【www.shanpow.com--经典散文】
(1) [牙弓矫正]MBT直丝弓矫正技术简介
经典的直丝弓矫正器是美国正畸学家Lawrence Andrews干1970年推出的一种源于方丝弓矫正器的新型矫正器，严格地说，它是美国“A”公司生产的Andrews矫正器的商品名，而不是矫正器的一个分类，但由干这一矫正器明显的内在优势，吸引了美国众多正畸材料厂家竟相生产类似的矫正器，因为专利的限制，这些厂家不能完全复制“A”公司生产的直丝弓矫正器，而仅能模仿Andrews直丝弓矫正器上8个主要特征中的l－4个特征，被Andrews称之为部分程序化矫正器，但一些正畸医师并不去严格区分部分程序化矫正器还是全程序化矫正器，而是将所有槽沟中含三个序列弯曲的托槽统称为直丝弓矫正器。表面上看，两者区别不大，以主要区别之一的槽沟转矩角为例，完全程序化直丝弓托槽的转矩角由托槽底的倾斜度来反映，而部分程序化直丝弓托槽的转矩角做在托槽体部，虽然对单个牙而言，两者都能将牙齿矫正至目标角度，但对全牙弓而言，如果部分程序化托槽以理想牙弓所有牙齿的临床冠唇颊面纵轴的中点定位，则槽沟的龈向高度依牙冠倾斜度的不同而改变，无法保证在同一直线水平上，采用直丝弓的优势也就无法充分体现。
直丝弓最重要的理论基础是Andrews的最佳自然六标准，由干六标准对全牙弓所有牙齿的近远中、颊舌向及龈向角度和位置都有明确的期望值作为矫治目标，使得所有非完全程序化的直丝弓矫正器需要更多的弓丝调整才能实现最佳六标准。严格地说，目前国内尚没有一家公司生产的直丝弓矫正器可以称之为“完全程序化直丝弓矫正器”。完全程序化的另一个含义是设计决定矫正器类型及使用方法，Andrews在推出经典直丝弓矫正器后不久，陆续推出依据不同牙移动类型及移动量设计的拔牙系列托槽，矫治前先根据患者的错类型、拥挤程度及支抗要求等选择适合具体患者的类型，对拔牙病例配合不同的弹性牵引，以实现滑动法整体移动牙齿的目标。然而这种系列矫正器的方法，大大增加了正畸诊所的材料库存，使Andrews直丝弓的推广受到限制。
Ronald Roth是正畸功能理论的倡导者，也是Andrews经典直丝弓矫正器的首批受益者，经过几年的直丝弓使用经验，Roth惊喜地发现以最佳自然六标准为目标设计的Andrews直丝弓矫正器是实现正畸功能标准的最好工具。但Roth不能接受Andrews多套系列托槽的方法，而是希望以一套托槽解决大多数错类型，于是他与“A”公司合作，将生产Andrews托槽的模具进行了修改，得出一套符合他的矫治方法的直丝弓矫正器，干 1976年正式推出，Roth称之为Roth数据的Andrews直丝弓矫正器，这套矫正器的特点是在所有可能需要移动的牙齿上增加了抗倾斜、抗扭转角度、强调过矫正，比较接近Andrews的拔牙托槽系列，但Roth认为Andrews的滑动法整体移动牙齿消耗更多支抗，因此去除了Andrews拔牙系列托槽上的常规牵引力臂，改用双钥眼弓（double key hole loop arch）内收曲法为关闭拔牙间隙的主要手段。从正畸功能的要求出发，Roth还建议使用统一的宽圆形弓丝形态。Roth这种统—一套直丝弓矫正器及一种弓形的做法，迎和了简单实用的原则，大大促进了直丝弓矫正器的推广，Roth数据的直丝弓矫正器也因此成为目前国际上使用最广泛的直丝弓矫正器。
与Roth出发点类似，但却另辟蹊径的MBT直丝弓矫正体系是90年代末问世的最新直丝弓矫正器，主要发明人之一的Richard Mclaughlin医生在Andrews诊所工作了七年，对Andrews直丝弓体会深刻，他与另一位Andrews经典直丝弓矫正器的使用者，英国的JOhn Bennett医生经过二十多年的临床探索，于90年代从“A”公司推出McLaughl/Bennett数据的直丝弓矫正器，国内曾译为“滑动直丝弓矫正器”，虽然不很确切，但却反映了这种矫正技术的力学特点。经过若干年的使用，Mclaughlin和 Bennett医生不断总结经验，结合巴西正畸医生Hugo Trevisi的意见，于1997年从3M公司正式推出MBT（Mclaughlin Bennett Trevisi）直丝弓矫正器，其托槽设计具有以下特点。
一、减小了经典直丝弓矫正器前牙特别是尖牙槽沟的近远中倾斜度。Andrew s经典直丝弓中所设计的槽沟倾斜度均比理想自然的倾斜度要大一些，因为Andrews认为前牙的冠唇向转矩会减小前牙的冠近中倾斜度，而Roth直丝弓更强调过矫正，因此倾斜度最大。MBT的设计者由于强调持续轻力，很少造成尖牙的远中倾斜，因此几乎不需要抗倾斜角，MBT的这一托槽角度设计，明显减小了后牙的支抗负担。
二、减小上后牙的近远中倾斜度。MBT的上后牙槽沟设计倾向干直立上后牙，类似干Roth直丝弓，即减小上后牙的近中倾斜，从而有助干保存上后牙支抗。
三、保持下后牙的倾斜度不变。MBT倾向干使所有下后牙保持2o的近中倾斜，有助干II类后牙关系向I类后牙关系的转变。
四、增加上切牙转矩，减小下切牙转矩。MBT的设计者发现，方丝弓类矫正器由于仅靠不到lmm的方丝力臂与槽沟的接触产生转矩力，因此对前牙的转矩控制能力较差，在内收上前牙时，常常导致上切牙过分直立，而下切牙在整平Spee曲及解除拥挤时，又常会出现唇向倾斜，因此，MBT设计了较大的上切牙冠唇向转矩及下切牙冠舌向转矩。
五、保持上尖牙及前磨牙的转矩，增加上磨牙的转矩。MBT的设计者在使用经典直丝弓矫正器的实践中发现：上尖牙和前磨牙的7o转矩对大多数病例都是合适的，但上磨牙在矫治过程中常常出现过度的冠颊向倾斜，其结果是上磨牙舌尖下垂，造成正中关系位、平衡侧及工作侧干扰，因此，MBT矫正器的上磨牙转矩加大。
六、减小下尖牙及后牙的转矩。MBT的下后牙冠舌向转矩明显减小的理由如下：①下尖牙及前磨牙区常出现龈退缩，减小冠舌向转矩有助干保持牙根位干牙槽突的中心，从而有助干牙周组织的健康。②有许多上牙弓狭窄的病例，下后牙倾向干舌向倾斜，常常需要颊向直立下后牙段。③下第二磨牙的．35o转矩常常导致下第二磨牙的舌向倾倒。
七、托槽底板厚度。经典直丝弓托槽的底板设计符合绝大多数病例，MBT唯一的改变是在上第二前磨牙的底板上增加了0.5mm的厚度，因为他们发现上第二前磨牙通常比第一前磨牙火这一改变有助于建立更好的上下前磨牙区的尖窝咬合关系。但如果上第一、二前磨牙的大小相同，则可用上第一前磨牙托槽取代上第二前磨牙托槽。
MBT矫正器作为新一代的直丝弓矫正器，经过25年的发展历程，己形成了其独特的以持续轻力滑动法移动牙齿的高效能直丝弓矫正体系，其对传统直丝弓技术的改进主要体现在直丝托槽改进、多种预成弓形、新的托槽定位技术、简化的弓丝序列、有效的支抗控制手段、精确的个别牙调整、简洁明了的诊断技术及可见牙齿移动计划、控制及踝状突位置等。
来源：中国口腔正畸网
(2) [牙弓矫正]正畸矫治步骤
影响转矩力的因素
(1)转矩度大小
(2)转矩弓丝的材质
(3)转矩弓丝的粗细
(4)弓丝的长度(两托槽间弓丝长度)
(5)弓丝尺寸与槽沟尺寸之间的匹配关系
各种弹簧曲
欧米茄曲作用(1)作为停止曲控制牙弓长度
(2)牙弓末端作为与圆管末端结扎曲
关闭曲: 主要用于关闭曲
泪滴曲、帯圈关闭曲、T形曲、垂直张力曲
匣形曲: 垂直作用匣形曲、正轴作用匣形曲
矫治步骤
(一)排齐和整平牙列
(1)排齐 以圆形弓丝作为矫治弓丝
轻度错合，可把不带弹簧曲做第一、二序列弯曲弓丝，结扎在所有托槽中，其形变弹性矫治错位牙
重度错合，利用各种弹簧曲来矫治。因为由于错合严重，不带弹簧曲的矫治弓丝很难完全同时压入所有牙的槽沟中
因而在排齐牙列的矫治阶段为排齐各错位牙，较多采用弹性较好的圆形弓丝，弯制各类弹簧曲来矫治
排齐过程中牙的移动主要是唇舌向、近远中性倾斜移动和扭转
初始弓丝一般选用直径为0.014/0.016英寸的镍钛细丝，对于一些严重错合者，初始弓丝不一定结扎入槽，只需轻轻带住或结扎一翼即可，使其逐渐归位后再结扎入槽。
排齐一般不用方丝，但对于不拔牙病例，为了更早获得对切牙倾斜度的控制，也可选用方形多股麻花丝或方形镍钛丝作为下颌初始弓丝。
排齐拥挤牙列的原理是利用弓丝所产生的弹性恢复力，使牙相互作用而散开，即利用牙的交互支抗。前牙排齐过程中，这种相互作用会引起一定程度的前牙唇向移动。对于不拔牙病例这是不可避免的和有利的。对于拔牙病例，前牙的唇向移动会造成以后的往返运动，并加重第二阶段的支抗负担，故在排齐过程中，末端紧靠末端管处回弯(镍钛丝退火处理后回弯)或在欧米茄曲与末端管间结扎，防止前牙唇移。这利于支抗控制。
对于拥挤严重，牙重叠甚至不能粘托槽病例
(1)先拉尖牙向后，随尖牙的后移，切牙拥挤可能会自行减轻，待间隙足够后在排齐。应十分注意后牙支抗控制。常用腭舌弓将后牙连成一整体，必要时口外弓加强支抗。
(2)亚历山大矫治技术的拔牙后下颌暂不粘托槽，让前牙在唇、舌肌等作用下，进行一定程度自动漂移，待其调整到一定程度后在进行进一步矫治。
在标准方丝弓技术中试用此法，也可取得较好的效果。
对于扭转牙齿，强调在矫治早期矫治并作适度过矫治是必要的。这是因为(1)
1/9页
扭转的存在使弓丝不能完全入槽，不能实现对牙位的精确控制。(2)扭转的存在使间隙难以准确关闭，影响建立良好的磨牙关系(3)早期矫治扭转和适度的过矫治，有利于稳定
矫治牙齿扭转的方法:(1)利用矫治弓丝 轻微的扭转可以直接结扎弓丝入槽;较严重者可以用垂直加力弹力或扭转簧来矫治。(2)利用弹力线结扎(3)利用交互牵引
在扭转牙舌侧粘钩、扣，通过相对的牵引来矫正，但牵引必须在较粗的不锈钢弓丝(0.016以上)，且在扭转牙的邻牙部位弯制阻挡曲，防止牙弓的变形和矫治扭转牙所需的间隙。
用镍钛丝将牙弓基本排齐后再用0.40/0.45mm的不锈钢，一般在弓丝上弯第一、二序列弯曲。由于镍钛丝上难以弯制各种曲。标准方丝上换用不锈钢丝之后，一定要在第一磨牙、尖牙近中部位弯制外展弯，以适应正常的牙弓解剖形态，防止磨牙、尖牙舌向移动，同时弯制其他必要内收、外展曲，进行进一步排齐和适度矫治。
(2)整平
牙弓整平的原则
)根据不同的畸形机制和患者生长发育采用不同方法 (1
(2)在压低前牙时，要使用持续的轻力，且要防止前牙的冠唇向倾斜移动，以免根尖更靠近舌侧骨板，而使压入受阻
(3)严重深覆合的整平要贯穿矫治过程的始终
方法:
(1)调整托槽位置
深覆合患者的前牙托槽较后牙更靠近切缘，开合患者前牙托槽更靠近龈向 (2)摇椅形唇弓
深覆合患者，上颌唇弓用加大的spee曲线唇弓，下颌用反spee曲线唇弓。从初始镍钛丝开始，以后每次换弓丝均可作此处理。
注意弓丝末端回弯，防止前牙唇倾，此时可以矫治一般深覆合者。对于后牙牙槽过低，下颌平面角偏小且有生长发育潜力患者，可以用0.45mm不锈钢丝同时加轻微的二类牵引及摇椅弓，但二类牵引不适用于下颌平面角较大而生长发育基本停止者
(3)利用口外力压低上前牙
适用于上颌前部牙槽过高，上前牙龈暴露过多者，对青少年患者对矫形作用。
(4)配合戴前牙平导压低前牙
(5)Ricketts多用途弓
弓丝在前牙区形成龈向的阶梯，前段直接结扎入切牙托槽槽沟。尖牙处可用弹力线结扎，后倾曲以不超过30-40度为宜。一般用0.016*0.016的方丝，可同时加冠舌向转矩。若使用圆丝，末端应回抽加力，防止前牙唇倾。使用多用途弓加力不宜过大。多用途弓使用得当，压前牙，升后牙比例大于摇椅弓。 (6)Burstone片段弓
在牙弓初步排齐之后，两侧后牙段和前牙段分别用片段弓连成三个单位。后牙片段弓采用与托槽槽沟尺寸相当的粗方丝，必要时还可用舌、腭杆将后牙相连，压低辅弓在第一磨牙近中形成曲，插入带环的辅助管，末端回弯。压低辅弓产生
2/9页
矫治力以15g牙为宜。用Burstone片段弓技术整平牙弓，此法前牙压低与后牙升高比例大4:1，适用于下颌角较大或生长发育基本停止。
排齐整平的特殊问题
(1)牙弓狭窄，
牙弓狭窄必须在排齐整平之前矫治，打开腭中缝扩展上牙弓
严重狭窄，一般15岁之前可用固定螺旋扩弓器，快速或慢速打开腭中缝。而成年患者则需行骨皮质切开速开展才能成功。打开腭中缝，一般都在拔牙前进行，以提供可能多的支抗。
对于轻中度牙弓狭窄，可用分裂簧活动矫治器、扩弓辅弓、四眼圈簧等进行扩弓。
下颌扩弓较苦难，分裂簧活动矫治器不易固定，易引起黏膜压痛，也可以用固定舌弓扩展下牙弓。
若舌弓的中切牙区及双侧尖牙区弯制圈簧扩弓效果会更好。扩大牙弓后一般保持2-3个月。快速扩弓后所需保持的时间更长。扩弓之后总一定的复发，所以适度过矫治是必须的。扩弓的限度取决于牙弓初始的宽度和患者所处生长发育阶段，对于牙弓宽度正常的病例，企图侧向扩弓获间隙是很有限的。
)埋伏阻生牙 (2
最常见的是埋伏尖牙，其次是切牙、第一前磨牙
对于阻生牙齿，首先得翻瓣暴露。注意唇侧埋伏阻生的牙齿，瓣的切口从齿槽嵴顶开始，待粘结钩或扣，挂好牵引线之后再将其缝合，只暴露扣或钩的粘结处，如此可使牙齿的助萌之后仍有一定的附着龈。
若埋伏阻生牙有局部粘连，牵引效果不排齐整平的临床操作要点。
排齐整平常同时开始，初始弓丝选用细的镍钛丝，可选用0.35mm的镍钛丝作为初始弓丝。
对错位严重病例，只用结扎丝轻轻带住而不勉强入槽，使力量保持轻柔。同时根据情况在弓丝上弯制摇椅曲开始整平牙弓。
对于拔牙病例需退火处理，在磨牙颊管末端回弯，防止前牙唇向倾斜。
不拔牙病例末端不做此处理，允许其前牙唇向散开。
牙弓初步排齐之后，换用粗的镍钛丝或不锈钢丝，进一步排齐整平
使用不锈钢丝时，对牙弓形态要求高，在标准方丝弓技术中，必须在磨牙、尖牙近中弯制外展弯，并根据存在的牙齿轻微错位的情况弯制相应的内收弯、外展弯或刺刀状曲。必要时适度过矫治。
对于MP较大或生长发育基本停止的成人深覆合病例，需加强后牙支抗，用Brustone片段弓或Rickitts多用途弓整平，尽量压低前牙为主，矫治深覆合，牙排齐整平之后4个切牙结扎。
(二)关闭拔牙间隙和矫治磨牙间隙
通过前牙适度的内收及上下前后牙移动的协调配合，获得正常的覆合、覆盖及磨牙关系。同时减少牙弓突度，使软组织侧貌得到改善
(1)关于尖牙远中移动
先远中移动尖牙，后内收4个切牙
3/9页
移动尖牙过程中，尽量保持尖牙中性关系。这对前牙正常覆合、覆盖关系的建立十分重要
为加强支抗可将磨牙、前磨牙做连续结扎。
三种方法:
)用弹性牵引使尖牙沿弓丝滑动 (1
可用各种弹力圈或各种闭合螺旋弹簧
优点:简单，不经常换弓丝，患者可以定期更换，保持相对持续轻力 缺点:弓丝与牙槽之间摩擦力和弓丝在矫治力作用下弯曲所产生的成角阻力。将妨碍尖牙远中移动，增加后牙支抗负担。在尖牙尚未完全平整或已经发生远中倾斜时，尤为如此。
(1)弓丝与托槽槽沟之间摩擦力和成角阻力妨碍尖牙远中移动
防止及处理(1)弹力牵引要在牙弓完全排齐整平之后开始。若弓丝需要弯制 摇椅弓，需继续完成整平，弓丝需要预置一个月，待弓丝槽沟关系理顺后在开始牵引
(2)牵引时矫治弓丝有一定的刚度。0.022*0.028托槽系统至少应用0.018不锈钢圆丝或方丝，不能用镍钛丝，因弹力过大会造成尖牙旋转
(3)牵引力不宜过大，以80-120g为宜
(4)牵引位置尽量偏龈方，尽量使尖牙整体移动，从而减少弓丝的弯曲，减少摩擦力和阻力
(2)尖牙在远中移动过程中倾斜、扭转、伸长、外翻
)粘结托槽时使尖牙托槽位置略偏远中，且稍向远中龈方倾防止及处理(1
斜
(2)弓丝在尖牙处不做外展曲
(3)同上(2)(3)(4)
(3)上尖牙与一下尖牙托槽发生干扰，妨碍其远中移动
防止及处理(1)对二类错合者，下颌牙弓先不粘托槽，待上尖牙远中至上下尖牙达一类后，再开始下牙弓的矫治
(2)下颌尖牙的远中牵引在方丝上进行，防止下颌尖牙的外翻，必要时进行下尖牙的冠唇向控根移动后再开始牵引
(3)先用阶台状曲压低尖牙后开始牵引
(4)下颌弓丝在尖牙区适当缩窄
(4)磨牙的近中舌向扭转和近中倾斜，支抗丧失
防止及处理(1)在弓丝第一磨牙近中弯制后倾曲、外展弯、末端舌向弯
(2)采用附加支抗稳定装置，如口外弓、腭舌弓、Nance弓等
(3)牵引力不宜过大
(5)切牙的唇向扇形散开
防止及处理:将四个切牙连扎，同时第一磨牙近中弯制欧米茄曲，将欧米茄曲与第一磨牙拉钩紧紧结扎，也可以将弓丝紧靠磨牙末端管处回弯防止弓丝向前滑动。
(2)片段弓拉尖牙向远中
优点:没有弓丝与槽沟之间的摩擦力和成角阻力，减轻后牙支抗的负担。
但由于弓丝不连续，尖牙和磨牙的位置难以控制，需加腭弓或Nance弓，稳定磨牙位置。
(3)直接用口外弓推尖牙向远中
4/9页
用J钩在尖牙近中行高位、水平或联合牵引，此法不消耗后牙支抗。且同时压低上前牙，帮助矫治深覆合。但此法对患者配合的要求高，且头帽不能在白戴，故疗程较长。
(2)关于拔牙间隙的关闭和支抗控制
标准方丝弓间隙的关闭用二步法，先拉尖牙后用关闭曲关闭侧切牙和尖牙之间的间隙
关闭间隙可使用各类关闭曲。关闭曲的选择由个人的经验及使用弓丝的粗细等因素决定，原则上每次加力时是在末端管后方回抽弓丝末端使关闭曲打开1.0-1.5mm。也可通过弯制欧米茄曲与末端管结扎来加力。在关闭曲内收弓丝中，还需在关闭曲前后分别弯制15-20度的人字形曲，使间隙前后的牙在间隙关闭后其牙根能相互平行，关闭曲的位置距前牙托槽远中1-2mm处。
(1)前牙中等程度内收(中度支抗)
从矫治力学来看，弓丝越细，托槽间的弓丝愈长，所产生的矫治力愈柔和而持久。
但使用细弓丝，弓丝与托槽槽沟间的余隙就大，且易变形，不利于牙齿位置和牙弓形态的控制
对于0.022*0.028的托槽系统，选用0.018*0.025或0.019*0.025的不锈钢丝可实现对前牙位置的较好控制。
中等支抗不需要其他附加装置，只需要在磨牙近中弯制20-25度的后倾曲、外展弯和舌倾弯，以防止磨牙前倾和近中舌向扭转。这些弯曲的位置应紧靠第二前磨牙托槽，随间隙的关闭，妨碍加力时需拆下弓丝重新调整。
(2)当前牙需要在最大程度的内收时，需采用:
(1)后牙强支抗
附加装置如头帽、口外弓、腭弓、Nance弓等，增加后牙支抗还可增加支抗牙数目，内收弓丝关闭曲前后夹15-20度人字形曲。
口外力一般用于上颌牙弓，如果上颌牙弓使用口外力的同时使用三类牵引，也可减少下颌牙弓后牙支抗的负担。选用口外力远中移动尖牙，再用关闭曲内收四个切牙，只要患者合作，可获得良好的效果。
(2)减轻后牙支抗的负担
分次将尖牙、切牙后移，减少矫治器内部的摩擦力，尽量使用小的矫治力
(3)最低程度的内收切牙
后牙前移主要关闭间隙
为使前牙尽可能的后移，应增加前牙支抗，同时减轻对前牙支抗的负担
(1) 设计时拔除第二前磨牙，以增加前牙段而减少后牙段的数目
(2)关闭间隙时前牙段加根舌向转矩
(3)分次前移后牙
(4)对于一些先天缺失或非正畸原因如残冠、残根、外伤牙等而拔牙病例，可应用口外前牵引前移后牙关闭间隙。
(3)关于前牙内收时转矩的控制
(1)对于唇倾度较大和内收距离小的前牙，内收时可使用圆丝，而不加转矩力 (2)对于牙轴较直或内收距离较大的前牙，则需在内收过程中使用圆丝产生根舌向转矩对牙齿进行控根移动。前牙控根移动宜在内收时同时加转矩力完成，对
5/9页
(3) [牙弓矫正]露龈笑的相关知识 - 正畸常识 - 牙套百科 - 牙套之家|牙齿矫正 矫正牙齿|正畸|整牙...
露龈笑诊断治疗的研究进展朱秀娟 王春玲 （山东大学口腔医院正畸科山东济南250012）[摘要]许多患者因露龈笑前来正畸科求治。露龈笑的形成与多种因素有关，针对不同的病因，有不同的治疗方法。本文就微笑的解剖学基础和美学特点以及露龈笑相关因素的研究进展、治疗方法和治疗中应注意的问题作一综述。[关键词]露龈笑；诊断；治疗[中图分类号]R783.5[文献标识码]A 随着生活水平的提高，人们在注重健康的同时对美观的要求也越来越高。关于美观，尤其是人体美的争论已持续了几个世纪[1]。微笑时牙龈暴露过多越来越不能被接受，许多患者因此前往正畸科求治。国内外正畸、牙周、修复及整形外科的学者们都对微笑进行了大量的学术研究，对微笑的解剖学基础和美学特点以及露龈笑相关因素的研究进展、治疗方法和治疗中应注意的问题进行了相关报道。下文就相关文献作一综述，以期为临床露龈笑的诊断治疗提供参考依据。 1微笑的解剖学基础和美学特点 微笑过程极其复杂。Rubin等[2]通过大量尸体解剖的研究后认为，微笑机制的关键是鼻唇沟的结构。鼻唇沟由致密纤维组织构成，包括源于上唇提肌的肌纤维束以及源于鼻唇沟肌腱的横纹肌。 微笑的发生分为以下2个阶段。1）当源于鼻唇沟的肌腱和上唇提肌收缩时，上唇被向上向后拉向鼻唇沟。此时，上唇遇到鼻唇沟大量颊部脂肪的阻力，表现为嘴角向侧方伸展，稍向上翘起，鼻唇沟显现，上下唇仍保持接触。2）大部分颧肌和上唇提肌收缩使鼻唇沟和颊部进一步上提。微笑继续进行，上下唇分开，口角明显上翘，鼻唇沟加深，牙齿外露。微笑一旦完全形成，最多上颌可显露到第一磨牙,下颌可显露到第二前磨牙。 国外有许多学者对怡人式微笑的特征进行了大量的研究。Tjan等[3]进行了典型的普通微笑的研究后发现，微笑时唇齿的美学特征为：1）显露上前牙的整个牙冠长度；2）不显露牙龈；3）上切牙曲线与下唇内曲线平行；4）上切牙切缘与下唇全部或部分接触；5）显露上前牙或前磨牙；6）中线与和谐的微笑相一致。而Arnett等[4]则认为，理想的微笑是上切牙牙冠显露3/4以上，牙龈显露在2 mm以内.和谐、自然和怡人的微笑能给人留下美好的印象。Tjan等[3]将微笑分为如下3类。1）高位微笑：微笑时，所有上前牙临床冠和部分牙龈露出；2）中位微笑：微笑时，露出75%～100%的上前牙牙冠；3）低位微笑：微笑时，露出少于75%的上前牙牙冠。 2露龈笑相关因素的研究进展国外对露龈笑的相关因素研究较多，主要相关因素如下。1）参与微笑的肌肉活动情况：露龈笑患者上唇提肌的肌力显著高于中位微笑者[5-6]。2）上颌发育情况：Monaco等[6]认为，露龈笑与患者上颌过突或垂直向过度发育，即上唇-切牙-颌骨之间不协调有关。3）上唇长度和静止时上下唇的分开程度：Singer[7]在研究了70例女性患者的露龈笑后发现，露龈笑者上唇长度明显短于无露龈者；而Peck等[5]却认为，露龈笑患者上唇平均长度与正常人无差异。Matthews[8]提出在静止时上下唇分开的个体可能有露龈笑现象，但有关此仍存在争议。4）唇齿关系：Mackley[9]研究认为唇肌力量会影响牙齿的排列和稳定性，而最和谐的微笑是上唇下缘与上中切牙龈缘相平齐。5）覆盖关系：露龈笑患者通常前牙表现为深覆或深覆盖[10]。6）切牙临床冠高度：多数学者认为，切牙临床冠高度可能是影响笑线的因素；然而，Peck等[5]的研究却认为露龈笑与切牙临床冠高度没有相关性。7）年龄：Monaco等[6]认为随着年龄增加，皮肤弹性减小，口周软组织将下垂，露龈笑将会减轻。8）性别：Peck等[5]的研究发现，露龈笑有性别差异且女性高于男性。Tja等[3]在分析男性与女性面像中唇位置的差异时发现，女性露龈笑的发生率明显高于男性。9）混合因素：即以上2种或2种以上因素的共同作用造成露龈笑。 李小兵等[11]的研究归纳出开唇露齿露龈笑患者的牙颌面结构特征应包括：1）上下牙槽高度过大；2）上切牙临床牙冠长度及倾斜度大于平均值；3）腭平面前下旋转；4）上唇长度短；5）唇间隙增大，开唇露齿；6）上颌骨前突，颅底角增大。正畸临床诊断露龈笑应包括：1）患者在最大微笑时暴露牙龈的量大于2 mm为露龈笑；2）上下唇间隙大于3～4 mm为开唇露齿；3）前牙牙槽高度及上切牙牙冠长度等指标。他们认为，应建立中国不同地区人群露龈笑的唇齿正常值诊断数据，以指导临床对开唇露齿和露龈笑的诊断。曾韶华等[12]认为，与露龈笑相关的因素为口周软组织的活动度过大、上颌中切牙临床牙冠过短、上颌骨前突以及上牙槽骨的垂直向过度向下发育可见，露龈笑与牙齿、颌骨和面部软组织结构异常等多种因素之间存在相关性。这与国外研究结果相同。 3露龈笑的治疗3.1牙龈切除对牙龈缘过度发育使临床冠变短和微笑时上颌牙龈部分暴露患者的治疗采用外科手术方法将过度发育的牙龈切除，暴露牙冠正常解剖外形，减少牙龈过多暴露。3.2牙周手术采用牙周手术方法将上颌前部过度发育的牙龈及牙槽骨切除，可使上下唇获得平滑的接触，改善露龈笑[13]。3.3牙周外科整形联合牙龈脱色素以及牙冠延长手术牙周外科整形联合牙龈脱色素[14-15]以及牙冠延长手术[16]可有效改善露龈笑。目前，最可靠和令人满意的消除牙龈色素沉着的方法是激光烧灼法[14]。3.4硅酮种植体植入术硅酮种植体被植入露龈笑患者的前鼻棘部位，隐藏的鼻棘可以机械性地限制上唇在微笑时过多上移，减少牙龈暴露，从而避免或减轻露龈笑[5]。3.5功能矫形对露龈笑的矫治，正畸治疗提倡尽早进行唇肌肌功能训练，即每天闭唇10～12 h。生长发育期儿童可用包括功能调节器、肌激动器在内的功能矫治器进行口周肌训练[17-19]。3.6正畸矫治正畸矫治中，应尽量压低上下前牙及牙槽高度，控制上颌的顺时针旋转，可选用节段弓技术和J钩高位牵引等方法，并注意在内收上前牙时的转矩控制，避免上前牙倾斜内收，增大前牙高度，恶化患者开唇露齿和露龈笑。自攻型微种植钉因其价格低廉、操作简单灵活、手术创伤小、患者容易接受及可有效压低前牙等优点已开始用于露龈笑的矫治[20-21]。3.7正畸与正颌外科联合治疗采用正畸联合上颌节段骨切开后退术来治疗骨性安氏Ⅱ类1分类错畸形伴露龈笑的患者[22]，可使患者Ⅱ类骨性前突和露龈笑面型得到明显改善，从而有效地矫治上颌前突和露龈笑等问题。对于正畸和正颌外科联合治疗的安氏Ⅱ类错畸形患者，提倡单颌手术，以简化治疗。术前正畸治疗应注意支抗控制，上前牙弓特别是截骨段远中端，应予扩大以使其在术中后退时能与后段及下牙弓协调。3.8微笑的练习如果患者在纠正了器质性问题后仍有对微笑不自信或有掩饰的习惯，就很有必要进行微笑练习。Dong等[23]设计了如下练习方法。1）等张练习：让患者在镜前开始慢慢微笑，从小到大再到小，每个状态持续10 min并重复几次；2）等积练习：患者做完完满的微笑后用手指用力地按住口角，然后慢慢地抵抗手指的力量闭唇直至不笑。Kim等[24]对此效果进行了评估，发现微笑练习可以改善微笑，但前提是要坚持练习才可能有效果。4正畸治疗中应注意的问题实际上，轻微露龈笑在自然人群中普遍存在，是可接受的形态学变异，而且微笑还受其他视觉因素和感情因素的影响；因此，临床医生应避免轻易向患者提及患者的微笑是不正常或不美观的。微笑面像是治疗前后评估患者微笑的方法。通过正位或侧位面像来评估静止状况下唇的紧张度、位置及形态。Mackley[9]认为，在治疗前后要正确评价面部美观，不但要依靠面像，而且在医生与患者谈话时，需要注意患者口面肌肉的功能状况，仔细检查微笑的特征。少年的轻度露龈笑可随年龄增长而自然消失，所以对某些深覆患者的矫治不能过度压低上前牙，否则会造成微笑时上前牙显露不足，导致年轻人自然牙列人为变老。对于露龈笑伴有前牙开的患者，若存在上前牙牙槽过高，不宜采用前牙垂直牵引，以防止伸长上前牙，人为造成露龈笑加重。医生在正畸治疗中可采取压低后牙的有效措施加以控制，使患者获得健康怡人的微笑。5参考文献[1]Atiyeh BS.Aesthetic Plast Surg,2007,31（5）：468-494.[2]Rubin LR,Mishriki Y,Lee G.Plast Reconstr Surg,1989,83（1）：1-10.[3]Tjan AH,Miller GD,The JG.J Prosthet Dent,1984,51（1）：24-28.[4]Arnett GW,Bergman RT.Am J Orthod Dentofacial Or－thop,1993,103（5）：395-411.[5]Peck S,Peck L,Kataja M.Angle Orthod,1992,62（2）：91-102.[6]Monaco A,Streni O,Marci MC,et al.J Clin Pediatr Dent,2004,29（1）：19-25.[7]Singer J.Am J Orthod Dentofacial Orthop,1992,101（4）：33.[8]Matthews TG.J Prosthet Dent,1978,39（2）：128-134.[9]Mackley RJ.Angle Orthod,1993,63（3）：183-190.[10]Kim TW,Kim H,Lee SJ.Am J Orthod Dentofacial Or－thop,2006,130（5）：676-685.[11]李小兵,陈扬熙,陈淑娴,等.口腔正畸学,2004,1（1）：12-13.[12]曾韶华,李强,林有籁,等.中国美容整形外科杂志,2007,18（2）：147-150.[13]dos Santos GG,Rego DM.J Int Acad Periodontol,2007,9（2）：53-57.[14]Azzeh MM.J Periodontol,2007,78（1）：177-184.[15]Deepak P,Sunil S,Mishra R,et al.Indian J Dent Res,2005,16（4）：171-176.[16]Roshna T,Nandakumar K.J Contemp Dent Pract,2005,6（3）：139-147.[17]Cacho A,Martin C.Am J Orthod Dentofacial Orthop,2007,131（2）：196-201.[18]Flores-Mir C,Major PW.Eur J Orthod,2006,28（6）：586-593.[19]Rizell S,Svensson B,Tengstr觟m C,et al.Swed Dent J,2006,30（2）：61-68.[20]赵丹,彭雪姣,沈翔,等.现代口腔医学杂志,2007,21（5）：527,540.[21]Ohnishi H,Yagi T,Yasuda Y,et al.Angle Orthod,2005,75（3）：444-452.[22]李小兵,肖立伟,陈嵩,等.中华口腔医学杂志,2002,37（6）：442-445.[23]Dong JK,Jin TH,Cho HW,et al.Int J Prosthodont,1999,12（1）：9-19.[24]Kim E,Gianelly AA.Angle Orthod,2003,73（4）：354-358.如果你想了解更多，可以参看参考文献
