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(1) [寒热往来]中医问诊寒热往来的两种类型
中医问诊寒热往来的两种类型
[导语]病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争，互为进退的病理反映，为半表半里证寒热的特征。临床常见以下两种类型：
1．寒热往来无定时
指病人自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律的症状。多见于少阳病，为半表半里证。因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪胜则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时。
2．寒热往来有定时
指病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二、三日发作一次，发有定时的症状。兼有剧烈头痛、口渴、多汗等症。常见于疟疾。因疟邪侵入人体，潜伏于半表半里的膜原部位，入与阴争则寒，出与阳争则热，故恶寒战栗与高热交替出现，休作有时。
此外，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟，临床应当结合病史及其他兼症详细辨识。
中医问诊但热不寒的基本方法
[导语]病人只发热，而无怕冷之感的症状。多系阳盛或阴虚所致，是里热证的寒热特征。根据发热的轻重、时间、特点等，临床上常见以下三种类型：
1．壮热
指高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外所致。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证。
2．潮热
指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。
下午3～5时（即申时）热势较高者，称为日晡潮热，常见于阳明腑实证，故亦称阳明潮热。由于胃肠燥热内结，阳明经气旺于申时，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。
午后和夜间有低热者，称为午后或夜间潮热。有热自骨内向外透发的感觉者，称为骨蒸发热。多属阴虚火旺所致，由于阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐入于里，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更加亢盛而生内热，故午后和夜间有低热。此外，午后或夜间发热，亦可见于瘀血积久，郁而化热者。
发热以夜间为甚者，称为身热夜甚。常是温病热入营分，耗伤营阴的表现。
3．微热
指发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长，病因病机较为复杂。多见于温病后期和某些内伤杂病。
长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症者，多属气虚发热。
时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等症者，多属血虚发热。
长期低热，兼颧红、五心烦热等症者，多属阴虚发热。
每因情志不舒而时有微热，兼胸闷，急躁易怒等症者，多属气郁发热，亦称郁热。
小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉自愈者，多属气阴两虚发热。
中医问诊但寒不热的基本方法
[导语]病人只感寒冷而不发热的症状。是里寒证的寒热特征。其怕冷的产生，多为感受寒邪致病，或为阳气不足而阴寒内生。根据发病的缓急和病程的长短，临床上常见以下两种类型：
1．新病恶寒
指病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。并有四肢不温，或有脘腹、肢体冷痛，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症。主要见于里实寒证。多因感受寒邪较重，寒邪直中脏腑、经络，郁遏阳气，肌体失于温煦，故突起恶寒而体温不高。某些风寒表证在发病初期，亦可只出现怕冷的感觉而不发热，但这种怕冷感常是发热的前奏，随着病情的发展，病人很快会体温升高，呈现出恶寒发热的状态。
2．久病畏寒
指病人经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。常兼面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱等症。主要见于里虚寒证。因阳气虚衰，形体失于温煦所致。
中医问诊恶寒发热的基本方法
[导语]恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失于温煦则恶寒；邪气外束，正邪交争，卫阳失于宣发，则郁而发热。
由于感受外邪性质的不同，寒热症状可有轻重的区别。临床上常见以下三种类型：
1.恶寒重发热轻
患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状。是风寒表证的特征，由外感风寒之邪所致。因寒为阴邪，其性收引，寒邪袭表，正邪相争，肌腠闭塞，卫阳郁闭于内，肌表失于温煦，故恶寒重而发热轻。
2.发热轻而恶风
指病人自觉有轻微发热，并有遇风觉冷、避之可缓的症状。是伤风表证的特征，由外感风邪所致。因风性开泄，肌腠疏松，阳气郁遏不甚，正邪交争不剧，故发热轻而恶风。有的病人只有恶风的感觉，无发热之感，一般为外感风邪，或为肺卫气虚，卫表不固所致。
3.发热重恶寒轻
指病人自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状。是风热表证的特征，由外感风热之邪所致。因风热为阳邪，阳邪致病则阳盛，阳盛则热，故发热明显；风热袭表，使腠理开泄，故同时有轻微恶寒。
外感表证的寒热轻重，不仅与感受病邪的性质有关，而且与感邪的轻重和邪正的盛衰有着密切的关系。一般情况下，感邪轻，则寒热俱轻；感邪重，则寒热俱重；邪正俱盛，则寒热俱重；邪盛正衰，则恶寒重而发热轻。
外感病初期的表证阶段，有的病人虽然只有恶寒的感觉，并不觉得发热，但实际体温多有升高，随着病情的发展，病人很快就会出现同时发热的感觉，因此，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据。特别是恶寒一症，尤为诊断表证所必须。
应当指出，尽管恶寒发热是表证的特征性症状，但某些里热证亦可表现为寒热并见。如肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等，常表现为自觉恶寒严重，甚至寒战，而又有发热、体温甚高的症状，这是正气与邪气剧烈斗争的反映。
中医问诊中的问寒热是指什么？
[导语]闻诊中的问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最常见症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，为问诊的重点内容。
“寒”指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒；病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒。
“热”指发热，包括病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部发热。
寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两个方面。邪气致病者，由于寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，恶寒症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。由此可见，寒热是机体阴阳盛衰的反应，即寒为阴征，热为阳象。
问寒热，首先应该询问病人有无怕冷或发热的症状。如有寒热的症状，必须询问怕冷与发热是否同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点，寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，及其兼症等。
(2) [寒热往来]往来寒热的真正含义
96条往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕 什么是往来寒热呢?不少人认为是恶寒和发热交替出现，这是不对的。 这里的寒指的是恶寒，大家的看法都一致，问题是这里的热指的不是发热，而是指的恶热。也就是说，少阳病的主证是恶寒和恶热交替出现。 恶热和发热仅一字之差，含义却天差地别。 11条病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。这句说的实际是恶寒。 身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。这句话说的是恶热。 搞清了往来寒热的真正含义，就好理解伤寒论了。 太阳是恶寒，阳明是恶热，少阳呢，属于二者之间，一会儿恶寒【目的是想从太阳出表】，一会儿恶热【目的是想从阳明入里】。
－－－－－－－－－－－--------学习。不知是否有临床医案支持。
－－－－－－－－－－－--------言他人所未言，创新，等待阁下的医案，相互佐证。谢谢!
－－－－－－－－－－－--------嗯，这个说法倒是有意思~
－－－－－－－－－－－-------- 这种说法有道理，本人曾多次亲历，一会恶寒，赶紧盖被子，一点凉也受不了，但又对被子的热抗拒；一会又恶热赶紧掀被子，连被子的余热都受不了，但又对环境中的寒敏感。当时没学过伤寒论，心中纳闷，这是什么病？西医按重症感冒治的。
－－－－－－－－－－－--------本来就该如此理解，邪胜则有阳明之恶热，正胜则有太阳之恶寒。
－－－－－－－－－－－--------少阳即邪之进退之间！
－－－－－－－－－－－--------我以为楼主理解完全正确。我的观点和楼主完全相同。如此理解，才是仲景本意。太阳病恶寒，阳明病恶热，少阳在二者之间，是中间证型，要么无寒热仅表现为胸胁满，要么就是寒热往来，一会恶寒一会恶热。从逻辑推理即可得此结论，并且临床上也能见到这样的证型。
－－－－－－－－－－－--------赞同！因为恶寒何发热往往同时存在，所以不能理解为发冷和发热交替。
－－－－－－－－－－－--------有道理
－－－－－－－－－－－--------谢谢分享！
－－－－－－－－－－－--------
云闲山人:?????? 这种说法有道理，本人曾多次亲历，一会恶寒，赶紧盖被子，一点凉也受不了，但又对被子的热抗拒；一会又恶热赶紧掀被子，连被子的余热都受不了，但又对环境中的 ..?(2013-05-16 09:25)?700)this.width=700;" >
桂枝汤证
－－－－－－－－－－－--------你好像绞尽脑汁也没有理解少阳寒热往来的真正含义 少阳在接近天明时阳气最旺 这时少阳可以有能力抗邪 病人可以表现为恶寒 少阳和太明相比终归属于里 由于胆热熏蒸病人在恶寒的同时要伴有汗出这可以理解为热 汗出后由于腠理疏松 在与外界接触病人又会感觉寒冷 这就是所谓的寒热往来
－－－－－－－－－－－--------病人在接近天明发热时体温可以轻度的增高 这时病人会出现恶寒症状 伴随其后的就是汗出 这就可以理解为里热 汗出后病人又会出现寒冷 寒热往来既是症状也揭示了少阳病发热与恶寒的病机
－－－－－－－－－－－--------
coorus:本来就该如此理解，邪胜则有阳明之恶热，正胜则有太阳之恶寒。?(2013-05-16 09:41)?700)this.width=700;" >
太阳病没去治疗也是都恶寒,怎么体现正胜?
－－－－－－－－－－－--------楼主用心了,好文感谢.
－－－－－－－－－－－--------同意楼主观点，我观察到很多柴胡体质的人对冷热都敏感，既怕热也怕冷。
－－－－－－－－－－－--------哈哈，今天真是有收获啊，楼主说的的确在理，发前人所未发，是我见过最好的解释了，万分感谢。那我也再来阐述一下我的看法。四象里面只有少阳和太阳，然而六经又多出了阳明，何也？再看内经对阳明的描述：两阳合明谓之阳明。此两阳是什么？就是少阳和太阳啊。那两阳合明是什么意思？那是因为阳是发散向外的，那么用一团火焰来形容，少阳就是内焰，太阳就是外焰，那如果阳是发散向外的，阳的量终究是有限的，很快就会散完，那么人体的精密怎么会没算到这一点。正是有了阳明的作用，才使得在外之阳得以收敛回体内，而且它回的地方就是少阳，等于阳在外绕了一圈又回来了，所以阳明叫做两阳合明，通过以上解释，也就可以看到少阳是同时连接太阳和阳明，所以也就是所谓的枢，那么少阳病，也就不难理解为什么会往来寒热，也就是楼主所说的一会恶寒、一会恶热，而且这种现象不是所谓邪气进退的现象，而是这个少阳区块的特有现象，这是因为少阳是同时连接太阳和阳明所致。而且伤寒论里经常出现太阳病多少日、中风多少日或者伤寒多少日的句子，很多时候就是在提示你病邪到了一个敏感的时间点，就是病邪在将传未传之际的辩症是最难的，没传就在原来的区块，传了就是另一个的区块，而且有的时候是一半一半，就像人要进门，一只脚跨过了门坎，另一只脚还在门外，这是最考功夫的
－－－－－－－－－－－--------受启谢谢！
－－－－－－－－－－－--------楼主提议很好，而且以恶寒恶热的交替道出往来寒热的状态。但还是值得商榷。伤寒极会隐语。例如:三阳皆有热。太阳之为病必恶寒。它省略了发热。因为发热是阳病，是通识。但是表病有阳病有阴病。所以以近衣被揭示热的真假鉴别与识阴阳。恶寒与畏寒还是有区别。恶寒是近衣不得解，还是要震栗。这是机体想汗出而解。畏寒则近衣得解，这是人体产热不足。病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。这是描写少阴状态，外人看着热，可是病人自己觉得不热，还要盖被子的好。 身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。这是一句陪衬语，也是鉴别真假的语。另外参考。发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴。可以明确热是以病人的自觉证为主导。在表证上就有发热恶寒的表阳，与无热恶寒的表阴。;)(师承不同，与学院之表里阴阳六经略有差异)。阳明病，不恶寒反恶热。它也省略了发热。因为阳病要发热。这是通识。太阳阳明还初微恶寒，汗出多还微恶寒。但这不妨碍阳明病的诊断。我们看见太阳、阳明都是以恶为修饰，强调患者自觉状态。少阳也是阳病。是正邪交争，又不在表不在里，正气有所亏损但又能制衡病邪的交争状态。太阳的恶寒，阳明的恶热交替当然就是典型的正邪交争。这是往来寒热的表现之一。但实际临床不是人人典型。太阳篇数处提到，热多寒少，仲景以恶寒发热来评价正邪，阴阳。日再发、23度发这算不算往来寒热？数日一发算不算往来寒热？个人经验数日一发是柴胡证。23发还是表证。从另外一个角度，患者没有明显发热或者恶寒。只是数日一恶寒，而口苦咽干或胸胁满。算不算往来寒热？只好没有明显阴证，用少阳剂往往收效。所以这个往来寒热还是需活看。
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阳光天使:病人在接近天明发热时体温可以轻度的增高 这时病人会出现恶寒症状 伴随其后的就是汗出 这就可以理解为里热 汗出后病人又会出现寒冷 寒热往来既是症状也揭示了少阳病发热与恶寒的病机?(2013-05-16 15:49)?700)this.width=700;" >
说得太好啦！简单明了！一下子明白了
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satana:说得太好啦！简单明了！一下子明白了?(2013-09-21 14:12)?700)this.width=700;" >
“郝万山解往来寒热”，这是大家非常熟悉的一个症状，是病人他自觉冷的时候不发热，热的时候不发冷。对于这个症状，历代注家的解释都不尽一样。有的注家说，少阳主枢，少阳介于表里之间，当少阳之邪外出太阳之表的时候，他就恶寒，太阳病不是有恶寒吗。当少阳之邪内入阳明的时候，他就发热，阳明不是但热不寒吗，有的注家就是这么解释。还有的注家说，三阳有发热，三阴没有发热，说少阳是阴阳之枢，是阳证转入阴证的阶段，当邪气外出三阳的时候就发热，当邪气内入三阴的时候就恶寒，所以出现了往来寒热。你看，这两种解释正好是相反的，正好是矛盾的。前面一种解释说，是邪气出表就恶寒，入里就发热，后一种解释是出表就发热，入里就恶寒，所以使后世的学者无所适从。我这里怎么解释往来寒热呢，我认为寒邪在少阳经，而少阳为小阳，其抗邪的能力较弱，这就出现了正邪分争、互有进退。它不像太阳的阳气强大，是持续能够抗邪的，它也不像阳明的阳气比较盛，也是能够持续抗邪的，而少阳的阳气比较弱小，所以它和邪气相争的时候，互有进退，就像拉锯一样，一会儿邪气占优势，一会儿正气占优势，这叫正邪分争、互有进退，于是乎邪胜则寒，胜我们用胜利的胜，正胜则热，这就出现了往来寒热的临床特征。所以我们不和邪气出表、邪气入里相混淆，邪气就是在少阳本经，没有出表，也没有入里，只是正邪分争、互有进退的问题。
(3) [寒热往来]寒热往来及阴证阳证
寒热往来及阴证阳证2017/10/13（标签：寒热往来 阳极似阴 阴极似阳 戴阳证）少阳外与太阳相并则寒，内与阳明相并则热，是以少阳有病而寒热往来也。十二经之流行，皆取道于少阳，因少阳是三焦，人身中之膈膜油网是也。由内膜透出筋骨之处生肥肉，而肥肉内、瘦肉外，其一层网膜有纹理，此为营卫外出之路，名曰腠理，乃三焦之表也。邪在腠理，出与阳争则寒，入与阴争则热，故往来寒热。凡太阳之气逆而内干，必藉少阳之枢转而外出。以无论伤寒、中风，至五六日之间，经气一周，又当来复于太阳，往来寒热为少阳之枢象，此能达太阳之气从枢以外出。血弱气衰腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。此说明太阳之气结于胁下，而伤太阴、阳明之气，亦当皆少阳之枢而转出也。因三焦有膜，膜上有膏油。邪从太阳肌肉入于膏油，而内着胁下，居板油之内，则胁下痛满；膏油主消食，故邪入而不能食。邪从皮毛而入于膜，是为腠理，居阴阳之界，所以有往来寒热；膜缝内气逆于上，则为干呕。若有潮热者，发作如疟，则应正气至邪结处而热。若少阳三焦膜中病，膜中水不利，则小便难。热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时。然邪在表里之间，只能往来寒热，而不发作有时。唯疟证邪客风府，或疟母结于胁下膜油之中，卫气一日一周，行至邪结之处，欲出不得，相争为寒热，所以发作有时也。卫气发于膀胱水中，达出血分，血为营，气为卫，热入血室，在下焦膜网之中，其血必结，阻其卫气至血结之处，相争则发寒热。卫气已过则寒热止，是以发作有时，与疟无异。此也说明卫气从膜中出，血结在膜中，故使卫气不得达也。用柴胡透达膜膈而愈。知热入血室在膜中，即知疟亦在膜中矣。寒热往来之治案，张锡纯在《医学衷中参西录》录下了如下三则：张锡纯曰：同庄张月楼，曾病少阳伤寒，寒热往来，头疼发热，心中烦而喜呕，脉象弦细，重按有力。愚为疏方调治，用柴胡四钱，黄芩、人参、甘草、半夏各三钱，大枣四枚，生姜三大片，生石膏一两，俾煎汤一大盅服之。月楼疑而问曰，此方乃小柴胡汤外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤以一两折为今之三钱（1钱＝3或4.6克），当为二两四钱，复三分之，当为今之八钱，今方中他药皆用其原分量，独柴胡减半，且又煎成一盅服之，不复去滓重煎，其故何也？答曰，用古人之方，原宜因证、因时为之变通，非可胶柱鼓瑟也。此因古今气化略有不同，即人之禀赋遂略有差池，是以愚用小柴胡汤时，其分量与药味，恒有所加减。夫柴胡之性，不但升提，实原兼有发表之力，古法去滓重煎者，所以减其发表之力也。今于方中加生石膏一两以化其发表之力，即不去滓重煎，自无发表之虞，且因未经重煎，其升提之力亦分毫无损，是以止用一半，其力即能透膈上出也。月楼煎服一剂，果诸病皆愈。又治邻村刘姓妇人，得伤寒少阳证，寒热往来无定时，心中发热，呕吐痰涎，连连不竭，脉象沉弦。为开小柴胡汤原方，亦柴胡减半用四钱，加生石膏一两（1两＝30或46克），云苓片四钱。有知医者在座，疑而问曰，少阳经之证，未见有连连吐黏涎不竭者，今先生用小柴胡汤，又加石膏、茯苓，将勿不但为少阳经病，或又兼他经之病乎？答曰，君之问诚然也，此乃少阳病而连太阴也。少阳之去路原为太阴之经，太阴在腹为湿土之气，若与少阳相并，则湿热化合，即可多生黏涎，故于小柴胡汤中加石膏、茯苓，以清少阳之热，即以利太阴之湿也。……遂将此方煎服，两剂痊愈。又在辽宁曾治一妇人，寒热往来，热重寒轻，夜间恒作谵语，其脉沉弦有力。因忆《伤寒论》谓妇人热入血室证，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。遂细询之，因知其初受外感三四日，月信忽来，至月信断后遂变斯证。据所云云，知确为热入血室，是以其脉沉弦有力也。遂为开小柴胡原方，将柴胡减半，外加生黄芪二钱，川芎钱半，以升举其邪之下陷，更为加生石膏两半，以清其下陷之热，将小柴胡如此变通用之，外感之邪虽深陷，实不难逐之使去矣。将药煎服一剂，病愈强半，又服一剂痊愈。（按：热入血室之证，其热之甚者，又宜重用生石膏二三两以清其热，血室之中，不使此外感之热稍有存留始无它虞。）少阴之病也有凉也热，但不是寒热往来。少阴与太阳相表里，故少阴病之凉系太阳传来，是表里之相传，亦为脏腑之相传（膀胱），此因太阳之府相连之脂膜，原与包肾之脂膜相通也。至少阴病之热者，非必自传经而来，多由伏气化热入少阴也。所谓伏气者，因其素受外寒甚轻，不能即病，其所受之寒气伏于三焦脂膜之中，阻塞气化之升降而化热（气化因阻塞而生热，伏气即可与之相合而化热），若因少阴之虚损，伏气即可挟热乘虚而窜入少阴而为热。何以辨得少阳少阴病之寒热？少阳为阳枢，少阴为阴枢。少阳喜呕，呕则逆胃之气少畅，好受些；少阴则欲吐不吐，吐与不吐都改变不了水火循环之病，很难受。少阳病目眩耳聋，少阴病但欲寐，这也是一种鉴别方法。下面谈阳证阴证。阴极似阳，乃阴寒亢盛于里，格阳于外，逼迫虚阳浮越，属阴盛格阳，是真寒假热证。阴盛格阳烦渴，与阳证烦渴确有分辨。阳证烦渴，喜用大碗饮凉水，饮后必轻快须臾。阴盛格阳烦渴，亦若嗜饮凉水，而饮至口中，又似不欲下咽，不过一两口而止。《医学衷中参西录》中载有两则治案，原文是：李士材曰：休宁吴文哉伤寒，烦躁面赤，昏乱闷绝，时索冷水。其弟日休，求余诊视。手扬足掷，五六人制之，方得就诊。其脉洪大无伦，按之如丝。余曰，浮大沉小，阴证似阳也，与附子理中汤，当有生理。日休骇曰，医者十辈至，不曰柴胡、承气，则曰竹叶石膏，今反用热药，恶乎敢？余曰，温剂犹生，凉剂立危矣。遂用理中汤，加人参四钱、附子三钱，煎成，将药碗置冷水中，候冷与饮。服后一时，狂躁定矣。再剂而神爽，服参五斤而安。（张锡纯按：此案中有曰，时索冷水，而不曰时饮凉水，盖索者未必能饮也。）喻嘉言曰：徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮。异常烦躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，按之无力。谓医者曰，此用人参、附子、干姜之证，奈何认为下证？医曰，身热目赤，有余之邪，躁急如此，再以人参、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰，阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不能胜回阳之任，况敢用纯阴之药，重劫其阳乎！观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而可用大黄、芒硝乎？天地燠蒸，必有大雨，此顷刻一身大汗，不可救矣。唯用姜、附可谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？……于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎汤冷服，服后寒战，戛齿有声。以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗退热而安。上所录医案，皆阴极似阳，然其证百中不一见。至阳极似阴，乃内热极盛，阳气被郁，深伏于里，不得外达四肢，因而格阴于外，属阳盛格阴，是真热假寒。此有患者即便于夏病热，也喜立日中，且恶凉水，甚至脉则皆伏。看似三阴证，实阳极似阴，为温热之大证，误用辛热必殆。只有迭进芩、连、膏、黄等，才热象大显，继而生石膏用至斤许，热乃渐退。可见，阳极似阴者，外面虽见大寒之状，但仍须投以大剂寒凉之药。此古今医案中多有之。现列数则于下与上列之案对观，此或有利于分辨阴阳于毫厘之间。喻嘉言曰：黄长人犯房劳，病伤寒，守不服药之戒，身热已退，十余日外，忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰。急请余至，一医已合就姜、桂之药矣。余适见而骇之，姑俟诊结，再三辟其差谬。病家自疑阴证，言之不入。只得与医者约曰，此病之安危只争此药一剂，所用当否性命攸关，吾与丈各立担承，倘至用药差误，责有所归。医者曰，吾治伤寒三十余年，不知甚么承担。余笑曰，吾有明眼在此，不忍见人立就倾危，若不担承，待吾用药，病家方才心安，亟请用药。予以调胃承气汤，约重五钱，煎成，热服半盏，厥渐退，人渐苏。仍与前药，服至尽剂，人事大清。忽然浑身壮热，再与大柴胡汤一剂，热退身安。门人问曰，病者云是阴证见厥，先生确认为阳证，而用下药果应，其理安在？答曰，凡伤寒病初得发热，煎熬津液，鼻干、口渴、便秘，渐至发厥者，不问而知为热也。若阳证忽变阴厥者，万中无一，从古至今无一也。盖阴厥得之阴证，一起便直中真阴经。唇青、面白、遍体冷汗、便利不渴、身倦多睡、醒则人事了了，与伤寒传经之热邪，转入转深人事昏惑者，万万不同也。张令韶曰：余治一妇人，伤寒九日，发狂，面白，谵语不识人，循衣摸床，口目动，肌肉抽搐，遍身手足尽冷，六脉皆无。诸医皆辞不治。余因审视良久，闻其声，重而且长，句句有力。乃曰，此阳明内实，热郁于内，故令脉道不通，非脱也。若脉真将无，则气息奄奄，危在顷刻，安得有如许气力，大呼疾声，久而不绝乎！遂用大承气汤，启齿灌下。夜间，解黑粪满床，脉出，身热，神清，舌燥而黑。更服小陷胸汤，二剂而愈。因思此证大类四逆（注：其决非四逆汤证），若误投之立死。及死之后，必以为原系死证，服之不效也，不知病人怀恨九泉矣。李士材曰：社友韩茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷。众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无。以手按腹，两手护之，眉绉作楚。按其趺阳，大而有力。知其腹中有燥粪，欲与大承气汤。病家惶惧，不敢进。余曰，吾郡能辨是证者，唯施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂投以大承气汤，下燥粪六七枚。口能言，体能动。若“按手不及足”者，何以辨此证哉。（张锡纯按：《伤寒论》仲景原叙，原有“握手不及足”之戒。足上脉三部，趺阳为胃脉，太溪为肾脉，太冲为肝脉。三脉之中，又以趺阳为要。故其叙中趺阳与人迎并举。凡临证，其手上脉不见者，皆当取其趺阳脉为准，不但寒温之证为然也。）张锡纯曰：一人年五十，周身发冷，两腿疼痛。医者投以温补之药，其冷益甚，欲作寒战。诊其脉，甚沉伏，重按有力。其舌苔厚黄，小便赤涩。时当仲春，知其春温之热，郁于阳明而未发，故现此假象也。欲用白虎汤加连翘治之。病人闻之骇然。愚曰，但预购生石膏四两，迨热难忍时，煎汤饮之可乎？病人曰，恐无其时耳。愚曰，若取鲜白茅根，煎汤饮之，则冷变为热，且变为大热矣。病者仍不确信，然欲试其验否。遂剖取鲜白茅根，去净皮，细切一大碗，煮数沸，取其汤，当茶饮之。有顷热发，苦难忍。须臾再诊其脉，则洪大无伦矣。愚将所预购之四两生石膏煎汤，分三次温饮下，其热遂消。盖茅根中空，性凉能散，故饮之能将郁热达于外也。一妇人年二十余，得温病。咽喉作疼，舌强直，几不能言，心中热而且渴，频频饮水，脉竟沉细异常，肌肤亦不发热。遂舍脉从证，投以拙拟寒解汤（生石膏捣细30克，知母24克，连翘4.5克，蝉蜕去足土4.5克），得微汗，病稍见愈。明晨又复如故，舌又强直更甚。知药原对证，而力微不能胜病也。遂仍投以寒解汤，将石膏加倍，煎汤两盅，分二次温饮下，又得微汗，病遂愈。伤寒脉若沉细，多系阴证。温病脉若沉细，则多系阳证。……凡治寒温之热者，皆宜煎一大剂，分数次服下，效古人一剂三服之法也。阳极似阴，其理唯刘河间论之最透。其言曰：畜热（蓄热）内甚，脉须疾数，以其热畜极甚而脉道不利，反致脉沉细而欲绝。俗未明造化之理，反谓传为寒极阴毒者，或始得之阳热暴甚，而便有此证候者，或两感热甚者，通宜解毒。如大承气汤下之后，热稍退而未愈者，黄连解毒汤调之。或微热未除者，凉解散调之。阴极似阳，阳极似阴之外，又有所谓戴阳证者。其人面赤烦躁，气息甚粗，脉象虽大，按之无力，又多寸盛尺虚，乃下焦虚寒，孤阳上越之危候，颇类阴极似阳，而与阴极似阳微有不同。阴极似阳乃内外异致，戴阳证乃上下异致。而前人善治此证者，喻嘉言独推陶节庵立法甚妙。用人参、附子等药，收拾阳气归于下元，而加葱白透表，以散外邪。如法用之，无不愈者。然其法实本仲景。《伤寒论》原有戴阳证之方，通脉四逆汤是也。其方载少阴篇，“主少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥热，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”。方用炙甘草二两，生附子（经药坊制过而未炮熟者即是生附子，非野间剖取之生附子）大者一枚，去皮破八片，干姜三两，强人可四两。上三味，以水三升煮取一升二合，分两次服。面赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜三两。咽痛者，去芍药加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参三两。其实，治戴阳证用通脉四逆汤必须加葱，亦宜并加人参。而葱九茎可变为葱白九寸。其腹痛者加芍药，若以治温病中之戴阳证，虽不腹痛亦宜加芍药。亦举两则治案于下：张锡纯曰：曾治一少年，素伤于烟色。夏月感冒时气，心中发热，因多食西瓜，遂下利清谷，上焦烦躁异常。急迎愚诊视，及至已昏不知人。其脉上盛下虚，摇摇无根，数至六至。为疏方用附子钱半，干姜二钱，炙甘草三钱，又加龙骨、牡蛎（皆不用煅）、玄参各四钱。煎汤一大盅，顿饮之。须臾苏醒，下利与烦躁皆愈。……此仲景方，愚不过加药三味耳，诸君岂未之见耶。遂为发明通脉四逆汤之精义，并谓其善治戴阳证。喻嘉言曰：石开晓病伤风，咳嗽，未尝发热，自觉气迫欲死，呼吸不能相续。求余诊之，见其头面赤红，躁扰不歇，脉也豁大而空。谓曰，此证颇奇，全是伤寒戴阳证。何以伤风小恙亦有之。急宜用人参、附子等药温补下元，收回阳气。不然子丑时，一身大汗，脱然而死矣。渠不以为然。及日落阳不用事，忙乱不能少支。忙服前药，服后稍宁片刻。又为床侧添同寝一人，逼其出汗。再用一剂，汗止身安，咳嗽俱不作。询其所由，云连服麻黄药四剂，遂如此躁急。然后知伤风亦有戴阳证，与伤寒无别。总因其人平素下虚，是以真阳易于上越耳。（类此之证，若用山萸肉（去净核）二两，加人参、生龙骨各数钱，亦可愈。）继“寒热论”后，我们续写了“刺热”、“热病刺方”、“外内热争”、“经气受病”、“六经受病”及“寒热往来及阴证阳证”，善究者可从中了解三阴三阳并了解热病，这对古中医学习甚为有用。不尽之处，我们将在今后的《伤寒论》学习中加力补上。资料来源：《医学衷中参西录》（张锡纯著）
