性胸膜炎。
（五）伴随症状
1. 发热伴单纯疱疹
大叶性肺炎、间日疟、流脑、流感。
2. 发热伴昏迷
先发热后昏迷见于乙脑、流脑、中毒性菌痢，先昏迷后发热见于颅内出血、巴比妥中毒。
3. 发热伴肌肉疼痛
钩体病。
二. 水肿
（一）概述
1. 水肿概念
指人体组织间隙有过多的液体积聚。不包括内脏器官的局部水肿（脑水肿、肺水肿）。
2. 机制
组织液生成的有效滤过压为（毛细血管血压 + 组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压 + 组织液静水压），凡是影响上述四个因素，引起组织液的生成大于组织液的回收时，就可以产生水肿。
常见于肾病综合症、肝硬化引起的低蛋白血症，炎症引起的毛细血管通透性增加等。
（二）临床表现
1. 心源性水肿
右心衰引起。水肿首先从足部开始，发展缓慢，移动性小。
2. 肾源性水肿
肾小球肾炎、肾病综合征可引起。水肿首先从颜面部开始，发展迅速，移动性大。
3. 肝源性水肿
肝硬化引起。多有肝硬化腹水、蜘蛛痣、门脉高压等伴随表现。
4. 营养不良性水肿
慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等）、重度烧伤引起。
5. 其它
甲状腺功能减低可导致黏液性水肿，此水肿为非凹陷性水肿。
三. 呼吸困难
（一）发病机制
1. 肺源性呼吸困难
若为大气道梗阻将导致吸气性呼吸困难，可出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙均凹陷的三凹征表现；
若为小气道、肺泡梗阻将导致呼气性呼吸困难，多见于哮喘、COPD；
若为肺呼吸面积减少将导致混合性呼吸困难，多见于重症肺炎、大面积肺梗死、大量胸腔积液和气胸、弥漫性肺间质纤维化、左心衰所致肺水肿。
2. 心源性呼吸困难
左心衰首先出现的是劳力性呼吸困难，典型的是夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（心源性哮喘）。心源性呼吸困难的机制和特点如下：
3. 中毒性呼吸困难
4. 神经精神性呼吸困难
脑出血、脑脓肿可导致抽泣样呼吸（神经性呼吸困难）；焦虑症、抑郁症、精神紧张可导致叹息样呼吸（精神性呼吸困难）。
5. 血源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症时可出现。
（二）呼吸节律
（三）伴随症状
1. 呼吸困难伴双侧哮鸣音
支气管哮喘、急性左心衰。
2. 呼吸困难伴奇脉
重症支气管哮喘、大量心包积液。
四. 胸痛
（一）临床表现
1. 心绞痛、心肌梗死
中老年人多见，疼痛多位于胸骨后方、心前区、剑突下疼痛，可向左肩部、左臂内侧放射，多为压榨性、窒息性疼痛。
2. 夹层动脉瘤
疼痛多位于胸背部，可向下腹部、腰部、腹股沟区、下肢放射，双上肢血压差别悬殊。
3. 肺尖部肺癌（肺上沟瘤 Pancoast 癌）
中老年人多见，疼痛多位于肩部、腋下，可向上肢内侧放射。
4. 反流性食管炎
胸痛的部位与心肌梗死类似，但性质为刺痛、烧灼样，与体位有关（在坐位时可减轻）。
5. 胸膜炎
胸膜炎以纤维素渗出为主时胸痛明显，若以浆液渗出为主胸痛不明显。胸膜炎的胸痛会随呼吸加深而加重，可出现抑制性呼吸困难。
（二）伴随症状
1. 胸痛伴呼吸困难
肺栓塞（三联征）、自发性气胸（结核、COPD 可导致）、渗出性胸膜炎、心肌梗死（心梗后心衰导致肺水肿可出现）、大叶性肺炎。
2. 胸痛伴吞咽困难
反流性食管炎。
3. 胸痛伴咯血
肺栓塞、肺炎、肺癌。
五. 腹痛
（一）发病机制
1. 内脏性腹痛
是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，定位模糊、感觉模糊，多为钝痛。
2. 躯体性腹痛
是壁腹膜、腹壁的痛觉信号由躯体神经传入脊髓引起，定位准确、感觉剧烈，局部腹肌强直，随体位变化后加重。
3. 牵涉痛
是内脏痛觉信号传至脊髓节段后引起该节段支配的体表部位疼痛，定位准确、感觉剧烈，可有压痛和感觉过敏出现。
（二）临床表现和伴随症状
1. 一般腹痛最明显的部位多为病变所在部位
进食油腻食物后右上腹痛考虑胆囊炎；
酗酒、暴饮暴食后上腹痛考虑胰腺炎；
剑突下钻顶样疼痛考虑胆道蛔虫；
周期性节律性上腹痛考虑消化性溃疡（饱餐痛考虑胃溃疡、饥饿痛考虑十二指肠溃疡）；
突发中上腹刀割样疼痛考虑消化性溃疡穿孔；
与月经来潮有关的疼痛考虑子宫内膜异位症；
阵发性腹痛考虑肠梗阻。
2. 腹痛伴血尿提示泌尿系统疾病；腹痛伴黄疸提示肝、胆、胰腺疾病；腹痛伴寒战高热提示有炎症。
3. 反流性食管炎直立位可减轻疼痛；急性胰腺炎者弯腰抱膝位可减轻疼痛；胃黏膜脱垂者左侧卧位可减轻疼痛。
六. 呕血及黑便
（一）概念
1. 呕血是指上消化道出血后，血液经口腔呕出，可见于上消化道疾病、全身性疾病。上消化道指 Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰。
2. 便血是指血液经肛门排出，可见于下消化道、上消化道、全身性疾病。咯血指喉及喉部以下的呼吸道和肺的出血，血液经口腔咯出。
（二）病因
1. 食管疾病
反流性食管炎、食管癌、Mallory-Weiss（食管贲门黏膜撕裂综合征）、食管静脉曲张破裂出血（多见于肝硬化所致的门脉高压）。
2. 胃十二指肠疾病
消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌、Dieulafoy（胃恒径动脉综合征）、胃底静脉曲张破裂（多见于肝硬化所致的门脉高压）。消化性溃疡是引起呕血最常见的病因。
3. 上消化道邻近器官组织疾病
胆道疾病、胰腺疾病。
4. 全身性疾病
血液病、结缔组织病。
（三）临床表现
1. 呕血与柏油样便
若出血量少、血液在胃内停留时间较长，使得血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕出的血液多为咖啡样棕褐色，因此凡是胃内疾病出血者，当出血量较少时都可以出现咖啡样棕褐色的呕血。
部分血液会经过肛门排出，形成柏油样便，上消化道出血、小肠出血后经肛门排出可形成柏油样便，而结肠、直肠、肛管出血则多为暗红色或鲜红色便。
粪便隐血试验阳性提示消化道出血至少超过 5 mL，出现黑便提示出血至少超过 50 mL，出现呕血提示出血至少超过 250 mL，可根据「5 × 50 = 250」来记忆。
2. 周围循环衰竭
失血量 mL），机体一般可代偿；
失血量达到血容量的 10%～20%，可出现头晕、乏力等临床表现，此时根据 Hb 确定是否输血，若 Hb
失血量 > 血容量的 20%，血压、脉搏等指标均会发生明显变化，可发生休克，此时需要输入浓缩红细胞；
失血量 > 血容量的 30%，患者周围循环衰竭，需要输入全血、浓缩红细胞各一半。
（四）伴随症状
1. 出血伴上腹痛
周期性节律性上腹痛多见于消化性溃疡；老年人无规律的腹痛要考虑胃癌。
2. 出血伴黄疸
出现右上腹痛、寒战高热、黄疸的夏科氏三联征要考虑胆道疾病。
七. 咯血
（一）咯血与呕血的鉴别
（二）咯血的病因
1. 肺部疾病
肺结核、肺脓肿、肺炎。肺结核是引起咯血最常见的原因。
2. 支气管疾病
支扩、肺癌、慢支炎。
3. 心血管疾病
二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动脉高压。
4. 血液病
白血病、特发性血小板减少性紫癜。
（三）咯血的临床表现
1. 年龄
青壮年咯血多见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄，中老年咯血多见于肺癌（尤其是吸烟者），儿童咯血多见于特发性含铁血黄素沉着症（常伴有低色素性贫血）。
2. 咯血量
500 mL/d 或 > 100 mL/次 为大量咯血。
大量咯血多见于支扩、肺脓肿、空洞型肺结核、二尖瓣狭窄。
3. 性状
铁锈色血痰-肺炎链球菌-大叶性肺炎，
砖红色胶冻样痰-肺炎克雷伯杆菌，
暗红色-二尖瓣狭窄，
黏稠暗红色血痰-肺栓塞所致肺梗死，
浓痰带血丝-金葡菌-肺脓肿或小叶性肺炎，
浆液性粉红色泡沫痰-急性左心衰所致肺水肿。
八. 昏迷
1. 昏迷概念
属于意识障碍的一种，是最严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
2. 昏迷按其程度可分为三个阶段
（1）轻度昏迷
无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有反应，角膜反射等可存在。
（2）中度昏迷
对各种刺激均无反应，对剧烈疼痛刺激有反应，角膜反射等可存在，但减弱。
（3）深度昏迷
对各种刺激全无反应，各种反射均消失。
思考题
在哮喘、吗啡中毒、肾小管性酸中毒、大量腹水这些情况中，呼吸浅快可见于哪一种？
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