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医疗难题篇(1):中国的医改难题
中国的医改难题
Drew Thompson美
国总统奥巴马并非唯一一个将经济振兴与全面改革医疗保健制度联系起来的国家领导人。中国决策者也是这么做的，而且也提出了类似的社会保障模式。这是朝着正确方向迈出的一步，但中国领导人要实现这一宏伟目标仍面临着很大障碍。北京方面上周表示，将在未来三年实现全民基本医保，并投入人民币8,500亿元（合1,250亿美元）改革医疗体制。政府旨在通过新计划加强对医疗成本的控制，并通过扩大保险和合作医疗计划改善医保覆盖范围。农村地区是医改的一个特别重点，政府承诺将建设70万家乡村卫生室。这些大刀阔斧的措施受到了欢迎，因为现行制度弊端太多。中国从九十年代初开始实行社会化医院和私人医院并存的体制，这一制度导致中国的医院和诊所依靠病人的医疗费和提成维持收入，而不是靠政府资金和提供优质服务。八十年代末至九十年代初，中国中部地区盛行非法卖血，数千农民因此感染上艾滋病。如此残酷的现实凸显了改革的必要性。不过，新计划能否取得成功还很难预料。它在很大程度上取决于如何落实。医院现在从药品销售环节获得大部分收入，医生多开药、多开检查单就能获得更多经济报酬，而病人得到的治疗质量却很差。这类问题非常普遍，不论是城市中最好的医院还是社区诊所都存在，医生从药品环节获得的收入与他们不高的工资收入相比是很大一块。新计划希望能解决这些问题，但会逐步进行。改革计划还没能涉及让医院所有权人与负责监管它们的政府机关和政府人员脱钩的问题。许多情况下，医院负责人同时在当地医疗卫生管理部门担任职务。尽管这种安排有助于传达政府对医院的政策计划，但也经常引发利益冲突，对于可能与医院的盈利性或其他局部利益有冲突的管理规定，这种状况加大了严格执行规定的难度。医院管理和人员素质上的不足仍将是严重问题。医生和医疗人员教育水平低下的现实将损害任何贯彻改革或迅速提高质量的努力。2003年，拥有硕士或博士学历的医疗人员所占比例还不到1%，只有13%的人拥有4年制大学本科学历。医生中间拥有4年制本科或以上教育的人不到30%。在中国这个只有100所医学院校的国家，教育水平的提高将需要相当的年头。对中国政府来说，现在正是对一个在放任主义经济环境下表现不佳的医疗卫生体制加强控制的大好时机。实行确保更多人口享受医疗保障的有更多社会主义色彩的制度安排，将是朝着中国领导人提出的所谓“和谐社会”的目标迈出的关键一步。中国领导人已经认识到，解决医疗领域的问题至关重要，因为这影响到他们的统治地位。但他们也相信，改革医疗体制对中国经济的振兴也很关键。缺乏医疗和保险是导致贫困的一个重要因素。医保覆盖面窄也是促使中国人高储蓄、少消费的一个原因，而消费是推动经济增长的关键要素。鉴于全球金融危机在中国和其他地区引发的恐慌，正确实施医疗改革或许能成为促进中国经济复苏的一个重要推动力。（编者按：本文作者Drew Thompson是华盛顿尼克松中国研究中心主任）
医疗难题篇(2):医疗改革是大难题
（2009.04.28）医疗改革是大难题
作者：张五常
四月六日北京公布《新医改方案》，针对国内医疗制度的弊端。要改是肯定的，怎样改是大难题。细则还没有公布，大概的方针，目前看不是那么差︰一方面反对市场医疗制，另一方面不压制私营或民营的运作。不一定有矛盾︰目前国内的医院是公非公、私非私，有见死不救的情况。北京的朋友当然知道，要改也当然。
地球上有不少地方是医疗公立或施行社会制度的，socialized medicine是也。各地处理不同，但从来没有出现过好效果！我不知道北京的专家们怎样想，但希望他们不要盲目地把外国的抄过来。正因为不知细节——就是北京要走的大概路线也摸不准——我要在这里提出一些基本原则给北京的朋友考虑。
原则一。要让医生有机会赚很高的收入。有这需要，因为严格的医学训练的成本高得离奇。没有机会获得高收入，知识投资不足，高明的医生训练不出来。另一方面，称得上是良医的工作很辛苦。年多前美国推出法例，不准医生每星期工作超过八十个小时。不少医生反对。我的儿子说，有良知的医生一般反对，因为有些病人要跟得很紧才可以活下去，是自己的病人，往往要亲自跟进的。要做一个好医生绝对不是好职业。话得说回来，有些水平一般的医生可以凭口才而赚大钱，有瞒骗的成分。
原则二。医生之间的医术水平相差甚大。这一点，所有我认识的医生朋友都同意。据我所知，有三个行业的专业水平在同行的众君子中有天渊之别。其一是律师，其二是医生，其三是经济学者。这方面，医生之间的收入要有相当大的差别才可以减少鱼目混珠的麻烦。另一方面，虽云小病无医自愈，有些无能的医生很无良：或拖长诊治，或夸张病情，或乱开药方，等等，务求自己的收入增加。北京的专家要考虑怎样处理这些问题。
原则三。我们没有理由反对一个富有的人可获高人诊治，可住私家病房，可聘请几个特护。任何人愿出高价，没有理由不让他出高价，帮补一下医院的设备投资。出不起钱的穷人呢？需要治疗的疾病我们要照顾，不能马虎，不应随意，不可乱来。我曾经建议政府采用凭券制（voucher system）的方法，让需要的人凭政府派发的医券就医，获券的医院或医生可拿券到政府换钱。佛利民提出的学券制虽然没有通行，但肯定行得通。医券制的概念与效用相同，但因为病情变化多，医券制的设计远为复杂。
原则四。国际上，不少先进之邦的医生要购买保险，医坏了病人由保险公司负责。我认为这保险制度不可取，因为医生的收费会被迫而提升得太高了：病人动不动起诉，发达的是律师。另一方面，医生不可以乱医一通而逍遥法外。医生是要负责的，但以买保险而卸责的制度不可取。北京的专家要想出中国自己的「医生责任制」。这方面，我认为在中国的制度下，他们会想出较好的处理方法。
一个实例可以说明美国医生以保险卸责的制度大有问题。几年前老友巴赛尔在医院接受手术，医生不小心把几块棉花留在他的肚子里。巴兄为此昏迷了整整三个月，到今天还是行动不便。官司打了两年，巴兄所获微不足道。双方律师所获当然不菲，水出鱼，鱼饮水，这些律师费用会加进医疗费用那里去。
原则五。中国的医疗服务人手供应不足（目前要考进医学院难过考状元），医术水平也远不及先进之邦。我们要投诉的不是让医生赚大钱，而是不让医生的供应增加来把医生的收费压下去，是大错。至于医术水平那方面，不容易明白的是中国不容许水平够高的持有外地牌照的医生自由地到中国行医。外来的医生有没有真功夫当然要审核，但拒外来的于门外显然是为了维护国内医生的利益。说不容易明白，是外资到中国传授知识大受欢迎，医疗却另行处理。
原则六。国内的人到香港自由行，一个主要项目是购买西药。为什么上佳的西药在国内买不到？为什么假药在国内那么多？批准卖假药的仁兄不是被枪毙了吗？中国人口多，穷人多，于是叫救命的也多。西方的名牌药厂到中国来开业肯定会赚大钱。原则说中国要鼓励国际的名牌药厂到中国来开业，给他们有专利权的保障，我们也会学得不少。
原则七。不明白为什么北京不出巨资，或鼓励民营集巨资，开设一家医学、生物学与药物研究的、附有全面性医院的大学研究院，在国际上招兵买马。这个想法起于我的一位外甥与自己的儿子都是生物与医学的专材，也与科大的王子辉谈过好一阵，认为炎黄子孙作医学、药物、生物等研究的筹码多得很。说我发神经吧，我不仅认为中国的青年聪明，而我们的精于手工艺的文化传统极宜于作有关医学与生物的研究。大智能及博学不一定比得上人家，但有关医学及生化的研究，加以栽培，假以时日，炎黄子孙应该胜出。
原则八。中国与众不同的经济制度，我分析过了，其中重点是中国的地区竞争制度是天下独有的。在《新医改方案》这方面，我建议北京的朋友考虑清楚了这方案的大概之后，鼓励不同的地区各自为战地想出他们的细节与法则，然后按时衡量不同地区的成败得失，有了经验的效果作依凭，才选出一套完整的推到整个国家去。
医疗难题篇(3):中国的医改难题
中国的医改难题
Drew Thompson美
国总统奥巴马并非唯一一个将经济振兴与全面改革医疗保健制度联系起来的国家领导人。中国决策者也是这么做的，而且也提出了类似的社会保障模式。这是朝着正确方向迈出的一步，但中国领导人要实现这一宏伟目标仍面临着很大障碍。北京方面上周表示，将在未来三年实现全民基本医保，并投入人民币8,500亿元（合1,250亿美元）改革医疗体制。政府旨在通过新计划加强对医疗成本的控制，并通过扩大保险和合作医疗计划改善医保覆盖范围。农村地区是医改的一个特别重点，政府承诺将建设70万家乡村卫生室。这些大刀阔斧的措施受到了欢迎，因为现行制度弊端太多。中国从九十年代初开始实行社会化医院和私人医院并存的体制，这一制度导致中国的医院和诊所依靠病人的医疗费和提成维持收入，而不是靠政府资金和提供优质服务。八十年代末至九十年代初，中国中部地区盛行非法卖血，数千农民因此感染上艾滋病。如此残酷的现实凸显了改革的必要性。不过，新计划能否取得成功还很难预料。它在很大程度上取决于如何落实。医院现在从药品销售环节获得大部分收入，医生多开药、多开检查单就能获得更多经济报酬，而病人得到的治疗质量却很差。这类问题非常普遍，不论是城市中最好的医院还是社区诊所都存在，医生从药品环节获得的收入与他们不高的工资收入相比是很大一块。新计划希望能解决这些问题，但会逐步进行。改革计划还没能涉及让医院所有权人与负责监管它们的政府机关和政府人员脱钩的问题。许多情况下，医院负责人同时在当地医疗卫生管理部门担任职务。尽管这种安排有助于传达政府对医院的政策计划，但也经常引发利益冲突，对于可能与医院的盈利性或其他局部利益有冲突的管理规定，这种状况加大了严格执行规定的难度。医院管理和人员素质上的不足仍将是严重问题。医生和医疗人员教育水平低下的现实将损害任何贯彻改革或迅速提高质量的努力。2003年，拥有硕士或博士学历的医疗人员所占比例还不到1%，只有13%的人拥有4年制大学本科学历。医生中间拥有4年制本科或以上教育的人不到30%。在中国这个只有100所医学院校的国家，教育水平的提高将需要相当的年头。对中国政府来说，现在正是对一个在放任主义经济环境下表现不佳的医疗卫生体制加强控制的大好时机。实行确保更多人口享受医疗保障的有更多社会主义色彩的制度安排，将是朝着中国领导人提出的所谓“和谐社会”的目标迈出的关键一步。中国领导人已经认识到，解决医疗领域的问题至关重要，因为这影响到他们的统治地位。但他们也相信，改革医疗体制对中国经济的振兴也很关键。缺乏医疗和保险是导致贫困的一个重要因素。医保覆盖面窄也是促使中国人高储蓄、少消费的一个原因，而消费是推动经济增长的关键要素。鉴于全球金融危机在中国和其他地区引发的恐慌，正确实施医疗改革或许能成为促进中国经济复苏的一个重要推动力。（编者按：本文作者Drew Thompson是华盛顿尼克松中国研究中心主任）
