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母儿血型不合篇(一):8.母儿血型不合
8.母儿血型不合本病是由母儿血型不合引起的同族血型的免疫性疾病。在我国最常见的是ABO血型不合，其次为Rh血型不合。本病发病的机理是由于胎儿从父方遗传而获得的显性抗原恰为母方所缺少。妊娠、分娩时此抗原由胎盘进入母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，并通过胎盘进入胎儿血循环，使胎儿红血球凝集，引起胎儿或新生儿的免疫性溶血症。其临床表现：轻型者，出生1一2天后出现贫血、黄疸、嗜睡等；重型者，可致流产、死胎或早产，或出生时即有贫血、全身水肿、肝脾肿大、肌张力松弛、黄疸与日俱增，甚至引起新生儿黄疸而致死，如幸免于死者，可遗留发育不全、运动功能失调及听力障碍等后遗症。临床诊断依据：既往有不明原因之多次流产、死胎或新生儿童度黄疸史等，应考虑母儿血型不合可能，需进一步做血型及血清特异抗体检查以确诊。ABO血型不合者，母血常为O型，而父及胎儿血为A型、B型或AB型，IgG抗A（或抗B）抗体阳性。Rh血型不合者，母血常为Rh阴性，父及胎儿血为Rh阳性，IgG抗D抗体阳性。羊水穿刺胆红素＞0.2mg/dl，新生儿脐血血红蛋白＜14g/dl，网织红细胞6%，有核红细胞＞2-5%，脐血胆红素＞3mg/d1，均提示新生儿溶血症发生。
处理原则：孕期定期做抗体效价、B超、胎监等检查，必要时及早引产（妊娠33周后新生儿有一定存活力）。新生儿的脐血需做上述血检查，了解新生儿溶血程度。在整个孕期的孕妇和产后的新生儿，可用中西药、蓝光疗法等预防黄疸发生，阻止新生儿溶血继续进展。被确诊为免疫性溶血症的新生儿，如出现严重贫血、水肿、肝脾肿大，在出生后72-96小时血胆红素达20mg/dl,需用换血疗法。国外已能采用宫内经济带换血法。
本病在中医学中早有记载，属黄疸之“胎黄”或“胎疸”范畴。隋《诸病源候论》中首先描述小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎疸也。以后在《小儿卫生总微论方》中指出，“有自生下面身深黄者，此胎黄也”。黄病者轻，疸病者都重，并由于湿热化大；迫邪入营，黄疸加剧，患儿烦闹、惊哭、尖叫、两目上吊、肢紧，甚至正气衰竭，化源欲绝，称之胎起动风或急黄虚脱之症。小儿胎黄以阳黄为主，有辩证分型为湿热胎黄、邪毒胎黄、瘀血胎黄；脾湿胎黄，如病情急转可出现急黄虚脱或动风。治疗原则应以清热化湿、解毒、舒肝利疸退黄为基本法则，佐以活血化瘀，健脾导滞
1.[处方名称]益母活血化瘀方
[功能主治]功能活血祛瘀，理气。本方对母儿血型不合史的孕妇有防治作用。
[处方组成]益母草500克、当归250克、川芎250克、白芍240克、广木香12克，共研细末，炼蜜为丸，每丸9克。孕17周开始服至分成。每日l-3次，每次1丸。
[辨证加减]无
[疗程疗效]应用30例母儿血型不合的孕妇，随访结果：新生儿溶血症发生率由76.9%降为26.3%，死亡率由55%降至0，存活率由45%上升为100%，无1例有后遗症。10例抗体测定随访，结果服药后抗体下降者6例，不变者2例，上升者2例。
[处方来源]北京市首都医院妇产科姜梅。
[处方备注]由母儿血型不合引起新生儿溶血症，从中医观点认为，溶血现象乃属瘀血现象之一。故采用活血祛瘀，佐以理气之品。方中益母卓有祛瘀生新活血作用，动物实验证实其有明显的抗A、抗B、抗D抗体的作用，故为本方的主药。川芎有活血通络的作用，走窜力强，是血中气药；当归补血、活血，又可润肠通便：白芍养血敛阴；木香芳香健脾，此五味药皆入肝经，而肝与胆相表里，配伍可以起到祛肝胆之结，化气血之瘀的功能。本方名由编者所拟
2.[处方名称]凉血化瘀汤
[功能主治]功能活血祛瘀，清热凉血。对有新生儿溶血症史孕妇有防治作用。
[处方组成]当归1O克、丹皮10克、茜草10克、丹参12克、益母草15克、赤芍6克、红花3克、生地12克、青皮10克、茵陈12克、栀子10克、蒲公英15克，水煎服。孕28周开始隔日1剂，至34周改每日1剂直至分娩。
[辨证加减]气虚加党参、黄芪；浮肿加赤小豆、猪苓、茯苓；阴虚者加北沙参、石斛、茯苓；血压偏高者加草决明、夏枯草。
[疗程疗效]应用5例，获6个活婴（l例双胎），均无新生儿溶血症。
[处方来源]河南省驻马店地区中医医院井永强
[处方备注]新生儿溶血症致死胎，类似祖国医学之“子死腹中”，其形成原因可能是平素情志抑郁，气机不畅，加之孕晚期增大之胎体障碍气机升降，使血液运行受阻发生气滞血瘀或因素体肝肾阴虚，孕后阴血更虚，阴虚内热，煎灼血液，热郁血瘀，均使胎元失养而致胎儿死亡。本方中的丹皮、丹参、赤芍、茜草、益母草、红花活血化瘀；当归养血活血；生地养阴；茵陈、栀子、蒲公英清热；青皮理气。诸药为伍能使机体气血小调，从而改善了胎宫内的气血运行，使胎元得以充养。本方名由编者所拟。（归绥琪）
备注：以上四方有以下共同特点：
（l）有清热化湿或清热解毒、利胆退黄之功能。如茵陈有清热化湿、利疸退黄之作用；山栀清三焦湿热；大黄涤下焦积热，行瘀活血；黄芩、黄连清热解毒。现代药理试验均证实上述中药有促进胆汁分泌及排泄作用，能降低血中胆红素，且有广谱抗或抑菌作用及较强清热解毒作用。
（2）对血型坑A、抗B或抗D物质有不同程度的抑制作用。下述诸味中药血凝抑制试验及凝集素吸收抑制试验中，A、B效价在1：16以上有益母草、白芍、木香、茵陈，凝集素吸收抑制试验中凝集相差倍数＞2；黄芩、大黄A、B效价＞1：64，凝集素吸收抑制试验为4一8。抗D血清血凝抑制试验结果；益母草、当归、川芎均阴性；白芍、黄连1：8；茵陈、木香、甘草1：32；黄芩、山栀1：64；大黄1：256。从上可看出，大黄、黄芩对血型抗A、抗B及抗D抗体均有较强抑制作用，其次是木香、茵陈、甘草。故而证实对母儿血型不合者有一定的防治作用
3.[处方名称]茵陈汤
[功能主治]功能清湿热，消黄疸。主治母儿血型不合之孕妇用以防治新生儿溶血症。
[处方组成]茵陈IS克、黄芩9克、制军3克、甘草1.5克，制成冲剂（以上为1袋量）。每日2-3次，每次1袋。自确诊后服至分娩。
[辨证加减]无
[疗程疗效]应用16例患严重ABO血型不合之孕妇，新生儿全部存活，其中3例新生儿在出生后4天发生高胆红血症，6例新生儿生理性黄疸，此9例均未经治疗，黄疸自行消退。应用10例严重Rh血型不合者，9例新生儿存活，1例死胎。本方对轻至中度新生儿溶血症有一定预防作用，如果在妊娠前对Rh系统抗体高的妇女给服本方，至抗体下降后才开始妊娠，之后续服本方，效果更显著。
[处方来源]上海市国际和平妇幼保健院陈惠美。
4.[处方名称]茵栀黄方
[功能主治]功能清热化湿，利疸退黄。主治新生儿溶血症。
[处方组成]将黄连、黄柏、大黄、茵陈、栀子适量，制成注射液。用法：本方注射液40ml加10％葡萄糖40ml，静脉注射，每日1次，严重者可加量至每日40～80毫升，直至黄疸消退。
[辨证加减]无
[疗程疗效]应用ABO溶血症31例，全部病例有效，4天开始退黄，11-14天完全消退。单用本方与血浆加激素疗效近似。本方无副作用。
[处方来源]解放军301医院儿科。
母儿血型不合篇(二):血型与生育
孕妇和胎儿之间血型不合，可引起胎儿在母亲子宫内发生溶血和贫血，严重时引起流产或早产，甚至引起新生儿死亡。也有部分胎儿由于溶血所产生的大量胆红素进入脑细胞，引起新生儿中枢神经细胞病变，称为核黄疸。核黄疸残疫率极高，即使幸存也会影响病儿的智力发育和运动能力障碍。
母儿血型不合主要有两种：
1、Rh型母儿血型不合：当母亲的血型为Rh阴性，胎儿为Rh阳性时，一旦胎儿血液进入母亲体内，母亲因Rh抗原致敏产生抗体，此抗体经胎盘进入胎儿血液引起浴血，可造成胎儿黄疸、贫血、肝脾肿大和心衰竭等。
2、ABO型血型不合：当孕妇为O型血，胎儿为A型或B型血时，孕妇体内可产生抗A或抗B抗体，随血液进入胎儿体内就可产生溶血
哪些情况下会出现母儿血型不合，这要根据夫妻的血型来具体分析。如果丈夫的血型是A型，或是B型、或是AB型，妻子的血型是O型，胎儿有可能出现母儿血型不合；如果丈夫是Rh阳型血，妻子是Rh阴型血，胎儿则多为Rh阳型，就有可能出现母儿血型不合。
ABO溶血发生率高，有些地区高达10%，病情较轻，较少引起胎儿死亡在子宫腔内，但它可在第一胎就得病。
Rh型不相溶在我国人口中发病率很低，汉族尤为少见，一般不会生在第一胎，这是由于第一胎怀孕时孕妇体内产生的抗体量较少，还不足以引起胎儿发病，随着妊娠次数的增加，若不予以治疗，则胎儿溶血症越趋加重，常常导致流产、早产甚至死胎。
母儿血型不合篇(三):母儿血型不合
母儿血型不合是孕妇与胎儿之间因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少。此抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，抗体又通过胎盘进入胎儿体内，抗原抗体结合而使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。根据溶血的程度，可导致新生儿早发性黄疸、心力衰竭或核黄疸后遣症，甚至反复发生流产、死胎等。
本病主要有AB。和Rh血型不合两大类，以AB。血型不合较多见。在所有妊妨中，约有20％一25％为朋O血型不合，而真正发生溶血的只有2％一2。5％，因病情轻，危害小，常被忽视。Rh血型不合，我国少见，以新疆的维吾尔族和回族发病相对较多，一旦发生，则病情重，常至胎儿宫内死亡或严重的后遗症，故应重视。本病在中医学中，根据其不同的临床表现而分属于不同的病症。如以新生儿早发性黄疸为主症者，属“胎黄”、“胎疸”范畴；以习惯性流产、死胎为主要表现者，属“滑胎”、“死胎”范畴；以孕期胎儿水肿或羊水过多为主要表现者，属“胎水”、“子满”范畴。临床上则主要按“胎黄”、“胎疸”论治。
早在隋代巢元方《诸病源候论。胎黄候》即有：“ddL在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿，体皆黄，谓之胎疸也。”至清代沈金鳌《幼科释迷．初生诸病》：“胎黄者，小儿生下遍身面目皆黄，状如金色，壮热，大便不通，小便如栀汁，乳食不思，啼哭不止，此胎黄之候。”不仅描述了本病的临床特征，而且指出了本病的基布气因乃因母体有热，熏蒸于胎所致。
《陈素庵妇科补解》对本病病因亦有论述：“妊娠受湿，其因不一。经云：地之湿气，则害人皮肉筋骨脉络。盖风之来，头先受之；湿之来，足先受之。……至于命门火衰，脾土虚弱，停痰聚饮，渍溢肠胃之间，久而生湿，湿久生热，此皆因于内者。内之湿热与外之湿气相并，变成黄疸。孕妇患此必至腹胀胎腐。”从而奠定了本病以“湿热”为主要病因的理论观点。
西医学认为，母儿血型不合是否发病，一方面与胎儿所带抗原的种类和抗原强度有关，另一方面。与母体接受抗原量的多少和对抗原的免疫反应强度有关。ABO血型不合者，抗原性较弱，较少发病，发病症状亦轻；Rh血型不合者，以D抗原的抗原性强。发病率高，且随孕次的增多而发病率增高。若进入母体的抗原数量极少，或母体对进入的抗原的免疫反应不强，或进入的抗原被母体消灭。则返回胎儿的抗体量不多，不会引起胎儿溶血等反应。
[病因病机]
“两神相搏，合而成形。”胎儿的形成，是以父母先天之精为物质基础，故胎儿的健康与父母的身体素质有密切关系。同时，又与母亲孕期的摄生息息相关。孕母平素情志抑郁，气机不畅，肝气犯脾，脾运失健，水湿内生，又肝郁日久化热，湿热互结，熏蒸于胎；或由孕后摄生不慎，湿热之邪乘虚直入胞中，侵犯胎体而发病。即如《证治准绳》所说：“胎黄之候，皆因乳母受湿热而传与胎也。”若湿热久蕴不去，化为湿毒，导致孕母气血郁阻，日久成瘀，瘀热内犯于胎，则发为胎疸。
任主胞胎，胎系于肾，又赖脾胃生化之气血以滋养，若孕母素体脾肾不足，冲任失养。不能固胎载胎，每至相应月份即发生堕胎小产，愈堕愈虚，愈虚愈堕，故屡孕屡堕。或因脾虚失运，水湿内停，蓄于胞宫，侵及胎体，而致胎水肿满，甚至胎死宫内。总之。母儿血型不合之病因大多离不开湿、热、瘀，而孕母脾肾虚损，冲任气血之不足，是发病的内在关键。
现代研究认为，正常情况下，红细胞不能通过胎盘，在妊娠或流产分娩过程中，胎盘绒毛有小部分破损，胎儿红细胞便可进入母体，成为抗原，致母体产生抗体。再次妊娠时，抗体便可进入胎儿体内，与胎儿红细胞抗原结合，成为抗原抗体复合物。因此，Rh溶血病，一般第一胎不发病，而在第二胎时发病。分娩次数愈多，抗原进入母体的量愈多，抗体产生愈多，胎儿新生儿患病的机会愈大，病情愈严重，ABO血型的抗原
广泛存在于自然界中，孕妇可以经肠道吸收而在体内产生相应抗体，故AB。溶血也可在第一胎时发病。胎儿循环中有大量母体的免疫抗体后，与红细胞上的抗原结合，而使胎儿红细胞破坏，发生溶血。溶血对胎儿各个器官均有影响。ABO血型不合导致胎儿出现生命危险的情况较少，Rh血型不合者，可在胎儿期发生严重腹水、胸水，甚至头皮水肿，B超下可见颅骨周围有一透明带或双层光环，即“水肿胎儿”。由于溶血而发生严重贫血，可发生骨髓增生及髓外造血，造成肝脾肿大，严重者造成死胎。怀有水肿胎儿的母体，胎盘增大、增厚，绒毛及胎盘水肿，常常伴有羊水过多。
母儿血型不合的新生儿出生后，出现不同程度的黄疸。ABO血型不合者，黄疸一般较轻；Rh血型不合造成的黄疸一般较重，如不及时处理，易发生核黄疸，造成严重的运动及智力障碍后遗症，甚至死亡。
[诊断与鉴别]
一、诊断要点
(一)病史
以往或本次妊娠有不明原因的死胎、死产、流产、早产史；或有新生儿出生后很快死亡；或新生儿于出生24~36小时内出现黄疸；或婴幼儿有核黄疸后遗症史者均可能为母儿血型不合。
(二)辅助检查
1．血型检查 应做好孕妇及丈夫的血型检查。如孕妇为Rh阴性而丈夫阳性时。母儿有Rh血型不合的可能；如孕妇为。型血，而丈夫血型为A型、B型或AB型时，母儿有ABO血型不合的可能。如无Rh或ABO系统不合而高度怀疑母儿血型不合时(间接人球蛋白试验阳性)，应再进一步检查其他血型系统，国内已有报道MNSs、kell及kidd等血型系统抗原不合，但均极罕见。
2。抗体效价测定 如孕妇血型学检查阳性，提示已被致敏，则应定期测定抗体效价。在妊娠28~32周间，2周检查一次；妊32周以后，每周一次。如Rh血型不合抗体效价在1：32以上，ABO血型不合抗体效价在1：512以上，提示病情严重，结合过去有不良分娩史时应考虑终止妊娠。
3．羊水胆红素吸光度检查 仅在抗体滴度提示病情严重或以往因溶血症胎死宫内发生早者进行该项检查。先经B型超声检查胎盘定位后作羊膜腔穿刺抽取羊水，用分光光度计作羊水胆红素吸光度分析。胆红素的危险值是于450nm处，>0．06则为危险值，警戒值是0．03—0。06，安全值是0．003以下。也可用化学测定法检测羊水中胆红素含量。一般在妊娠36周以后，羊水中胆红素含量仅为0．51—1．03p．mol／L(0．03—0．06mg％)，如果增为3．4212mol／L(0．2mg96)以上，提示胎儿有溶血损害。
4．羊水抗体效价 如Rh效价为1：8或1：16提示胎儿受溶血损害，1：32以上提示病情严重。
5．“B超”检查 妊娠第20、26、34周定期B超检查，观察胎儿发育情况及有无水肿，并借以确定胎龄、胎盘及羊水情况。如胎儿有严重溶血，B超检查可显示典型的水肿状态。胎儿腹腔、胸腔均可见积液；胎儿头颅可见双重光环(头皮水肿)、心脏扩大、肝脏肿大；胎盘实质内光点甚少(胎盘水肿)，但轻度溶血时则无以上典型表现。
(三)产后诊断
对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿，出生前未明确诊断者，应立即检查新生儿及孕妇血型以排除新生儿溶血，同时根据以下检查结果判断。
1．脐血血红蛋白<140g／L、网织红细胞>6％，有核红细胞>2％一5％。
2．脐血胆红素>51p．mol／L(3mg／d1)，出生后72小时>342／anol／L(20mg／d1)时，已达危险值，则有新生儿溶血可能，需进一步观察黄疸发展的情况，并取血作抗人体球蛋白试验。
一般而言，朋O血型不合的黄疽较轻，贫血不太严重，红细胞呈球形改变，胆红素在72小时内较少超过205~mol／L(12mg％)。Rh血型不合者，一般脐血血红蛋白<14g／dl，胆红素>68／．tmol／L(4mg％)，出生后24小时出现黄疸，贫血严重者明显苍白，或伴有心衰症状，有核红细胞增多明显，可达25％一100％。临床症状随溶血进展而加重，约25％由于溶血严重而发生死胎或水肿胎儿。
二、鉴别
1．新生儿肝炎综合征 是指一系列不同病因，包括各种病毒、细菌或弓形虫所致肝脏损害的一组症候群。临床表现以新生儿持续黄疸、肝脾肿大和肝功能异常为特征。其父母或其中一方多为肝炎病毒携带者。
2．新生儿生理性黄疸 于出生后第2—3天出现，第4—7天最明显，一般7—10天内自然消退，早产儿3周内自然消退。
[辨病论治]
一、辨病要点
母儿血型不合之病，对孕妇几乎无影响，故在孕期除了病史和根据西医学手段获得本病的诊断资料以外，几乎无证可辨。但本着“既病早治，未病先防”的思想，针对本病主因是湿、热、瘀邪内犯胎儿的病机特点，主张孕期治疗，在辨病论治上取得了良好的疗效。近20年来，全国各地在采用中西医结合防治母儿血型不合的临床研究方面，有了很大的进展。由于充分发挥中药降低血清胆红素含量，且对血型抗A、抗B、抗D
抗体有抑制作用的优势，可以减少或不再需要进行换血疗法，且无副作用。对于血源缺乏或没有换血设备的单位，无疑带来了方便。
二、治疗方法
1．益母活血化瘀方(北京市首都医院妇产科经验方)
组成：益母草、当归、川芎、白芍、广木香。
益母草能祛瘀生新活血，动物实验证实其有明显的抗A、抗B、抗D抗体的作用，故为本方的主药。川芎善活血通络，走窜力强，是血中气药；当归补血活血，又可润肠通便；白芍养血敛阴；木香芳香健脾。此五味药皆入肝经，而肝与胆相表里，配伍可以起到祛肝胆之结，化气血之瘀的功能。
母儿血型不合引起新生儿溶血症，属中医瘀血范畴，故采用活用祛瘀，佐以理气之品。上方药研细末，炼蜜为丸，每丸9RO从孕17周开始服至分娩，每日1—3次，每次1丸。
2．茵栀黄方(解放军301医院儿科经验方)
组成：黄连、黄柏、大黄、茵陈、栀子。
本方有清热化湿，利疸退黄作用。制成注射液，治疗AB。溶血症新生儿3l例，全部病例有效，4天开始退黄，儿一14天完全消退。本方疗效与血浆加激素疗效相近，无任何副作用。
[急症处理]
胎黄动风：症见新生儿目黄、身黄如金，逐日加重，泪水、尿液呈栀子汁状，神萎嗜睡，阵阵尖叫，发热呕吐，两眼凝视，口角抽动或全身抽搐，唇色黄红或紫红，苔黄，指纹青滞。此乃因大量胆红素渗入脑细胞而引起的核黄疽。胆红素常在20mg／d1以上。
一、中医处理
1．平肝熄风，清热退黄。方选羚角钩藤汤合茵陈蒿汤加减，药用羚羊角0．2—0．6g，钩藤3—9g(后下)，蝉蜕1—3g，菊花1—3g，生地3—6g，竹茹2—4g，茯神3—5g，茵陈6~10g，栀子3—4g，大黄1．5—3g，白茅根15g。急煎以胃管或鼻饲给小儿服药。
2．针刺人中、百会、涌泉、十宣、合谷、内关等穴位。
二、西医处理
1．持续吸氧以保护脑细胞。
2．抽搐时予地西泮(安定)，每次O．2mg／kg静注，或苯巴比妥钠，每次8mg／kg肌注。
3．将新生儿置于蓝光照射下以变更胆红素的排泄途径。
4．有条件的单位可行换血疗法以去除胆红素、致敏的红细胞和抗体。
[辨证论治]
一、辨证要点
本病临床症状表现轻重不一，悬殊较大。产前辨证，应仔细询问既往病史，并结合孕母体质的偏寒、偏热、偏实、偏虚。新生儿辨证则当分别阳黄、阴黄。皮肤发黄，颜色鲜明如橘皮，发热，大便秘结，烦躁不安，舌红苔黄，甚至神昏、抽搐者，则多为湿热熏蒸的阳黄；如面目皮肤淡黄色或晦黯，神疲肢倦，四肢欠温，大便溏薄灰白，舌质淡苔白腻，则多为寒湿阻滞之阴黄；如面目皮肤发黄，色深而晦黯，日益加重，右胁痞块质硬，腹部胀满，舌见瘀点，苔黄，则多为瘀积发黄。
二、治疗原则
治疗母儿血型不合，孕期重在预防流产、死胎或减轻胎儿的溶血，补虚、安胎、解毒、利湿是其基本方法；新生儿期则着重降低血清胆红素，防止核黄疸的发生，而以清热利湿、温脾化湿、活血化瘀等法为原则。
三、分证论治 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库
根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
1．肾虚肝郁
(1)临床见证：既往有新生儿溶血病死亡史，或屡次胎死宫内，或经化验母儿血型不合，孕妇腰酸腰坠，或小腹坠胀，情志抑郁，乳胀，胎萎不长，舌黯红，苔薄白，脉沉细弦。
肾虚，冲任不固，无力载胎，故孕后腰酸腰坠，小腹坠胀；屡孕屡堕，损伤冲任气血，胞脉失养，故胎萎不长；肾虚，精血不足，肝失所养，肝气不舒，故情志抑郁，乳房胀痛。舌黯红，苔薄白，脉沉细弦，为肾虚肝郁之象。
(2)辨证依据：
①腰酸腰坠，情志抑郁，乳房胀痛，或素有滑胎史。
②舌黯红，苔薄白，脉沉细弦。
③胎死宫内病史，新生儿溶血病史。
(3)治法与方药：
治法：补肾疏肝，固冲安胎。
寿胎丸(《医学衷中参西录》)合柴胡疏肝散(《景岳全书》)
组成：川续断、桑寄生、阿胶、菟丝子、柴胡、当归、川芎、芍药、香附、枳壳、陈皮、甘草。
方以川续断、桑寄生、菟丝子补肾固冲；肝体阴而用阳，故以当归、芍药、阿胶养之，香附、枳壳、柴胡疏之；川芎理血中之气，陈皮理脾胃之气，全方既补肾疏肝，又调补气血，使补而不滞，疏而不泄。
兼湿邪者，去阿胶，加茵陈、白术、茯苓以运脾化湿。兼阴道流血者，去川芎，加苎麻根、乌梅炭、旱莲草，以安胎止血。
2．湿热内蕴
(1)临床见证：有死胎妊娠史，疑有母儿血型不合；腹胀纳差，皮肤瘙痒，白带多，色黄质稠，小便黄，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
湿热内蕴，熏蒸肌肤，营卫气血失和，故皮肤瘙痒；湿热下注，则白带多，色黄质稠；湿热阻滞脾胃肠间，运化失司，分利失职，故见腹胀纳差，小便黄，大便不爽；舌质红，苔黄腻，脉弦滑，为湿热内蕴之征。
(2)辨证依据：
①皮肤瘙痒，白带多，色黄质稠，小便黄，大便不爽。
②舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
③死胎病史。
(3)治法与方药：
治法：清热利湿。
①茵陈蒿汤(《伤寒论》)
组成：茵陈、栀子、大黄。
原治阳黄。全方为清热利湿之剂，方中重用茵陈为主药，以其最善清利湿热，退黄疽；辅以栀子清泄三焦湿热；佐以大黄降泄瘀热。三药合用，引湿热由二便而去，邪去病安。可酌加黄连、白术、白芍、苎麻根，以利湿健脾，养血安胎。
脘腹胀满，胁痛者，加郁金、枳壳以疏肝行气。
②茵陈二黄汤(《中国中西医结合杂志》1993(1)：13)
组成：茵陈、黄芩、制大黄、山栀、木香、白术、白芍、甘草。
本方有清热解毒，养血安胎作用。每日1剂，水煎服，至分娩后止。
3．热毒内结
(1)临床见证：有新生儿溶血病史，此次妊娠后面红口干，喜冷饮，腹胀，心烦易怒，腰酸背胀，四肢肿胀不适，小便黄，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉弦数。
热毒之邪熏蒸于内，煎津灼液，则口干喜冷饮，大便结，小便黄；热毒化火上攻，故见孕妇面红；热扰心神则心烦易怒；热毒灼伤经脉气血，加之受孕以后阴血下注养胎，腰背四肢肌肉失养，气机不利，故见腰酸背胀，四肢肿胀不适；舌红，苔黄燥，脉弦数，为热毒内结伤津之象。
(2)辨证依据：
①口干喜饮，心烦易怒，大便秘结，小便黄。
②舌质红，苔黄燥，脉弦数。
③有新生儿溶血病史。
(3)治法与方药：
治法：清热解毒，滋阴降火。
①黄连解毒汤(《外台秘要》)
组成：黄连、黄芩、黄柏、栀子。
本方为治热毒壅盛三焦的常用方。以黄连为主药，泄中焦之火，黄芩泄上焦之火．黄柏泄下焦之火，栀子通泄三焦之火，使火邪去而热毒清，则诸症可愈，胎可安。现代研究发现，本方具有广泛的抗病原微生物作用，在解热、抗炎的同时，可缓和机体对病原体侵入产生的反应。增强白细胞及网状内皮系统的吞噬功能，加强机体的抗病力，亦能增强孕母对外来抗原的消灭作用。
加知母、玄参、白芍以滋阴清热，养血安胎。
②茵陈大黄散(《中医杂志》1982(2)：37)
组成：茵陈、制大黄、黄芩、甘草。
本方有清热解毒，利湿退黄作用。用于新生儿Rh及ABO溶血病，新生儿高胆红素血症。
中药制成散剂，每次1包，每日2次，冲服，自确诊后一直服至分娩为止。新生儿每日用糖水冲服1包，共3—6天。
4．瘀热互结
(1)临床见证：有死胎及流产史，此次孕后感腹刺痛，或胀痛不适，口干喜冷饮，小便短赤，大便结，舌黯红，苔黄，脉弦涩。
瘀血内阻，瘀久化热，瘀热互结，气血失畅，经脉不通，故感腹刺痛，或胀痛，热结伤阴，故见口干喜饮、小便短赤、大便秘结等症。舌黯红，苔黄，脉弦涩为瘀热内结之象。
(2)辨证依据：
①腹刺痛，口干喜饮，小便短赤，大便结。
②舌黯红，苔黄，脉弦涩。
③死胎及流产史。
(3)治法与方药：
治法：清热化瘀，理气止痛。
①丹栀逍遥散(《内科摘要》)加玄参、知母、旱莲草
组成：丹皮、栀子、当归、柴胡、赤芍、茯苓、白术、甘草、玄参、知母、旱莲草。
原方用治肝郁化热之月经不调。
在此用本方，逍遥散理气运脾，疏解郁热；丹皮、栀子凉血化瘀，瘀去热清，脾运得健，气血流畅，冲任得固。加玄参、知母以滋阴清热通便；加旱莲草以柔肝敛阴，凉血止血。
腹痛伴阴道流血者，赤芍改白芍。
②二丹茜草汤(《湖北中医杂志》1985(3)：19)
组成：当归、丹皮、青皮、栀子、茜草、丹参、茵陈、益母草、蒲公英、生地、赤芍、红花。
本方有活血祛瘀，凉血清热作用。用于预防新生儿溶血症。妊娠28周开始服药，隔日1剂，水煎分2次服，至妊娠34周后改为1日1剂，直至分娩。
气虚加党参、黄芪。伴明显水肿者加赤小豆、猪苓、茯苓。阴虚者加北沙参、石斛、麦冬。血压高者加草决明、夏枯草。
5．寒湿内阻
(1)．临床见证：既往有胎死宫内，或琉璃胎病史，或已诊断母儿血型不合。孕后腰腹胀闷，精神不振，疲倦乏力，纳食不佳，或腹壁下肢浮肿，大便溏薄，小便不利，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
寒湿困阻，脾失健运，气机不畅，故脘腹胀闷，纳食不佳；脾阳为湿所困，不能温煦，故疲倦乏力，精神不振；水湿运化不利，故浮肿，大便溏薄，小便不利；舌质淡、苔白腻、脉濡缓为寒湿内阻之征。
(2)辨证依据：
①脘腹胀闷，大便溏薄。
②舌质淡，苔白腻，脉濡缓。
③胎死宫内或琉璃胎病史。
(3)治法与方药：．
治法：温脾化湿。
①茵陈五苓散(《金匮要略》)
组成：茵陈、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。
原治水湿内停之小便不利、水肿。
方以茵陈、泽泻、猪苓利水渗湿，使湿从小便而去；白术、茯苓健脾助运，淡能利湿；桂枝温化寒湿，又助膀胱气化。诸药合用，寒湿得除，脾运复健。
水肿较盛者，加生姜皮、陈皮、大腹皮以利湿消肿。气虚者加黄芪、党参以益气健脾。
②茵陈理中汤(《张氏医通》)
组成：茵陈、人参、白术、茯苓、干姜、甘草。
原方用治寒湿内阻之阴黄，具温脾化湿之功。用于母儿血型不合，见腹胀水肿、纳呆便溏症者。水煎服，日1剂，直至分娩为止。
[其他疗法]
一、光照疗法
对母儿血型不合的新生儿，出生后应密切观察其皮肤颜色及血胆红素浓度。如24小时内即出现皮肤发黄，逐渐加深，即应进行光照疗法：用蓝色荧光灯管，波长450±25~tm(Et光灯管白光照射亦可，但效果不如蓝光)，照射婴儿全身，患儿除带黑色眼罩及男婴穿黑色小三角裤以保护眼及睾丸外，全身均应裸露，每小时翻身一次，以便腹背部均匀照射。最长可持续照射96小时。
二、西药治疗
1．孕期处理
(1)提高胎儿抵抗力：于妊娠24、33周左右各进行lO天的综合治疗，25％葡萄糖注射液40ml加维生素C 500mg，静脉注射，每日工次；维生素E 100mg，口服，每日3次；每日吸氧3次，每次20分钟。
(2)预产期前2周开始口服苯巴比妥10一30mg，每El 3次。
2．产时处理 新生儿出生后保留脐带10--15cm，以1：5000呋喃西林湿纱布包裹。由脐静脉内注入氢化可的松25mg。
产妇在产后72小时内注射丙种球蛋白300~g以中和抗原。
3．新生儿处理
(1)激素、血浆、葡萄糖综合疗法：强的松2．5mg，每日3次，15服；氢化可的松每日10--20mg，加入葡萄糖注射液中静滴；25％白蛋白20ml静脉滴注，无白蛋白时可用25--30ml血浆代替。
(2)出生后24小时即可喂服苯巴比妥，5mg／kg，共5—7天。
(3)出生后24小时开始，服药用炭0．75g，4小时一次。
[预防与调护]
一、预防
1．有母儿血型不合病史的妇女，孕前孕后都要注意调理情志，合理饮食，增强体质。
2．近年利用被动免疫学说制成抗D丙种球蛋白，试用于Rh血型不合妇女。孕28周时肌注抗D球蛋白300tLg；注射12周后，如尚未分娩，再次肌注300tLg；第二次注射后3周内分娩者，产后不必再给予，但如分娩时已超过3周，则产后仍应第3次肌注300~g。这一预防方案可使Rh D妊期致敏率由2％降至0．1％。
二、调护
有母儿血型不合病史或死胎、流产史者，孕后应避免劳累，注意保持乐观愉快的心情。勿食辛辣香燥和肥甘厚腻之品，以免内生湿热之邪。避风寒，慎起居，妊娠头3个月和后3个月禁房事。
患儿出生后，密切观察肤色、呼吸、心率的变化。提倡母乳喂养，使患儿保持频繁有效的吸吮，以加速胆红素从大便排出。
[疗效判定]
治愈：治疗后胎儿足月正常分娩，新生儿评分8分以上。出生后无早发性黄疽，脐血胆红素<51ttmol／L(3mg／d1)，血红蛋白>140g／L，体温、精神、吸吮及大小便正常。
显效：治疗后胎儿足月正常分娩，新生儿轻度早发性黄疸，脐血血红蛋白>120g／L，脐血胆红素<68．4t~mol／L(4mg／d1)，72小时血清胆红素<12mg／dl。新生儿一般情况好。
有效：治疗后ABO血型不合者获足月分娩活婴，皮肤出现黄疸，但一般情况好；Rh血型不合者症状较既往怀孕时明显减轻，新生儿存活。
无效：治疗后症状无改善，因本病而导致流产、早产或死胎，或新生儿出现核黄疸。
母儿血型不合是指孕妇与胎儿之间，因血型不合而产生的同族血型免疫性疾病。胎儿血型与遗传相关，当父母血型不同时，胎儿从父方遗传的红细胞显性抗原恰为母亲所缺少，通过妊娠、分娩，抗原侵入母体，刺激母体产生免疫抗体，当此抗体又通过胎盘进入胎儿循环，抗原、抗体相结合，使胎儿或新生儿红细胞凝集破坏而发生溶血。在妊娠期，胎儿可出现贫血、水肿、黄疸、甚者可因心力衰竭而发生胎死宫内、流产；分娩后，新生儿发生溶血，病情发展迅速者，大量胆红素渗入脑细胞引起核黄疸，可导致新生儿死亡，亦可影响神经细胞发育及其智力和运动能力，留下严重后遗症．
人类血型系统有ABO型、Rh型等，汉族人群中以ABO血型不合多见，症状较轻；Rh血型不合罕见于国人，其症状常较严重。母儿血型不合根据其临床表现属于中医胎漏、胎动不安、堕胎、小产、死胎、滑胎等疾
病的范畴。
(主要病机]
血型不合可影响冲任功能，冲主血海，任主胞胎，冲任受损，可直接影响胞胎。但不是所有血型不合的孕妇都会产生本病，这与孕妇本身是否存在某些发病条件有关。如孕妇有肾虚、气血虚弱、湿热内阻，则会使冲任更加受损，胞失所养，胎元不固而发病。现代研究表明，导致血型不合主要有AB0血型不合和Rh血型不合两种。ABO血型不合：多见于母亲为0型，胎儿为A型或B型者。母亲为胎儿的A型或B型抗原致敏，产生抗AIgG或抗BIgG免疫抗体，此抗体分子量小，较易通过胎盘进入胎儿体内，使抗原抗体结合发生胎儿或新生儿溶血。
Rh血型不合：发生于孕妇为Rh阴性而其胎儿为Rh阳性者．胎儿的Rh阳性抗原经胎盘到达母体，刺激母体产生相应的抗Rh抗体，此抗体再经胎盘到胎儿血循环中，抗体的一部分被吸附在红细胞膜上，一部分呈游离状态，被吸附在红细胞膜上的抗体与抗原结合，加速红细胞破坏，造成溶血。
(诊断与鉴别诊断)
1．病 史 凡既往有不良孕产史，如羊水过多、曾产出水肿胎儿、巨大胎盘、死胎、流产、早产、早期新生儿死亡或出生后24小时内出现早发性黄疸者，应考虑本病。
2．临床表现 本病主要表现为胎儿及新生儿发生溶血。根据溶血程度的不同，其临床表现不一。轻症者仅在出生后发生早发性黄疸；若处理不及时，病情继续发展，婴儿可出现精神倦怠、不吃奶、呕吐、惊厥、肢体强直、甚至心力衰竭．重症者胎儿在宫内已发生严重溶血、贫血、导致胎儿水肿、死胎、早产及习惯性流产等。
3。实验室检查
(1)血型检查：孕妇为。型，丈夫为A、B或AB型，母儿有AB0血型不合的可能；孕妇为Rh阴性，丈夫为Rh阳性者，母儿有Rh血型不合的可能．
(2)血清抗体及其效价：检查母体血中有无特异性的抗A、抗B、抗Rh抗体存在，有无AB。、Rh以外的血型抗体。如有抗体应进一步检测抗体效价。再结合病史、孕周、胎儿发育情况等，决定是否继续妊娠。
(3)羊水胆红素的测定：在B超引导下行羊膜穿刺，抽吸羊水用分光光度计分析羊水中胆红素吸光度，厶0D真。。>0．06为危险值，0．。3—0．05为警戒值，<0．03为安全值。羊膜腔穿刺一般在孕30—32周开始，每隔2周进行1次，或在终止妊娠前4周进行。
(4)B超检查：在溶血严重时，B超检查可见胎儿水肿、胸腹腔积液、头皮水肿、肝脾肿大、心脏扩大等。
(5)脐血化验：可通过新生儿脐血以查血型、抗体滴度、血中胆红素等，对诊断及指导治疗有很大价值。
4．鉴别诊断 本病应与其他原因所致堕胎、小产、死胎、滑胎相鉴别，可通过查血型、血清抗体滴度及胎儿、新生儿情况等以鉴别。
(因、证、辨、治) 使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库
根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
母儿血型不合的主要病机是冲任受损，胎元不固。证候有虚有实，虚者多因肾虚、气血虚弱，实者多因湿热．临床以虚证居多．
本病主要根据患者有堕胎、小产、死胎、滑胎、新生儿黄疸史，经西医辅助检查证实为血型不合为依据。辨证主要根据全身症状，并结合舌，脉辨其寒热虚实。
母儿血型不合的治疗，以固冲任安胎为总则。安胎之法，应根据临床上不同证型分别采取补肾和营固冲、益气养血、调补冲任、清热利湿、养血安胎等法治之。因母儿血型不合所分娩的新生儿多有黄疽，故在治疗本病时，往往酌情加上清利湿热之品，如茵陈、金钱草、黄芩、栀子等，以提高疗效。
1．湿热证
病因病机 血型不合，影响冲任功能，加之或因脾虚生湿，郁久化热而成湿热；或因饮食不节，恣食膏粱厚味酿生湿热．湿热蕴阻冲任，使冲任更加受损，伤及胎元而发病。
主要证候 血型不合而有多次堕胎、小产、死胎、新生儿黄疸史。脘腹痞闷，口苦，小便黄，平素带多，色黄。舌苔黄腻，脉滑数。
辨证依据 夫妇血型不合而有多次堕胎、小产、死胎、或新生儿黄疸病史；平素或孕后脘腹痞闷，口苦，小便黄，带下多，色黄等湿热症状；舌苔黄腻，脉滑数。
治法 清热解毒，利湿安胎．
方药 茵陈二黄汤(经验方)：茵陈、黄芩、制大黄、山栀、木香、白术、白芍、甘草。
湿热甚者，加用三黄汤加强清热利湿之效。
2．肾虚证
病因病机 血型不合，冲任受损，加之因先天肾气不足，或多产房劳，孕后房事不节而伤肾。肾虚精血不足，冲任亏损不能养胎，肾气亏损，冲任不固不能摄胎而发病。
主要证候 因血型不合有多次流产、早产、死胎史。平素腰膝酸软，头晕耳鸣，或孕后小便频数，孕后诸证加重。舌质淡，苔白，脉沉弱。 ．
辨证依据 夫妇血型不合有多次流产、早产、死胎病史；孕后腰膝酸软，头晕耳鸣，小便频数等肾虚症状；舌淡苔白，脉沉弱。
治法 补肾和营，利湿固冲。
方药 茵陈寄生汤(经验方)：桑寄生、杜仲、续断、当归、白芍、茵陈、黄芩、焦山栀．
若腰膝酸软，手足心热，偏于肾阴虚者，加女贞子、早莲草以滋补肾阴，清热安胎。若夜尿频数，畏寒肢冷者，去山栀，加补骨脂、菟丝子以温补肾阳。
3。气血虚弱证
病因病机 血型不合，损及冲任，加之母体气血虚弱，更使冲任亏虚，血海不充而不能养胎，气虚不能载胎，胎元受损而发病．
主要证候 因血型不合有多次堕胎、小产、死胎史，平素面色苍白或萎黄，头晕心悸，气短乏力，孕后加重；舌质淡，苔白，脉细无力．
辨证依据 血型不合有多次流产、早产、死胎病史；孕后面色苍白或萎黄，头晕心悸，气短乏力等气血虚弱症状；舌质淡，苔白，脉细无力。
治法 益气养血，调补冲任．
方药 胎元饮(见“胎漏、胎动不安”节)加茵陈、茯苓．
若妊娠期间，阴道出血，腰腹疼痛者，去当归，加桑寄生、续断、阿胶以补肾止血安胎．
若食少便溏，苔白腻者，加砂仁、山药以理气醒脾除湿。
(多种疗法]
1．中成药
(1)乌鸡白风丸：功能补气养血。用于气血虚弱型。
(2)生脉饮：功能益气生津．用于气血虚弱型。
(3)安胎丸：功能补肾养血安胎。用于肾虚型。
2．食疗方
(1)茵陈赤豆乳：茵陈15g，赤小豆20g，牛乳lOOml，白糖适量。用于湿热型．
(2)茵栀乳：茵陈15g，栀子lOg，牛乳lOOml，白糖适量。用于湿热型．
(3)红高粱粥：红高粱30g，小红枣10枚，红糖20g．用于气血虚弱型。
(中西医应急处理}
母儿血型不合患者妊娠期应严密监护，及时发现问题、及时处理。对有以下适应证的患者可在妊娠22—34周行胎儿宫内输血治疗，适应证：①母儿血型不合所致胎儿免疫性溶血性贫血，造成多次围生儿死亡者。②胎儿严重贫血，胎儿血红蛋白≤6g／dl。③母亲血型抗体滴度逐渐上升者．④由于宫内溶血严重，B超发现胎儿水肿及腹水。⑤羊水胆红素含量升高。
有终止妊娠指征者，应及时终止妊娠．其指征为：①凡既往有死胎、重度黄疸儿及水肿儿等病史，在ABO血型不合，当孕妇抗体效价上升至1；512；Rh血型不合，抗体效价上升至1，32或工s 64以上者；②胎儿水肿；③羊水胆红素高，胎儿脐血胆红素≥4mg％。④本次怀孕一般情况尚好者也应在预产期前分娩。
余参照本章第三节胎漏、胎动不安及第四节堕胎小产。
(预防及护理]
1．曾有过多次堕胎、小产、死胎或新生儿黄疸严重者应检查夫妇双方血型及血清抗体检查，以早期确诊。
2．对母儿血型不合孕妇，应按期做产前检查，并定期进行血清抗体滴度测定，如有异常，要及时处理。
3．孕期应禁房事，以免耗伤肾气，损及胎元。
4。孕期应注意饮食调节，宜吃富有营养、易于消化之食物。如有贫血应及时纠正，使气血充盛，胎有所养。
(疗效标准]
1．治 愈 血型抗体转阴性或显著下降，妊娠足月，新生儿未见黄疽，
2．有 效 血型抗体下降，新生儿仅出现轻度黄疸；
3．未 愈 血型抗体未降。
(现代研究报道]
1。治疗原则的研究 绝大多数学者认为本病的发生是因湿热蕴阻胞胎所致，因此临床上当以清热利湿为治疗大法，用茵陈蒿汤为主方，随证化裁，可取得一定疗效。湿热内蕴，热毒内犯，以致气血瘀阻，胞胎失养，故治疗本病除清热利湿外，佐以安胎之法亦是很重要的。林氏等用茵陈寄生汤(茵陈、桑寄生、杜仲、黄芩、焦山栀、续断、当归、白芍)，崔氏用寿胎丸合茵陈蒿汤(桑寄生、菟丝子、川断、阿胶、炒山栀、茵陈、制大黄)，何氏用茵陈蒿汤加味(茵陈、生山栀、黄芩、大黄、苎麻根)，刘氏等用益黄散(生地、当归、黄芩、甘草、益母草、制大黄)，治疗本病，都有较好疗效．
何氏还提出分阶段治疗本病，认为在孕前先培其损，根据患者的禀赋、瘀、损的程度轻重，分清主次，辨证求因，去其有余，补其不足，力求肾精充盛，胞脉通畅，摄精成孕；妊娠早期补肾清湿，促胚胎发育，用清湿安胎之品，中晚期清湿养血健脾，母子相安．应注意清湿热药均系苦寒之品，长期服用，阴损胎元，暗伐母气，以致孕妇脾胃受损，故强调配伍养血健脾药物，使母体气血化生有源，以提高胎儿抵抗力及孕妇的免疫力。
2．有关药物作用的研究 据林氏等报道，有学者通过动物血凝抑制试验及凝集吸收抑制实验，认为茵陈、黄芩等含有A(B)血型物质，可在胎儿体内与红细胞竞争抗体，减低A(B)抗体对A(B)红细胞的凝集力，从而
保护胎儿。何氏报道，祛湿活血中药有抑制血液中抗A、抗B抗体的作用，能降低血清抗体效价，对预防和治疗ABO血型不合有一定疗效；药理研究提示，活血化瘀药物对体液免疫或细胞免疫功能有调节作用，不仅能
减少已生成的抗体，且能抑制抗体形成细胞，对于预防和治疗ABO血型不合有一定疗效，且无不良反应．刘氏等报道生地、黄芩、大黄、茵陈、益母草均有较强的抑制抗体产生的作用，并含有类血型物质，可中和抗体，减低效价；黄芩、生地、茵陈、大黄还有抗组织损害，保肝利胆，促进胆红素排泄的作用。韩氏、庞氏等研究也认为使用活血、清热、利湿的中药，能降低抗体滴度，避免流产或胎儿、新生儿溶血症。
王氏等还报道，党参、黄芪、白术、甘草均能增强免疫功能，并肯定甘草有预防AB0溶血症的功能，党参有促进红细胞生长的作用，配合茵陈、黄芩、大黄等药治疗ABO血型不合取得好的疗效。
