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一：[发泡实验]偏头痛患者的福音—TCD发泡试验
偏头痛是一种反复发作的头痛，发病率高，在我国的发病率是0.987-3.9%，女性中更常见，可以是一侧头痛，也可以是两侧头痛，常伴有恶心、呕吐，有些患者头痛频繁发作长达10余年，长期口服止痛药，患者非常痛苦，严重影响了睡眠和心情，甚至产生焦虑和抑郁。目前对偏头痛的病因还不是很清楚，遗传、饮食、内分泌等与偏头痛的发病可能有一定的关系，治疗上也只能对症治疗缓解头痛。有研究发现，心脏卵圆孔未闭是偏头痛的病因之一，可能是体内的微栓子或静脉系统的代谢产物直接经未闭的卵圆孔进入体循环，在颅内积蓄引起偏头痛发作。TCD（经颅多普勒）发泡试验（c-TCD）并不是直接检查心脏，它是通过监测脑血管中的微气泡栓子发现心脏的异常通路，是目前发现卵圆孔未闭的最简单有效的方法。
我们的首例偏头痛患者是一名女患，44岁，反复头痛10年，临床诊断“偏头痛”， c-TCD检查发现患者深吸气后在大脑中动脉可见大量微泡信号，提示有右向左分流，后来的心脏发泡试验也证实是阳性，那么患者就应该注意避免潜水、剧烈咳嗽、剧烈运动，这样的患者进行心脏卵圆孔封堵术治疗，可能缓解头痛症状，减少以后患心脏血栓的可能性。
另一名男性患者，39岁，长期头痛20年，此次来我院做了c-TCD检查，深吸气状态下发泡试验发现2个微气泡栓子，属于小量分流，心脏发泡试验是阴性。那么，如果未闭的卵圆孔很小，或者呈门帘状，患者只有在做深吸气的动作时增加了胸腔的压力，卵圆孔才可能打开，做心脏彩超发泡试验没有深吸气的动作，可能会遗漏这部分患者，所以，c-TCD发现卵圆孔未闭的敏感性很高。
研究发现，正常人群中右向左分流的发生率是28.7%，在偏头痛的人群中是44.2%，95%的右向左分流是卵圆孔未闭。2015年的《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》中指出卵圆孔未闭患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高，对于偏头痛合并比较大的卵圆孔未闭的患者可以进行封堵治疗，有一部分人头痛可能缓解。
c-TCD操作简单，敏感性高，没有创伤，该技术在国内、外已经很成熟，我中心派医师在国内多家大型医院学习进修，是国内掌握该技术规范化操作的医院之一。此次，神经功能科承担这项研究，标志着我中心在TCD检查技术上已经达到了国内先进水平，在省内是唯一参加研究的医院，也是能够完全独立进行TCD的微栓子监测、全面评估心脏右向左分流、心脏到脑血管异常血栓来源的医院。在TCD的检查项目中，我中心还开展了颈动脉内膜剥脱术中监测，脑梗死溶栓监测，脑梗死微栓子监测，与颈动脉超声联合评估脑血管功能等，是省内开展TCD检查项目最多的医院。我中心将会用TCD技术为更多的偏头痛、脑梗死患者带来福音、消除病痛！
c-TCD正常频谱
c-TCD阳性：可见大量微栓子信号
教授简介：郭蓉 1997年本科毕业后开始从事神经内科工作，2007年获得中国医科大学神经病学硕士学位，2011年获中国医科大学神经病学博士学位，2013年获得神经内科主任医师资格。临床工作近20年，积累了丰富的神经内科临床经验，擅长脑血管病的诊断和治疗，痴呆的诊断和鉴别诊断。掌握脑血管超声检查，先后在吉林大学附属第一医院、北京协和医院、北京宣武医院等国内知名医院学习进修，开展了TCD诊断颅内、颅外动脉狭窄及闭塞、TCD微栓子监测、TCD发泡实验、TCD卧立位脑血流检查及颈动脉、锁骨下动脉的彩超检查，进行脑血管狭窄造影支架术前、术后监测，为临床工作提供了重要诊断依据，大大提高了脑血管病的病因诊断率，连续多年进行社区颈动脉斑块筛查工作。掌握肌电图、脑电图的诊断，在吉兰-巴雷、重症肌无力、肌营养不良、运动神经元病、癫痫等疾病的诊断及治疗中起到了重要的作用。研究方向：痴呆的诊断和治疗，脑血管病的超声筛查，神经电生理的诊断擅长：脑血管病的超声检查（经颅多普勒、颈动脉彩超）；肌电图检查。
二：[发泡实验]【专家讲坛】TCD学习讨论小记（三：关于发泡实验）
关于发泡实验
发泡实验怎么样才算是阳性的？如果在推糖10秒后再出现栓子信号有意义嘛？
A：我们现在用的是生理盐水，为了微泡持久一些，可以回抽一点儿病人自体血混合。糖也行，有几点不太好，高糖粘稠不容易反复抽吸、对脑梗急性期或糖尿病病人不太合适。
判断标准：自団注结束后开始计时，在一定时间之内MCA出现微栓子信号（MES），就算是阳性（1个或多个MES），这个时间可以采用 40s（敏感性高），也可以采用20s，时间越短内出现的（如11-14s），特异性越高。报告上描述是否阳性、监测血管、出现时间、MES数目、持续时间、平静和Valsalva动作的发泡情况、重复操作次数。
根据MES数目对分流大小分类：小分流，1-10个MES ；中分流，10-25；大分流：25以上：淋雨状和帘状。
未见到卵圆孔未闭（PFO）发泡实验出现微拴子是否可靠？如果可以机制是什么？
A：我理解这个问题是说：TCD发泡阳性、但是其它检查如经食道超声（TEE）没有看见PFO，怎么解释？
TCD发泡阳性，提示有右向左分流通道，比如卵圆孔未闭，也可能是其它心内右向左分流（房缺、室缺等）、肺动静脉瘘（PAVF）。从发生概率上PFO常见，正常人群存在率约30%。
TCD发泡阳性，TEE+声学造影未见PFO，可能原因可能有：
（1）存在其他心内分流途径，经胸超声心动（TTE）就很容易诊断。（2）TCD发泡短时间内出现大量分流，可能有PAVF，进一步查肺CTA。TCD发泡少量分流，可能是微小的PAVF，有的做CTA或造影也诊断不了，这种微小PAVF往往也不会导致临床意义的栓塞，可以观察。
（3）存在很小的PFO，TEE漏诊，往往也不会导致临床意义的栓塞，可以观察。
也可能这个问题是想说：TCD发泡阴性的，是不是可以可靠的除外PFO？
回答：是的。TCD发泡阴性（安静和Valsava动作都阴性），可以不考虑PFO。因为该检查非常敏感，甚至比TEE声学造影还要敏感，至少不低于TEE声学造影。不需要再做TEE证实。
卵圆孔未闭与偏头痛相关的文献报道不少，如何判断它们在什么情况下是直接相关的？发泡实验的栓子多少需要治疗？保守治疗和介入治疗的具体要求是什么？
A：关于PFO和偏头痛的研究也是一个小热点。总体说，偏头痛患者的PFO发生率高于一般人群，大分流出现比例也高于一般人群。这个特点，在有先兆偏头痛人群较无先兆偏头痛更明显。但是并不是一一对应关系。我理解偏头痛也是个临床症状诊断，是很多原因导致的一个症状，比如CADASIL、MELAS的偏头痛发生率也会高，PFO分流只是其中一小部分原因。对于个体来说，很难判断是否直接相关。不过我们确实发现，做发泡实验时有少数几个偏头痛患者诱发出了偏头痛发作。关于PFO封堵和偏头痛发作的研究也有。
按照目前指南，对于缺血性卒中或TIA伴PFO，建议抗板；缺血性卒中或TIA伴PFO以及静脉源性栓塞，可以抗凝，抗凝禁忌是可以下腔静脉滤器；原因不明的缺血性卒中或TIA伴PFO，如果没有深静脉血栓（DVT）的证据，现有证据不推荐行PFO封堵术；原因不明的缺血性卒中或TIA有PFO及DVT者，依据DVT复发风险，可以考虑PFO封堵术。
个人经验：对于缺血性卒中和TIA，主要是针对有没有深静脉血栓、高凝原因进行检查，如有DVT、或有短期不能消除的高凝原因，可以选择抗凝（具体时间根据高凝病因确定）；如果没有，抗板。嘱尽量避免做Valsava动作（憋气用力动作）。
发泡实验的栓子多少需要治疗？虽然大量分流较小分流与脑梗更相关，可能应该治疗更积极一些。但是，“一发现PFO就肯定是病因，缺血性卒中或TIA发现PFO就需要封堵”肯定是不对的。要注意避免可能会出现的介入过度治疗。
三：[发泡实验]发泡实验实操演示
发泡实验实操演示——吉林大学 邢英琦
