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全胃切除篇(1):经腹全胃切除术
经腹全胃切除术
【名称】
经腹全胃切除术（Transabdominal Total Gastrectomy ）
【概述】
全胃切除术是外科医师治疗胃良、恶性疾病的一种重要的方法，临床上经常应用于贲门癌，胃上、中部癌，弥漫浸润型胃癌等的治疗。作为胃癌根治术的重要组成部分，全胃切除术与淋巴结的清除的操作是同时进行的，所以在此以胃癌的D2（根2）手术为例介绍全胃切除术的方法与步骤。其他胃恶性、良性疾病的全胃切除手术，如需行D1、D3的胃癌手术，某些胰腺促胃泌素瘤的手术等，可根据其病情需要酌情增减手术切除的范围与步骤。
【术前准备】
同“胃切除术”。
【麻醉与体位】
气管内插管静脉复合麻醉，腹部正中切口或肋下屋顶形切口。
【手术步骤】
手术的范围与要点 胃癌D2手术的全胃切除术除了切除全胃外（图1），还应包括与胃癌转移密切相关的淋巴结及有可能与肿瘤细胞播种有关的网膜、后腹膜等，操作中还应尽量保持网膜囊的完整，以避免可能存在于网膜囊内的癌细胞的医源性播散，这一点对于后壁有浸润者更有意义（图2）。
图1 全胃切除术的正面
图2 胃及其周围脏器侧面
手术步骤 （1）探查腹腔：通过腹腔探查可以补充与修正术前诊断，是确定胃切除的范围与淋巴结清除的程度的最终依据。探查腹腔应遵循无瘤术的原则，由远及近探查与胃癌转移密切相关的部位，按盆腔-膈下-肝脏-肠系膜根部的顺序，最后探查原发灶的进展程度。需进行腹腔脱落细胞检查者可在探查腹腔后进行。 （2）胃大弯侧的操作：术者左手提起大网膜，右手进行分离，助手左手向下牵拉横结肠，右手协助分离。沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶（图3，图4），向右侧分离，充分显露胰头、十二指肠，在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，务于此处切断、结扎胃网膜右静脉，否则易造成幽门下淋巴结的残留。继续向十二指肠内侧分离，于根部切断、结扎胃网膜右动脉。完整清除幽门下淋巴结。继续向左分离大网膜至脾结肠韧带处，在分离的同时将延续于横结肠系膜前叶的胰腺包膜剥除（图5，图6）。
图3 大网膜、横结肠系膜前叶剥离
图4 剥离的大网膜、横结肠系膜前叶及胰包膜
图5 胃网膜右静脉的结扎位置
图6 肝十二指肠韧带及胃右动脉的处理
（3）切断十二指肠：先贴近肝脏切开肝胃韧带至贲门右侧，这样更利于确认胃右血管所在。有些病例肝胃韧带内有副肝动脉走行，应予以结扎。剪开肝十二指肠韧带浆膜，于根部切断结扎胃右动、静脉，并清除其周围含淋巴结的疏松组织。充分游离十二指肠并予离断，可采用闭合器关闭十二指肠残端，外加丝线缝合包埋。 （4）胰腺上缘相关淋巴结的清扫：上述步骤中已将胰腺下方组织充分游离，所以将胃向左上腹翻转拉起后即可充分显露胰腺上缘含有与胃癌转移密切相关的各组淋巴结的组织，可一并予以清除。首先清除肝总动脉前方和上方的疏松组织（图7），此段内多有胃冠状静脉回流入脾静脉，应在其汇流处予以结扎。继续向左侧分离，清除脾动脉根部疏松组织，继续向上方解剖则可显露出胃左动脉（图8），于其根部予以确切结扎、切断，剥除后腹膜及其前方疏松组织直至贲门后侧。 （5）胃大弯左侧的操作：依次切断、结扎胃脾韧带直至贲门左侧。清除胰尾部后腹膜及其前方、上方的淋巴结宜在切断胃脾韧带后操作更为方便，有些病例在脾门至脾动脉根部的外2/3处有胃后动脉发出支配胃大弯、后壁血供，应予切断结扎。依次向食管前方分离，切开其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做钝性分离可触及迷走神经前、后干，予以切断、结扎，此时可以充分游离食管下段。根据肿瘤所在位置及生长方式在贲门上方适当的距离切断食管，完整切除标本。一般以无损伤钳钳夹食管下端（图9），使用吻合器进行吻合者也可以荷包钳夹闭之。 （6）消化道重建：在距屈氏韧带下20~40cm处按血管走行剪裁出带血管弓肠襻，切断肠管。将远端肠管提起于横结肠前方与食管吻合。空肠与食管的吻合采用吻合器较为稳妥，先在食管断端做一荷包缝合（图10），一般根据空肠的内径选择适当的吻合器。将吻合器的钉砧座塞入食管断端，收紧并结扎荷包线。把吻合器插入远端空肠，将中心杆穿出肠壁（图9）后与钉砧座接合（图10），拧紧手柄上的可旋调钮，使食管下端与空肠靠近，按下击发柄，完成吻合。在食管下端与空肠靠近过程中应将空肠向下拉平整，避免击发时将对侧肠黏膜夹入吻合口造成狭窄（图11）。空肠残端以闭合器关闭，外加丝线缝合包埋。 （7）在此吻合口下方50cm处将近端空肠与远侧空肠襻做端侧吻合，亦可以吻合器行侧侧吻合，再以闭合器关闭其残端（图12）。间断缝合肠系膜裂孔，完成消化道重建。亦有经结肠后行空肠食管吻合的方法，操作步骤与此类似，但最后需将横结肠系膜裂孔与穿越的空肠间断缝合。
图7 肝总动脉前、胰上缘及脾动脉周围淋巴结清扫
图8 胃左动脉、脾动脉及腹腔动脉周围淋巴结清扫
图9 离断食管下段
图10 在食管下端以荷包钳做荷包缝合将吻合器中心杆穿出空肠壁
图11 以CDH吻合器行食管空肠吻合
图12 完成消化道重建（Roux-Y方式）
（8）其他方式的消化道重建：随着全胃切除术后长期存活病例数的增加，其术后有关的并发症也日益引人关注，如反流性食管炎、倾倒综合征、消化不良、餐后饱胀、食欲低下，以及远期出现的营养不良、贫血、骨代谢障碍等等。所以全胃切除 术后消化道的重建一直是外科医师所重视的问题。全胃切除术后重建的种类繁多，至20世纪90年代就已超过了65种，迄今还不断有新的术式出现，这也说明在诸多的重建方式中仍无一项令人完全满意。在此选择几种常用的术式（图13）加以介绍。
图13 几种全胃切除术后消化道重建的术式 A．Roux-en-Y吻合；B．ρ形Roux-en-Y吻合；C．双S形空肠间置术； D．空肠间置术；E．结肠间置术。
在全胃切除术后消化道重建的术式中，Roux-Y吻合法与空肠间置术是两种最基本的重建术式，其他的各种重建方式基本上是由其演变而来的。Roux-Y吻合法的优点是手术操作简单、方便，同时反流性食管炎发生率低。缺点是对食物贮存功能差，所以有术者采用ρ形以及各种空肠囊袋等的Roux-Y吻合法进行重建，在从理论上提高了对食物贮存功能的同时，也增加手术操作难度与手术创伤；Roux-Y吻合法的另一缺点是食物不经过十二指肠，不能直接刺激消化液的分泌，消化液与食物也就不能同步进入小肠，对消化吸收有影响，尤其是在术后远期，营养障碍、贫血等更为严重。空肠间置术截取一段空肠，将其两端分别与食管、十二指肠吻合则弥补了Roux-Y吻合法的此项不足，但仍存在对食物贮存功能差的缺点，所以，ρ形空肠间置术、双S形空肠间置术（double tract）等就应运而生，其目的是既提高对食物贮存的功能，又解决食物经过十二指肠的问题，从理论上讲远期效果较好。但空肠间置术本身就存在着吻合口多，操作复杂，手术创伤大，易出现出血、梗阻、吻合口漏等缺点，各种改良式的空肠间置术在其基础上又增加了手术的复杂性，故在改善其手术的远期效果的同时也就更突出了其固有的缺点。结肠具有容积较大的优点，截取一段结肠间置于食管、十二指肠之间则既具有改良式的空肠间置术的优点，又避免了各种改良式的空肠间置术的手术复杂性。尤其是以回盲部代胃者还可利用回盲瓣的抗反流功能。但是与小肠相比，结肠血运差、肌层薄，愈合能力差；结肠内细菌含量多，术中易污染手术野造成感染，术后一些厌氧菌等常驻菌的存在与繁殖会使病人有异味感等等，这些缺点成为其不能在临床广泛应用的主要原因。 各种术式都各有其优、缺点，临床工作中应根据病人的具体情况加以应用。如年龄大等高危病人就不宜采用操作复杂、创伤大的术式；肿瘤晚期病人、复发可能性大的病人也不必选择远期效果佳的术式；甚至病人本身的一些特点，如肥胖程度都值得术者在设计术式时加以考虑。另外，由于受肿瘤类型、进展程度及个人生活、饮食习惯等许多个体差异的影响，在长期的临床实践中，人们对各种代胃术式的效果仍存在许多争议，甚至有些权威性的研究结果认为Roux-Y吻合法与空肠间置术的远期效果的差别并不像理论上想象的那样大。
【术后处理】
同“近端胃癌根2式胃次全切除术”。
【主要并发症】
同“近端胃癌根2式胃次全切除术”。
全胃切除篇(2):腹腔镜胃癌手术操作指南（２０１６版）（下）
附 手术步骤与方法
１ 麻醉与体位
采用气管插管全身麻醉。患者取平卧两腿分开位；肥胖患者可取头高足低位；清扫脾门淋巴结时，可取左高右低位，适当向右侧倾斜，以利于腹上区手术视野显露。
２ 气腹建立及 Ｔｒｏｃａｒ布局
经脐孔穿刺并建立气腹，也可采用开放式。维持腹内压在１２～１５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。脐孔 １０ｍｍ戳孔放置镜头，左侧腋前线肋缘下取 １２ｍｍ戳孔为主操作孔，左锁骨中线平脐上取５ｍｍ戳孔为辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线平脐上分别取 ５ｍｍ戳孔（全腹腔镜手术时，后者可取１２ｍｍ戳孔）。
３ 腹腔探查
确定肿瘤部位，有无肝脏、淋巴结及腹膜、腹腔转移等。必要时可采用腹腔镜超声探查肝脏有无转移。
４ 手术入路
手术入路根据术者经验和习惯而不同，合适的手术入路有助于手术顺利进行。基本手术入路有４种：根据术者站位不同分为左侧入路和右侧入路，根据离断十二指肠先后顺序分为前入路和后入路。目前腹腔镜胃癌手术常用入路主要有左侧后入路、左侧前入路和右侧前入路３种。不同手术入路各有优势和不足，可根据手术团队经验、肿瘤情况、患者体型及后续重建方式的选择灵活应用。
５ 手术方法
５．１ 腹腔镜远端胃癌根治术（Ｄ２根治术）
５．１．１ 手术适应证：胃中下部癌。
５．１．２ 手术切除范围：局限型胃癌胃切缘距肿瘤应 ＞３ｃｍ，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应 ＞５ｃｍ。当幽门管受侵犯时，十二指肠切缘距肿瘤应 ＞３ｃｍ。Ｔ２期及以下胃癌可保留大网膜，在血管弓外３ｃｍ范围内清扫。进展期胃癌应切除大网膜、远端胃大部（≥２／３）、部分十二指肠球部，清扫第 １、３、４ｓｂ、４ｄ、５、６、７、８ａ、９、１１ｐ、１２ａ组淋巴结。
５．１．３ 淋巴结清扫顺序：根据术者站位和习惯、不同手术入路而不同。总体而言，淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧，从大弯侧到小弯侧的原则。
５．１．４ 分离大网膜：将大网膜向头侧翻起，从横结肠偏左部离断大网膜，进入小网膜囊，向右侧至结肠肝曲，并在结肠系膜前叶后方分离，清除结肠系膜前叶。
５．１．５ 清扫第６组淋巴结：以结肠中血管为标志，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，暴露胰十二指肠上前静脉，在其与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉。继续沿胰头表面解剖，并打开胃胰韧带，暴露胃十二指肠动脉，裸化胃网膜右动、静脉，根部离断，清扫第６组淋巴结。
５．１．６ 清扫第４组淋巴结：进入网膜囊，显露胰尾，定位脾血管，松解结肠脾曲，分离大网膜与脾中下极的粘连，保护胰尾，根部显露，离断胃网膜左动、静脉，清扫第４ｓｂ组淋巴结。
５．１．７ 清扫第１１ｐ、７、９组淋巴结：将大网膜置于肝脏下方，助手抓持胃胰皱襞，将胃翻向上方。清扫胰腺前被膜，紧贴胰腺上缘分离，暴露脾动脉近端，清扫第 １１ｐ组淋巴结。由左向右清扫，显露腹腔动脉干，分离胃左动、静脉，在根部夹闭后离断，清扫第７、９组淋巴结。
５．１．８ 清扫第８、１２组淋巴结：暴露肝总动脉，将胰腺向左下牵拉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫第 ８ａ组淋巴结。沿胃十二指肠动脉及肝总动脉充分显露胃右动脉及肝固有动脉，于肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起。沿门静脉前方分离，清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。沿门静脉内缘向上分离至肝门部。将肝总动脉向右下牵拉，清扫肝固有动脉内侧及门静脉内侧淋巴脂肪组织。打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉前方及外侧，清扫第１２ａ组淋巴结。于胃右动、静脉根部夹闭后离断。
５．１．９ 清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结：紧贴胃壁小弯侧，采用超声刀分层切开，清扫胃小弯及贲门右侧淋巴结（第 １、３组淋巴结）。
５．１．１０ 消化道重建：（１）小切口辅助消化道重建：是腹腔镜远端胃癌根治术后最常用的消化道重建方法。①胃十二指肠吻合术（ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式吻合术）：清扫完成后，于腹上区正中取长度为４～５ｃｍ切口，保护切口。先将十二指肠提至切口外，距幽门３ｃｍ作荷包缝线，离断十二指肠。将胃暂时放回腹腔，十二指肠残端放入吻合器抵钉座后送回腹腔。将胃提出，前壁取切口，置入吻合器完成吻合，于预切除平面离断胃。②胃空肠吻合术（ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式吻合术）：一般采用结肠前胃后壁或胃大弯侧与空肠侧侧吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种。清扫完成后，腹腔镜下采用直线切割闭合器离断十二指肠，分别采用无损伤抓钳抓持胃残端和近端空肠。于腹上区正中取长度为 ４～５ｃｍ切口，保护切口。将胃提至腹腔外，距肿瘤５ｃｍ以上采用直线切割器离断胃。将空肠提至腹腔外，在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别取戳孔，插入直线切割器，完成胃空肠吻合。间断缝合关闭共同开口，也可加行布朗吻合。③胃空肠 ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术：采用直线切割器行胃空肠侧侧吻合，再采用直线切割器关闭空肠胃共同开口。横断空肠，采用直线切割器行输入襻、输出襻侧侧吻合。最后关闭空肠共同开口。非离断式 ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术无需离断空肠及系膜，保持了小肠的连续性，避免了肠道电生理和运动功能损害，减少了滞留综合征的发生，具有更好的优势。
（２）完全腹腔镜下消化道重建：因其准确定位肿瘤边界较困难，且对术者技术要求较高等，应用较少。ＢｉｌｌｒｏｔｈⅠ式吻合术常采用三角吻合术，ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式吻合术和 ＲｏｕｘｅｎＹ或非离断式 ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术方法同小切口辅助消化道重建方法。
５．２ 腹腔镜近端胃癌根治术
５．２．１ 手术适应证：早期胃上部癌。
５．２．２ 手术切除范围：应切除胃近端大部、食管下段部分。食管切缘距肿瘤应 ＞３ｃｍ，胃切缘距肿瘤应 ＞５ｃｍ。近端胃癌 Ｄ１＋根治术应常规清扫第 １、２、３、４ｓａ、４ｓｂ、７、８ａ、９、１１ｐ组淋巴结，侵犯食管时增加清扫第１１０组淋巴结。
５．２．３ 分离大网膜及胃脾韧带：从结肠中部向脾曲离断大网膜，于根部离断胃网膜左动、静脉，清扫第 ４ｓｂ组淋巴结。患者取左高右低位，暴露胃脾韧带。贴近脾门采用超声刀离断胃短动脉，清扫第４ｓａ组淋巴结。
５．２．４ 清扫第７、８ａ、９、１１ｐ组淋巴结：同腹腔镜远端胃癌根治术。
５．２．５ 清扫第１、２组淋巴结及裸化食管：继续分离至贲门左侧，离断胃前、后迷走神经，裸化食管至食管游离长度足够吻合。当食管游离长度不足时，可在后纵隔分离。腹腔镜下离断左三角韧带，将肝左叶牵向右侧，在食管膈肌裂孔穹隆部向正前方打开膈肌 ４～５ｃｍ。在膈肌脚中下部充分离断两侧膈肌脚，注意避免损伤胸膜。将胸膜继续向两侧推开。在肿瘤上方食管置牵引线，尽量将食管向下牵引，继续向上充分游离食管至保证足够切缘。
５．２．６ 消化道重建：近端胃切除术由于术后易发生顽固性反流性食管炎，目前应用较少。常用重建方法有食管胃吻合、双通道吻合等。目前以小切口辅助消化道重建为主。抵钉座放置同全胃切除术。
（１）小切口辅助消化道重建：清扫完成后，于腹上区正中剑突下方取５～７ｃｍ小切口，食管置入２５ｍｍ吻合器抵钉座，离断食管。将胃提至切口外，距肿瘤 ＞５ｃｍ横断胃。于胃前壁取小切口置入吻合器，于后壁穿出，完成胃食管吻合。
（２）完全腹腔镜下消化道重建：适用于：①患者肥胖或桶状胸胸廓前后径很大。②预切除平面在膈肌食管裂孔附近或更高处。③食管下段肿瘤侵犯。④肝左叶肥大影响暴露。具体方法参考腹腔镜根治性全胃切除术后完全腹腔镜下消化道重建。
５．３ 腹腔镜根治性全胃切除术
５．３．１ 手术适应证：胃上部癌、胃体癌、皮革胃等。
５．３．２ 手术切除范围：应切除大网膜、全胃、食管下段、十二指肠球部。食管切缘距肿瘤应 ＞３ｃｍ。Ｄ２根治术应常规清扫第１、２、３、４ｓａ、４ｓｂ、４ｄ、５、６、７、８ａ、９、１０、１１ｐ、１１ｄ、１２ａ组淋巴结等。肿瘤侵犯食管，Ｄ２根治术还应清扫第 １９、２０、１１０、１１１组淋巴结。对于是否应联合行脾切除术以清扫第 １０组淋巴结，不同学者有不同观点，参考手术切除范围而定。
５．３．３ 淋巴结清扫：参考远端和近端胃癌根治术，并需清扫第１０、１１ｄ组淋巴结。第 １０组淋巴结清扫可分为原位清扫和托出式清扫。原位清扫时沿脾动、静脉向远侧分离，直至显露出脾门各分支血管，清扫第 １０、１１ｄ组淋巴结。托出式清扫时可从胰体尾下缘开始，分离胰体尾后方疏松间隙，直至将胰体尾和脾脏完全游离。然后经腹壁小切口将胰体尾和脾脏托出，清扫第１０组淋巴结。清扫完成后将脾脏放回。
５．３．４ 离断十二指肠：采用直线切割缝合器离断十二指肠。
５．３．５ 消化道重建：腹腔镜根治性全胃切除术后消化道重建方式多，难度大，哪种方式最好，尚无定论；其选择以简便、安全、有效为原则。由于无储袋 ＲｏｕｘｅｎＹ吻合术操作简单，且可维持患者较好的营养状况和理想体质量，应用较多。腹腔镜根治性全胃切除术后消化道重建可采用圆形吻合器、腔内直线切割缝合器等不同器械，可分为小切口辅助和完全腹腔镜下重建。
圆形吻合器是最常用器械，但术中需放置抵钉座。放置抵钉座有以下４种方法：（１）荷包钳法：适用于小切口辅助消化道重建。类似于开腹手术，采用荷包钳行荷包缝合，直视下放置抵钉座。切口选择在剑突下方，切口长度应据患者情况和肿瘤部位而定，切口太小会增加操作难度。（２）荷包缝合法：有两种缝合方法：①腹腔镜下在食管预切除平面上行荷包缝合，在荷包缝合下方切开食管前壁，置入抵钉座后，收紧荷包打结，然后离断食管。②先离断食管，沿食管残端缝合后，置入抵钉座，收紧荷包。前一种方法由于未完全离断食管，可作为牵引，置入抵钉座相对容易，特别是在行高位吻合时更方便。（３）反穿刺置入法［４８］：在抵钉座尖端系上丝线，经腹壁小切口置入腹腔。腹腔镜视野下在预切除平面纵行切开食管前壁，将抵钉座尖端向下完全塞进食管内。提起丝线，采用腔内直线切割缝合器紧贴丝线横断食管。然后在腹腔镜视野下牵拉丝线，将抵钉座拖出，直至抵钉座杆全部露出。该方法抵钉座放置可靠，对食管损伤小，食管空肠吻合安全性高。直线切割缝合器最好选用前端可弯曲钉匣，可弯曲缝合器横断食管时操作更方便。（４）ＯｒＶｉｌＴＭ经口置入法［４９］：先在预切除平面采用直线切割缝合器离断食管，在咽喉镜辅助下，经口将充分润滑的 ＯｒＶｉｌＴＭ导引管置入食管。当导引管到达食管残端时，于腹腔镜下在食管残端中间靠近缝钉处取一小切口，使导引管头端正好由此小切口穿出，直至抵钉座杆全部露出。此方法操作复杂，抵钉座通过食管时若操作不当，可能损伤食管。
小切口辅助消化道重建：一般采用圆形吻合器，常用食管空肠端侧吻合术和食管空肠半端端吻合术。（１）食管空肠端侧吻合术：抵钉座放置完毕后，距屈氏韧带 １５ｃｍ处离断，游离远端空肠。自远断端插入吻合器，完成食管空肠端侧吻合。采用直线切割闭合器关闭空肠断端。距食管空肠吻合口４０～６０ｃｍ处完成近远端空肠侧侧吻合。食管空肠端侧吻合术局限性在于吻合通道与食物通道不一致，术中发生吻合口狭窄几率较高；当吻合平面较高时，可能增加吻合口张力，关闭残端时也较困难。（２）食管空肠半端端吻合术［４８］：抵钉座放置完毕后，距屈氏韧带１５～２０ｃｍ处采用直线切割缝合器横断空肠。距远端空肠残端 １０～１５ｃｍ处系膜对侧缘纵行切开３ｃｍ，经此孔插入圆形吻合器，将吻合器中心穿刺器从空肠残端系膜对侧缘穿出。将吻合器置入腹腔，完成食管空肠吻合。横行关闭空肠小切口，并行空肠空肠侧侧吻合。此方式优点在于吻合方便快捷，食管空肠吻合时不需像端侧吻合时展平吻合面，不需关闭残端，吻合通道与食物通道一致，吻合口狭窄风险小等。由于该方式类似于端端吻合，即使吻合平面较高，吻合口很易回缩进纵隔内，不会有端侧吻合时的阻挡。
完全腹腔镜下消化道重建：圆形吻合器和直线切割缝合器都可用于此方式。采用圆形吻合器时，使用切口保护器包裹吻合器杆在腹腔镜视野下完成吻合。与圆形吻合器比较，直线切割缝合器可经 Ｔｒｏｃａｒ随意进出腹腔，且其钉仓长度可控性强，吻合口大小不受食管及空肠直径限制。
采用直线切割缝合器行食管空肠吻合常见的有两种方式：（１）食管空肠功能性端端吻合［５０－５１］：食管游离完毕后，采用直线切割缝合器横断食管，距屈氏韧带２０ｃｍ处离断空肠。远端空肠置于食管左侧，于食管左侧及远端空肠对系膜缘各戳一小孔，分别置入直线切割缝合器两臂，激发后完成食管 －空肠侧侧吻合。然后采用直线切割缝合器关闭共同开口。此项技术应用局限，仅适用于胃体癌、胃上下部癌侵犯胃体者。但肿瘤位置较高时，为保证吻合安全性，可能无法保证切缘阴性，且吻合口张力较大，远端空肠存在拐角，吻合口相关并发症发生率可能增加。（２）食管空肠侧侧吻合［５２］：与食管空肠功能性端端吻合比较，此方法调整了远端空肠吻合后的方向，空肠改为顺蠕动，共同开口改为手工缝合，增加了手术难度。食管残端仍需足够长度。对肿瘤侵犯食管位置过高患者，完成腹腔镜下缝合较困难。
参考文献（略）
（收稿日期：2016-08-10）
（本文编辑：王雪梅、陈敏）
全胃切除篇(3):胃癌根治术全过程图解及手术常识 【蜘蛛网:图解手术百科】
近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、b超、ct等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。
图1 全胃切除术范围
⑴阻断胃周血管及贲门口、幽门口
⑵切开横结肠浆膜与大网膜连接处
⑶分离横结肠系膜前叶
⑷分离横结肠系膜前叶
⑸切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结
⑹清除胰后淋巴结
⑺清除肝、十二指肠韧带内淋巴结
⑻切断十二指肠
⑼清除肝总动脉干淋巴结
⑽清除脾总动脉干淋巴结
⑾切断胰体尾部，单纯缝扎胰管
⑿整块分离胃及附带组织
图2 胃癌根治术
⑴吻合口后壁食管肌层空肠浆肌层褥式缝合
⑵后壁全层间断缝合
⑶前壁全层间断内翻缝合
⑷前壁加固缝合，空肠侧侧吻合
图3 食管空肠端侧吻合术
⑴按a线或b线选好血管弓
⑵在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳
⑶切断空肠后，在横结肠系膜无血管区戳孔上拉远端空肠
⑷行近端与远端空肠端-侧y式吻合并关闭系膜间隙
⑸食管和空肠后壁间断褥式缝合，抽紧全部褥式线后逐一打结
⑹吻合口处创面腹膜化
⑺完成吻合
图4 食管空肠端端y式吻合术
⑴食管十二指肠间插三叠空肠法
⑵三叠空肠y式吻合法
图5 三叠空肠囊代胃术
图6 近全胃切除术范围
【适应证】
胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治ⅰ式（r1）、根治ⅱ式（r
2）和根治ⅲ式（r3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做r1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，r
2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施r3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以r
3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。
【适应证】
胃癌是全胃切除的主要适应证：
1.按全国胃癌协作组的分期法，属第ⅱ、ⅲ期的上部（c区）和中部（m区）以及下部（a区）胃癌侵及胃体者（am）。
2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。
3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。
4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。
5.zollinger-ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。
【术前准备】
一般与胃部分切除术相同，但因操作范围及复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血（血红蛋白达8g%以上）、改善营养（血浆白蛋白达3g%以上），增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴，5-fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg.
【麻醉】
硬膜外麻醉或气管内全麻。
【手术步骤】
1.体位、切口 平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45°，经左第7肋间进胸。
2.探查 开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（krukenberg
tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
3.阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎，继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散[图2
⑴]。
4.切除网膜 助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而向右侧切开，直达横结肠肝曲[图2
⑵ ⑶]。
5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结 提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。继续向上剥离达胰腺下缘，可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，清除肠系膜根部（第14组）淋巴结及其以远的结肠中动脉周围（第15组）淋巴结[图2
⑷]。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。
6.切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结 继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部结扎、切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉，亦予结扎、切断，并清除第6组（幽门下）淋巴结[图2
⑸]。
7.清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜，将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第13组胰后上下淋巴结。予以清理切除后继续向内上方解剖，觅得胆总管胰腺段，在直视下清除胆管下端淋巴结即第12b组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下端的肝总动脉[图2
⑹]。
8.清除肝十二指肠韧带内淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区、小网膜，将其沿肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉，在根部分别结扎、切断。切除胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋巴结的清除[图2
⑺]。
9.切断十二指肠 幽门侧清除完毕后，通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。如幽门部疑及癌浸润，可在4～5cm以远处切断。如拟行billroth
ⅱ式吻合，可常规缝合关闭十二指肠残端[图2 ⑻]。
10.清除肝总动脉干淋巴结 沿已解剖的肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结（第8组），同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，必须将其切断并妥善结扎[图2
⑼]。
11.清除腹腔动脉周围淋巴结 将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向上解剖，以清除腹腔动脉周围淋巴结。在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉，双重结扎、切断。沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。在此过程中清除了胃左动脉干，腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干（第7、9、10、11组）淋巴结[图2
⑽]。
12.清除胃网膜左动脉淋巴结 在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除4sa、b组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除，可于胃短动脉第2分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。
13.如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部。将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断。如需切胰体、尾，可在门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断，单独缝扎胰管，将断面仔细止血[图2
⑾]。
14.切除胃 切断肝左叶三角韧带，把肝左外叶翻向右下方，显露贲门区。切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔6～8cm，足够在腹腔内与空肠吻合之用。胃切除的上下断端，上端至少应距病灶6cm，下端至少距幽门下3cm。切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠吻合[图2
⑿]，然后切胃。
15.消化道重建术 全胃切除后消化道重建的方法很多，仅将常用的食管空肠吻合术和三叠空肠囊代胃术介绍如下：
⑴食管空肠端侧吻合术：助手把胃翻起向上方牵引，显露食管下端，于拟切断平面的两侧各缝一针牵引线，再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠，经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合。先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝5～6针即可[图3
⑴]。
在距第1排缝线0.3～0.5cm处分别切开食管后壁和空肠壁，吸尽食管和空肠内容物后，将后壁内层用丝线作全层间断缝合[图3
⑵]。
切断食管前壁，去掉病胃。将胃管经吻合口入入空肠输出袢，继续用丝线将吻合口前壁作全层间断内翻缝合[图3
⑶]。再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合，完成吻合口前壁缝合。
最后，将空肠浆肌层及膈肌腹膜作3～4针间断缝合。以加强吻合口前壁。为了减少十二指肠内容物对吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm处，将空肠输入和输出袢之间，作一8～10cm长的侧侧吻合[图3
⑷]。此侧侧吻合同时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果。至此，全胃切除食管空肠吻合术即告完成。
⑵食管空肠端端y式吻合：首先在十二指肠悬韧带以下10～15cm处提起一段空肠袢，由助手按a线或b线选好血管弓[图4 ⑴]。
按a线切断血管弓以期延长系膜，在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳[图4
⑵]。
在两把直角钳间切断空肠。选择在横结肠系膜无血管区戳孔拉上远端空肠[图4 ⑶]。
在远端空肠40～50cm处，先行近端空肠与远端空肠端侧y式吻合，并把二者系膜间隙封闭，以防发生内疝[图4 ⑷]。
把食管下端与上提空肠两把直角钳靠近，用1号丝线先行食管和空肠后壁间断褥式缝合4～5针，并拢两直角钳，抽紧全部褥式线。去掉直角钳，逐一打结[图4
⑸]。
前壁用间断褥式内翻缝合，打结在外，最后把吻合口浆肌面与膈肌裂孔边缘腹膜间断缝合数针，以加强并腹膜化[图4 ⑹]。
手术完成后将鼻胃管通过食管空肠吻合口送抵空肠端侧吻合口附近，早期起减压，后期用以鼻饲。于食管吻合口下和胰残端脾窝处置胶管行负压引流[图4
⑺]。
⑶三叠空肠囊代胃术：在全胃切除食管空肠吻合术后，食物排空加速，病人的营养和体重常难以维持正常，因此可附加各种结肠或空肠代胃手术，以克服上述缺点。
食管、十二指肠间置三叠空肠法：取近段空肠一段约40cm，保留其系膜内的血液供应。将上口与食管作吻合，下口与十二指肠作吻合，中间肠袢则折叠成3段，每段长约10～12cm；肠壁之间用丝线缝合，形成三叠空肠囊以代替胃腔。然后，将剩余空肠作端端吻合。三叠肠袢近食管段和近十二指肠段均为顺蠕动，而中间一段肠袢则为逆蠕动，可使食物排空延缓，有利于营养的吸收和体重的维持[图5
⑴]。
三叠空肠y式吻合法：对于全胃切除后，十二指肠残端过短或有粘连，不能与插入的空肠吻合的病例，可将十二指肠残端闭合，于十二指肠悬韧带下15～20cm处切断空肠，把远段空肠在结肠前提上，与食管行端端吻合。继而将食管空肠吻合口下方的空肠袢作三段折叠缝合。最后，把近端空肠在空肠囊输出袢肠段下方约10～15cm处的远段空肠上行端侧吻合[图5
⑵]，可同样收到延缓排空、有利于营养吸收的效果。
【术中注意事项】
1.对胃癌的剖腹探查，必须严格掌握处理肿瘤的原则。即自远处开始探查，最后检查原发部位，切忌挤压，乱摸肿块，以免增加肿瘤扩散的机会。切除时，要在距肿瘤至少5cm的正常胃壁处切断。
2.空肠代胃时，肠袢不要有张力，在分离空肠系膜时，注意保留系膜血管弓，以免引起肠坏死和吻合口漏。
3.空肠与食管吻合时，如用结肠后法，应缝闭横结肠系膜裂口；如用结肠前法，也要缝闭结肠系膜与空肠系膜的间隙，以免发生内疝。
【术后处理】
除与一般腹部大手术后常规处理相同外，尚需注意：
1.胃癌病人多较衰弱，麻醉、手术时间长，淋巴区域清除创面大，渗血多，要注意预防和治疗休克。
2.置胃管持续减压48小时。
3.应用青霉素及链霉素或其它广谱抗生素及灭滴灵等3～5日。
4.术后3日内维持静脉输液。营养较差的病人应输血及肌肉注射维生素b、c、k。
5.术后第4日起进流质饮食，开始每2小时1次，每次50ml，逐日递增，至第7日每次量可给200ml，第10日后可进半流质饮食，2周后进胃病5次餐。
[术后并发症及其防治]
1.吻合口漏 这是胃切除术后一种严重的并发症，多发生在术后7日左右。严格的无菌技术，细致的操作，保证吻合口通畅和良好的血液供应。及术前、术后充分的营养补充，是预防吻合口漏的关键。吻合口漏发生的征象是腹膜炎体征和全身感染症状。处理原则是及时行腹腔引流，控制感染，禁食和静脉补充营养。经过及时处理后，一般多能自行愈合。
2.反流性食管炎 这是由于碱性肠液、胆液和胰液逆流至食管下端引起的炎性反应，表现为胸骨后烧灼痛和不能进食。处理方法以解痉止痛及减少体液分泌为主。空肠输入和输出袢侧侧吻合或空肠代胃术，也可预防这一并发症。
3.吻合口狭窄 多发生在食管下端吻合口，除了操作技术上的原因外，还与反流性食管炎有关。轻度狭窄可以施行扩张治疗；严重狭窄者应再次手术，切除狭窄部，重新吻合，同时去除消化液反流的因素。
4.营养不良和贫血 全胃切除后，食物排空加速，影响消化吸收，导致营养不良和内因子缺乏，是造成贫血的原因，可补充维生素b12及其他营养物质治疗。预防方法可尽量采用保留部分胃壁组织的近全胃切除术或代胃术。
[附]近全胃切除术
当早期胃癌肿瘤位于窦部或体部远端时，可采取保留胃底部，切除胃远端80%～90%的近全胃切除术。只要能在离肿瘤以远5cm处切断胃壁，即使留10%～20%的小部分胃底部胃壁组织，也能为降低手术死亡率、预防和减少术后贫血和维持营养带来好处，而术后生存率却并不低于全胃切除术。故对胃癌病例应严格掌握手术适应证，根据肿瘤的部位选择手术方式，不要一律施行全胃切除术[图6]。
近全胃切除术的手术操作及清除范围与全胃切除术同，胃肠道重建的手术方式及操作步骤则同胃次全切除结肠前胃空肠吻合术，术中注意事项及术后处理同全胃切除术。
