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(1) [中国医疗改革]中国医疗体制改革：现状与挑战（全文）
摘要：中国的医疗体制改革来到了一个新的十字路口。“看病贵”和“看病难”的问题，以及医疗保障覆盖的不公平性，已经成为当前中国最大的社会问题。医疗体制中出现的种种问题已经引起全社会的关注，政府对此也高度重视，将医疗体制的进一步改革提上了议事日程。有人归罪于市场化过头，要求放弃医疗服务的市场化，强化国家对医疗服务的计划管理。有人归罪于市场化不够，要求继续深化医疗体制的市场化改革。我们认为，医治中国医疗改革失败的正确药方恰恰不是放弃市场化，而是走向“有管理的市场化”，通过一定的制度安排，促使医疗服务市场上买卖双方的力量达到或接近某种平衡，从而保持其社会公益性。
网易河北讯 改革开放以来，中国医疗体制发生了翻天覆地的变化。与整个经济社会市场化的大环境相适应，中国的医疗部门经历了众多制度变革。在医疗保障方面，改革前覆盖了大多数国人的城市单位制医疗保障制度（即公费和劳保医疗）和农村合作医疗制度逐渐退出历史舞台。在城市，单位制医疗保障逐步为社会医疗保险所取代，而在农村各级政府正在为建立新的医疗保障体系而奋斗。问题在于，无论在城市还是在农村，新兴的医疗保障制度在发展的道路上步履蹒跚，结果导致医疗保障覆盖率较低，多数国人完全没有医疗保障。他们一旦生病，必须自行负担全额医疗费用。在医疗服务方面，各种类型的医疗服务提供者，尤其是医院，已经全面走向市场化。来自政府的拨款占其收入的比重已经微不足道，而所谓的“业务收入”，也就是医疗服务收入和出售药品的收入，成为其收入的主要来源。因此，所有医疗服务提供者成为以服务换取收入的组织；尽管如此，大多数医疗服务提供者依然是公立机构，而且在国家推出医疗机构分类改革之后注册成为“非营利组织”。虽然在某些地方出现了医疗服务民营化的试验，但是总的来说这一做法尚未成为改革的主流。
医疗服务市场化的一个结果是医疗费用的快速上涨，令百姓怨声载道。“看病贵”、“看病难”的问题成为2005年大众媒体报道的一个焦点，沉重的医疗负担被百姓称为“新三座大山”之一。造成医疗费用快速上涨的主要原因，或者说为人们所诟病的主要因素，在于医疗服务提供者常常对患者进行重复检查、不必要的检查、开大处方等，也就是医疗政策或卫生经济学文献中概称的“供方诱导的过度消费”。对于这一问题的根源，目前社会上存在种种不同的论辩。无论辩论的各方意见如何，大家众所公认的一个事实是，政府对医疗卫生事业的投入相对来说越来越少，而全社会投入医疗卫生的资金主要来自民众的腰包。这样一来，全社会的医疗资源配置由未受管制的市场力量所主宰。在这样的情况下，大部分医疗资源流向了医院，而且越高级的医院吸收的资源越多，从而一方面导致了低级的、基于社区的（或基层的）、农村的医疗机构服务量不足、效率滑落，另一方面导致了医疗资源日益向城市（尤其是大城市）、向高级医院集中。高级医院本来就在医疗部门拥有较大的政策发言权，当它们拥挤不堪之时，这些医院便有更加充分的理由要求国家追加投资。这样，国家在医疗卫生事业上有限的投入又更多地流向了大城市、大医院，农村医疗机构的能力建设、社区医疗卫生服务体系的建设、公共卫生事业的发展等关涉到全社会公共利益的重大事务，反而遭到忽视。由此，在医疗资源的配置上出现了市场失灵和政府失灵同时存在的严峻局面。
中国医疗体制改革中出现的种种问题，已经在2005年引起全社会的高度关注。在建设和谐社会的目标指引下，党和政府已经开始酝酿新一轮的医疗体制改革，以促进医疗保障和服务提供的公平性。2004～2005年间，政府已经相继推出了城乡医疗救助制度，帮助弱势群体应对医疗负担高启的风险。在农村，新型合作医疗的建设开始在全国各地大力推展；在城市，社会医疗保险走向普遍覆盖（也就是俗称的“全民医保”）也被提上了议事日程。在医疗服务提供领域，政府加强了对市场准入的监管，以整顿无照经营的情形；同时也就药品价格居高不下的问题，出台了一些管制措施。
总的来说，尽管存在种种问题，但是在医疗保障领域，进一步改革的方向基本上是明确的，即在现有大的制度架构维持不变的情况通过渐进改革逐步实现全民医保。与此相对照，医疗服务领域进一步改革的方向并不明确。究竟是放弃市场化还是走有管理的市场化之路，以及政府如何遵循现代公共管理的理念而不是传统计划经济时代的做法来干预医疗服务市场，是中国医疗改革政策即将面临的重大战略选择和挑战。
一 医疗保障体系的建设：走向普遍覆盖的艰难之路
众所周知，中国大多数居民没有任何医疗保障。根据最具有权威性的第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，64.5%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。城乡医疗保障其他方面的覆盖情况是：公费劳保医疗占2.3%，合作医疗占8.`%，基本医疗保险占8.2%，商业保险占7.0%，其他社会医疗保险占10.0%。① 零点公司在2005年2月在7个城市以及7个省的乡镇和农村地区进行了调查，结果发现，有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，无论是公费的社会医保还是自费的商业保险，什么都没有。与此相关，大约四分之一的受访者为因为无力支付医疗费用而放弃医疗。② 由此可见，同2003年的情况相比，2005年的情况并没有好转。或许，随着农村新型合作医疗试点的推展以及城市社会医疗保险进一步扩大覆盖面，医保的覆盖率会有所上升。
在中国城市，政府着力推动的是社会医疗保险；而在中国农村，改革运行的是一种国家动员体制下的社群医疗保险（也就是“合作医疗”），而现在政府试图发展的是一种国家补贴下的公立自愿医疗保险（亦即所谓的“新型合作医疗”）。中国医疗保障体系未能实现普遍覆盖（“全民医保”），的确是中国医疗体制的最大病象，但其根源却极其复杂，必须分别到城乡医疗保障体制的发展历史中去寻找。
（一）城市：社会医疗保险逐步取代了原来的公费劳保医疗体制
城市医疗保障体系的改革基本上是从20世纪90年代初期开始，其主线是以社会医疗保险取代传统的单位制医疗保障体制。在转型初期，城市的医保改革，正如整个社会保障体制改革一样，主要是为了满足国有企业改革的需要才得以实施，缺乏自身独立的位置。进入21世纪以后，事业单位的改革提上了议事日程，社会医疗保险的覆盖面才开始扩展到原来公费医疗统治的部门。总的来说，城市医保改革在制度设计方面缺乏长远的考虑。其结果，社会医疗保险虽然部分取代了传统医疗保障体制，但是城市中缺乏医疗保障者的比重却有增无减。
城市医疗保障制度的正式改革开始于1994年的“两江试验”。在中央政府的支持下，镇江和九江在全市范围内建立了社会医疗保险制度，形成了“社会统筹与个人账户相结合”（简称“统账结合”）的模式。1998年是中国城市医疗体制改革的一个分水岭。在这一年底，中央政府制定了在全国范围内建立“城镇职工基本医疗保险制度”的政策，设定了“广覆盖”的目标，即城镇所有类型的单位（雇主），包括机关和事业单位，都参加基本医疗保险；这些单位中的“职工”都参加基本医疗保险。至于城镇个体经济组织业主和从业人员以及乡镇企业的雇员是否参加基本医疗保险，由地方政府自行决定。
1998年的文件设立了在1999年底基本完成新制度建立的政策目标。然而，正如众多改革新政策一样，新制度的建立无疑会遭遇障碍。有关的调查显示，一方面，基本医疗社会保险制度的建立一般会在民营部门（尤其是在外资企业）中受阻，因为这些部门中的雇员年龄结构较轻，因此其雇主们要么直接投保成本更低、服务更好的商业性医疗保险，要么干脆抱持赌博心态根本不为雇员投保；另一方面，在机关和事业单位，新制度取代旧的公费医疗制度进展缓慢，因为这些单位的雇员都是传统制度（尤其是公费医疗）的既得利益者，而且他们在政策实施过程中有很大的影响力。此外，经济困难的企业经常连工资都发不出来，但由于种种原因又不能破产，其职工如何参保成为难题。
图一
尽管如此，城市基本社会医疗保险的参保人数还是逐年增加，其覆盖率也逐年上涨，尤其是自1999年以来，上涨势头很猛（参见图1）。事实上，自1999年以来，中国各地政府为实现社会医疗保险制度“广覆盖”的目标做出了不懈的努力，而且很多地方陆续把目标覆盖人群从所谓的“职工”扩大到城市中所有雇员，甚至包括了所谓的农民工。在某些地方，灵活就业人员和自雇人士（个体户）也被纳入医保。中央政府每年都召开一次工作会议，敦促地方政府扩大医保的覆盖面。截止2005年9月底，全国城镇职工基本医疗保险的参保人数进一步增多，已经达13341万人，比2004年底增加了937万人。在近些年来，一些地方出台了新的法规，将社会医疗保险的覆盖面扩大到城市中的所有从业人员，包括自雇人士和农民工，从而开始将某种意义上的普遍覆盖确立为政策目标。（2）现行政策的覆盖对象是所谓的“职工”，而职工只是所有雇员的一部分。（3）现有制度的重心是为雇员（职工）投保，没有考虑到没有工作的雇员家庭成员，因此儿童以及原来没有单位的老人成为医疗保障体系实现普遍覆盖的盲点。
从运作不规范的角度来看，如下问题普遍存在：（1）即使是针对政策锁定的目标群体，社会医疗保险也没有实现应有的强制性参保，财务状况不佳的企业和财务状况良好的企业（尤其是民营企业）拒不参保的情况并不鲜见。（2）在事业单位参保上相当混乱，相当一部分事业单位没有加入社会医疗保险，这当然同事业单位本身的管理体制正处在转型之中的现实有关。（3）现行社会医疗保险中一些规定，例如有关缴费基数的规定，相当繁琐，为不规范行为留下了空间。
（二）农村：从传统合作医疗到新型合作医疗
改革前在中国农村实行的合作医疗，据称覆盖了90%的农村人口。这当然是一个“奇迹”，但是这一奇迹的发生乃是缘于当时举世无双的特定制度背景，即人民公社制度、政治动员体制和计划经济体制下的低价医疗服务体系。当合作医疗的组织和制度依托在改革的大潮中被彻底冲垮之后，合作医疗的崩溃也就势所必然了。
20世纪90年代以来，政府一直试图通过合作医疗制度的自愿性重建来重现辉煌，从而解决农民的医疗保障问题。在合作医疗原有的组织和制度依托一去不复返的情况下，合作医疗由于其自身制度的缺陷根本无法自行维持可持续性成长，因此各种恢复合作医疗的努力总是陷于“春办秋黄”的境地，覆盖面始终维持相当低的水平。有关调查数据显示，由此可以看出，合作医疗在1993年仅仅覆盖了不到10%的农村人口，1998年其覆盖率陷入低谷，到2003年合作医疗的覆盖率大体恢复了1993年的水平（参见表1）。
表1
正是鉴于恢复合作医疗成效甚微的情形，中国政府在2003年1月推出了建立新型农村合作医疗制度的新政策，要求各地积极展开试点，逐步推开，争取在2010年在全国范围内建立基本覆盖所有农村居民的医疗互助互济制度。新型合作医疗之新，在于县政府从原来的乡村基层政权组织接管了组织和管理的工作，并且明确了政府补贴的规定，从而使合作医疗从社区医疗保险转变为国家主管并且资助下的自愿性医疗保险。
目前，新型合作医疗的试点正在不少地方如火如荼地展开。2003年全国首批启动的试点县（市、区）有304个，2004年增加到333个。根据2005年9月13～14日召开的全国新型农村合作医疗试点工作会议上所透露的数字，截至2005年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了试点工作，覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了合作医疗，参合率为72.6%。全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元，平均每人次42.34元。
新型合作医疗实施时间不长，系统性的评估还有待时日，但是不少初步的研究考察显示情形并不乐观。第一，新型合作医疗的自愿性原则必然会遭遇到参保方（也就是农民）的逆向选择问题，从而导致参保率不高。在西部地区的一些地方，一方面为了提高参保率以显示政绩，另一方面为了获取来自中央政府每人10元的补助，各种不规范的行为出现了，变相的强制并不鲜见；更有甚者，某些地方甚至强行向当地的公务员以及教师们每人征缴10元，人为制造高参保率的假象。第二，新型合作医疗一般只管大病的运作方式令不少未得大病者深有“吃亏”之感，从而挫伤了其继续参保的积极性，使本来就存在的逆向选择问题加剧。第三，由于新型合作医疗实施报销制，而且订立较高的自付率，贫困家庭依然会因无力垫付大病的全额医疗费用而放弃求医。这样一来，在新型合作医疗中获得报销的人向相对较高收入的家庭集中，从而形成国家有限的补贴向相对富裕者倾斜的不公平现象。第四，新型合作医疗推出之时正逢地方政府财税改革之日，由地方政府出资的部分如何落实成为大的问题。第五，新型合作医疗的保费为每人10元，而政府补贴20元。根据全国性的统计数字，2004年农村居民人均医疗保健支出为130.6元，人均30元的新型合作医疗总筹资额显然无法为参保者提供较好的医疗保障。在这种筹资水平上，设立较高的自付率并且把报销范围限定在住院甚至某些费用高、但发病概率不大的所谓“大病”之内，也属无奈之举。
（三）走向全民医保？医疗保障制度的改革之路
中国医疗保障体系仅仅覆盖了三分之一强的国民，而且在农村地区既使存在着医疗保障制度，受益人充其量也仅仅是享受了程度有限的医疗保障。医保覆盖率过低已经公认是中国医保体系不健全、不公平的核心标志，是导致医疗费用超常增长、广大百姓认为“看病贵”的一个重要影响因素。因此，可以说，健全医疗保障体系具有一石二鸟之效，一来可以解决社会不公平问题，二来可以缓解所谓“看病贵”的问题。
但是，中国如何健全其医疗保障体系？换言之，中国如何走向全民医保？这的确是重大的战略选择。种种迹象表明，医疗保障体系的改革已经引起了政府的高度重视。但是，由于现行医保体系并非一个整体，不同部分由不同政府部门主管，因此医疗保障进一步改革的方向并不十分明确。恐怕惟一明确的是，中国医疗保障体系建设不能走欧洲福利型道路，也不能走美国式商业保险道路。卫生部部长高强在2005年7月1日在一篇题为“发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献”的报告中表明了这一点。
在城市中推进全民医保已经列入有关政府部门的议事日程。劳动与社会保障部的有关官员在2005年9月透露，到2010年，中国所有城镇居民将全部享有基本医疗保障。虽然没有透露具体的思路，但是推进城市全民医保之路显然是现行社会医疗保险体系自身制度设计的调整和有效的实施。首先，在此项保险的适用范围上，应该废除“职工”的概念，代之以规范的“从业人员”概念，从而一视同仁地把各种从业人员（既包括事业单位的所有从业人员，也包括所谓的“农民工”）都纳入医保体系；其次，所有从业人员在参保时可以获得一项选择权，为其家庭中一个成员联合投保；再次，调整有关缴费的若干繁琐规定，以便利此项制度的公共管理。此外，通过高等教育体系为所有大学生联合投保，也是一项可行的选择。在未来5～10年，城市医保制度健全之路的大框架已经清楚地显露出来。
相对来说，农村医疗保障体系如何健全是一项大的挑战。如上所述，目前正在实施的新型合作医疗实质上是一种国家补贴下的公立自愿性医疗保险制度。相当一部分研究已经表明，自愿性医疗保险存在很多弊病。如果自愿性能为强制性所取代，那么新型合作医疗就可顺利转型为一种社会医疗保险，可望同城市的社会医疗保险接轨。两者的主要不同之处在于，农民家庭（尤其是农业从业人员）的收入较难确定，农村医疗保险的保费水平很难同参保者的收入水平挂钩，因此对所有农民采取划一缴费水平也是没有办法的办法。鉴于农村居民2004年人均医疗保健支出为130.6元，如果设定一定的自付率以控制滥用医疗保障（也就是所谓医疗服务需求方的败德行为），那么根据初步的匡算，假如采取社会医疗保险制度，全体农村居民均强制性参保，总筹资水平达到人均年100元，那么所有农民均可获得充分的医疗保障。至于这100元如何在农民家庭和国家之间分摊，需要深入研究。
很显然，由于种种制约因素，全民医保只能是一个中长期的目标。在目前的情形下，如何为低收入者提供医疗保障成为政府施政的一个要点。2003年末，政府推出了农村医疗救助制度；2005年中，政府发布了新文件，要求全国城市展开城市医疗救助的试点。农村医疗救助的基本框架如下：（1）救助对象一般为农村的五保户、特困户以及其他一些特别困难的农户；（2）在已经实施新型合作医疗的地区，政府为受益家庭支付参保费（人均10元），将农村弱势群体直接纳入新型合作医疗体系；（3）在没有实施新型合作医疗的地区，政府就受益对象的大病开支提供一定比重的报销。城市医疗救助体系到2005年10月底已经确定了上千个试点区县。由于中央政府对于救助模式没有给出框架性指导意见，因此具体的实施方案五花八门，有关政策恐怕要在2006年方能真正开始实施。
二 医疗服务递送体系：市场化与社会公益性的冲突
与医疗保障体系在通向普遍覆盖之路上蹒跚而行的景象形成鲜明的对照，医疗服务体系在市场化的道路上却是快速前行。由于服务提供方和需求方（也就是医患双方）之间存在着信息不对称，即提供方因为在医药知识掌握方面的优势可以主导医疗服务的质和量，因此仅有医患两点关系的医疗服务市场存在着严重的市场失灵。在一个正常的医疗服务市场中，必定存在着所谓“第三方购买者”，以集体性的谈判力量，来制约医疗服务提供者。第三方购买者要么是国家，要么是保险机构。如果缺乏第三方购买者，那么一个仅有医患两点关系的医疗服务市场难以避免所谓的“供方诱导的过度消费”，具体表现就是医生进行重复检查、不必要的检查、昂贵的检查或者开大处方。
中国的情形正是医患两点关系的一个典例。可以说，中国医疗费用超常快速增长从而导致“看病贵”的根源，就在于医疗服务市场化过程中政府职能的缺位，即政府未能及时地推动医疗服务第三方购买者的形成。当三分之二的国人都作为单个病人出现在医疗服务提供点时，他们虽然人多但不势众，无法形成有谈判能力的购买者。
更为严重的是，已有的医疗保障管理者也未能扮演医疗服务第三方购买者的角色。虽然我们至少在城市中好不容易有了名义上的医疗服务购买者，那就是医保机构，但是在大多数情况下，它们并没有运用其强大的购买力、以较为先进的方式（例如按人头付费、按病种付费、定额包干及其组合）代表病人向医疗服务机构购买服务，从而对医疗服务的品质和价格实施有效的监控。恰恰相反，依照社会医疗保险现行的游戏规则，中国一些城市（例如北京）基本医疗保险的参保者在接受医疗服务时必须先付全款，然后再向医保机构寻求报销。在农村，新型合作医疗以几乎同样的方式运作，农村居民们虽然缴纳了保费，但是在大多数情况下，依然必须在医疗服务点支付全款，然后再到县政府的合作医疗管理机构寻求报销。正在试点的城乡医疗救助同样如此。这样一来，所谓第三方购买者变成原本购买者的管家或者婆婆。医保机构通过设定自付率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加了严格的控制，但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。在这样的制度安排下，不单单是三分之二没有任何医疗保障的人，而且相当一部分已经拥有医疗保障的人，都是作为单个病人出现在医疗服务机构的。无论是公立还是民营，医疗服务提供者在面对如此庞大的单个病人组成的医疗服务市场时，都无法抵御过分提供服务的诱惑。简单说，根本没有人去控制医疗服务的费用，这正是中国医疗服务费用不断攀升的重要原因之一。
（一）走向自主化：医疗服务机构的改革
供方诱导的过度消费以及医疗费用不断攀升是改革后的现象。在计划经济体制下，有关医疗资源配置的决策，完全由政府垄断，至于是中央政府还是地方政府在有关决策中占主导地位，依赖于国家投资体制的不断变化。医疗服务机构则不断在各自的部门通过纵向的渠道向政府争取获得医疗卫生投资大饼中的一片。在计划体制时期，医疗服务被视为“非生产性”服务，根本就不是一种经济活动，而是一种社会公益事业。国家对医疗服务和药品的价格都实施严格的计划管理，维持在很低的水平。医疗服务机构从服务递送和药品出售所获收入，甚至无法抵消开支。受雇于这些医院的绝大多数医疗服务专业人士都是领取薪水的“国家干部”，他们的职位和工资水平都受到国家人事计划的控制，也就是“编制管理”，同他们的业绩关系不大。国家医疗卫生投资总额中的“事业费”，就是按各机构人员编制情况下拨。可以说，在旧体制下，中国城市的医院无非是整个国家与事业单位大等级体系中处在不同层级的单位，完全缺乏自主性。在这样的体制，作为医疗服务的提供者，无论是医院还是医生个人，完全没有动力为病人提供“过度消费”，医疗费用也不会随意攀升。计划经济体制下医疗体制的主要问题是医疗服务的短缺以及服务质量的低下，享受高质量医疗服务（包括高效药品，尤其是进口药）乃是特权阶层的专利以及普通民众“走后门”的对象。
这样的情形当然不为中国城市医院所独有，乃是所有所谓“经典社会主义”体制中医疗服务提供者的共同特征。实际上，虽然不如上面描述的那样极端，市场经济国家的公立医院也或多或少具有上述的特征。在市场经济中，经典意义的公立医院也是作为政府中的一个预算单位来运作的，医院的管理者基本上是行政官员。医院所有战略性事务以及重要的日常事务，都受制于整个政府官僚体系的规则。政府通过财政预算决定医院的收入，医院如果超收，那么就要把多余的收入上缴；如果医院亏空，那么便由财政填补。自20世纪80年代以来，随着新公共管理运动的兴起，世界各地的公立医院都走上了改革之途。具体的改革之路无非以如下三种模式展开：（1）自主化：公立医院依然是公共部门的一部分，但其所有日常事务的控制权完全从官僚等级体系转移到医院的管理者的手中；（2）法人化：公立医院独立于公共部门，成为一个法人实体，并且建立法人治理结构；（3）民营化：公立医院转型为民营实体，无论是营利性还是非营利性的。政府解除对医院的直接控制，从其法人治理结构中撤出。国有资产以各种方式向民营化医院的运营者出售。
中国公立医院的改革也不脱这三种模式。可以说，在20世纪80年代的大部分时间，医疗机构的改革基本上停留在自主化的阶段之前，即维持医疗机构作为公共部门预算单位的地位，只是在预算的编制和执行方面进行小修小补。当然，也有少量机构进行了承包制试验。真正具有转折意义的新政策出现在1989年。这一年，卫生部、财政部、国家物价局等多部门联合发出文件，提出一系列改革医疗服务机构的新政策，其中有三个要点。（1）全面实施承包制。医疗机构同卫生主管部门签订承包合同，确定人员编制、服务质量标准和拨款数量，在完成合同目标的前提下，医疗机构实行自主管理，自主经营，自主支配财物。（2）允许有偿服务。允许医疗卫生人员和医疗机构从事各种有偿服务。（3）提高医疗服务收费。允许特殊的、高质量的服务（所谓“特诊服务”）提高收费，但公费、劳保不予报销。
毫无疑问，所有这些措施的实施标志着医疗服务机构的改革从1989年起正式全面地进入了“自主化”的时期。从运营性质来说，医疗服务机构开始转变成为以提供服务换取收入的组织，但在组织性质上依然是公立机构，也就是我们通常所称的“事业单位”。尽管相当一部分医疗机构依然可以获得财政拨款，因此被归类为“差额拨款的事业单位”，但它们的主要收入来源越来越倚重于其运营。主要的运营收入来源有二：服务收费和药品出售。由于医疗服务价格受到管制，因此药品出售一度成为医疗机构最重要的创收来源。随着国家逐渐放松对医疗服务价格的管制，两者的重要性日益趋同。相对来说，政府拨款对于医疗机构收入的重要性越来越低，这一点对于医院来说尤为显著。据统计，2002～2004年，政府拨款在公立医院总收入中的比重基本上在一成上下波动，药品出售收入的比重在43%上下波动，医疗服务收入的比重在45%左右波动。①
（二）自主化改革引发供方诱导需求：医疗费用快速增长
自主化改革极大地改变了医疗机构的行为。它们从原来在计划体制下照章办事的被动机构转变成为医疗服务市场的积极参与者，而追求收入最大化也成为其运营的主要目标。由于自费病人在医疗服务市场中占有相当大的份额，再加上目前社会医疗保险机构作为医疗服务的第三方购买者多采用按服务收费的模式作为支付手段，对于医疗服务提供者控制医疗费用缺乏有效的手段，追求收入最大化的医疗机构必然会产生大量所谓“供方诱导需求”的问题。开大处方、过分提供医疗服务、乱收费甚至收取“红包”的行为可以说层出不穷，被称为“医殇”。
图1
尽管存在技术进步、疾病谱系转变、社会人口老年化等推动医疗费用上涨等因素，但是供方诱导需求问题的大量涌现成为医疗费用快速增长的一个重要因素。图1显示，自1989年医级别越高，其门诊费用和住院费用的增长速度就越高，惟一的例外是卫生部直属医院的门诊费用增长稍低于省属医院（参见表2）。
表2
医疗费用的超常快速增长已经成为当今中国最严重的社会问题之一，低收入民众因“看病贵”、“看病难”而怨声载道。表3显示，在1993年，民众因经济困难而放弃寻求门诊的情况还并不严重，但是随着时间的推移，无论在城市还是在农村，这一问题愈发突出起来。这表明，由于门诊费用的快速增长，初级医疗服务可及性的公平性已经受到了严重的损害。
表3
表3还显示，民众因经济困难而放弃住院的情况也相当严重。2003年，每五位经医生诊断需要住院的城乡居民中就有一位放弃住院，而农村的情形更为严重。总体来说，这一问题既没有随着时间的推移而恶化，也没有得到改善，其统计数字的变化程度实际上都在统计误差之内。造成这种局面的主要原因在于，对于民众来说，住院要比门诊具有更大的刚性。在很多情况下，如果医生诊断需要住院，病人根本就别无选择。
毫无疑问，医疗费用快速增长的问题引起了全社会的关注，政府也努力试图遏制这一现象，但是却缺少有效的政策工具。行政整顿是政策工具之一。2004年，卫生部开始实施对所谓“医疗行业的不正之风”进行专项整顿。目标锁定接受回扣、收受红包、乱收费等。行政整顿一般能在一时产生一定的效果，但是其可持续性令人怀疑，因为这一措施并没有改变医疗服务提供者的激励结构，而另一方面行政机关也缺乏持久的动力始终对医疗机构的不规范行为睁大眼睛。此外，行政整顿或许对公然的违法违规行为有一定阻吓作用，但却无法有效遏制“供方诱导的过度消费”，因为政府根本没有办法通过行政手段甄别何为“过度的”、何为“正常的”医疗服务消费。另外一项行政干预措施是对药品市场进行计划管理，例如通过行政措施强行迫使某些药品降价，但是新措施总是会遭遇新对策而无济于事。
（三）公立医院的主导性与医疗服务体系的社会公益性
医疗费用的超常快速增长自然引起公众甚至政府官员对医疗服务提供者的口诛笔伐。除了道德批判之外，2005年下半年以来，一些政策研究者在大众传播媒体上传播了一个非常流行的意见，即应该放弃医疗服务市场化改革，公立医疗服务机构应该在医疗服务体制中占据主导地位，从而使医疗卫生事业的社会公益性得到切实的落实。
然而，迄今为止，医疗服务的组织改革主要是在自主化的模式中打转，并没有走向法人化，更别提民营化了。虽然在某些地方（例如江苏省宿迁市）出现了出售公立医院的情形，也有一些国内外资本投资建立医院，但是总的来说民营医疗服务提供者在医疗服务体系中一直处于微不足道的位置。据统计，1998年，全国各类医院有床位1579222张，其中，卫生部门所属医院拥有床位数占64.9%，工业和其他部门所属医院床位数占31.4%，集体和私营医院床位数占3.7%；到2001年，医院总床位数增加为1649338张，上述三类医院拥有床位数所占比重分别为65.8%、30.1%与4.1%。可见，以床位数量来计算，医院所有制构成的格局在1998～2001年间没有发生多大改变，其中我们哪怕市把集体所有制医院都计入民营医院的范畴，民营医院依然构不成规模。
2000年，政府推出了一项新的改革措施，即将所有医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。政府举办的非营利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格执行政府指导价。营利性医疗机构的医疗服务价格放开，由市场来决定。非营利医疗机构主要提供基本医疗服务，也可以提供少量的非基本医疗服务。营利性医疗机构的服务提供根据市场需求自主决定。
根据这项新的政策，现有医疗机构必须重新确定其组织性质，确定的原则为“自愿选择与政府核定相结合”，具体办法包括：（1）政府举办的、承担基本医疗服务的、代表地区或国家水平的医疗机构，由举办的政府加以核定，定为非营利医疗机构；（2）原来由政府举办但现在政府决定不加以核定的医疗机构，可以自行选择注册为非营利性或营利性机构；（3）由企业和事业单位兴办的、主要为本单位成员服务的医疗机构可定位为非营利机构，对外开放的医疗机构可以自行选择其组织性质；（4）由社会团体和其他社会组织兴办的医疗机构，可以自行选择其组织性质；（5）个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资医疗机构一般定为营利性医疗机构。
毫无疑问，医疗机构改革分类管理的新政策，为公立医疗机构的法人化和民营化开辟了制度空间。
与其他改革不大相同，这项改革的实施可谓雷厉风行。到2001年底，医疗机构分类的工作基本完成，自此以后有关医疗机构性质的统计口径也发生了变化。表4显示，2002年底，绝大多数原来属于事业单位的医疗机构已经重新注册为非营利组织，到了2003和2004年，依然保留事业单位身份的医疗机构已经微不足道了。
然而，这项改革并没有产生实质性的变化，令人有“新瓶装旧酒”之感。实际上，大多数非营利性医疗机构是所谓“政府办”的非营利组织（参见表4）。而在西方国家，“非营利组织”一词一般意指“民办”的非营利组织，而政府办的非营利组织一般被称为“公立组织”。因此，中国大多数医疗机构虽然被冠名为“非营利组织”，但还依然是“公立组织”，也就是“事业单位”。它们大多数并没有建立起法人治理结构，与政府的关系依然停留在原有的格局之中。可以说，2000年的新政策虽然为公立医疗机构的法人化和民营化开辟了可能性，但是公立医疗机构的转型依然任重道远。就中国医疗体制的供给面而言，公立组织依然占据统治性的地位。
表4
在这样的情况下，把医疗体制进一步改革的方向定位为恢复公立医疗机构的主导性并放弃市场化，就显得无的放矢。公立医疗机构的主导性正是中国医疗服务递送体系的现实，根本就无需恢复。因此，真正的问题不是医疗机构是否公立，而是医疗服务社会公益性得以充分发挥的制度安排问题。实际上，国际卫生政策研究界有关医疗服务提供者的所有制形式与医疗费用之间关系的研究显示，两者之间没有明确的关系。民营机构的发展与社会公益的推进，也不一定必然负相关。实际上，只要存在着将医疗服务专业人士的收入与其服务量联系起来的激励机制，哪怕是公立机构，也照样会千方百计诱导过度需求，从而引发医疗费用的上涨。如果公立机构拥有某种强势甚至垄断地位，损公肥私的情形便会雪上加霜。中国医疗服务递送体系的现状已经充分说明了这一点。反之，如果政府以设计精巧的方式来购买，那么营利性医院照样会像公立医院一样，承担各种社会责任，包括承担公共卫生服务。政府向民间营利性机构购买公共服务（包括公共卫生服务）的例子在市场经济国家比比皆是，研究所谓“公共服务民间提供”或者“公共产品民间生产”的著作也层出不穷。
三 医疗卫生资源的配置：政府扭曲与市场失灵
“看病贵”、“看病难”的问题引发了医疗卫生政策研究界对于政府职责的大思考。无论人们对于中国医疗体制改革的总体评价如何，一般公认的看法是，政府对于医疗卫生事业的投入过少，全社会医疗卫生资源的配置主要由市场来主导。市场化的医疗卫生资源配置局面往往不仅会导致医疗服务可及性的分布不公平性，而且还会导致有限资源的浪费。换言之，市场失灵的情形比比皆是。但是，更为严重的问题在于，既使是有限的政府投入，也没有用于矫正市场失灵，而是盲目追随市场的力量，从而导致资源配置更加不合理的状态。
首先，我们看到，中国卫生总费用自1995年以来呈现逐年递增之势，其占GDP的比重在2003年已达5.6%，超过了发展中国家的平均水平。卫生总费用这一指标所涵盖的内容比较广泛，既包括本文重点关注的医疗费用（即民众看病吃药的花费），也包括全社会用于保健、公共卫生、医药卫生科学技术研究教育等所有同人民健康有关的支出。卫生总费用的上涨，在一定程度上反映了人民群众对于健康的重视。值得注意的是，自2001年起，高等医学教育经费不再列入卫生总费用的计算之中；如果有关数字计算在内，那么中国卫生总费用占GDP的比重还会攀升。
政府开支比重较低意味着医疗卫生费用主要来自非政府来源，尤其是民众个人医疗费用占卫生总费用的比重很大。由于民众在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由，因此医疗资源的配置主要由医疗服务市场力量（也就是病人的流向）所主导。市场力量主导的结果必然导致医疗资源向医院（尤其是级别高的医院）集中、向城市集中，而与此同时农村医疗机构和基层（社区）医疗机构的市场份额必定偏低。由于农村和社区医疗机构在市场竞争中处于不利位置，其能力建设也必定遭遇困难。
我们根据不同类型医疗机构门诊和住院人次的数据，计算了它们的市场份额数据（参见表5、表6）。可以看出，医院无论在门诊还是在住院服务上都是主角，而且其市场份额在这些年内有增无减。乡镇卫生院占有一定的市场份额，因为它们毕竟距离农村的病人较近。
医院在住院服务上占据主导地位并不奇怪，问题出在门诊服务的市场上。与中国的情形不同，世界上众多发达国家的门诊服务（初级卫生保健服务的主干）主要由基于社区的全科医生来完成，而医院一般不从事门诊服务，只提供专科医疗服务（二级卫生保健服务的主干）。实际上，中国民众的大部分门诊医疗服务（也就是俗称的“小病”）完全可以在社区层级上完成，但实际上绝大部分门诊服务本来应该着重于专科医疗服务的医院中完成的，这实在是对医疗资源的一大浪费。用卫生政策和卫生经济学的术语来说，中国医疗体制缺乏守门人制度，即小病必须由以社区为取向的初级医疗卫生服务提供者来医治，无法医治的疾病则通过转诊体系交由医院来医治。
中国医疗服务递送体制中初级医疗卫生服务体系的缺失问题，尤其是全科医生的缺失，自20世纪90年代中期以来受到卫生部门的重视。1997年1月公布的《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》，明确提出了发展社区卫生体系的战略构想。这一构想把社区卫生服务确定为初级卫生医疗服务的骨干组织；是全科医生和全科护士的主要（甚至是惟一的）工作场所；其功能是提供所谓“六位一体”的服务，即融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的服务；其特征是提供有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务；其宗旨是解决社区主要的卫生问题，满足社区居民的基本卫生服务需求。
可以说，这种制度设计考虑到中国的国情。国外通行的全科医生独立开业，也就是俗称的“家庭医生”，对于中国民众来说相当陌生。如果盲目照搬，很有可能会产生适应不良。社区卫生服务体系相对而言应该是一种有较高效率和较好经济性的卫生服务模式。如果社区卫生服务机构能够积极开展社区卫生状况调查，了解社区居民的健康状况，明确社区主要健康问题和服务需求，做出社区诊断，提供基本卫生服务，把群众基本卫生问题解决在社区，并且向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议并做技术指导，改善社区公共卫生状况，那么就可以更有效、更经济地提高群众健康水平，降低社会整体的医疗支出水平。
但是，客观的现实并没有同主观的愿望相吻合。首先，社区卫生服务体系的发展并不迅速。根据到目前为止可以获得的最新统计数字，到2003年地全国各地都建立了一批社区卫生服务机构（包括中心和站），其中大多数为国有和集体所有制。如果以每百万市区人口所拥有的社区卫生机构数作为一项指标来衡量其发展状况，那么2003年各省的统计数字表明，社区卫生服务机构的覆盖面还相当窄。例如，就全国平均而言，每百万市区人口拥有17.3个社区卫生服务机构。其中，吉林省每百万市区人口拥有60.4个社区卫生服务机构，居于全国各省份之首；青海的这一数字为59.6个，居于第二；浙江的这一数字为41.8个，居第三位。其他各省份中，每百万市区人口拥有30～40个社区卫生服务机构的省份为4个，拥有20～30个社区卫生机构的省份有3个，拥有10～20个社区卫生机构的省份为9个，还有12个省份的这一数字在10个以下，海南的这一数字仅为2.9个，居于各省份之末。即使是在卫生资源条件较好的大城市上海、北京和天津，社区医疗服务的机构都太少了。其次，社区卫生服务体系的利用率较低。再次，社区卫生服务的价格固然相对便宜，但其服务水平普遍比较低，也就是所谓“档次较低”的问题。
如果进一步考察费用较高的住院服务，就可以清楚地看出，医疗资源随着市场的运作主要流向级别较高的医院。表7显示，卫生部门管理的各级医院的病床利用率自1990年起总体来说出于下滑的态势，其中在级别越低的医院中这一下滑态势越严重。从1990年到2004年，依照卫生部直属、省属、省辖市属、地辖市属和县属的次序，各级医院的病床利用率分别下降了3.4% 、8.9%、11.9%、13.6%和20.9%。就卫生部直属的医院而言，情况尚属正常，但是其他各级别的医院无疑都出现了效率下降的问题。由此可见，出于种种考虑，住院病人大多愿意选择较高级别的医院。
医疗资源的市场化配置自然导致农村医疗机构服务量的下降，而服务量的下降又导致能力的下降，两者形成恶性循环。历年《中国卫生统计年鉴》提供的统计数据表明，由于相当一部分农民倾向于到县医院或级别更高的医院寻求医疗服务，由此乡镇卫生院的医疗服务利用情况在1985～2001年间每况愈下，乡镇卫生院病床利用率从1985年的46.0%下降为2001年的31.3%；2002年开始情况才有所好转，到2004年，这一利用率上升到37.1%。
乡镇卫生院虽然有地利优势，但在医疗服务市场上却处于弱势地位，其发展自然受到限制。在1985～1995年间，乡镇卫生院的数量虽有所增长，但其床位数下降；在此之后，乡镇卫生院的数量也开始下降了：从每千人农业人口拥有的床位数看，1980年为5.54张，2004年下降为4.16张；从乡镇卫生院的数量来看，1980年全国有9500家乡镇卫生院。2002年减少为7200家，2003年以后有所增加，2004年达到7600家。或许是由于乡镇卫生院机构数量的下降以及床位数量维持在较低的水平，其病床利用率才会从2002年开始有所上升。
毫无疑问，市场力量主宰资源配置的结果就是社区和农村医疗服务机构的能力不足，这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院，造成了医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。
更为严重的情形是，政府投入医疗服务的资源十分有限，但是这一有限的资源却主要用于补助占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。统计表明，2004年，政府给予全国医疗卫生机构的拨款总额为446.75亿元，其中，医院获得64.0%，乡镇卫生院获得17.1%，妇幼保健院获得7.6%，专科疾病防治院获得2.8%，城市社区医疗机构获得2.4%，其他医疗机构获得6.1%。这一点也不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提供能力。随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人，也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。
由此可见，由于政府在医疗领域投入不足，从而形成医疗资源配置由市场主导的局面。市场化会导致医疗资源配置既不公平也有损效率。然而，问题在于，政府有限的医疗资源并没有被用来矫正市场失灵，反而被市场力量牵着鼻子走，从而最终形成了市场失灵和政府扭曲的双重问题。
四 中国医疗体制进一步改革面临挑战
中国的医疗体制改革来到了一个新的十字路口。“看病贵”和“看病难”的问题，以及医疗保障覆盖的不公平性，已经成为当前中国最大的社会问题。医疗体制中出现的种种问题已经引起全社会的关注，政府对此也高度重视，将医疗体制的进一步改革提上了议事日程。有人归罪于市场化过头，要求放弃医疗服务的市场化，强化国家对医疗服务的计划管理。有人归罪于市场化不够，要求继续深化医疗体制的市场化改革。我们认为，医治中国医疗改革失败的正确药方恰恰不是放弃市场化，而是走向“有管理的市场化”，通过一定的制度安排，促使医疗服务市场上买卖双方的力量达到或接近某种平衡，从而保持其社会公益性。
中国医疗体制走向“有管理的市场化”，其关键在于政府正确地行使其职责，对医疗体制实施有效的干预。实际上，即使在市场经济体系中，国家干预的存在极其自然的，而且远不限于所谓“公共产品”的生产。但是与计划经济体制完全依靠行政手段不同，市场经济中国家干预的手段不仅多种多样，而且最为重要的是，市场经济中国家主要是通过参与市场而不是取代市场来干预市场。国家可以以多种身份，例如保险者、购买者、雇用者、赞助者、调控者、信贷者、规划者、监管者甚至道德劝说者的角色，参与市场活动。因此，当我们发现市场失灵的存在时，仅仅简单地要求国家干预或者国家增加投入并不足够，更为重要的是以什么样的原则选择国家干预的方式，如何在市场转型的时代运用亲和市场而不是反对市场的手段对市场进行干预。这正是中国公共治理变革所面临的最大挑战。
如果采纳“有管理的市场化”这一新的改革思路，那么政府正确地行使其职责就成为进一步改革的重中之重。针对中国医疗体制的现状，政府至少应该扮演以下四个重要角色。
第一，政府充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系，为全国人民提供适当医疗保障。几乎人人都赞成，政府的最大职责是推动建立一个普遍覆盖的医疗保障体系。这一工作的重要性，在于它不仅抑制医疗费用过快增长，救治“看病贵”、“看病难”的社会问题，还能极大地促进医疗卫生公平性的实现，从而一扫中国医疗费用负担公平性全球排名倒数第四的恶名。一旦所有的民众都获得了医疗保障，低收入者自然不会因为费用问题而对医疗服务（尤其是门诊服务）望而却步；一旦所有的民众都获得了医疗保障，那么保障的组织者就成为医疗服务的第三方购买者，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解。
至于全民医保的具体制度选择，在现有社会医疗保险的制度框架进行渐进式的改革，而不是进行伤筋动骨式的改革，并且逐步从城市扩展到农村，这样成本最低。如果依照城乡人均医疗保健支出水平进行匡算，城乡总计需要国家财政支付大约600亿～700亿元，就可以在满足全体国民现有医疗服务需求的水平上实现医疗保障的普遍覆盖。这一支出水平虽然在目前的财政安排下有一定的困难，但是在2004年28361亿元的财政支出总盘子中，依然是一小块。至关重要的是，政府在医疗保障制度上投资，绝非具有消费性，而是具有极大的生产性。众所周知，医疗服务的可及性对于人力资本的增进具有极其重要的意义。如果民众不会因为无力负担医疗费用而放弃治病，那么就可大大缓解因病致贫的现象。如果医疗保障体系健全，民众每年支付数量可以预期的医疗保险费，那么也就没有必要为防范医疗风险而大量储蓄，因此政府在医疗保障上的投资可以间接地转化为内需。因此，在所谓“社会性基础设施”上投资，尤其是在医疗保障体系上投资，其经济社会效益并不亚于在“物质性基础设施”上的投资。
第二，政府充当购买者，约束医疗服务的费用。医疗保障体系的首要功能，顾名思义，当然是为人民群众提供医疗保障，确保人民不会因为支付困难而不去看病。但是，医疗保障体系的另外一个重要功能，就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段控制医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格相匹配。
目前，中国已经建立起来的一些医疗保障管理机构未能有效地扮演医疗服务第三方购买者的角色，其关键在于现在通行的“病人报销制”。因此，根本的改革措施在于取消报销制，代之以完全的预付制。在参保之后，民众在医疗服务点只需缴纳自付的部分即可。大部分医药费用，应该由医疗保障管理者直接向服务提供者支付。换言之，就中国医保机构和医院的关系而言，应该从公共报销模式向公共契约模式转型。医保管理机构必须做的是同医疗服务提供者订立契约，其中前者可以在契约中采纳各种支付手段（例如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等等）的组合，来引导后者在控制费用和维持质量上保持平衡。
对于中国来说，医疗保障机构以预付制取代报销制，还能带来一个额外的好处，即为医疗保障制度走向省级统筹奠定基础。目前，中国城市基本医保是市级统筹，而农村新型合作医疗是县级统筹，风险分摊的池子显然太小。事实上，近年来已经有一些城市出现了当年基金收不抵支的情形。如果医保机构不必操心为千千万万民众报销的事宜，而只须面对数量有限的医疗服务机构，那么提高供统筹层次也就顺理成章。
第三，政府充当规划者，建立健全的初级医疗卫生服务体系。在中国医疗服务递送体系的改革上，政府的重大职责之一就是扮演规划者的角色，大力推动城市社区卫生体系和农村基层卫生服务体系的发展壮大。在医疗资源配置的问题上，政府行使职责的要旨在于弥补市场不足、纠正市场失灵，而不是被市场力量牵着鼻子走。简言之，政府要扮演好规划者的角色，可以遵循“抓小放大”的思路，即国家应该把有限的资源更多地配置到城乡初级医疗卫生服务机构，而不是在等级高的大医院上花大钱。但是，鉴于国家资源有限，国家能够“抓小”的前提一定是要“放大”，也就是让大医院进一步走向市场，通过吸收民间资本发展壮大，同时也应放松对民营医院的不必要管制。至于民间资本以营利性还是非营利性的方式进入，国家完全可以通过制度建设和政策安排加以引导。
第四，政府充当监管者，抑制医疗服务中的市场失灵。政府参与市场的另一个重要身份是监管者。首先，必须明确指出，政府扮演监管者的角色与政府扮演保险者与购买者的角色是不同的。作为公立机构的医疗保险管理者并没有任何执法权力，它们只能通过订立契约的方式同医疗服务提供者发生关系。因此，这种关系是一种市场关系。其次，政府扮演监管者的角色，与政府作为行政管理者的角色，也是大不相同的。行政管理乃是在同一个行政体系内部上级对下级所管辖事务的干预，而监管则是政府对其辖区内某些事务的控制。很显然，行政管理只适用于某一行政体系内部。我们经常看到的卫生部对医疗卫生部门的不正之风进行专项整顿的做法，就属于行政管理而不是政府监管的范畴。第三，也是非常重要的一点，政府监管的目的不是取代市场，而是为了矫正市场失灵。世界各国经济社会发展的历史表明，政府监管是同市场化相伴随的，而不是有你没我的对立关系。（作者顾昕 单位：北京师范大学）
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(2) [中国医疗改革]我国医改现状
目前我国医疗现状和医改建议
从2009年春节晚会赵本山和小沈阳演的小品说起，小沈阳对赵本山说：“你知道人生最痛苦的事是什么吗？小沈阳自答，人死了钱没花了”。接着赵本山对小沈阳说:“你知道人生最最痛苦的事是什么吗？赵本山自答，人活着呢钱没了”。当然，这只是幽默笑话，他俩说的肯定不是人生最最痛苦的事。我说人生最痛苦的事是患上重病，人生最最痛苦的事是患上重病没钱医治。我是肺癌术后患者，2008年10月以来经历了这一切，幸运的是在医保和亲属的救济下度过了难关，但不知全国有多少人正经历这“最最”的痛苦。目前全国上下学习实践科学发展观，第三代领导集体的以人为本、科学发展的亲民政策让国民欢欣鼓舞。《医改方案》的出台，国民看到医改的希望，百姓看病难、看病贵就要过去。但是，《方案》是方向性、指导性文件，规定了医改的框架，有很多的细节和实际问题需要研究、探讨操作，出台真正实际可行国民受益的实施细则。我作为肺癌患者，生命有限，很可能不能成为医改的受益者，但我作为中共党员，不能因病等死，活一天就要有价值，我有责任和义务关注公益事业，关心百姓疾苦。因此，我在手术后身体尚未痊愈的情况下，用近2年的时间调查走访撰写了一份超万字的关于我国医疗改革的调查材料。旨在给出台医改细则提供参考，受益百姓是我人生的最大愿望。一、目前医疗现状（一）影响医患关系的实质问题。我亲身体验和了解很多患者，患者和医生没有亲切感，明显反映出双方市场主体的关系。执业态度不让人满意，护士很少与患者交流，基本没有心理护理。我在北京住院时一天早晨打臂针，我与护士说慢点推，可护士说给你慢点我就不用管别人了！让我无言以对。医生很少详细向患者及家属介绍治疗方案和治疗过程。术前我问医生手术方案我能看一下吗？他说你看有什么用，医生咋治你配合就行了。术后我又问手术记录我可以看一下吗？他说这个你不能看，我想这应该是患者的知情权，可以知道的，医生的想法可能是患者过多了解病情会有压力？出于好意，但应该耐心解释。 手术医生没有与患者沟通渠道。患者的感受是医生手术既完成任务。医生不了解术后的情况，怎么知道手术方案和技术运用的正确？以便今后总结经验提高技术水平。我的病情有些特殊，术前表现症状小腿疼痛，当时医生说肿瘤分泌物所至，术后就好了（可我术后一直为消失），我与几位医生探讨为什么？可没有搞清楚，也没有人愿意研究探讨此问题。我认为对类似的问题应该设立课题组研究，很可能对诊疗肿瘤有新的突破，可是与谁去说呢？（二）影响医患关系标志性的收红包问题。各级医院的手术及边缘治疗的医生收红包现象普遍，特别是专业医院和专业科室尤为严重。这样对于其他没有机会或拒收的医务人员收入不平等。红包是患者和家属的公开秘密，先后入院的互相研究探讨，互相提示，手术签字前必做的事情。国家级医院的麻醉师1千、主管医师2千、主刀医师5千，省市级约500元、1千、2-3千。红包是患者家属主动送的，但是自愿的吗？手术需3-6万元，谁还情愿另外付出20-30%钱呢？什么心理反映？即用钱买信任，反映了当前的医患关系。红包是市场经济的产物，说严重点以根深蒂固，管理者的难题，是体制、观念、意识的综合问题。（三）影响医患关系的实际问题。医、药费高是医患的矛盾交点。举个例子：2006年我女儿感冒，到市三级医院门诊输液，药是海南斯达药厂产的“博抗”，每支46元，再加是辅助药和医务费，每天一次90元，7天花600多元。过后我在药店看到同厂同剂量的每支13元，有的15元，我向物价部门询问46元是不是超过最高限价，可他们说限价48元。三年过去了，医院的药价降了几次，但肯定不是有人说的加成15%。2008年12月我在本市二级区医院化疗时，吃了血栓通，医院降价后的价格是35元/盒，可在药店买23元/盒，这加减肯定不是15%，三级医院加价会更高。再有就是医疗设备的收费，以CT为例，三级医院290元，加强CT市级医院800元，省级医院是1500元。我们不知道一台CT价格多少钱，普通CT和加强CT只差显影药，药款就加这些钱吗？CT的使用年限和折旧率是多少，显影药多少钱？再举例，我在北京手术后用指氧监测仪，原来一台10万元左右，现在5万元，可收费每小时13元，原来低于13元是近年涨的，设备降一半收费却上涨。使用率在300天左右，13×24×300=93600元。床费每天85元一般小宾馆不过如此。我是2008年11月11日入院，10天用药3万多元，每天3千多元，总计费用5.8万元。其中：派克CT1.3万元，设备成本多少钱？药多少加成？北京其它医院和沈阳的医院是9千元。2011年1月我住院20天，知道锦州附属一医院卖锦州产哆嗦茶碱52元/瓶，药店卖13.5元，出厂才5.6元。指氧监测仪14元/小时，一天就336元，比北京还高。还有，吸痒管27元/套，水袋用完，换水袋（成本2元），花全套27元，其它部分就扔在护理站大抽屉里，低痒2-3天，高痒1天换水袋，患者多花冤枉钱，资源极大浪费。同时住院的感冒引起的肺炎患者4-5人，住院12-15天花1万元，报销70%，个人花3千元；还有82岁的退休工人，患糖尿病综合症，2010年春节就在医院过的，花5万元，2011年春节又在医院过的，花5万元，两次个人花3万元。医保受益很大，但是老人月工资不到1千元，老伴1500元，老人说精打细算、攒下点钱就送到医院来。目前检查和化验费太高，基本占50%左右，2011年3月前做胃镜前化验血是5元（手工），3月后涨到270元（仪器），打肝育苗前化验（10项）原来是115元，3月后涨到450元，听说有省物价局的批文，不知政府部门是谁的利益保护者。再有我国人口多，贫困的重症也多，换骨髓、换肾的较多，医药费每例几十万元，甚至上百万，有的是公益款，医院照收，善款成了医院的获利款。2009年4月14日晚，央视10套报道《拯救天使女孩》，她是武汉某校大学生国家琪，患白血病，因需50多万元曾放弃治疗。同学在网上募捐无果后，又组织几十场演讲、演唱会，募集50多万元，在京配型移植成功。可我国又多少人能象她一样幸运？这50多万元有多少成本？近几年，三级以上医院建的大楼可说明一切，用10年患者的钱投资70年的固定资产。国民非常想知道医院药品的进价和设备的折旧成本。应该给医疗机构明确定位为公共服务的福利性质，成本必须公开。公开是服务对象的知情权利，也是服务主体的义务。公开能表现医改的决心、信心，能推动医改进程，真正降低医价。今后出台医改细则时一定要把公开药品进价和设备折旧情况写进去，这样才能保证全民对医院的监督。二、医保制度存在的问题专家说过发达国家医保余额一般是15%以下，可我们国家目前是30%以上，这说明交费的人多交了钱并没有享受到应有的回报。我国医保起步较晚，不太成熟。中国人又有保守的特点，保险行业普遍存在过高的自身风险保障，从保险系统每年公布的利润就可以看出。管理者有时还把利润越高，视为政绩越大，实质是损害了被保险人的利益，违背了公平的原则。一般情况下医保15 %风险余额足以，那么目前我国30%的余额，就有15%的损害了已经发生理赔的医保对象的利益。现在城市职工医保理论最高报销85%，实际报销只有65%，如果把余额降15%实际报销能达到80-85%，医改药价和设备检查费下降后报销比例会更高。（一）关于农民医保存在的问题我市农民生年个人付30元，财政补80元，报销比例：门诊20%，住院60%，门槛费50-500元，这样的比例对于农民来说受益的人非常少，条件好的能看起病的能受益，条件差的还是看不起病。因为到医院看病比在农村赤脚医生看病多花3倍的款，还要花费人力、交通、食宿费等，门诊自付80%，住院自付50%，在扣除15%的乙类药品和检查费差价，还远大于在本村的治疗费用。我了解有大部分脑血栓、糖尿病患者都是在家输液，根本不能受益于医保。这次提高补赔标准到120元，这不是关键，关键是把医疗费降下来，把报销比例提上去。 （二）城市医保存在的问题1、城市保险报销比例虚高，没有透明度。目前我市城市职工医保报销比例，一级医院84%，二级82%，三级80%，外地就医70%，乙类药扣15%。再加上个人全部负担部分最后报销比例65%左右，上限10.8万元，大病没有保障。据了解，除青霉素等价格低药和低于100元的化验、检查费以外的基本都是乙类药，如：CT、生化血、彩超和化疗药都属于乙类。2008年12月，我在二级医院化一个疗八天就1万元，报6500元，自己付3500元，肺癌需化8-10个疗，自己承担35000元左右。二级医院在我市是最低的综合医院，我的用药自己没提过任何的要求，都是医生直接开方，辽宁的医保甲类规定如此的严格。2009年5月31日我市开展基本医疗保险宣传活动，号召全民参保，普通市民个人年缴费295元，报销比例65-50%，不知道根据什么算出来的？所有资料没有提到报销药品目录和乙类药品和检查费个人负担15% 问题，百姓有被忽悠的感觉。2、结算办法存在问题。我是2008年12月末夸年度化第二个疗，可医保中心要求12月28日办理结算出院手续，然后医保重新市批再办一个入院手续，再交一次门槛费，一次化疗办理二次住院手续，付了二次门槛费。3、外地就医报销比例偏低，各省药品目录差异太大。如：我去外地就医经医保中心批准，转外地诊治，共花 6.8万元，报1.4万元，医保中心说大部分药不在辽宁医保药品目录范围内，可是在审批时没有告知此事。我了解绝大部分人只知道缴费，根本不知如何报销。但我了解同时在京同一天手术的河北衡水干部和内蒙海拉尔有线台的干部就报65%。不知全国家各省有这样大的差距，太不公平。全国应统一标准。4、医保不人性化。2009年4月8日中央电视台报道一个在京治疗我市病急患者因办理转院手续太复杂，时间长，没来的及办医保市批，就不能报销，为什么就不能对急、特病就减化或补批手续？（三）全民医保报销比例总体偏低，国民投保积极性不高目前投保的人员构成，机关、事业、国有企业、正规大型民营企业和部分市民、农民和学生。投保积极性不高的主要原因是回报率太低。例如：2009年4月的一天，我女儿拿回市医保中心《致学生家长的一封信》，倡议学生买医疗保险，个人缴60元，政府补助40元，报销比例从社区到三级医院是70%-55%，在扣除乙类15%就更低了，又有上限3-5万元，投保积极性不高。还有4月我回老家了解，县统筹办动员退休老人缴医疗保险费，每人年缴80元，第二年缴50元，但是他们不知道报销比例，也没看到什么宣传材料，他们听说报销比例不高，只有部分人交了钱。三、关于我国医改的综合建议（一）转变观念，远离市场我们国家是发展中国家，医疗市场化可能还需要相当长时间。30年的经济体制改革推动医疗市场化，造成国民看病难、看病贵。这不是哪个人决策的失误，是我国的改革开放，社会主义初级阶段市场经济的产物。但是市场经济不等于市场社会，不等于什么都要引入市场，现阶段我国的教育（顺便说一句教育问题。目前高校毕业生综合素质下降，就业难，农村出现高三学生拒考现象。高校要以育人为宗旨，不是牟利。国家尽快出台高校限薪和投资扩张政策，降低收费，预防恶化。）、医疗绝不能市场化，因为市场是逐利的，在市场体制还不完善、主体素质有限、收入不高，置业的目的主要是为了生存的时候，赚钱就会不择手段，医患信息绝对不对称，作为医生置业对象的处境就可想而知了，一对不可调和的矛盾就必然产生。例如：大连民间反扒队员，在一次抓小偷时两人被砍伤，他们到就近医院，医院叫交押金1万元，后说至少交5000元，因没带这些钱，又去了其它医院才得救治。还有沈阳一患者到民营医院看妇科病，检查时医生说得手术，医药费4千元。患者到其它医院询问，同样手术是1千多元。记者问民营医院老板根据什么收4千元，老板说没有根据，收多少患者同意就行。还有哈尔滨百万医疗费纠纷案；2011年8月武汉第三医院治疗民工外伤后，要价1800元，因民工只有1000元，医生将缝好的伤口又把线拆掉，到其它医院只用800元，等等。多记药费、吸氧等纠纷屡屡发生。市场带来药价混乱。《方案》中说“中西药并重的原则”。中医是我国传统医学，国家有鼓励发展的趋势。但是中药的定价较难，治疗癌症的药是天价，是地区代理商专卖。如：“清肺散结丸”每合280元，6天的量；安欣康胶囊每合150元，3天的量。再有北京的几家医院治疗癌症的草药，一个月1-2千元，还同时带清肺散结丸，一个月就3-4千元。还有进口（国内独家代理分装）的抗癌药易瑞沙500元/片（印度水货70元/片），每天1片，一年支出十几万元。听业内人士说成本不过100元/片，一些患者，有的吃几个月有的只吃一个疗程人就去世了。他们抓住癌症患者及家属试试的心理，大发横财。药品不同于其它商品，国家尽快完善中医药法规和药品价格监管法规，限制加价率。药厂必须公布生产成本和流通成本，加强价格监管，避免百姓上当受骗。（二）从社会学和经济学方面看医疗事业目前全国上下学习实践科学发展观。科学发展观核心是以人为本，发展的目的是提高国民的福祉，人生命权和健康权高于一切，每个人都是平等的，保障国民生命权和健康权是最大的福祉。因此，我们应该从社会学和经济学方面发展医疗事业。现在我国居民储蓄余额远远大于发达国家，这说明一个问题，那就是我国社会保障制度的缺失，社会保障能力的不足。在当今全球出现金融危机的时候，生产低迷，消费不畅的情况下，政府出台多种措施拉动消费，可百姓拿出钱来还是非常难，原因是百姓花钱是有前提条件的。一是有预期收入，二是没有不确定的支出。现在我国人民的预期收入绝大多数都能保证基本生活需要。不确定支出才是根本限制目前消费的前提条件。居民较大支出一般有三项：一是住房，二是教育，三是医疗。目前我国大部分居民有基本住房，子女教育上大学时才有较大的支出，支出数是可预见的，住房和教育支出都是阶段性的，实在没钱还可以少支出或不支出。而医疗是特殊的消费方式，伴随全家每个人终生不可预见的问题，大部分医疗支出往往同时出现家庭成员收入的减少、中断或终止，对于患病家庭及成员来说是多么可怕的问题。温总理曾说过不能因贫困有一个孩子上不起学。是的，我斗胆说一句不能因贫困有一个人看不起病，这才是国民的幸福。从经济学角度看，只有医疗有保障，才能敢花钱，这也是拉动经济的最好办法。国家应清醒地看到这个问题，把投资重点转移到医疗事业上来。减少目前为了拉动经济对城市基础设施、道路交通设施等投资。宽畅的公路高速公路，豪华的候车大楼、政府大楼、垄断企业大楼和城市标志性的建筑物，这些与百姓的生命、健康相比还有价值吗？再说我国目前的道路交通和城市建设已经很快，发展速度远远超过百姓医疗水平的要求。最近，国家为拉动经济，对农民买、换汽车、家电等给补贴，非常好，说明国库富余。但是这些家庭是相对富裕的，越富越补，对其他人就不公平，我们国家有钱后首先要惠及全民，解决根本问题，如果医疗没有保障，买了汽车、家电随时可能成为累赘或属于他人。目前我国的医保覆盖面较大，但报销比例偏低，有的只有象征意义。农保门诊20%，住院40-50%。城保理论上是80%，实际才是60-70%。职工医保上限是统筹可报销3.8万元，大额7万元。一个癌症患者从手术到化疗或放疗一般15-20万元，血液病、器官移植等更高，支出达到医保上限，个人要付4万元，如果花20万元个人还得花5-6万元，个人总支出10万元。农保和市民保个人支出就更多了，还不算营养费、院外吃药、交通、食宿和其它支出。这样的医疗政策，现阶段百姓从养儿防老向攒钱防老过度，谁还敢把存到银行的钱拿出来用呢？虽然国家已经看到了这些问题，才出台医改方案，但我认为步子太小，力度也不够，预期太长，没有大病救济办法。我建议国家尽快调整社会发展思路，调整投资方向，这肯定是全国人民的心声。
(3) [中国医疗改革]我国医疗卫生体制改革现状和政策建议
我国医疗卫生体制改革现状和政策建议
医疗卫生服务体系和医疗保障制度作为社会公共服务领域的重要内容，在北京市乃至全国都面临着深刻变革，也引起了社会的广泛关注和一些争议。
国外医疗卫生体制的比较和启示
当前的医疗卫生体制改革，应当充分借鉴国外的成功经验，结合国情市情，审慎推进，为构建社会主义和谐社会创造条件。
一、国外医疗卫生服务体系现状及利弊
就医疗卫生服务体系而言，按照提供主体和提供模式的不同，主要有以英国为代表的福利国家型、以日本为代表的社会参与型、以美国为代表的市场主导型三种模式。
（一）英国的福利国家模式
英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策，其医疗体系的核心有两点，一是以社区医院为主体的医疗服务体系；二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实行以公平为基础的全民免费医疗。整个体系以英国卫生部为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国民提供日常的医疗服务。
在医疗保健领域，英国设立了三级管理体系，分别是：①社区医疗系统，主要职能是为社区居民提供广覆盖的医疗保健；②根据城市内的行政区属设立全科诊所，其主要职能是接受行政区内市民的就诊及向辖区内居民提供家庭私人保健医生；③政府在城市中兴办一定规模的综合性全科医院，为市民提供更为专业、全面的医疗服务。英国医疗卫生机构均为政府所有，统一受卫生部全权管理，经费亦来源于政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85％。
这种大包大揽式的制度，曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家模式的质疑声浪渐高。20世纪80年代，医疗领域逐步导入市场机制， 推行“管”“办”分离的政策。政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。经过近十多年的运作，改革后的体制效应正在逐渐地发挥出来。
英国模式在中国香港地区运用得比较好。香港的医院主要都是政府的，不以盈利为目的。其人员的工资和运营费用都由政府支付，所有收入均上缴政府。医院管理的职责由政府委派的医院管理局来担任。医管局是一个独立机构，以“以病人为本”为宗旨，通过引进现代管理技术，采用绩效评估、成本会计、统一临床记录等管理信息系统，在医院建立类似公司治理结构的体系。
（二）日本的社会化医疗服务模式
这是一种医疗服务社会化、医疗费用国家化的医疗服务模式，具有两个主要特点：一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但以行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；二是政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担。以日本为例，20世纪60年代就建立了覆盖全民的医疗保险体系，每个年满20岁的国民，都要纳入到医疗保险体系中来。
日本医疗保险基金由个人、企业和国家共同分担，个人交纳比例约是工资收入的8％（我国目前为2%）。国家机关和企业的职员，每月从工资中直接扣；而处于游散状态的农民和私人企业，则按月定期到当地社会保险部门缴费；失业者和孤寡者，有失业保险金或救济基金为他们提供医疗保费。
日本医疗体系发达，覆盖面广。医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。目前，全国有近百万家医院、诊所为医保患者提供服务，日本国民可持医疗保险卡到其中任何一家就诊。患者就诊后，支付个人应负担的份额(约20％左右)，其余费用则由医疗机构和医保部门结算。其中还有审查监督环节，即医保部门通过第三方机关，对医疗机构送来的费用清单进行严格审查，以检查是否存在违规情况。医院一旦被发现有违规行为，即被取消为保险者提供医疗服务的资格，这样医院也就失去了最主要的经济来源。
日本医疗价格监管也比较完善。费用主要就是诊费和药费。医疗诊疗的每个行为和用药的价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素等对诊疗项目及药品价格进行调整。
就日本模式而言，国家在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责。但由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益增多，医保基金入不敷出。此外，这种保障体系还容易造成患者过度使用医疗，导致资源浪费。
（三）市场化医疗体制（以美国为例）
这类体制以市场经济高度成熟的美国最典型，其特点是：① 医疗机构以私立为主，医疗消费以个人为主，医生以家庭医生为主，保险则以私人保险为主；②政府提供部分医疗保障资金，主要确保老年、病残、穷困或失业人口的就医。市场化运营减少了国家的包袱，但国家在此过程中充分体现了其作为公权的管理和服务的职责。政府一方面以设立公立医疗机构的形式为社会弱势群体提供医疗保障；另一方面以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体系。
美国医疗体制大体上有以下特征：一是办医主体多元化，同时政府严格把关。美国营利性医院占70％，办医相当自由，但只有达到政府规定的标准才能开办医院，只有达到执业资质的医生才能行医。此外，占30％的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴办。这类医院以特定的人群为服务对象，例如政府兴办的医院主要是为军人、老年病患者、穷困失业者服务，政府对这类医院实行全额免税政策。二是实行“管办分离”，全美所有的医院，包括政府兴办的医院，都是如此。医院兴办者全权委托专业的各类医院管理公司，对医院进行全面的经营和管理，医院管理公司需要在市场中运作。医疗保险的保金并不向政府交纳也不由政府支配，而是直接由保险公司运作。这样免除了政府职责的扩大，无需设立专门政府管理机构，从而减少了不必要的管理成本开支，更杜绝了可能产生的腐败行为。
对美国模式来说，它依靠市场化的经营模式和管理模式，既摆脱了福利国家的财政负担过重的困境，又保障了相对的社会公平。公权不干预经济方面的市场运营，但它通过法律规章加以规范和监管，同时使社会弱势群体不至于在高度市场化中失去保护。但美国的医疗体制对政府协调管理的要求较高，一旦政府职能缺位，会极大地损害社会公平，也会使医疗资源配置丧失效率。
二、国外四种典型的医疗保障制度
医疗保障体制，主要是指医疗保险制度。国外共有四种典型模式，分别是加拿大和韩国的全民保险模式、德国的社会保险模式、美国的商业保险模式和新加坡的储蓄保险模式。
（一）加拿大、韩国的全民保险模式
在加拿大，医疗保险事业由政府直接管理。政府拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低收费）服务。其具体做法是：①国家立法、两级出资、省级管理。各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。②保险内容覆盖所有必需医疗服务，住院保险和门诊保险除特殊规定的项目外，公众免费享受所有其他基本医疗保险。有的省规定，家庭年收入少于2万加元和丧失劳动能力的个人免交医疗保险费，65岁以上老年人全部享受免费医疗保险。
这种面向全民的医疗保险模式最大的优点是国家的介入。由于政府是最大的雇主及服务买家，所以，从理论上讲在控制成本方面有着很大的优势。但从实际上看，这种模式面临着财政支出负担重、服务缺位、公共医院的官僚主义作风、医生缺乏成本意识而导致严重浪费等问题。
韩国也是实行全民医保的国家。在韩国，凡参加医疗保险的投保人必须缴纳医疗保险费，其占个人收入比例各不相同，企业工人类为工资的3％（雇主和雇员各付1.5％）；政府职员和私立学校教师类自负为工资的2.3％，对政府职员政府另支付2.39％，对教师校方和政府各付1.38％和0.92％；农民和城市居民类别根据其家庭收入和土地拥有面积划分为15个档次，缴纳不同档次的保险费，其中50％由投保家庭支付，另50％由政府支付，由于此类保险基金的亏损额较大，政府每年还予以一定的财政补贴。
韩国的医疗保险制度存在的主要问题是：①政府补贴日益增加；②卫生资源利用不均匀，尤其是农村缺医生缺设备的情况比较严重。因此近几年来韩国主要采取硬性措施，规定医学院校毕业生必须去农村或山区服务两年，否则不发行医执照。
（二）德国的社会保险模式
德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。
在德国，医疗保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关。因此，患者无论收入多少都能得到有效保障。此外，参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。
德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金，因而浪费现象较少。但这种模式比较缺乏弹性。一旦经济环境不稳，医疗通货膨胀就难以避免。
（三）美国的商业保险模式
美国的商业保险模式是一种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的、以盈利为目的的制度。其主要特点是：参保自由，灵活多样，适合参保方的多层次需求。其优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务，但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性难以保证，有赖于政府大力干预。过于商业化的运作模式，也容易造成其总医疗费用的失控——美国的医疗卫生投入占国内生产总值的14%，为全世界最高，但另一方面仍有3000万人得不到有效的医疗保障。
（四）新加坡的储蓄保险模式
这种模式的特点是：①筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。②它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率为职工工资总额的40%，职工所在企业（单位）和职工本人分别缴纳185%和225%。③实施保健双全计划，即大病计划，用来帮助付不起医疗费用的重病人群。它是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。④实施保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，扶助贫困国民的保健费用的支付。
这种储蓄型医疗保险模式，有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，减轻了政府的压力，但由此导致企业（单位）的负担相对较高。
三、国外医疗卫生体制对我国的启示
中国在计划经济时代，也实行过类似英国这种福利国家模式的医疗服务和保障体系。其弊端是效率相对较低且缺乏激励机制，医疗机构积极性不高，服务质量不尽人意。似乎只有市场化才是化解这些积弊的良方，中国就一度采取市场化手段进行医改。但市场化是一柄双刃剑，如稍有偏差，就容易走向另一个极端：医疗机构依然政府垄断独办，却让收费走向市场。近来中国的医改颇受非议，原因也在于此。商业化、市场化的医疗体制在美国一度很成功，但其负面效应也十分突出；而且美国的医保模式对普通民众来说负担过重，目前在中国并不宜推广。
从国外经验来看，政府对医疗卫生事业既不能大包大揽，也不能撒手不管。政府作为公共权力机构，应积极促进社会事业社会办，在坚持市场经济的原则下，确保社会公平。我国目前还是应当采取类似英国和加拿大的政府主导型医疗卫生体制，从某种程度上，也可以说是变相回归到福利国家模式。
对政府，尽量从该退出的地方退出，譬如医疗保险基金交由社会办理，鼓励社会资本进入医疗机构；同时，还要在该介入的地方介入，如开办公立医院保障社会弱势群体的就医，制定法律规范医疗和医护人员的准入等。总之，就是要改变现行的政府医疗行政管理职能，政府要由医疗机构的直接兴办者、投资者转变为医疗事业发展的推动者、服务者、监管者。这样，既充分体现了作为公权机关的职能，又能促进医疗保健行业健康地市场化。
国内医疗卫生体制改革现状和政策建议
我国的医疗卫生体制改革是一项复杂的系统工程，需要考虑方方面面的因素，牵一发而动全身，应慎重对待。现就我国医疗卫生体制改革的历程、现状和问题作初步分析，同时参考国外的经验和部分专家的意见，提出相关对策建议。
一、我国医疗卫生体制改革的历程和现状
在计划经济时期，我国卫生事业成绩突出。长期以来，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确——为提高公众健康水平，而不以营利为目的。政府确保医疗卫生事业的资金投入，医疗卫生服务收入与个人经济利益不挂钩。而且，当时的医疗保障体制基本上能惠及全民。这一时期的不足主要在于：投入有限，医疗卫生服务总体技术水平较低，区域发展不平衡；收入分配制度僵化，医务工作者积极性受限；医保缺乏相应的约束，易导致资源浪费；由于缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，医疗保障社会化程度低。
改革开放以来，医疗卫生体制也开始走向商业化、市场化。医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；医疗机构之间开始全面竞争，服务目标从追求公益目标为主向追求经济目标转变。旧有的农村合作医疗制度基本瓦解，城镇传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，目前城镇职工主要采取社会统筹与个人账户相结合的医疗保障体制。此外，药品生产与流通也走向了全面市场化。
医改20多年来，成绩有目共睹，主要表现为：通过竞争以及民间力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高，技术装备水平全面改善，医务人员业务素质迅速提高。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。但与此同时，有关医改的争议也日渐增多，突出表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率不高，从而导致了消极的经济和社会后果，间接引起公众不满情绪增加等问题。
二、我国医疗卫生事业面临的体制问题
当前，我国卫生事业面临的主要问题是医疗服务体系和保障制度不适应群众的健康需求，“看病难、看病贵”问题较为突出。从体制机制上看，具体表现为以下几个方面。
一是卫生资源总体不足，结构配置不尽合理，与经济发展不适应。我国的人口占全世界的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%，卫生资源特别是优质卫生资源不足。我国的医疗卫生服务应该走低水平、广覆盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔形，优先为广大人民群众提供基本医疗卫生服务。在此基础上，再发展一些高水平的大型综合性医院和专科医院，以适应不同人群的需要。而目前的状况正相反，整个体系呈现倒金字塔形，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转，难免造成群众看病难、看病贵。
二是医疗保障体系不健全，许多群众医疗负担沉重。目前我国已建立了城镇职工医疗保障体系，但覆盖面太小。农村新型合作医疗制度还未覆盖全体农村人口；非公经济从业人员，特别是进城务工的农民大多没有参加医保；城市下岗职工、失业人员、低保人员也没有医疗保障。此外，资料显示，我国已经步入老龄化国家的行列。如何保障老龄人口的医疗护理已经成为迫切的公共卫生问题和社会问题。
三是公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。政府举办医疗机构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。目前公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却较以前发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。
四是卫生部门监管不力。长期以来，卫生部门对医疗机构存在重扶持、轻监管的倾向，对全行业的监管不够，主要体现在医疗服务质量、合理用药、收费标准以及医疗广告等方面。目前各级卫生部门都没有专门监管医院的机构，也缺乏监管医疗机构服务行为的人才。由于政府监管力量薄弱，往往导致药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高。
五是社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成。政府不应该、也不可能把群众的医疗需求全部包下来，必须大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。但目前社会资金进入医疗卫生领域仍然比较困难，多渠道办医的格局还没有形成。其主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，两者难以开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合群众要求。
三、当前医疗卫生体制改革的主要思路和政策建议
针对我国医疗卫生体制目前存在的问题，许多专业人士都提出了相关对策建议。以下是根据专家观点并结合国情市情，所提出的关于医疗卫生体制改革的初步建议。
（一）我国医疗卫生改革的思路和措施
我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，政府应承担公共卫生和维护居民健康权益的责任。我国的医疗卫生体制改革，必须适合我国国情，坚持公益性质。当前，对医疗机构实行管办分离、分类管理是医改的主要思路。
1.实施分类管理，明确政府责任
有专家提出“共建型”医疗卫生体制改革思路，即医疗卫生领域政府管基本保障、市场管超值服务、社会管广济善助。对政府来说，主要任务是加强公共卫生管理和公共卫生体系建设；加强卫生行业监管和医院管理；优先保障所有人的基本医疗需求，把公平性作为现阶段和今后一段时期的首要目标。
对医疗卫生服务机构来说，强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。具体来说，可以参考国外的模式，按照“三类性质、三种投资、三层运作”的体系来设计医疗卫生体制框架：
一是按照公共性、准公共性和营利性划分医疗机构的类型：第一类是公共性医疗机构。如妇幼保健院、疾病预防控制中心等公共卫生服务部分以及群众的基本医疗保障部分，属于公共产品和服务，应该由政府负责；第二类是准公共性医疗机构。它要承担一部分公共任务，但其内部科室可以适当市场化；第三类是完全市场性或者营利性的机构。主要是除慈善机构以外的私人医疗机构。
二是按照政府投资、非政府组织（NGO）投资、经营性机构投资划分投资渠道：①政府投资，包括中央政府和地方政府的投资，主要是向公益性和准公益性的一部分投资。②非政府组织的投资，包括慈善组织的投资，它也是非营利的，具有慈善事业的性质。三是营利组织投资，主要由民营资本或海外资本构成。
三是按照供给、投资、经营划分运作层次：政府负责提供服务，完全可以由民间投资，政府去购买服务。而且，政府投资也未必是去直接经营，可以委托经营。
2.关于医疗保障体系改革的建议
针对我国医疗保障体系的问题，有专家提出了“三分离，一介入”的思路。大体有如下内容：
一是医保监管方和运营方的分离。当前，我国的医疗保险金由劳动保障部门统一管理，仅仅依靠银行活期存款的利息来“增值”，运营效率不高，很多地方收支难以平衡。可以考虑将医保资金的监管和运营分割，现有的医疗劳保部门只负责资金的监管，并协助收缴，而将资金的运营权交给独立的专业化金融机构。
二是医药分离。医药分离是降低药价的有效措施，但因对现行体制冲击太大，因而很难推动。可以考虑先从减少药品流通环节入手，渐进式推动此项改革。中草药之所以受欢迎，是因为它只把经过简单加工的原材料给患者，由患者自行加工为成品，减少了许多中间贩卖环节，成本较低。此外，在实施医药分离的同时，应同时建立对医院和医生的合理的补偿机制。
三是医院的所有权和经营权分离。现行的管理体制下，对医生不仅没有合理的分配机制和激励机制，也没有可行的责任追究机制和退出机制。在许多国家，医生和医院是相互分离的，它应当以医院的所有权和经营权相分离为前提。也就是政府在拥有医院所有权的基础上，组建独立的医疗卫生服务集团对医院全权经营，引进商业经营理念，促进医院的规范化发展。
四是多元化医保模式的介入。新加坡政府就通过设立保健储蓄、健保双全计划、保健基金等多项基金，实现了多元化医保模式，值得中国借鉴。我国城镇职工基本医疗保险可借助个人账户和统筹基金实现对医疗费用的缴纳：统筹基金给大病人群以保障；个人账户可自我约束医疗费用。但它们费用有限，还应当设立补充型商业保险，支付基本保险以外的医疗费用。若条件允许，发达地区可设立保健基金，用利息帮助无力支付医疗费的群体。
（二）北京市医疗卫生体制改革的政策建议
北京市近年来卫生事业取得了长足进步。但由于卫生资源有限且分布不平衡，导致“看病难、看病贵”问题凸现。“十一五”时期，北京市将主要以逐步解决群众“看病难、看病贵”问题作为突破口。就北京市而言，可以考虑如下措施：
一是打造以社区卫生服务为主体、城乡一体化的新型医疗卫生服务体系。社区卫生服务具有贴近群众、方便快捷、价格低廉等特点，应建立医院与社区卫生机构分工合理、互为补充、双向转诊的首都新型医疗卫生服务体系，实现“小病在社区，大病去医院”。同时大力调整卫生服务结构，将社区卫生服务纳入城市社区建设总体规划，在中心城区以大型三级综合医院为主体，在新城打造高水平的区域医疗中心，在基层大力发展社区医疗服务，加快优质卫生资源向社区转移。社区卫生服务机构的经费应纳入财政预算，收入上缴同级财政，实行收支两条线管理。
二是大力发展农村卫生事业。重点是提高农村卫生服务能力，完善新型农村合作医疗制度，完善大病统筹制度，从区县统筹逐步转为市级统筹。合理设置乡村卫生基础设施，提高社区卫生服务站的覆盖率和可及性。
三是加强医院管理，改进药品和医疗服务价格管理，构建和谐医患关系。完善医院综合评价体系，建立巡查制度，加强对医疗服务质量的监控。完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制，为将来彻底实现“医药分开、管办分离”创造条件。
四是加强医疗保障制度建设。扩大基本医疗保险覆盖面，加快建立补充医疗保险、医疗救助和商业医疗保险制度，构建多层次的社会医疗安全网。改革医保报销办法，减少群众医药费自负比例。同时建议选择若干公立医院作为试点建立惠民医院，实施低廉的收费政策，以解决贫困人群的就医问题。
五是推进城市医疗服务管理体制改革。指导思想是成立公立医院国有资产运营管理机构。吸引社会资本举办医疗卫生事业，形成多元办医的竞争格局，以充分调动卫生机构和工作人员的积极性，推动整个医疗服务行业提高质量和效率。
（北京市发展改革委供稿，我司约稿）
