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颈部包块篇(1):颈部包块的诊断及鉴别诊断，你对了吗？
Diagnosis——搜集资料
病史 ：年龄、性别，肿块存在的时间、发展速度、有无疼痛等。
查体 ：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血管杂音。
辅助检查：超声、X线、CT、MRI
穿刺活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率高，有较高的诊断价值。
切除活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者可采用此法。
Diagnosis—加工分析
经验 --3个“7”
--N个80%
位置 --解剖
--间隙
分类 --病因
--性质
--来源
13个“7”
根据病程
7年以上，可能是先天性疾病
7月左右，恶性肿瘤几率较大
7天左右，急性炎症、肿瘤伴炎症或出血的可能性大
2N个80%
颈部包块80%的规律（仿Skandalakis）
--- Skandalakis对颈部非甲状腺肿块进行统计，总结了80%规律
3位置：解剖、 间隙
颈部常见肿块的位置
颈部间隙
1、脏层间隙 2、颈动脉间隙 3、颈后间隙 4、椎旁间隙 5、咽后间隙 6、颈前间隙
4分类 --病因、性质、来源
非恶性包块
A:Congenital masses
B:Inflammation
C:Neoplasm
D:Thyroiddisease
Congenital masses
甲状舌管囊肿鳃裂囊肿囊性淋巴管瘤皮样囊肿和上皮样囊肿胸腺和气管囊肿喉气囊肿
1甲状舌管囊肿
本病属先天性疾病，故多见于1～10岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。
肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。
穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。
影象学表现：颈部中线囊性肿块，位于舌骨水平上下。
CT表现：光滑薄壁肿块，液体CT值10~18HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊肿常不分叶，偶见分隔，增强后常有环状强化。
鉴别诊断
粘膜下肿块或喉气囊肿：甲状舌管囊肿可突入声门前间隙。
第二鳃裂囊肿：甲状舌管囊肿可位于甲状软骨水平外侧。
癌变：囊内出现异常的肿块应考虑并发癌肿，1%囊内可发生鳞癌，80%是不同类型的乳头状癌。
2鳃裂囊肿
胚胎发育的早期，在头下部和颈侧方出现6对实质性的鳃弓。在发育过程中各个鳃弓互相融合形成面下部和颈部的各个结构和器官后，鳃裂消失。如果鳃裂没有完全消失，有上皮组织残留就可以形成囊肿和瘘。
鳃裂囊肿以颈上部第二鳃裂好发，第一鳃裂囊肿少见，第三、四鳃裂囊肿罕见。
第一鳃裂囊肿（或称腮腺淋巴上皮囊肿）
分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下颌角；II型与颌下腺有关或位于颈前三角。
年龄：20岁前发病。
临床表现：外耳道至下颌角反复发作脓肿和其它感染（窦道）瘘多于脓肿。
病史：腮腺脓肿反复发作，对抗炎和外科引流效果不理想。囊肿类似于腮腺肿瘤，可伴有面神经麻痹。
第二鳃裂囊肿
年龄：见于任何年龄，20~40岁多见。
部位：沿胸锁乳突肌前上1/3。90%位于颈动脉鞘浅面，少数穿过颈动脉分叉至咽侧壁，需要与咽旁肿块鉴别。
形态：一般呈圆形，生长缓慢，感染后可突然肿大，肿块多为胸锁乳突肌掩盖，部分在肌前缘突出。
第三、第四鳃裂囊肿
多位于颈中下部或锁骨附近
罕见，但在颈后三角囊性病变中第三鳃裂囊肿仅次于淋巴管囊肿。第四鳃裂囊肿常表现为窦道，而不是囊肿或瘘管。
第三鳃裂囊肿位置与第二相同，但瘘管位于颈总和颈内动脉的后方，穿过甲状舌骨膜与梨状窝或喉相通，典型位置位于胸锁乳突肌深部。
第四鳃裂起源于梨状窝和舌骨骨膜，沿气管、食管鞘下降至纵隔。
3淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）
发病率：占儿童良性肿瘤的5%，是最常见的淋巴管瘤。
年龄：80－90%在2岁前发病，成人少见。
病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织。
部位：75~80%的淋巴水瘤累及颌面下部和颈部，儿童最常见的位置是颈后间隙和口腔，成人常见于舌下腺、颌下腺和腮腺间隙，其他部位有腋下、纵隔和腹腔。
生长方式：生长缓慢，呈葡行性，不超过筋膜间隙，病变向下经颈后三角向腋下和纵隔或向前向口底生长，如果肿块很大，可跨过中线。
临床症状：无痛性、柔软或半实性颈部肿块，大小变化大，巨大的肿块可压迫气管。并发出血、感染或外伤时可突然肿大。
病理特征：由多发扩大的囊性间隙组成，囊内有薄的分隔，囊肿直径从数毫米~10厘米，囊壁为上皮细胞和胶元结缔组织组成。病变可以向邻近软组织生长，可侵入肌肉内和血管周围。
CT特征：缺乏边界、多灶性、低密度肿块，典型者是水样密度，感染后密度可增高。肿块常位于颈后三角和颌下区。
CT增强扫描：左侧颈部低密度肿块，位于胸锁乳突肌深面，颈后三角区。
囊性水瘤（cystic hygroma）：无痛性肿胀4周，抗炎治疗无效。
4皮样、表皮样囊肿
好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生长缓慢，无自觉症状。
肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。
穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。
二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。
Inflammation
急性淋巴结炎
慢性淋巴结炎
淋巴结核
脓肿
颈部淋巴结炎
各种牙源性感染、颌骨炎症、腔粘膜感染和溃疡，扁桃体炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮肤涎腺等的感染，均可导致发病。
常见的致病菌为溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，临床上常分为急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。
早期淋巴结肿大，局部有红肿，压痛，尚能活动。炎症扩散后红肿向周围蔓延，局部出现肿块，肿块不能移动。
诊断根据淋巴结肿大，有明显压痛，确诊后要找寻原发病灶
鉴别诊断
颏下淋巴结炎要与感染的甲状腺舌骨囊肿鉴别，两者均位于颈部正中线，后者随着吞咽而上下移动；颏下淋巴结炎向深层扩散为口底蜂窝织炎后压迫喉部。
颌下淋巴结炎可蔓延到咽侧壁或形成咽后壁脓肿，不可忽视咽部的检查。咽部有隆起者作试探性穿刺，遇有脓液抽吸减压。颌下部淋巴结肿块可与鳃源性囊肿混淆，后者位于胸锁乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液内有胆固醇结晶体。
耳下区淋巴结炎要与鳃腺炎区别，有鳃腺炎时颊部的鳃腺导管开口处粘膜肿胀，鳃腺处有压痛。
淋巴结核
颈侧部淋巴结肿大，结节状，无痛。多见于儿童和青年。
初期为孤立结节，较光滑，可活动，以后结节融合成块，不规则，颈部淋巴结结核动度差。肿块可形成脓肿，有波动感，破溃后可形成窦道，随皮肤下部潜行，经久不愈。
分泌物稀薄，常含有干酪样物，创面肉芽不健康。
可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。
有些患者可有肺部等结核病史或病变。
取病变组织进行PCR检测，可呈阳性结果。
病理活检可明确诊断。
结核性淋巴结炎还可伴有
a:血沉加快
b:OT试验阳性
c:可有低热、盗汗
d:试验性抗结核治疗有效
脓肿
进展快、疼痛、伴有发热和白细胞增高。
经常累及第一引流淋巴结的感染，扁桃体和咽喉炎伴有颈上1/3淋巴结。
脓肿常厚壁强化，可呈分叶状。
可沿筋膜间隙蔓延。
Neoplasm
颈动脉体瘤
神经源性肿瘤
血管瘤
淋巴性肿瘤
纤维瘤
脂肪瘤
颈动脉体瘤
较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。
检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。
颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。
B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。
颈动脉体瘤
神经源性肿瘤
神经鞘瘤和神经纤维瘤
以交感、迷走神经多见
神经鞘瘤易囊变坏死。
实质部分强化明显。
神经源性肿瘤的来源
交感神经肿瘤使颈动、静脉皆移位于肿瘤的前外方。
迷走神经肿瘤,动、静脉分别被挤向肿瘤的内、外两侧,动脉移位至肿瘤的前内侧,静脉移位至肿瘤的后外侧。
颈丛神经肿瘤瘤体的内前点常不超过横突前结节,故头长肌被推向前外,位于瘤体与颈内动、静脉之间动、静脉不紧贴瘤体的现象。
血管瘤
由血管内皮细胞构成,属先天性良性肿瘤。
血管瘤可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、肉芽组织血管瘤、大血管血管瘤、肌肉内血管瘤。毛细血管海绵状血管瘤又称混合性血管瘤。
海绵 状血管瘤较多见,出生时即可存在,由囊性扩张的薄 壁血管构成，以身体上部多见,有时可有血栓形成,机化或钙化,并可见静脉石。颈部血管瘤可位于皮下或颈部深层软组织。
诊断要点：
1：病灶形态2：病灶强化形式
3：静脉石
颈动脉瘤
极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。
肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。
颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊 。
脂肪瘤和纤维瘤多见于颈后区
脂肪瘤
临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。
触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。
穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。
纤维瘤
亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。
触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。
Thyroiddisease
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颈部包块篇(2):颈部包块的影像签别诊断价值
颈部间隙的划分目前采用以舌骨为界分为舌骨上区和舌骨下区分布在舌骨上区的间隙有十二个间隙分别为咽粘膜间隙、脏器间隙、咽后间隙、椎前间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙、咀嚼间隙、腮腺间隙、颊间隙、颈后间隙、颌下间隙、舌下间隙分布在舌骨下区有脏器间隙、咽后间隙、颈动脉间隙、颈前间隙、颈后间隙和椎前间隙。
多发于青少年，病程常以年计，一般呈单个圆形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。B超检查呈囊性。有时继发感染后形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。
1） 急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。（3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。
（1） 急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。
（2）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。
（3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。
异位甲状腺（ectopicthyroidgland）是一种胚胎发育畸形，甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降途中的其他部位，如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、气管内、食管内、胸骨后及胸腔内等处。其中以胸骨后甲状腺肿及甲状腺舌管囊较为常见。
颈部包块篇(3):颈部包块不能忽视 - 十堰市太和医院
颈部包块不能忽视
作者：1 时间：2010-09-24 11:01:18 点击：2926颈部肿块不能忽视
颈部出现肿块，多数不痛不痒，因而不被重视，但是别小看这肿块，它很可能是恶性肿瘤引起的，若不及早发现，耽误治疗时机，则可引起严重的后果。一般来说年轻人的颈部肿块绝大多数是属于良性的，而发生于中老年人的肿块，则恶性的可能性较大。 婴儿或儿童时期出现的肿块如甲状舌骨囊肿、腮裂囊肿等是由于先天发育异常引起的，出生时很微小，但以后逐渐肿大呈圆形或半圆形隆起，表面光滑有弹性。甲状舌骨囊肿位于颈前正中部，随吞咽而上下移动，腮裂囊肿则位于头颈侧部，此二囊肿生长极缓慢，一般都无自觉症状，除非因感染化脓，溃穿形成疫管，可以手术彻底切除，因此其危害性不大。 咽喉部急性炎症引起的颈部淋巴结肿大，由于同时伴发热疼痛等症状，因此易被发觉，经抗炎治疗易治愈。发生于儿童及青年期的颈淋巴结核，发病缓慢，亦无疼痛，常在颈侧出现一连串多发性、大小不一的结节，随时间逐渐融合成肿块，日久后溃破成瘘管，迁延不愈，此病若早期采用抗痨治疗，容易治愈。 发生于中老年的颈部肿块除极少数为良性肿瘤如脂肪瘤、皮样囊肿、颈动脉球体瘤等外，绝大多数是恶性肿瘤引起的。这是因为颈部淋巴组织极为丰富，它接受鼻、咽、喉和口腔各处的淋巴汇流。所以一旦在以上组织发生恶性肿瘤后往往首先转移至颈部，使与之相应的淋巴结肿胀，有时甚至原发病灶症状还不明显时，而颈部肿块已表现出来头颈部恶性肿瘤的首发症状。当然头颈部癌症除了颈部肿块外，原发部位也常有症状：如口腔癌有久久不愈之口腔溃疡；鼻咽癌约有七成患者会有单侧耳鸣耳涨听力减退、五成有鼻塞流鼻血、或复视、颈痛、面麻等症状；喉癌有持续性声音沙哑或咳血；下咽癌有持续性咽喉异物感、喉咙痛或吞咽困难。由于锁骨上窝的淋巴结还和胸腹部内脏有联系，因此下颈部的肿块亦可能来自胸、腹腔内恶性肿瘤的转移。 总之，凡年龄超过40岁以上的中老年人，若出现颈部肿瘤直径一公分以上时，首先应考虑恶性肿瘤转移的可能性，应到医院详细检查耳鼻咽喉及口腔等处有否原发病灶，对下颈部肿块还必须排除胸、腹腔的恶性病变。 对于找不到原发肿瘤的颈部肿块，应注意观察局部变化，发展的速度和伴随的症状，必要时在肿块上穿刺抽出少量组织进行活检，或切取部分肿块作病理检查，以明确其病理性质。治疗颈部转移性恶性肿瘤原则上应与原发病灶一起进行，作根治性手术，或放射治疗与化学治疗。早期诊断现实性肿瘤，常能获得较好预后，因此对颈部肿块要提高警惕，不能忽视。
