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(1) [烧伤分度]烧伤的分度到底是如何评估的
烧伤的分度到底是如何评估的
烧伤的等级划分，目前国内普遍采用三度四分法，按烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。临床习惯上称Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤，深Ⅱ度、Ⅲ度为深度烧伤。
Ⅰ度烧伤：
伤及表皮浅层，基底层尚存。局部皮肤发红、肿胀、疼痛、有烧灼感、无水疱，3～5天痊愈。愈后不留瘢痕，可有暂时性色素沉着。
浅Ⅱ度烧伤：
累及表皮和真皮乳头层，局部红肿，渗液较多而形成大小不等水疱，创面湿润，创底鲜红、水肿、剧痛;若无感染等可于2周内痊愈，无瘢痕形成，可有暂时性色素沉着。深Ⅱ度烧伤：累及真皮网状层，但仍残留部分真皮和皮肤附件。局部肿胀，白色或棕黄色，水疱较小。感觉迟钝，皮温稍低，疼痛较轻。如无感染可于3～4周内愈合，愈后留有瘢痕，但皮肤功能基本保存。
Ⅲ度烧伤：
累及皮肤的全层甚至皮下脂肪、肌肉、内脏器官。创面苍白或焦黄炭化，无疼痛，无水疱，感觉消失，质韧似皮革。3～4周后焦痂脱落后遗留肉芽组织面，愈后遗留瘢痕，皮肤功能丧失，造成畸形。酸烧伤一般不起水疱，迅速成痂。硫酸、硝酸和盐酸的烧伤痂分别呈深棕色、黄棕色和黄色;烧伤越深，痂色越暗，痂皮内陷越明显，质地越硬。碱烧伤创面呈黏滑或皂状焦痂，色潮红，有小水疱，一般较深，焦痂或坏死组织脱落后，创面凹陷，边缘潜行，经常久不愈。此外酸烧伤容易估计偏深，碱烧伤和其他一些化学烧伤有继续加深的过程，应反复估计核实深度。严重烧伤：可累及全身各器官组织，出现一系列病理生理过程，如水盐电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克、DIC、免疫平衡失调，继发感染，心功能不全、呼吸功能不全等。尤其是呼吸功能受损，是死亡的重要原因之一。
根据烧伤病史及皮损即可诊断。根据无水疱，只有红、肿、痛，烧灼感，有水肿、水疱、渗液，累及皮肤分别烧伤深度。
(2) [烧伤分度]外科学：烧伤的分度和诊治
昨日思考题
卵巢囊肿蒂扭转，会引起贫血性、出血性、败血性梗死中的哪一类呢？
答案：卵巢蒂部扭转 → 静脉回流受阻，动脉供血停止 → 卵巢囊肿坏死。与此同时，血液从淤血的毛细血管内漏出，形成出血性梗死。
2008 年第 80 题 外科学 A 型题
深度达皮下组织的烧伤是
A. Ⅰ 度烧伤
B. 浅 Ⅱ 度烧伤
C. 深 Ⅱ 度烧伤
D. Ⅲ 度烧伤
题目解析
Ⅰ 度烧伤仅伤及表皮浅层，表皮生发层健在。
浅 Ⅱ 度烧伤已经伤及表皮生发层和真皮乳头层。
深 Ⅱ 度烧伤已经伤及真皮深层，但皮肤附件仍然残留。
Ⅲ 度烧伤已经伤及皮肤全层，甚至可伤及皮下、肌肉、骨骼。
本题答案
D
考点讲解
【2016 年大纲 外科学（一）外科总论 11. 烧伤的伤情判断、病理生理、临床分期和各期的治疗原则。烧伤并发症的临床表现与诊断、防治要点】
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一、烧伤面积的计算
1. 中国新九分法
3、3、3：分别指发部、面部、颈部占体表的面积。
5、6、7：分别指双手、双前臂、双上臂占体表的面积。
13、13、会阴 1：分别指躯干前、躯干后、会阴占体表的面积。
5、7、13、21：分别指双臀、双足、双小腿、双大腿占体表的面积。
注意：
对于成年女性来说，由于女性臀部较大，将以上标准的 5、7、13、21 更改为 6、6、13、21。
对于 12 岁以下的儿童来说，由于儿童头部较大，因此将其头颈部的标准更改为 9 +（12 - 年龄），其双下肢的标准更改为 46 -（12 - 年龄），而双上肢、躯干部的标准依然与上述相同。
2. 手掌法
手掌面积约占体表面积的 1%，可用于小面积烧伤的测算。
二、烧伤深度的判定
三、烧伤的严重性分度
1. 轻度
Ⅱ 度烧伤面积
2. 中度
Ⅱ 度烧伤面积 11%～30% 或 Ⅲ 度烧伤面积
3. 重度
如果出现了休克、吸入性损伤、复合伤等严重的烧伤并发症则直接进入重度；
或烧伤总面积 31%～50%；
或 Ⅲ 度烧伤面积 11%～20%。
4. 特重度
烧伤总面积 > 50%，
或 Ⅲ 度烧伤面积 > 20%。
四、烧伤的现场急救和初期治疗
1. 现场急救的原则
（1）迅速去除致伤原因
及时冷疗的作用有防止热力继续加重创面、减轻疼痛、减少渗出和水肿。
（2）妥善保护创面
在现场附近只要求创面不再损伤、不再污染即可，避免使用有色药物涂抹（以免增加烧伤深度的判定）。
（3）维持呼吸道通畅
一旦出现吸入性损伤，均要及早进行气管切开。
吸入性损伤的诊断依据有：
于密闭室内发生的烧伤，
位于口、鼻周围的深度烧伤，
受伤时曾大声呼叫，
刺激性咳嗽且痰中有炭屑者，
吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难者，
纤支镜检查发现气道黏膜有炎症反应等。
2. 初期治疗
（1）处理水疱
Ⅰ 度烧伤无水疱，用 1:1000 苯扎溴铵或 1:2000 氯己定清洗即可。
浅 Ⅱ 度烧伤要注意保留水疱皮，较大水疱者可用消毒空针抽去水疱液。
深 Ⅱ 度烧伤要将水疱皮全部去除。
（2）包扎创面
包扎创面时范围要超过创周 5 cm。
敷料的内层用油质纱布，并可添加适量抗生素，外层用吸水敷料。
面部、颈部、会阴部的烧伤不要进行包扎，大面积烧伤也不要包扎，采用暴露疗法。
（3）处理疼痛
对于疼痛剧烈的患者最好的办法是采用冷疗减轻疼痛。
也可考虑酌情注射哌替啶、地西泮。
（4）预防感染
对于创面污染重、有深度烧伤者要使用 TAT 和抗生素。
五、烧伤的补液疗法
1. 烧伤的病理改变
烧伤早期有大量体液渗出，在伤后 6～12 h 渗出最快，可持续 24～36 h，容易发生低血容量性休克，因此要积极补液防止休克，输液速度遵循「先快后慢」的原则。
2. 第一个 24 h 的补液量
注意：
若为儿童，则将上述的 1.5 mL 更换为 2 mL，将上述的晶:胶 = 2:1 更换为 1:1，将上述的 2000 mL 更换为 70 mL/kg。
3. 第二个 24 h 的补液量
在第一个 24 h 所补充的晶体、胶体液总量上减少一半，然后加上 2000 mL 葡萄糖溶液的基础需要量，在 24 h 内均匀输入即可。
思考题
男，40 岁，体重 60 kg，因参与救火不慎被烧伤。右上肢肩关节以下皮肤布满数个大水疱，右小腿创面湿润、红白相间，右足部可见树枝状栓塞的血管。
（1）该患者的 Ⅱ 度烧伤面积为：
A.15.5%
B.16.5%
C.19%
D. 20%
（2）该患者的烧伤严重性分度为：
A. 轻度
B. 中度
C. 重度
D. 特重度
（3）该患者右上肢的水疱应如何处理：
A. 不予处理，将水疱皮保留
B. 将水疱消毒后穿刺抽液，定时换药
C. 将水疱消毒后全部剪除
D. 直接包扎
（4）该患者在伤后 8 h 内的补液量为：
A.1850 mL
B. 3700 mL
C. 2000 mL
D. 4000 mL
（5）该患者第二天应补充多少胶体液：
A. 285 mL
B. 620 mL
C. 430 mL
D. 920 mL
题图来源：123rf.com.cn 正版图片库
(3) [烧伤分度]烧伤的作业治疗
一、概述
1、定义
烧伤是以火焰、热水、热蒸汽、热油、电流以及化学物质和放射性物质，作用于人体皮肤、黏膜、肌肉、骨骼等组织造成的损伤。损伤后果及处理方法视热源及组织损伤的部位、深度和广度而不同。
2、病因
热烧伤包括火焰、热水、热油等造成的烧伤，常局限于局部，损伤可深可浅；化学性烧伤是由强酸或强碱等化学物质引起的，严重程度取决于化学物质渗入的深度以及存留在局部的时间长短；电烧伤由高压电或强电流引起，表现较为独特，可见进出的两点，且两点间皮肤下的肌肉神经及血管已受到损害；辐射烧伤是由大量的放射线引起的。
3、烧伤的分度
烧伤的分度按照组织损伤的不同可分为三度，
烧伤程度
损害程度
Ⅰ°
一度烧伤
表皮的棘细胞层烧伤
Ⅱ°
二度烧伤
浅层真皮烧伤
非全层皮肤烧伤
深层真皮烧伤
Ⅲ°
三度烧伤
皮肤及附属器完全损害
全层皮肤烧伤
⑴Ⅰ°烧伤：皮肤仅出现红斑，表皮间质和颗粒层结构不清，基底细胞无明显改变。真皮充血、水肿或有少量炎性细胞浸润，一般一周内愈合，不留瘢痕。
⑵Ⅱ°烧伤：分为深二度和浅二度。浅二度烧伤表皮有明显的变性和坏死，表皮层内有大面积的水疱，但部分基底细胞仍保存，真皮层和皮下组织的毛细血管通透性增加，血浆渗出较一度严重。浅二度烧伤的主要特征是有水疱形成，患者感觉大剧烈疼痛，一般两周后真皮层即可生出新的表皮，使创面愈合，不留瘢痕。深二度烧伤表皮绝大部分坏死，仅有极少数基底细胞残留，真皮亦受损坏，皮下组织有明显的炎症变化。愈后会留有瘢痕。
⑶Ⅲ°烧伤：皮肤全层坏死，又称全层烧伤，皮肤及其附属器完全被破坏，严重时可深达肌层、骨和骨髓。早期皮肤苍白、干燥后呈半透明的褐色焦痂，坚硬如皮革样。因三度烧伤的感觉末梢被破坏，故疼痛不如二度烧伤剧烈。焦痂对皮肤有保护作用，可以防止感染，一般在2~4周后开始脱落。如果创面较小，可由周围的表皮长入而愈合，留下瘢痕。如果创面较大，则必须植皮，否则不能愈合。
二、作业疗法
1、治疗目的
预防挛缩和畸形；促进创伤愈合；使患者尽可能达到ADL自理；对患者及其家属进行相关知识的教育以促进恢复；提供心理支持。
2、实施方法
㈠预防挛缩和畸形
使用夹板帮助患者的肢体维持在功能位，防止肢体挛缩；对烧伤肢体进行关节活动训练，提高患肢功能水平；进行各种日常生活活动能力的锻炼，提高自理能力。
㈡ADL训练
帮助患者进行ADL训练，如有假肢配带的患者，要进行假肢的穿脱及应用训练。
㈢患者的心理支持
要与患者建立和谐的关系，帮助其接受及适应功能受限的现状，并促进肢体活动，尽早达到生活自理，回归家庭和社会。
3、治疗方法
烧伤患者的作业治疗主要分为植皮前、植皮期间和植皮成功后三个阶段。
㈠植皮前 此阶段主要注意防止患者肢体挛缩以及关节活动的受限。在进行治疗前，要首先了解烧伤的程度及面积，存留的关节活动范围，制定合理的计划。患者在卧床期间应保持正确的体位，患者体位应与烧伤部位收缩方向相反，即抗挛缩畸形体位。
㈡植皮期间 此时预防关节活动受限以及关节挛缩更是重中之重。植皮术后，运动会破坏新植皮中还完全连接好的毛细血管，继而导致植皮失败，所以，植皮术5~7天内，肢体要绝对禁止运动，必要时要采用夹板进行肢体的固定及保护。术后5~7天，患者可进行缓慢轻微地等长收缩练习。
㈢植皮后 此阶段的治疗目的包括： ①扩大受伤肢体的关节活动度，增强肌力；②提高患者生活自理能力；③重新回归家庭和社会。植皮后，恢复期间会出现肥厚性瘢痕，所以预防肥厚性瘢痕就成了此阶段的治疗重点。
肥厚性瘢痕一般在创面自然愈合或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤植皮6~8周时出现，一般患者会感觉到皮肤瘙痒，而当肥厚瘢痕跨越关节时，由于瘢痕的收缩会导致关节活动严重受限。所以，临床上，在瘢痕的活动期，一般会采用压力治疗。有人认为，在局部进行持续加压，如15~40mmHg，超过毛细血管压，是瘢痕内血供减少，限制了氧和营养的供应，瘢痕组织内水分减少，也就减少了瘢痕组织中的基质。
4、心理治疗
很多患者在烧伤后会出现不同程度及不同种类的心理障碍，如恐惧、愤怒以及焦虑，在治疗过程中，除了注重患者肢体的康复治疗外，心理上的疏导也必不可少。治疗师针对患者表现出来的冷漠、退缩，要给予耐心的劝说，培养他们面对现实的勇气，提高自信，尽早回归家庭及社会。
