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杨甲梅一:师父宫国祥针灸诊断未病案例: 提前十五年，诊断胰腺病变
以下为病人来信.原文转载于此,供大家考证.
《黄帝内经》云：上工者，治未病。
宫氏信息针灸法创始人宫国祥医生则说：“治未病，必先知未病；知者，信息也。”
我平生见识过的上工者，宫医生堪称第一人。
十多年前，上海京剧院纷纷传言，说是请来一位针灸大夫，不仅手下功夫了得，而且凭着手指点点戳戳，就能获取病人体内的信息，经过一番去粗取精，去伪存真、由此及彼，由表及里的认知，能对病人的“已病”和“未病”说得一清二楚，其精确度令人叫绝。那时候，我正活跃在京剧舞台上，经常请宫医生用针刺法治疗嗓音。有一次，他对我全身进行了一次勘查，指着我的右腹部说：“你这里有病”。我暗自惊讶，因为那时我刚做完体检，B超诊断胆囊结石，宫医生果然测病如神。但是，出乎意料的是，宫医生并不说我胆囊有病，而提醒我谨防将来胰腺出问题。此后的十多年里，每逢体检，我都要提醒医生，仔细检查我的胰腺。但十多年过去了，B超检查都说胰腺正常，而胆囊呈慢性炎症，只要管住嘴巴，倒也没有痛得呼天抢地。渐渐的，我把宫医生的话也淡忘了。不想2006年10月，经东方肝胆外科医院杨甲梅教授亲自B超检查，诊断我已经胆囊萎缩，并且位置靠前，直逼胰腺。若不手术切除，一旦病变，后果更为严重。这时候，我突然想起十多年前宫医生的告诫：“注意你的胰腺！”
第二天，我直奔宫医生府上，谈及此事，我便问道：“15年前，你为何没有直截了当指出我的胆石症，而把矛头指向胰腺？”宫医生说，西医是建立在解剖学基础上的科学，如果孤立地看，你的胆石症不过是一座“死火山”，但人体是一个有机的统一体，必须作综合的、整体的判断。宫医生要我当断则断，手术切除，保护胰腺。他把这一仗称作“围魏救赵”。
2006年10月31日，我手术切除了胆囊。
写到这里，我又想起一件事，同样是15年前，我正年富力强，除了粉墨登台之外，还经常从事文学创作。可以自傲地说，我的小聪明在圈子里是出了名的。不想有一次，经过宫医生勘测后，郑重地告诉我:” 你很聪明，脑子很好使。但你有没有这样的现象，有时候，会突然一阵眩晕，脑子一片空白，就好像万里晴空，不时地飘来一片乌云侵袭你？”说实话，当时我对宫医生的告诫没有放在心上，因为那时我正年轻，偶尔有之，也顷刻消失。但随着年龄的增长，这个现象屡屡出现。先是三五月一次，接着是一两月一次，发展到花甲之际，竟然一月数次。有时候，电视台要我赶个“急救章”，正逢这种病态出现，我就用酒精刺激交感神经兴奋来完成写作任务。关于此事，我后来也问了宫医生症结何在。宫医生说，你注意到没有，我每次给你扎针，都要在你颈椎和腰椎旁扎上数十针，因为你颈椎有病根，早晚要影响你到脑子，包括你右手会发麻。
2006年11月20日，八十高龄的宫医生横穿上海，到寒舍来探望刚手术的我。他照例用手指在我身上指指戳戳，然后高兴地说：“恭喜你，手术成功，清除隐患，一了百了，但是你要注意，你的脂肪肝已经形成了！”
神了，我在手术前后两次体检，B超俱诊断我已形成脂肪肝。宫医生的手指竟然已赛现代科学仪器，使我想起佛学中菩提两字，菩提是从梵文中（BOBHI）音译而来，为感悟、顿悟、彻悟的智慧境界。我赞美宫医生银针的威力，更赞叹他银针下的智慧。
上海戏剧学院 费三金
2007年1月12日
杨甲梅二:我是院长｜黄敏：医院管理应着眼细微处 融于文化中
摘要 打造一流医院的突破点不仅仅只有不断地扩建加床，“小而精致”未尝不可。苏州市立医院东区的管理经验就可以借鉴。来源：健康界 作者：李晓霞“小巧而精致”，这与大多数医院不断扩建加床的做法似乎背道而行。不错！这正是苏州市立医院东区（下称东区）给自己的定位，他们的目标是打造一个像美国梅奥诊所一样的医院。鉴于此，健康界对苏州市立医院党委书记黄敏进行了采访。苏州市立医院党委书记黄敏
“我们的目标是打造一个小而精致，有质量、有高度的医院。我认为，我们医院的建设管理首先应着眼于细微之处，融化于文化之中。” 黄敏告诉健康界。
打造有温度的医院氛围文化对人的影响于无形之中，它看不见、摸不着，但却能促进或者阻碍事件的发生发展。同样，一个医院的发展也离不开文化的熏陶。
东区竖立着一座人物雕像，是为纪念肖伯宣老院长而立。肖老以其崇高的医德风范和伟大的人格魅力，赢得业界的爱戴。他曾说“吾讷于语言，拙于文字，只知为人民、为病人服务为已任。在业务上并无特殊贡献，仅做到对党的卫生事业，尽忠效命，兢兢业业，克勤克俭；对病人不分亲疏，一视同仁，认真负责；对手术，不分大小，一丝不苟，贯彻始终，只此而已。”这种精神不断地提醒着年轻医者不忘初心，时刻自省当初学医的目的。
东区的图书馆还设立了一个“王中堂”笔记专栏。王中堂是东区之前的急诊科主任，在其工作之时书写了30多本笔记。专栏的设立既可供后辈当参考书使用，也希冀他们传承老一辈医者的医风、医德，进而营造一种学习的氛围。
“医学是博大精深学无止境的，我们需要传承文化传统。医学不像其他学科，除了医学知识外，还需要许多人文传统的灌输。文化的影响是润物细无声的，这种影响很重要，我们应该重视。”黄敏告诉健康界。
特鲁多医生的墓志铭这样写到：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。
“我们需要学会关爱和尊重生命。医务人员的一言一行，都会影响患者的就医体验。接诊时打招呼、做检查时保护患者的隐私、做B超时保护患者的衣服以免被耦合剂弄脏等，这些小事都会拉近与患者的距离，让其感觉到温暖。患者需要我们的专业技术，更需要我们的关心与尊重。”黄敏如此说。
对待患者如此，对待自己职工也是如此。
每年的各个节日工会都会组织多样的活动来庆祝。例如每年固定的元宵节环城跑，端午节的包粽子活动，重阳节慰问老职工等。同时也不忘解决单身男女职工的婚育问题。任何职工生病住院或生孩子，工会和中层领导都会去探望，慰问金虽然不多，但会让他们感觉到医院的关心与认可。
在许多医院提升技术的同时人文精神被长期忽略。其实一个有温度的医院，在提高患者的满意度的同时职工会也有归属感，会主动去学习提高自己的业务水平，为医院的荣誉去奋斗。
全科医生规范化培训基地就是在黄敏所带领的一群执着追求、勇于摸索的临床医学教学管理者和教学老师努力打造出来的，其中的心酸与泪水已被今日的成绩抹去。
全科医生培训基地医院当初选择全科医学专业作为住院医师规范化培训的第一个建设基地，初衷是为了与苏州大学的两个附属医院的错位发展，同时也是响应国家的政策。现如今医院已成为了国家级全科医生培训基地。
黄敏告诉健康界，全科医生培训基地能够成功的原因有三。一是得到了各级政府以及医院领导的大力支持；二是得益于社区中心、技能中心、医院教学三位一体集中管理；三是清晰的培养目标——培养具有岗位胜任力的全科医生——社区居民健康守门人。
患者不愿去社区卫生服务中心看病的一个主要原因是社区医生能力不足。一名合格的全科医生应该具备的六大要素：职业素养、医学技能、健康管理、人文沟通、医疗服务、知识更新。有了这样的培养目标，为满足全科医生的带教需求，医院打造了高标准的医学技能培训中心，管理上采用了双导师制，每一个全科医生都有一个三年一以贯之的导师及各轮转科室的带教老师，有全科教研室及教研室主任、教学老师，并且，配有专职班主任老师进行管理。
为保证全科医生的质量，医院建立了非常严谨的考核管理制度。医院较早的运用到计算机过程管理，每次出科都要进行考核。到目前为止，已培育了148名全科医生，其中，三分之一已进入社区医疗的骨干医师和管理者的队伍，有2名毕业生成为国家首批十佳全科医生。
接下来，两大研究方向已明确：一个是全科医生培养的模式探讨与研究——建立在十一届规培生的经验总结基础上；另一个全科医生培训基地师资队伍建设的研究。
引进4大高层次临床医学专家团队黄敏说：“我们不能闭门造车，必须走出去，学习国外的先进技术与管理理念。”她是这样说的也是这样做的。医院每年都会派技术骨干到国外进修，通过学习国外的优秀经验，发现自身存在的问题及不足，查漏补缺，将国外好的经验做法融合到医院的管理中。不仅学习先进的管理技术还要学习国外优秀的人文精神。
只有输出没有输入是不行的。只有不停地引进新鲜血液才能使医院活起来。
苏州市立医院东区一直不忘对国际、国内有影响力的高层次临床医学专家团队的引进。
在结合自身实际、前期充分调研沟通、配套工作密切跟进的基础上，东区引进了首都医科大学附属北京天坛医院功能神经外科张建国教授团队、复旦大学附属中山医院胸外科王群主任团队、东方肝胆外科医院肝胆外科主任杨甲梅教授团队、东南大学附属中大医院介入血管科滕皋军教授团队等四个团队。
东区神经外科与北京天坛医院功能神经外科合作，在苏州地区创建第一个系统的功能神经外科中心率先在苏州地区开展脑深部电刺激术（DBS，又称“脑起搏器”手术）。医院目前完成手术40余例，接受手术的患者均得到满意的治疗效果。医院同时与北京天坛医院成立了远程程控中心。通过该中心的远程程控系统，帕金森病患者植入脑起搏器后，在家里就可以通过手机接受医生的术后程控治疗，减少了远途就医的烦恼。
东区是苏州市肿瘤诊疗中心，引进的复旦大学附属上海中山医院胸外科王群团队在胸部疾病微创治疗方面具有国内先进水平。东区目前已开展了胸腔镜下肺癌根治术，肺段切除术，胸腔镜下纵膈肿瘤切除术。
为了进一步造福苏州市民，东区与其紧密合作，下一步将开展以下工作：
1.手术“传、帮、带” ，建立手术标准化流程，争取年手术量突破1000例。
2. 树立规范化治疗理念，组建肺癌、食管癌MDT团队及门诊，并定期查房。
3.做好科研工作，建立肺癌临床数据库、组织标本库。
4.通过进修、定期讲座等方式，提高临床思维、临床操作能力，进行苏州市立医院人才梯队的系统性培养。
5.拓展苏州市立医院在苏州乃至省内的辐射能力。
为了让苏州肝胆患者能在自己家门口见到全国著名肝胆专家解除病痛，东区肝胆胰外科和上海东方肝胆外科医院深入合作。杨甲梅教授团队将定期来苏开展手术、门诊、查房和带教，苏州医生也将前往上海进修学习。
基于科室现有技术水平，东区依托东南大学附属中大医院滕皋军教授团队，对肝癌、恶性梗阻、椎体转移瘤等疾病进行更优化、更精准的治疗。在开展临床治疗的同时，医院将参与滕皋军教授团队的内照射支架的基础及临床研究，争取成立内照射支架治疗的苏州中心。记者手记：
对话中，感觉得到黄敏是一个非常在乎同事感受的领导者，尤其体现在细小之处。
她关心自己的同事于方方面面，为了帮同事节约时间，特意与微商联手，方便配送，下班前在手机上定好自己需要的菜，下班时就可以直接拎回家做饭，简单又便捷，同事们都为此拍手称赞；休息时间，医院为职工业余爱好创造条件：瑜伽、羽毛球、乒乓球、篮球；职工小孩入托、入学……
这样的例子不胜枚举。长期生活在这样的“家”文化中，你也会把她当作“家”一样来打造，荣辱与共。（本文系健康界原创，转载需授权。商务咨询：010—82736610—8877）
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杨甲梅三:指南与共识 | 肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 年版）
肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治
中国专家共识（2016 年版）
全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组
中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5) : 475-480
关键词肝细胞癌；门静脉癌栓；多学科综合治疗协作组
中图分类号：R6 文献标志码：A
通信作者：程树群，第二军医大学东方肝胆外科医院，E-mail: [email protected]；陈敏山，中山大学肿瘤防治中心，E-mail：[email protected]；蔡建强，中国医学科学院肿瘤医院，E-mail：[email protected]。肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率中列第6 位，每年新发的肝癌及其死亡病例有50%以上发生在中国［1］。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率居恶性肿瘤第4 位，病死率居恶性肿瘤第3 位［2］。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。但是，因为早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%病人就诊时病情已为进展期。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。
由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道其发生率达44%~62.2%［3］。肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7 个月［4］。PVTT 是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响［5-6］。
目前，国际上对PVTT 的诊治标准仍未达成共识。欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT 归入进展期（BCLC C 期），此期病人推荐分子靶向药物索拉非尼（sorafenib）作为惟一的治疗药物和方法［7］。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效［8-10］。为此，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于现有的循证医学证据，尤其是我国学者针对肝癌合并PVTT 取得的临床研究成果，经编写组专家反复讨论及修订，推荐本《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016 年版）》。随着新的循证医学证据不断出现，作为初始版本，该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。
共识中的证据等级分为6 级，推荐意见为5 级［11-12］，见表1、2。
1 PVTT的诊断及分型
PVTT 是肝癌发生发展过程中的表现之一，对PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（各期门静脉内出现实性占位性病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT 的诊断成立。临床上，PVTT 须与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。
PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关。国际上常用的肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期（JIS）等都认可PVTT 的重要性，但均未进一步细化分型。目前，针对PVTT的分型标准有日本的Vp 分型［13］和我国程树群提出的程氏分型［14-15］。程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。我国学者的研究表明，程氏分型较日本Vp 分型更适于中国PVTT 病人的病情评估、治疗选择和预后判断［16-18］。因此，本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。
2 肝细胞癌合并PVTT开展多学科协作诊治流程及路径多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使病人获益最大化。肝癌合并PVTT 的诊治特别需要通过MDT 制订诊治方案，本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并PVTT 治疗路径图（图1）。首先，评估PVTT 病人肝功能状态，肝功能Child-Pugh A 级病人可根据肿瘤是否可切除、PVTT 类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型病人首选手术治疗，PVTT Ⅲ型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后再手术切除；肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人首选放疗 TACE，PVTT 为Ⅲ、Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系统药物治疗；肝功能Child-PughB 级病人首先给予改善肝功能治疗，肝功能转为Child-Pugh A 级者则可行相应治疗，肝功能仍为Child-Pugh B 级者则不建议手术或肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗；肝功能Child-Pugh C 级PVTT 病人仅行对症支持治疗；合并远处转移，肝功能Child-Pugh A 级和一般情况较好的Child-Pugh B 级PVTT 病人可考虑行系统化疗或加局部治疗。索拉非尼适用于肝功能Child-Pugh A 级和B级的各种类型PVTT病人。
3 PVTT首次治疗方法推荐治疗原则：肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和PVTT 分型，首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT 的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长生存期和改善生活质量。
3.1 手术治疗
推荐1：肝功能Child-Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ及Ⅱ型、ECOG PS 0~1 分病人首选手术切除（Ⅱb，A）；原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型病人可根据癌栓情况选择手术、TACE 或放疗加TACE 降期后行手术切除（Ⅱb，B）。
推荐2：合并PVTT 病人建议术后行辅助性TACE（Ⅱa，A）。
手术切除是肝癌合并PVTTⅠ、Ⅱ型病人的首选并有可能获得根治机会的方法，切除原发灶及癌栓同时还可降低门静脉压力，后者在一定程度上可改善病人的肝功能和生活质量，文献显示手术治疗效果优于TACE［19-22］，尤其是PVTT Ⅰ、Ⅱ型较Ⅲ、Ⅳ型更适合手术治疗［16，23］（证据级别Ⅱb）。
对于PVTT Ⅰ、Ⅱ型病人，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT 及受累门静脉一并切除；对于Ⅲ型病人，切除原发病灶后，PVTT 的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT 及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这三种手术方式的预后无明显差别［24］（证据级别Ⅱb）。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术，术中应特别注意防止医源性肿瘤播散，如果技术可行，应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支，取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。
降低PVTT 病人术后转移复发率主要有以下措施：（1）术前放疗。术前小剂量放疗对部分PVTT Ⅲ型病人（如癌栓不超过门静脉主干起始处2 cm）可实现PVTT 降期，在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率［25］（证据级别Ⅱa）。（2）术后辅助TACE 可降低PVTT 病人的术后复发率，延长生存时间［26］（证据级别Ⅰb）。（3）术后行门静脉药物输注系统（drug delivery system，DDS）化疗可能对预防复发有效［27］（证据级别Ⅱb）。
存在争议的其他辅助治疗手段：（1）术前TACE 可能使PVTT 病人获益［28］（证据级别Ⅱb），但可能增加手术风险；（2）术后口服索拉非尼可能有助于延缓复发，但尚需大样本临床研究证实；（3）术后行辅助性全身静脉化疗或放疗，目前尚缺乏高级别证据。
3.2 非手术治疗
3.2.1 肝动脉灌注化疗（TAI）或TACE
推荐3：原发灶不能切除，PVTT Ⅰ或Ⅱ型，肝功能Child-Pugh A 级病人可行TACE 治疗（Ⅱb，B），或联合放疗（Ⅱb，A）。
推荐4：肝功能Child-Pugh B 级或PVTT Ⅲ、Ⅳ型的病人慎用TACE 治疗（Ⅱb，C）。
TAI 是治疗不可切除肝癌合并PVTT 的常用方法，但TACE 是否可用于PVTT Ⅲ或Ⅳ型病人尚有争议。目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑行TACE 治疗［29］。TACE 治疗PVTT 的疗效差异较大［30］，完全缓解率（CR）为0，部分缓解率（PR）为19.5%~26.3%，稳定率（SD）为42.5%~62.7%。对TACE 有应答的病人中位生存期为13 个月，无应答病人中位生存期为5 个月；肝功能Child-Pugh A 级病人中位生存期为15 个月，Child-Pugh B 级仅为5 个月。因此，建议TACE 与其他治疗方法联合应用。
国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵。文献显示，使用栓塞剂（TACE）疗效优于仅行TAI 或内科治疗者［21］，栓塞剂直径越小对PVTT 治疗效果越好、病人副反应越小［31］，术中超选可提高疗效并减少肝脏损伤。近年来，临床逐步开展载药微球栓塞治疗肝癌，但其疗效尚需进一步验证［32］。
3.2.2 放射治疗
3.2.2.1 外放射治疗
推荐5：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能Child-Pugh A 级或B 级的病人可行放射治疗（Ⅱb，B）。放疗技术和剂量：（1）靶区包括原发灶和PVTT。（2）三维适形放疗（3DCRT）/调强放疗（IMRT）95%计划靶区（PTV）40~60Gy，每次2~3Gy。（3）立体定向放疗（SBRT）36~40Gy/5~6Gy（Ⅱb，A）。
推荐6：肝功能Child-Pugh A 级，PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型PVTT，建议放疗联合TACE（Ⅱb，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅为PVTT。
随着放疗技术的进步，3DCRT、IMRT 和SBRT 的发展可以提高靶区剂量的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型PVTT病人。
靶区定位建议采用CT 和MRI 图像融合技术，或结合TACE 后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为GTV 外加5~10 mm。计划靶区应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5%~50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进行PVTT放疗。
关于放疗最佳的剂量和分割，目前尚无足够证据。回顾性队列研究发现，不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关［33］。
与放疗相关的重要损伤为放射性肝病（RILD）。避免RILD 发生的关键是在设计放疗计划时，把正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌病人多数伴有肝硬化基础，肝脏的放射耐受剂量显著低于国外报告。肝脏耐受剂量（全肝平均剂量）为：肝功能Child-Pugh A 级病人为23Gy，Child-Pugh B 级病人仅为6Gy［34］。发生RILD 的高危因素包括原有的肝脏功能差；正常肝脏的受照体积大、剂量高；病人同时伴发血管的癌栓等。
目前，临床上多支持3D-CRT 联合TACE 治疗，疗效优于单独TACE 或放疗［35］，并建议TACE 和放疗的间隔时间不超过1 个月。放疗联合TACE 时，目前认为何者为先并不影响治疗效果，但先放疗对肝功能的影响小于先行TACE［36］。
3.2.2.2 内放射治疗
推荐7: 原发灶不能切除，PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型，肝功能Child-Pugh A 级病人可行经肝动脉放疗性栓塞（transarterial arterial radio-embolization，TARE）（Ⅱb，B）或门静脉I125粒子植入术（Ⅱb，B）。
目前国内报道最多的为I125粒子，PVTT 病人门静脉植入I125粒子条和TACE 联用疗效优于单独TACE，并可显著增加门静脉再通率［37］。国外有应用
Y90微球治疗PVTT 病人的报道［38］，其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但是，目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。
3.2.3 系统治疗
推荐8: PVTT 病人如检测HBV-DNA 阳性，应给予核苷类似物（NAs）抗病毒治疗，并选择强效高耐药屏障药物（1a，A）；检测HBV-DNA 阴性者应高度重视HBV 重新激活。
推荐9: 索拉非尼可作为PVTT 病人的基本药物（Ⅰb，A），并可与其他治疗方法如手术、TACE 等联用（Ⅱb，B）。
推荐10: 全身化疗适用于合并肝外转移的肝功能Child-Pugh A 级或B 级的肝癌合并PVTT病人（Ⅱb，B）。
HBV 持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素，更是肝癌病人死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌病人生存［39］。PVTT 虽已是肝癌发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视。如何选用药物及时机已在《HBV/ HCV 相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》［40］中有详细论述。
索拉非尼是目前惟一公认可延长晚期肝癌病人生存期的分子靶向药物［41］（证据级别Ⅰb）。已经被我国国家食品药品监督管理总局（CFDA）列为中晚期肝癌病人治疗的基本药物。索拉非尼联合TACE 较单纯TACE 明显延长肝癌合并PVTT病人生存期［42］（证据级别Ⅱb）。
EACH 研究结果显示，含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌（含PVTT 病人）可获得部分客观疗效，病人耐受性尚好，一般情况较好的病人可考虑应用［43］（证据级别Ⅰb）。
3.2.4 局部治疗
推荐11: 无水酒精注射（PEIT）、射频消融（PRFA）、激光消融（LA）等局部消融治疗可能成为PVTT 的治疗选择之一，但目前仍局限于单臂研究，尚需进一步研究证实（Ⅲ，C）。局部消融治疗可与TACE 联用（Ⅱb，B）。
PVTT 的局部治疗包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床上报道的局部消融治疗方法包括PEIT、PRFA、LA 等，局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门静脉血流再通，但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT 复发率高等缺点。因此，须谨慎使用［44-45］（证据级别Ⅲ）。门静脉支架置入术可使PVTT 病人的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血，但不减少肿瘤负荷。因此，门静脉支架植入术在改善PVTT 病人肝功能及降低门静脉压力同时可为其他治疗方法如放疗、TACE 等争取机会［46］（证据级别Ⅲ）。
3.3 对症支持治疗
推荐12：对于肝功能Child-Pugh C 级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的病人，建议仅行最佳支持治疗（Ⅰa，A）。
PVTT 的并发症多为门静脉高压所致，常见的有上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等，其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理［47］。
4 展望由于我国肝癌合并PVTT 病人在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美国家病人存在差异，以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果，有必要制定适合我国国情的规范化治疗方案。目前对肝癌合并PVTT 的治疗尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，与PVTT 相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视：（1）MDT 是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的多学科综合治疗，肝癌合并PVTT 病人仍有望获得相对满意的预后；（2）在肝癌合并PVTT 难以获得根治的情况下，应将延长病人总体生存时间作为疗效评价的最重要的指标，在带瘤生存的同时努力提高病人生存质量，预防并及时处理各种并发症；（3）应协调好针对PVTT的局部治疗和全身治疗的辩证关系，积极的局部治疗可为病人提供根治的可能，而合并PVTT 的病人病情已属晚期，有效的全身治疗是远期疗效的保证。
我国肝癌合并PVTT 病人例数多，病情复杂，现有的专家共识推荐意见循证级别还较低。因此，今后应充分利用我国的病例资源，通过开展更多的随机对照研究来开发、验证更多有效的PVTT 诊治方法。加大对PVTT 发生发展内在的相关分子机制的研究，为更精准有效的治疗提供更多依据。重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并PVTT 中的应用，探讨中医药配合外科、TACE 或放疗改善PVTT 病人症状和生活质量的作用。对肝癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓、胆管癌栓及微血管侵犯还需建立更科学的分型标准，为今后建立共识奠定基础。目前，这些类型癌栓因循证证据较少，可参考本共识指导其临床治疗。
全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）》编写组
名誉组长：吴孟超
顾问：汤钊猷，刘允怡，王学浩，郑树森，陈孝平，王红阳
组长：程树群
副组长：陈敏山，蔡建强
委员（按姓氏拼音排列）：毕新宇，别平，蔡建强，蔡秀军，曹建平，陈规划，陈积圣，陈敏山，陈亚进，程红岩，程树群，丛文铭，戴朝六，董家鸿，窦科峰，樊嘉，方驰华，耿小平，郭荣平，韩国宏，洪德飞，霍枫，荚卫东，姜洪池，金晶，黎功，黎乐群，李滨，李波，李槐，李君，李强，李智宇，梁力健，梁廷波，刘景丰，刘连新，刘颖斌，卢实春，马宽生，毛一雷，孟庆华，孟岩，孟志强，彭宝岗，彭淑牖，彭志海，钦伦秀，仇毓东，任正刚，沈锋，滕皋军，王鲁，王义，文天夫，吴力群，夏锋，夏景林，邢宝才，徐立，徐骁，杨定华，杨广顺，杨甲梅，杨连粤，杨扬，杨业发，叶胜龙，应敏刚，曾昭冲，张必翔，张琪，赵宏，郑亚新，周爱萍，周俭，周杰，周伟平，周信达
执笔：孙居仙，郭荣平，毕新宇
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（2016-03-28 收稿）
