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封存病历一:如何复制和封存病历（2015年6月20日修改版)
一、什么是病历？
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。【《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条、《病历书写基本规范（2010年版）》第一条、《中医病历书写基本规范（2010年版）》第一条】
按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。【《医疗机构病历管理规定》第四条】
2、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。【《病历书写基本规范（2010年版）》第三十一条、《中医病历书写基本规范（2010年版）》第三十二条】
3、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。【《电子病及基本规范（试行）第三条】
二 、复制病历的几个问题：
1、谁可以复制病历？
患者本人或者其委托代理人，死亡患者法定继承人或者其代理人（以下称为申请人）可以申请复制病历，复制病历时需要提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。【《医疗机构病历管理规定》第十七条、第十八条】
2、可以复制哪些病历资料？
可以复制：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。【《医疗机构病历管理规定》第十九条】
3、医疗机构是否能够以病历尚未完成为由拒绝复制病历？
医疗机构不能以病历尚未完成为由拒绝复制病历。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。【《医疗机构病历管理规定》第二十一条】
4、如何复制病历资料？
医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。【《医疗机构病历管理规定》第二十二条】
5、是否可以收费？
医疗机构可以按照规定收取工本费。【《医疗机构病历管理规定》第二十三条】
6、医疗机构拒绝复制病历如何处理？
向卫生行政部门投诉，由卫生行政部门责令改正。【《医疗事故处理条例》第五十六条第（二）项】
三、封存病历资料。
1、怎样封存病历资料？
依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。封存后病历的原件可以继续记录和使用。【《医疗机构病历管理规定》第二十四条】
一般来讲，封存病历时，纸袋装好病历之后，用纸条粘上所有的接口，骑封条的缝签名及写上日期，复制病历时，最好编上号，对于粘贴化验单上有多张化验单的，一定每张化验单都复印。
（备注：《医疗事故处理条例》中规定的是可以封存复印件，《医疗机构病历管理规定》规定的是签封病历复制件，略有不同）
2、封存哪些病历资料？
可以封存全部病历资料的复制件。【《医疗机构病历管理规定》第二十四条】
备注：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定的是封存全部的病历资料，包括客观资料和主观资料。《医疗事故处理条例》规定的是封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录主观病历资料。
3、病历未完成，是否封存？
患方随时可以要求封存病历。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。【《医疗机构病历管理规定》第二十六条】
4、封存的病历资料由谁保存？
医疗机构负责封存病历复制件的保管。【《医疗机构病历管理规定》第二十七条】
5、封存后的资料如何解封？
开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。【《医疗机构病历管理规定》第二十七条】
6、医院单方是否可以封存病历？
可以。患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。【《医疗机构病历管理规定》第二十四条】
7、医院拒绝或者拖延封存病历资料如何处理？
向卫生行政部门投诉。【《医疗事故处理条例》第五十六条第（五）项】
8、封存病历前患者是否可以要求复制病历资料自己留存？
患方可以随时要求复制病历资料，复制病历资料与封存病历并不冲突。【《医疗机构病历管理规定》第十七条、第二十四条】
9、药品和血夜如何封存？
疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。
疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。【《医疗事故处理条例》第十七条】
10、医疗机构拒不配合封存实物如何处理？
向卫生行政部门投诉。【《医疗事故处理条例》第五十六条第（五）项】
四、相关法律依据（节选）：
1. 《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
2.《医疗事故处理条例》第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；
（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；
（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；
（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；
（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；
（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；
（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；
（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；
（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；
（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；
（十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。
3、医疗机构病历管理规定（2013年版）（略）
杨全玉律师整理（如需交流沟通请加个人微信号yangqylawyer）
封存病历二:医疗事故中怎样封存病历?
在医疗事故或者说医疗损害纠纷中,医患双方对患者的后果是否因医务人员治疗而引起或造成争议较大.在随后解决争议的途径中,无论是双方协商或通过医调委组织调解还是双方共同委托医学会进行医疗事故技术鉴定或起诉通过司法程序解决纠纷,除双方协商达成一致解决意见外一般都要进行技术鉴定.而鉴定中无论是医疗事故技术鉴定还是司法过错鉴定最重要的检材就是病历(病案).只有病历客观真实才能反映医务人员的具体诊疗活动,才能公正的得出结论.在现实纠纷中常医患双方常对病历的真实性、完整性发生争议.本文暂时不对病历怎么进行真实性的判定论述,只对发生争议或者说患者认为具体的诊疗有异议时应怎样固定好证据(住院病历)进行分析法律规定:
一、及时复印客观病历.此点和封存病历一样重要.而为什么叫客观病历及与只对应的主观病历,此点另文具体分析,在此只需要知道病历由客观病历、主观病历组成.国家卫计委规定患者(患者死亡的法定继承人)有权复印客观病历,具体为《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。作用:一是有了客观病历才能针对医疗机构的治疗进行陈述,虽然不是全部病历但是是法律法规规定患者可以取得的.司法程序中也是起诉时做为证明医患间存在诊疗关系的最直接证据;二是防止医疗机构更改病历,患者复印了病历后一般医疗机构不能在更改,如更改则于患者复印的病历不一致了.此复印也是固定部分证据的一种方式.
二、发生争议后尽早封存主观病历.如前第一点所示患者可以复印客观病历,而其只是病历的一部分.而对于主观病历是不允许患者复印的,法律法规为防止医疗机构修改,建立了封存制度.《医疗事故处理条例》第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。作用:固定证据.主观病历是病历中重要的部分,反应医务人员的诊疗思维,此重要处从不允许复印也可看出;司法实践中封存了病历对鉴定时参与度大有好处.
三、封存程序.分两个时间点:一是如患者已经出院,患者如要封存病历一般是到医院的医务科(处)或医患关系办公室,提出对治疗有异议要求病历,一般就可封存;二是未出现时,在治疗期间或术后等,一般是要与主治医师联系进行封存.注意不给封存的三种情况:(一)如前所述,根据规定,医患双方只要发生争议在双方到场的情况下就可封存,不需要其他机关参与.实践中医疗机构提出要有公安机关或卫生行政机关等才能封存病历的说法是没有法律依据的;(二)医疗机构提出病历还没形成.此点经常发生在还在住院的患者,如医疗机构提出此点患者可要求封存住院后至提出封存时当日的病历;(三)此点和第二点相似只是医疗机构提出无法封存病历,因患者正在住院封存了无法再书写病历.此时要求封存复印件,对于原件医务人员可照常书写,只是不能修改了.
四、封存时应注意的几点.一是要封存全部病历,只要是患者诊疗发生的全部封存,最好清点封存的病历页数并写在封存袋上.实践中经常出现医疗机构鉴定时或举证时出现了新的病历部分,对此答复为患者没要求封存.封存时可自带档案袋,将病历原件或复印件装入袋中,用胶水或胶带粘牢所有开口并贴上封条，在纸与袋子链接处签名和日期,医疗机构在骑缝处加盖公章;二是签字盖章后患者要拍照保存.因封存后的病历法律规定由医疗机构保管,此时如不拍照留存证据如医疗机构打开了封存件主张患者未封存,不拍照是很难证明封存过的,这也是在现实中出现过的.
封存病历三:病历复印与封存告知书
一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定》执行，根据该规定第十二条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人、公安司法机关以及保险机构可以申请复印病历资料。
二、申请复印病历资料时，除提供患者相关住院证明(如出院记录、住院收据等)外，必须出具以下原始证件：
1、复印本人病历资料，须出具本人的有效身份证明(如身份证、军官证等);
2、复印他人病历资料，须出具患者的身份证和委托书，受委托人身份证;
家长复印其小于18岁子女的病历资料，须出具家长身份证和户口薄。
死亡患者近亲属复印病历资料，须出具患者死亡证明及其近亲属的身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料(如户口薄、结婚证等);
死亡患者近亲属代理人复印病历资料，须出具患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料(如户口薄、结婚证等)，代理人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
3、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医教科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。
三、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖“泸州医学院附属医院病历复印专用章”。
四、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医教科和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存原始病历。
病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历由病案室保管。
4、非正常工作时间封存病历时，需医务科人员在场并签字。封存的病历由医务科暂时保管，正常上班时交由病案室负责保管。
5、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
