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(1) [冠状动脉cta]冠状动脉CTA检查须知
鉴于现在很多医院都在开展心脏冠脉CTA检查，但其中难度和技巧很多，许多医生问怎么做才能成功率更高？其实，只要做好检查流程和患者的沟通就好!我们总结了以下资料，做成宣传册，让患者学习，并进行沟通，达到了非常好的效果，在此和影像工作者们分享！
作者：西安唐城医院影像中心 郭建国
来源：医学界影像诊断与介入频道
随着我国人民生活水平的提高，心血管疾病的发病率和病死率呈逐年上升的趋势。因此，早期诊断和治疗对提高存活率和患者生活质量有重要意义。
临床长久以来冠脉造影DSA作为诊断冠心病的“金标准”，原因在于它能够清楚地显示心脏冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄，但此种检查是一种有创检查，风险较冠脉CTA略高，费用明显低廉。
随着多层螺旋CT的应用，其快速扫描和强大的后期处理功能，实现了冠脉动脉二维和三维成像，而且是无创性技术，因此得到了临床的肯定。
冠脉CTA就是利用螺旋CT扫描经静脉注射造影剂后再经过计算机处理重建得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法。
（一）冠脉CTA的优点
1、与传统冠脉造影DSA相比，冠脉CTA对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影DSA难度增大，甚至失败。
2、冠脉CTA能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难。
3、冠脉CTA能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难。
4、对心脏和大血管解剖结构的显示优良，冠脉CTA可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变。
5、冠脉CTA危险性小、程序简单、不住院病人容易接受、患者所受的创伤较少。
6、冠脉CTA对于支架及塔桥术后复查优势明显。
7、诊断阻塞型冠脉病变的灵敏度98％，特异度88％。
8、检查费用相对低廉，仅为传统冠脉造影的1/4～1/3，容易人们所接受。
（二）冠脉CTA的适应证
1、易患冠状动脉疾病的高危人群，如有高血压、糖尿病、高血脂、有冠脉疾病家庭史及吸烟等危险因素者。
2、运动心电图检查出现异常。
3、不明原因胸闷、胸痛、心前区不适等。
4、冠状动脉疾病患者但不愿意或不适宜行传统DSA冠状动脉血管造影术的定期随访患者。
5、冠状动脉介入治疗和手术搭桥术后定期复查，包括冠状动脉搭桥术后以及冠状动脉支架置入术后，观察其是否通畅或者是否存在再狭窄等情况。
6、可以作为动脉粥样硬化的常规检查。
7、体检，可以观察到冠状动脉是否存在斑块以致狭窄、是否存在冠状动脉异常（包括走行、起源、结构异常等）；
8、术前检查，由于多层螺旋CT冠状动脉造影具有强大的后处理功能，能将冠状动脉及心脏三维重建，所以也是术前检查一项重要的项目（心脏外科术前、血管病外科术前）。
（三）禁忌证
1、心率过快且β受体阻滞剂禁用者。64排128层CT需要控制在70 次/min以下为佳。心率过快患者一般在行冠脉CTA扫描前口服倍他乐克25 mg，因此若有病窦综合症，II、III度房室传导阻滞，失代偿性心衰者，心动过缓，低血压（收缩压100>
2、心律不齐。CTA需要对扫描病人进行心电监控，稳定记录病人的电心图并能清晰分辨QRS波是成功的冠脉采集的先决条件，对心律不齐（RR间期不等）、有频发早搏及房颤的患者，将不能采集到稳定的收缩期及舒张期心脏图像而不能进行冠脉重建。
3、不能自主呼吸者。呼吸运动伪影是冠脉CTA检查不成功的主要原因之一。因此患者必须意识神志清楚，确保呼吸与扫描的良好配合。我院128层CT的闭气时间一般为9-15 s。
4、碘剂过敏。对既往有碘剂过敏者不宜行CTA。
5、失代偿性心功能不全、严重肝肾功能不全者及甲亢患者。
6、妊娠期女性。
7、因神经或精神类疾病不能配合指令者。
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(2) [冠状动脉cta]实用！手把手教你读懂冠脉CTA
一个常见的检查方法，也有很多需要掌握的知识。作者 | 周大亮、赵林涛
来源 | 医学界心血管频道
（鸣谢：本文部分图像由哈尔滨市第一医院CT室赵林涛副主任提供，并给予文章内容指导。）
冠状动脉CT血管造影（简称冠脉CTA）是心内科医生非常熟悉的重要检查，在临床上广泛应用，但是就是这样一个常见的检查方法，也并不是所有心内科医生都能正确掌握，特别是低年资医师。因此，今天总结资料和大家聊一聊冠状动脉CTA。
1哪些情况下应该做冠状动脉CTA？
冠脉CT的在临床主要用于诊断冠脉病变，检测钙化斑块与冠脉狭窄，近些年冠脉CT的一些新的功能如血流储备分数中的应用等等，使冠脉CT在指导治疗方法的选择，评估慢性完全闭塞病变（CTO）、支架内再狭窄等多方面都有不俗的表现。
总结起来，冠脉CT主要应用于以下几个方面：
■ 冠脉CT在介入手术前应给予检查
冠脉CT可以对手术患者的冠脉情况，斑块情况，评估病变复杂程度，钙化程度，显示CTO病变的解剖学特点，从而指导手术器械的选择，评估手术风险。
■ 冠脉CT对植入支架的评估
冠脉CT可检测支架内是否畅通，发现支架变形与支架内再狭窄。所以植入支架的患者复诊时可以选择冠脉CT来对支架进行评估。
■ 对于胸痛患者冠脉情况的评估
对于胸痛患者可以将冠脉CT作为必要的检查，同时可评估主动脉、肺动脉、气胸等，需要说明的是高度怀疑ACS患者，不建议首选冠脉CT检查。
2如何判读冠脉CT影像
在临床上我们通常看到的冠脉CTA图像有三个部分，即表面成像（VR）、曲面重建（CPR）和冠脉探针，每一部分都有不同的意义。
■ 表面成像（VR）
我们拿到一份冠脉CT影像首先要看VR像，从VR像我们主要是观察冠状动脉的走形、起源以及桥血管的走形。需要注意的是，VR图像不能判断冠状动脉是否狭窄，同一个人随着成像条件的变化，管腔的狭窄显示程度会发生改变。
■ 曲面重建（CPR）
CPR是将弯曲走形的冠状动脉以官腔为中心进行多角度切面，同一根血管一般展示2-3个图像，主要是因为很多时候斑块都是偏心生长，一个切面不能反映斑块的实际情况。同一病变在不同切面上表现狭窄程度不同，以狭窄程度最重的切面为准。
在CPR图像中，图像上都会有指定的血管标注，比如标注前降支（LAD)就是告诉我们应该在这张图像上观察前降支血管，而非标注血管是不需要观察的。
■ 冠脉探针
通过冠脉探针可以显示管腔横截面，以便更好的观察斑块形态。通常在VR项可以显示探针的位置，以此点为中心，向上、向下各显示7个断层，每个断层1 mm，加上所选取的一层，共显示15 mm长的冠状动脉管腔横截面，冠脉探针与CPR相结合，能更精确的判断冠脉管腔狭窄程度。而探针显示的某个特点也可以初步判断斑块的稳定性，如点状钙化、指环征等。
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(3) [冠状动脉cta]走下神坛的冠脉CT
冠心病的发病率不断上升让老百姓对这一疾病产生了很大的忧虑，在门诊中经常有怀疑自己冠心病的人前来就诊，甚至还有不少人直接要求做个冠脉CTA（实际生活中老百姓对他也有不少别称，如：冠脉CT，心脏CT，CT冠脉造影）。很多人把它当成了诊断冠心病的神器，误用和滥用的情况时有发生，其中也包括不少医生甚至是心血管专科的医生。曾经冠脉CTA一度被作为冠脉造影和体检排查冠心病的神器，但随着一系列临床试验和经验的积累，心血管业界对冠脉CTA的认识在不断加深，它已经逐步走下神坛。我就结合目前一些指南和临床试验的资料已经我的个人经验介绍一下冠脉CTA，希望大家能更合理的看待这一检查。
【冠脉CTA的优点】
1、冠脉CTA是一种无创性低风险的检查，检查过程只需要通过外周静脉快速注射造影剂然后使用CT扫描即可。要说风险，只有极少数人会出现诸如过敏、恶心、心力衰竭、肾功能损害这类问题，但发生率其实是很低的，致死致残的可能性更小。
2、冠脉CTA费用相对于经导管选择性冠脉造影（就是我们平时说的插管的那种冠脉造影）来说费用相对较低，而且无需住院，可谓省时省力省钱。
3、冠脉CTA成像不会受到冠脉畸形或冠脉开口遗传的影响，而且可以显示三维影像，可以更明确的显示出冠脉的走向，冠脉畸形的形式，冠脉搭桥术后桥血管的情况。
【冠脉CTA的缺点】
1、冠脉CTA的辐射剂量较大。很多研究表明一次冠脉CTA扫描的辐射剂量可达到冠脉造影的3-5倍，因此不能频繁检查。
2、冠脉CTA的成像分辨率仍然较低，目前一般是0.3mm一层，很多小血管和小病变的情况根本无法显示，冠脉的细节信息丢失很多。
3、冠脉CTA的扫描速度仍然不够快。目前主要靠心电门控技术来完成，但患者有心动过速、心律不齐时成像质量将明显降低甚至无法处理图像。
4、容易受到冠脉钙化或冠脉支架伪影的影响。冠脉CTA时冠脉内造影剂的浓度其实是很低的（静脉注射后不断被血液稀释），因此在射线照射时容易被钙化和金属支架影响，会造成局部显示不清。而冠脉造影是直接将高浓度的造影剂直接注射到冠脉内，其CT值与钙化或支架有明显差异，因此显影不会收到影响。
5、冠脉CTA检查得到的是静态图像，无法反映出冠脉内血液流动的速度，层流等情况。我甚至遇到一个病人冠脉CTA看起来冠脉狭窄并不严重，但冠脉造影时发现有一支冠脉全闭，但由于造影剂经过侧支循环逆流至闭塞段而造成了血管仍然通畅的假象。
【冠脉CTA适合用于哪些情况】
根据2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南的相关内容，冠脉CTA是有一定适用范围的。冠脉CTA的阴性预测率达到95-98%，但阳性预测率只有63-83%。也就是说如果冠脉CTA做出来结果是正常的，那冠心病的可能性只有不到5%。但如果做出来有冠心病，那只有2/3左右的准确率，而且狭窄程度会存在移动的误差。
正因为如此冠脉CTA检查特别适用于冠心病可能性相对比较低，其他无创手段无法确定，需要进一步排除的病人（验前概率15%-50%，即检查前估计冠心病可能性在15%到50%之间）。冠心病可能性很低的病人一般不推荐首选冠脉CTA检查。因此对于那种没有冠心病症状或其他心肌缺血依据的健康人群，不应该将冠脉CTA作为体检项目，毕竟射线量比较大。而对于冠心病可能性很高的病人则存在做了冠脉CTA后因为阳性预测率较低，结果不可靠而需要再行冠脉造影发可能，也不推荐首选冠脉CTA，而建议直接进行冠脉造影检查。
此外冠脉钙化或植入支架因为伪影问题也会降低冠脉CTA的准确性，因此已经知道冠脉有明显钙化（比如既往做过冠脉造影、冠脉CTA、胸部CT知道冠脉有钙化），或者已经放过支架的病人并不建议冠脉CTA，而首选冠脉造影。
【小结】
前面写的比较啰嗦，最后小结一下便于大家理解。
冠脉CTA检查适用于冠心病中低可能性患者排除冠心病，冠心病可能性较高的稳定性冠心病患者应该考虑运动平板、心脏核素检查等进一步评估，而对于冠心病风险高或者症状严重的应该考虑冠脉造影。
不建议没有冠心病可能或冠心病可能性很低的人群去做冠脉CTA。也不建议冠脉钙化明显和已经有冠脉支架的病人去做冠脉CTA。
如果你的冠脉CTA结果完全正常，大多数情况下你可以排除冠心病，而如果结果是有冠脉狭窄的，那结果只有三分之二左右的准确性，还需要结合其他情况进一步评估。
冠脉CTA创伤小风险小，但辐射量较大，不宜短期内反复检查。
冠脉CTA无法替代冠脉造影诊断冠心病，因为其清晰度、准确性都远不如冠脉造影，只能作为有限的补充。
本文作者：浙江省人民医院心内科副主任医师丁亚辉
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