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拔牙后的血凝块图片一:史上智齿拔除最详细过程图，震撼你的眼球
文献：康朝辉
日常病例，分享一下，记录起来。其实总结病例时自己也在疯狂的成长，包括写文献时时，会查一些资料，可能忘掉的一些东西会想起来，更能加深印象。
每做完一例病例，当时感觉很好，但回头再看看的时候就会发现一些问题，这就是成长。
第一例
患者：靳女士，年龄：25
主诉： 要求拔牙。
现病史： 3天前，患者感左下后牙疼痛，食物嵌塞，咀嚼不适。自服消炎药后好转，前来就诊。
既往史： 体健，否认药敏史。
检查： 18.28颌面龋坏，质地软，牙颈部脱矿，叩诊（-），不松动。
37玻璃充填物，叩诊（-），不松动，冷热刺激正常。
38近中水平阻生，牙龈无红肿，叩诊（-），探诊有盲袋，盲袋内食物碎屑。
47缺失多年，48近中向移位，间隙1mm，叩诊（-），不松动。
治疗计划：18、28，38拔除。
37重新充填。
48观察。
治疗：28局麻下拔除。
38阻滞下拔除。
曲断片 ↓
38口内照 ↓ 下颌神经管阻滞麻醉 局部浸润
28口内照 ↓ 行必兰局部浸润麻醉。
初步制定的方案是去除近中阻力后拔除 ↓
初定去阻位置，方向 ↓
分离后 ↓
垂直去阻后发现近中牙冠不能完全取出，继续分牙 ↓
取出近中牙块 ↓ 其实拔这种牙最难的就是去阻力，去阻力干脆点闭着眼睛一次搞定，剩下的事情就简单多了。
置放牙挺，注意手指防护，防止滑挺 ↓
以下是本人拔牙常用牙挺的三步骤、
第一步、楔法：置挺时，插入牙根与牙槽骨之间，然后施力，边旋动，边楔入，使牙在牙槽窝内逐渐松动 ↓
第二步、推法：将挺刃插在所拔牙牙齿的近中面或颊侧面与牙槽骨之间，使挺刃的凹面朝向根面凸面支靠在颊侧近中牙槽嵴上作为支点。用靠近冠部的挺刃推动所拔牙，使该牙受力后被推向远中或者舌侧而松动，但不包含使牙脱出牙槽的力。
其实说白了推法楔法差不多，只是用力方向幅度大小不同。 楔是向下楔入，推是增大间隙。
第三步、挺法：置放方法与推法一致，只是用力方向变了。向远中面方向旋动牙挺时，使紧贴颈部根面的挺刃向所患牙使力，使其受力后被挺向远中并向合面方向移动。再逐渐加大牙挺旋动的幅度，并将挺刃逐渐向牙槽内插入（配合楔法），牙的松动度也随之增大。最后，使该牙将向合面与远中的合力方向松动脱位。
开始脱位 ↓ 用心感知牙齿，感知力的方向，大小。
开始脱位 ↓
用力时感受阻力大小，阻力过大时要小心，禁止使用蛮力，向阻力小的一方用力。
开始脱位 ↓
使用牙挺时，应严防以邻牙作为支点，否则将造成邻牙损伤。
完全脱位 ↓ 三种挺法结合使用。
完全脱位 ↓
拔除后 ↓
38拔出后伤口 ↓ 搔刮牙槽窝，使血液充满牙槽窝。
同期28拔出后 ↓
38写真 ↓ 去阻时一定要彻底，要不时间都会浪费在这一步骤上。
28拔除后身姿。 ↓
28合面 ↓
18、约一周后拔除。
拔牙后常规医嘱:
一、拔牙后要咬住压在伤口上的消毒棉球或纱布，以达到压迫伤口、帮助止血的目的，要坚持半小时以后才能吐掉。这是因为拔牙后伤口内的血液在半小时之内可能形成血凝块。如果提前吐掉棉球或纱布，易发生出血。拔牙后切忌用手指触摸伤口，因为手指上沾有大量病原微生物，易造成拔牙伤口的感染，同时也会破坏已形成的血凝块。 二、拔牙后24小时内一般不要漱口，更不能刷牙。由于拔牙术后24小时左右，局部的纤维母细胞刚从牙槽骨壁向血凝块延伸生长，并逐渐使血凝块机化而变得坚固结实。若急于漱口刷牙，则有可能将血块漱掉、刷掉而造成再出血，或引起牙窝空虚而导致疼痛难忍的“干槽症”，延长痊愈时间。还应注意不要常用舌头舔伤口或用力吸吮伤口，防止伤口损伤引起感染，或使伤口上的血凝块脱落，影响凝血过程而造成不断出血。 三、拔牙后两小时可以进食，但应注意吃些流质类食物，不可喝热开水或进食过烫、过硬的食物。热食会引起血管扩张而易于出血；过硬的食物对伤口是一种机械性刺激，可引起出血和加重损伤，故应避免。 四、拔牙后数日不要吸烟，因为香烟的烟雾对拔牙伤口也会产生有害刺激作用，影响凝血过程，亦不可饮酒或吃辛辣等刺激性食物，以免加重疼痛或出血。千万不要用未经消毒的纸、棉花、牙粉等塞入拔牙伤口内。 五、牙齿拔除后若伤口出血不止或不时吐出血块，可采取简单的止血方法，诸如用洁净的冷毛巾或蘸冰水的纱布敷于拔牙一侧面部，局部血管遇到冷刺激会自行收缩而止血。也可以用消毒棉球或纱布塞于伤口上，稍用力咬住，即可止血。如果不能控制，要尽快请医生处理。 六、用药须在医生指导下使用。拔牙后稍有疼痛是正常现象，可酌情服用止痛片。
第二例
主诉： 复诊拔除智齿。现病史：一周前，左下后牙食物嵌塞，拔除左侧上下智齿，现就诊。既往史：体健，否认有药物过敏史。
检查： 28.38伤口愈合良好，无不适。
18阻生智齿。
48近中阻生，与47之间有食物嵌塞，合面龋坏，有卡探诊感，叩诊(-)，冷测同对照牙，牙片看根尖正常无弯钩。
36银汞充填物，继发龋。
46冠修复，（曲断片显示根充欠填，桩冠修复，已六年有余，根尖无异常，咀嚼无不适，观察。）
治疗计划：18局麻下拔除。
48阻滞下拔除。
36树脂重新充填。
46观察。
治疗： 18局麻下拔除。
48阻滞下拔除。
曲断片 ↓ （这是此患者最初照的相片，28.38.拔出后未照。）
48口内照 ↓
18口内照 ↓
48初步制定的方案是去除近中阻力后拔除 ↓
加长裂钻去除阻力 ↓ 第一次用，新的车针。
分牙后 ↓
去除近中阻力后 ↓
分离牙龈 ↓
安放牙挺 ↓
（同病例一使用梃子方法一样。先楔，再推，再挺出，或者结合使用。）
注意下图 ↓ 拔牙时一定要用左手防护，拖住下颌，用拇指接触患牙，右手用力，感受牙齿的动度。
挺松患牙后，感觉有阻力出不来 ↓
探查牙齿的的松动幅度，检查阻力 ↓
检查后原因在于脱位时近中还有阻力 ↓
当时想法是尝试一下用钳子夹持住稍往远中用力能不能脱位 ↓
颊舌侧晃动，尝试脱位 ↓
钳子夹持不稳，老掉 ↓ 还是继续去阻吧。
拟定二次去阻 ↓ 下图是第一次和第二次去阻力位置。
第二次去阻力前 ↓
探查牙齿，确认位置 ↓ 确保一次成功。
开始二次去阻 ↓
二次去阻完毕 ↓ 相信这次应该没问题了吧，不会有顶着的地方了，哈哈。
口内照 ↓
安放牙挺 ↓
由于水平，向近中挺 ↓ 已极度松动，就是不出来。
挺不出来？ ......没事，上根尖挺 ↓
牙齿在里面晃来晃去的就是不出来，其实我也不忍心让你离开温暖的牙床啊。
郁闷、这么松了、左晃，右晃，就是不出来，确认冠端没阻力的，是不是牙根尖的阻力？牙片没明显弯曲啊！
累的手酸，我想静静............
静静想了想以后决定暴力解决，让你不听话。
哼哼，两位挺大爷，一起上 ↓
（探查舌侧有骨质，确认安全后才在舌侧下挺的。）
我左晃 ↓
我右晃 ↓
就是不出来，我是不是太惯你了48，昂？ ↓
用梃子稍微挺出点后决定上钳子姥爷 ↓
哼哼，大爷不行看看姥爷咋样......来了，你......你等着......
我左晃、我右晃、
呵呵、怕了吧，被姥爷教训了几口乖乖出来了 ↓ 没想到你的腿还是歪的，这下知道原因了。
搔刮牙槽窝，复位。 立行18拔除。
拔完后48伤口，18没照 ↓
拔完后检查了器械里的牙碎片，发现拔牙车针少了一截。我去~器械盒里没有，不会掉到拔牙窝里了吧?
立马拍片查看 ↓ 还好，跑到左侧伤口区了。 不仅牙调皮，车针也调皮。
新的车针只用一次就断了，没爱了。谁家的东西我就不说了。
调皮的48写真 ↓ 知道为什么你不愿意出来了。
其实还是挺听话的，没断 ↓
48完整身姿 ↓
18拔出后 ↓ 一看也是一个不好伺候的主。幸好手轻没意外。
智齿们的身姿真的是千变万化，拔牙前一定要拍片查看，术中好好感知，再决定，切忌用蛮力。
第三例
此病例使我的同事，新来的前台，叫小贾，女，18岁，一个刚从北京回来的小姑娘。
想拔智齿但又不敢拔，最近感觉左下智齿区不适，终于决定要拔掉了！
35.45.听说是畸形中央尖，根尖发过炎，这是在北京治疗过的，呵呵，就不表态了。
但是给她拔牙时由于自己的失误让小贾一天内咽东西不适。
看过程吧。
曲断片 ↓ 38牙冠朝向舌侧，低位，就躺在那里。
38口内照 ↓ 37远中用探针深入，能触探到38牙体，少量黄色脓液流出。用双氧水冲洗后开始打麻药。
（37是我给她补的牙，那是刚上染色剂没几天时，还不太会用染色剂，看染色乱的，呵呵！）
擦干粘膜表面后涂布表麻膏60s ↓
0.5%碘伏消毒术区2遍 ↓
注射麻药 ↓
下牙槽神经阻滞麻醉基本上大家每天都在做，就不细说了。
麻醉后第一步、切开 ↓
首先垂直切口，偏颊侧 ↓
现在看着好心疼小贾呀、血滋滋的就出来了、 只打了一针利多，没加必兰，没加负肾。
我也怕拔牙，我的牙一个也没拔呢。别看我是牙医，常给别人拔牙。
因为我的下颌智齿根尖全在下颌神经管里，真的......就长在里面，拍完CBCT我才认了。
我现在没有任何症状，想起这件事儿就纠结，不知到底该拔还是不该拔。
切开后先探查一下 ↓
强吸一直开着 ↓ 拔牙很重要的一点就是保持视野清晰
继续顺着龈沟切开 ↓ 一定要嘱咐患者不要乱动，手拿刀片，责任重大。
37颊沟位置切开，做梯形切口 ↓
然后，翻瓣。 ↓
悲催的是，新门诊，忘了买牙龈剥离器，没办法了只能用挖匙代替了。
呃............好难啊！！！
探查，看见牙冠了，脑袋朝着舌头长，舌头魅力那么大吗？ ↓
用牙挺颊侧试探 ↓
试探性的稍用力感觉阻力的大小 ↓
还挺结实的，离37挺近的 ↓
颊侧试探完后，手拿牙挺，想去舌侧谈查一下、 （其实该用手摸一下的，主要看舌侧骨质情况）
让我心惊的一幕就要到了 ↓
由于先前未用手检查舌侧骨质情况，手拿牙挺探查时滑脱，因为患牙舌侧倾斜，冠周全是粘膜。
幸好我拔牙时胳膊紧贴胸部夹持着，腰部，腕部用力，及时准备着回收，进入不太深。
但是，心里也不得劲儿！
呃...... 我问小贾：“疼不疼？” 小贾：“嗓子疼了一下，没事儿，继续。”
呃............我想静静。
好了，必须立马解决问题了，思考了片刻后直接转向到小贾2~3点钟位置
置放牙挺 ↓
这下不能再让小贾受苦了。 我全神贯注，眼神犀利，使劲、
逐渐出来了 ↓
口小，粘膜挡着呢。另一手用镊子轻轻推开粘膜。
要出来了。
呃......
现在想想拔它其实挺简单的。
前期浪费时间了，跟玩儿似得。
以后要严谨，因为我要躺在那里我也会紧张。 这就是经验，要时刻关注患者的情绪。
粘膜黏连 ↓
刀片切断黏连粘膜 ↓
因为有炎症、黏连挺多的
挺大的还，粘膜拽着牙不让离开 ↓
碰见这种情况千万不要撕扯 ↓
直接上剪刀 ↓
这种情况剪刀可比刀片好使、
剪断后，直接夹持出患牙。小贾年龄还小，智齿根尖还未发育完全...... ↓
拔牙结束，该清创了。
首先视野要清楚。
擦干血液。
拔牙非常重要的一点、
清创
搔刮牙槽窝，清除炎症组织，一定要彻底。
开过刀的，必须要缝合。
我们用的尼龙细线，剪断时要稍长一点，要不拆线时就麻烦了。
线容易埋伏到粘膜里面。
一针不行两针......两针不行三针......
一定要让伤口严密贴合。
才能更好的避免伤口感染。
缝合完毕。 结束。
心也静下来了。
38写真。
漂亮的牙齿。
还有未发育完全的根尖
这是愈合20多天后。
年轻就是好，长得挺快的。看不出伤口了。
完结，谢谢观赏。
来源：
拔牙后的血凝块图片二:高清图解口腔麻醉 拔牙术 阻生牙拔除
第一部分：局部麻醉常用药物
口腔科常用的局麻药物是普鲁卡因（奴佛卡因）和利多卡因（赛洛卡因）。一般病员拔牙多采用2％盐酸普鲁卡因，性稳定，煮沸消毒不被破坏。为了增强麻醉效果，
延长麻醉时间，可加入1：1000肾上腺素约十万分之一（即100ml普鲁卡因中加1：1000肾上腺素1ml）。但须注意：对患有高血压、心脏病、甲状
腺毒症病员及孕妇等，禁用含有肾上腺素的普鲁卡因，以用2％利多卡因（Lidocaine xylocaine）较适宜。
口腔局部麻醉方法
（一）牙槽部浸润麻醉
图5～1 牙槽部浸润麻醉
适用于骨质疏松的上颌牙槽部的拔牙和牙槽手术。注射麻醉药于牙槽的唇（颊）侧和舌（腭）侧的粘膜下或骨膜下，唇（腭）侧注射时，注射针在前庭沟刺入粘
膜，针与粘膜约成30～35度角（图5～1），注意麻药1～2ml.舌（腭）侧注射时，在硬腭上距牙龈缘0.5～1cm处进针，注射麻药0.5ml.
（二）阻滞麻醉
在神经干附近注射麻药以阻断神经传导，使该神经分布区获得麻醉效果，称为阻滞麻醉，适用于骨质较致密的下颌骨区或局部有炎症及肿胀不宜作浸润麻醉者。阻
滞麻醉在口腔科应用较多，由于注射位置一般较深，故须注意严格无菌操作，以免赞成深部感染，引起不良后果，注射麻醉药前应先回抽检查，以免误入血管，然后
缓慢注入。
上牙槽后神经阻滞麻醉 （上颌结节注射）：见图5～2
图5～2 上颌结节注射
腭前神经阻滞麻醉 （腭大孔注射）：见图5～3.
鼻腭神经阻滞麻醉 （节牙孔注射）：见图5～4
下牙槽神经阻滞麻醉（下颌孔注射）和舌神经、颊神经阻滞麻醉：（图5～5、5～6、5～7）。
针刺麻醉和指压麻醉在拔牙术中的应用
针麻常用穴位参考
指压颌前牙：合谷配人中。
拔上颌前磨牙：合谷配四白。
拔上颌磨牙：合谷配下关。
拔下颌前前牙：合谷配承浆。
肢下颌前磨牙：合谷配大迎。
拔下颌磨牙：合谷配颊车。
第二部分：拔牙术
拔牙适应证
1.牙体牙周病不能作保存治疗的牙齿，如残根、残冠、极度松动的牙齿。
2.多生牙、异位牙影响咀嚼功能者。
3.乳牙滞留，影响恒牙萌出者。
4.智齿阻生，反复引起冠周炎者。
5.外伤后牙冠折断至龈下或同时有牙根折断无法修复者。位于骨折线上的牙齿伴有感染影响骨折愈合者。
6.影响义齿修复设计、矫正设计、按治疗计划需要拔除的牙齿。
7.放射治疗前需要拔除的牙齿。
8.引起身体其它疾病（如风湿性心脏病、细菌性心内膜炎、肾脏病、上颌窦炎、虹膜睫状体炎等）可疑的病灶牙，可考虑拔除。
拔牙前应慎重考虑的某些全身疾病：如下列一些疾病，应特别注意其拔牙后果，最好是先经过有关科室会诊检查，采取适当治疗措施，再决定是否适于拔牙。
1.血液病
如血友病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫瘢、白血病等伴有凝血障碍，拔牙后可因出血不止而危及生命。如必须拔牙，应在住院和内科协作条件下，采取有效防治出血措施，然后进行拔牙。
2.心血管疾病
如高血压、心脏病病员，应事先了解其病情轻重、性质，是否经内科治疗得到控制，然后考虑拔牙时机。决定拔牙时还应分别不同情况给予术前术后药物，以防意外。
3.其它慢性病如严重糖尿病、肺结核、肝肾疾患等病员，应经内科治疗待病情好转后再考虑拔牙。
4.急性传染病、口腔粘膜急性炎症、口腔恶性肿瘤病员在决定治疗方案前，均不宜拔牙，以免引起病情加重，肿瘤扩散等后果。
5.妊娠期 在怀孕前三个月和后二个月内，为了避免引起流产和早产，水宜拔牙。妇女月经期一般暂缓拔牙。
6.全身健康情况较差，或在饥饿、疲劳、睡眠不足等情况下，最好暂缓拔牙。
拔牙术前准备
1.术者要认真检查核对：①拔那个牙？②为什么拔牙？③现在能不能拔？作到心中有数，并对病员解释清楚，解除病员顾虑。
2.调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。
3.准备拔牙器械：常用的拔牙器械有牙龈分离器、牙挺、牙钳和刮匙等（见图5－8）。拔牙钳为适应牙齿的形态和部位不同，有各种不同类型，拔牙应根据所拔牙齿选用。
图5－8 拔牙常用器械
拔牙方法及步骤
1.分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。
图5－9 牙挺作用方法示意图
2.挺松牙根：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿（图5－9）。
3.拔除患牙：将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出（图5－10，图5－11）。
单根牙牙根呈锥形者 ，可以稍加旋转力量拔出。
单根牙牙根呈扁平状者（如）和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。
4.断根拔除出：首先要了解每个牙的牙根数目和分布情况。拔除断根时应根据不同情况采取不同方法。如断根边缘露于牙槽骨之间，将牙根挺出。断根位于牙槽
窝内或部位很深者，则用骨凿凿除一部分根周骨壁，形成缝隙，然后插入根挺或根尖挺，将断根挺出（图5－12）多根牙折断牙根尚聚在一起者，可用骨凿将联结
处劈，分成几个单根，然后分别取出（图5－13、5－14），上述方法仍难拔出的断根，可切开并翻起颊侧粘骨膜瓣，凿除部分颊侧骨质，暴露牙根，然后取出
断根，缝合粘骨膜瓣及牙龈。
图5-12 断根拔除法示意图
5.伤口处理及注意事项：牙
拔除后，用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝，然后用手指按压颊（唇）舌侧牙齿龈使其复位。较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。最后
用消毒纱条或棉卷复盖伤口，嘱病员将纱条轻咬半小时至一小时至不再出血时，即可吐出。注意纱条不能长时间留置口内，以免拔牙创感染。并嘱病员在拔牙后当天
不要漱口，以免洗掉牙槽窝内的凝血块而影响拔牙创愈合。如有缝合线，嘱病员在术后四天左右来复诊时拆除缝线。
拔牙并发症的预防及处理
1.晕厥：在
口腔局部麻醉和拔牙术中，有时出现晕厥，其临床表现为：面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷、脉快而弱，心悸、甚至晕倒。一般多与精神过度紧张、空腹、休息睡眠
不足、体质较差有关。处理方法：立即平卧或头低足高位，针刺人中、松解衣服腰带、用棉球蘸少许芳香亚醑或氨水作鼻吸入，一般在短时间内即可恢复。预防方
法：先给病人作好解释工作，消除紧张顾虑情绪，空腹者嘱先进食后拔牙，疲倦睡眠不足或体质较差者，劝嘱病员休息好后，改日再来拔牙。
2.出血：首先要查清出血原因，区别情况给予不同处理。
局部因素出血：牙龈撕裂造成出血，可缝合牙龈以止血。牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明胶海棉、然后棉卷加压止血。仍不易止血者可用碘仿纱条填塞，并将其缝合；固定于牙龈上，待24－48小时后逐渐取出。
全身因素出血：如血液病、肝脏病等影响拔牙创出血，除进行局部止血外，还须根据不同病情采取全身治疗措施，如注射止血药物、输血等。
3.干槽症：是
在拔牙后，牙槽窝内血凝块腐败分解，骨壁裸露，继发感染，剧烈疼痛，严重者影响半侧头痛，夜不能眠，症状可持续10－15天以上。多由于拔牙时创伤较大，
时间较长，异物感染等因素所引起的。处理：先用3％过氧化氢液、生理盐水洗净伤口，然后用碘仿纱条加丁香油、抗菌素放牙槽窝内。同时内服镇痛消炎药物，保
持口腔清洁，每天或隔日换药一次，可逐渐好转。
第三部分：阻生牙拔除术
临床分类手术操作：基本原则近中倾斜第三磨牙 第Ⅰ类 第Ⅱ类
第Ⅲ类 手术的难易程度：A、B及C分类表示阻生牙的位置与第二磨牙的牙冠、牙颈部及牙根的关系。手术的难度随阻生深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应阻生深度可通过与第二磨牙的关系(A、B、C分类，)米估计，同时也表明去骨量。因此，手术的原则主要取决于阻生深度。如果无须去骨或只需少量去骨，那么也可以直接拔除第三磨牙，但还需同时满足以下条件：1．阻生牙的牙冠必须在第二磨牙的颈部或以上。2．近中部分的阻力必须尽可能的小，例如：近中倾斜的角度愈小愈好。 3．远中牙槽骨的边缘小能阻挡牙冠的脱位4．冠周有足够的空间便于牙冠向远中方向脱位。5．牙根必须是短根、融合根或两根平行，否则必须分根6．牙根不进入下颌管。术前观察阻生牙远中牙槽嵴的情况。图a中，可直接拔除；图b中，则需去除远中骨壁或分根
去骨及分根的常规步骤注：1．估计阻生深度；2．使用纺锤形的外科车针去除颊侧骨板的阻力；3．使用上述车针沿牙体长轴分根；4．车针末端必须到达根 例一
a第Ⅱ类，b分类中位阻生。左下颌第三磨牙阻生，位于黏膜下。磨牙后区切开后，作近中切口，使用12号刀片沿牙龈扇贝状外形切透龈沟至牙槽嵴顶，避免将龈乳头切除。图中近中切口延长至第二前磨牙，便于翻瓣，更好地显露磨牙后区的骨质 b翻瓣后，阻生牙的(牙合)面位于第二磨牙颈部及其牙槽嵴顶均清晰可见。切割牙体前先去除舌侧骨板以保护软组织 c使用纺锤形的车针( Komet -
H162A.314)，显露其最大周径至釉牙骨质界。车针末端应进入牙槽窝内壁 d 分牙前应认真确定分牙沟的位置：沿牙体长轴垂直（牙合）面至根分叉。用上述的车针分牙。切割至牙冠舌侧时应格外小心 e分牙已基本完成，远中牙片挺松后即可顺利取出
f远中牙片取出后即可拔除近中部分。术后应注意牙槽嵴顶的高度。保留颊侧骨板很重要，它有利于牙槽窝和第二磨牙牙槽骨的完全重建
g
将皮瓣复位后，磨牙后区缝合2针，此处使用的是不可吸收的聚硅酮丝线(4—0)。第一、二磨牙之间缝合1针，以维持楔状隙内龈乳头的位置并确保迅速的愈
合。轻压组织至少2 min，使骨膜和骨皮质、牙龈和牙骨质粘连复位。作用于软组织的压力还能排出气泡形成良好的血凝块 h只要有根分叉且近中倾斜程度不大、车针能够顺利进入，沿牙体长轴进行的正中切割就能顺利进行。该牙的根间孔尚未完全闭合
例二 a下颌第三磨牙阻生。代表牙槽窝深度的红线表明从牙槽嵴顶到釉牙骨质界间在近中颊角方向上的距离。考虑到患者的年龄，阻生牙牙槽窝的近中骨壁较容易以第二磨牙牙根旁的硬骨板为基础分化再生。因此，该患者第二磨牙牙槽骨修复重建的预后较好 b阻生牙（牙合）面上覆盖的软组织较完整，牙槽窝与口腔不相通。切口起点应位于颞肌嵴黏膜，前庭沟的舌侧，朝向距离第二磨牙远中面15
mm外缘处向前切开 c翻开黏骨膜瓣显露牙槽嵴。图中已将黏骨膜瓣翻开，在舌侧开窗去骨显露阻生牙的远中颊尖，再通过装在机头上的外科圆钻去除覆盖于（牙合）面的骨质d
将牙冠颊侧大部分显露至釉牙骨质界时方能较全面地认识该阻生牙在牙槽窝内的位置。根尖片只能显示该阻生牙在（牙合）面的投影而不能显示其颊舌向倾斜的情况。在低位舌侧近中阻生时，阻生牙同时与邻牙牙根的远中壁和舌侧骨板相接触，故舌侧骨板必然较为薄弱甚至被穿透(出现骨开窗)e由于根分叉较小且较低，第二磨牙牙冠的位置阻碍了车针的正确安放，并且有破坏舌侧骨板的危险。在这种情况下，临床医师从近中颊角开始切割近中部分牙体，这种方法不存在任何风险而且只需要短短的几秒钟f
阻生牙仍被远中牙槽嵴所阻挡，故去除远中部分牙冠，使牙顺利向远中颊向脱位g仔细检查牙槽窝，用Lucas双头刮匙及小的骨钳去除牙囊组织碎片。缝合黏骨膜瓣前用生理盐水冲洗拔牙窝h该阻生牙的拔除有以下三步：①去骨；②解除近中阻力；
③水平第三磨牙 解除远中阻力。因此顺着牙根的弯曲方向可顺利拔除该牙而又不会对牙周组织产生破坏 水平第三磨牙拔除左下颌水平阻生的第三磨牙的示意图
注：1．
以近中颈部水平面为参照测量阻生深度；2．使用长圆钻去除远中骨壁；3．接着用装在反角机头上的纺锤形的车针去骨显露牙冠的最大周径；4．使用长的纺锤形
车针分根，然后用自挺挺松牙根；5．用裂钻制备一个切迹(红箭头所指)，便于远中根的顺利脱位；6．顺着近中根的弯曲方向掏出近中根
切割牙冠
注：a．张口角较小时，即使横断牙体后牙冠仍然受阻；b．张口度足够大时，将车针朝向第二磨牙牙根方向横断牙体会更理想；c．若为垂直横断牙体，必须扩大切割沟以便于牙片向远中方向的脱位
第Ⅰ类 第Ⅱ类 第Ⅲ类骨的因素决定手术的难易程度。随着阻生牙在颌骨体内阻生深度的增加(A、B及C分类)手术的难度增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生分类的根据是第二磨牙和下颌升支之间的距离女性患者，40岁。第Ⅰ类，A分类。右下颌第三磨牙阻生，口内可见部分牙冠。黏骨膜瓣切口设计为：远中切口由距离第二磨牙15
mm或更多处开始向前切开，颊侧切口不超过第二磨牙使用手机上的圆钻显露牙冠最大周径，远中方向显露至釉牙骨质界，颊侧显露至近中颈部用缝线穿过舌侧软组织并将其拉向舌侧，以避免其受损并保证术区视野清晰。切割牙冠前先将牙根挺松。图示为用合适的牙挺楔入挺松的牙根下面尽管事先已挺松牙根，但仍无法顺利掏出。于是用纺锤形车针扩大牙槽窝，操作时应紧贴牙槽窝内壁。拔出牙根后可见根尖肥大。这通常与牙骨质增生有关，故不能通过
牙挺施以暴力而拔除。术者应尽量避免折裂牙槽窝骨壁 垂直第三磨牙第Ⅰ类 第Ⅱ类
第Ⅲ类骨的因素决定手术的难易程度。随着阻生牙在颌骨体内阻生深度的增加(A、B及C分类)手术的难度也增加。第Ⅰ、II及第Ⅲ类阻生分类的根据是第二磨牙和下颌升支之间的距离切割牙体的过程示意
注：1．
以远中釉牙骨质界为参照估计具最大阻生深度；2．用装在机头上的圆钻去除远中骨质以显露阻生牙（牙合）面；3．显露牙冠最大周径后，将纺锤形车针指向阻生
深度最人的部分(牙颈部的远中部分)切割牙冠；4．选用合适的牙挺挺出远中部分牙片；5．以近中或远中牙槽嵴顶为支点挺出牙体；6．需要分根时(根分叉较
大或二根相向弯曲)，朝着根分叉方向切割牙冠女性患者，20岁。右下颌第三磨牙垂直阻生。由于根尖孔未闭合，该牙的拔除并不困难磨牙后区的龈组织较少且无明显的炎症切开覆盖于（牙合）面的黏膜组织显露出（牙合）面。用合适的牙挺试图挺出该牙但未获成功由于需要分根，故用纺锤形车针沿着牙长轴制备出切割沟，然后用合适的牙挺分开牙冠先顺利地取出近中根，并未破坏皮质骨的边缘将远中根往近中方向脱位仔细检查拔牙窝并刮除牙囊组织牙根的形态(两根相向)是该牙不能顺利脱位的主要原因。若使用牙钳暴力拔除该牙则会造成断根或牙槽突骨板的折断
远中倾斜第三磨牙第Ⅰ类 第Ⅱ类
第Ⅲ类手术的难易程度主要取决于骨的因素。手术的难度随埋伏深度的增加而增加。第Ⅰ、Ⅱ及第Ⅲ类阻生牙与第二磨牙和下颌升支之间的距离相对应部分远中阻生的左下颌第三磨牙的拔除步骤
注：1．
以阻生牙远中的釉骨质文界处为参照估计其最大埋伏深度；2．用装在机头上的圆钻解除远中骨阻力，显露出阻生牙的（牙合）面，然后用同样的圆钻解除牙冠最大
周径以上的横向骨阻力；3．使用纺锤形的车针朝向埋伏最深的区域(远中面的颈部)切割牙冠；4．用合适的牙挺能顺利地挺裂牙冠井挺出牙片；5．用装在反角
机头上的纺锤形的车针分根；6．先取出近中根，然后往远中方向取出远中根全颌曲面断层×线片。切割牙冠时应经过阻生牙远中面的牙颈部的釉牙骨质交界处下颌升支前缘的骨吸收区有利于牙片的取出去除颊侧部分骨阻力后，用装在反角机头上的纺锤形车针切割牙冠。用柔韧的小拉钩保护舌侧的黏骨膜(及舌神经)该病例也可以不切割牙冠而拔除。拔牙时，去除了牙根间隔
上颌第三磨牙：检查与拔除上颌阻生第三磨牙的主要位置分类。远中倾斜与该牙在上颌结节内正常的萌出路径有关
四，手术方法 为了获得到上颌结节较好的手术入路需要翻起较大的黏骨膜瓣。 ·若术区暴露充分，在第二磨牙后的颊侧去骨前应将黏骨膜瓣翻起，这样可以较
好地控制术中的出血。 ·若采用适当的拉钩，如大而薄且柔韧性好的拉钩，能更好地保护黏骨膜瓣。
·术者应根据手术的不同阶段，控制好不同设计的黏骨膜瓣的位置。拉钩的顶端拉向术区上方的骨面。 (一)切口 1．磨牙后切口
使用12号刀片切开上颌结节：由翼上颌沟开始沿着牙弓的弧形向前切至第二磨牙远中面的中央。
若阻生牙埋伏位置较深，切口起点的位置可稍偏向颊侧数个毫米，以便于更好地翻瓣及显露上颌结节。 2.前庭沟延长切口
使用12号刀片由后往前做沟内切口：从第二磨牙远中腭角开始经过磨牙后切口的终点，循着第二磨牙的颊侧龈沟前行，止于第二前磨牙的远中颊角，注意沿牙间乳头外形而防止将乳头切除。该沟内切口的长度可保证在最大埋伏深度的阻生牙时可翻起足够的黏骨膜瓣以提供手术入路。黏骨膜瓣的设计。作磨牙后切口(AA)时常用弯刀片由翼上颌沟开始向前切至第二磨牙远中面中央的龈乳头。沟内切口(BC)止于第二前磨牙的远中颊角磨牙后切口通常由翼上颌沟底开始循着牙弓的弧形切开若磨牙后切口起点的位置偏向颊侧则可将黏骨膜瓣翻得更高，但上颌结节的后部的显露会较少在多数情况下，延长到前磨牙的沟内切口可提供足够的手术入路。一般用一种窄的拉钩的末端(柔软圆滑的一端)可较好地保护该黏骨膜瓣a右上颌第三磨牙阻生，C分类伴轻度近中倾斜。牙囊组织的增厚有利于阻生牙的脱位。第二磨牙的牙槽窝骨壁未发生吸收。由于牙根已基本发育完成，故牙无法继续萌出。通过×线照片无法判断腭根存在与否。注意阻生牙于上颌窦之间的关系b将磨牙后切口起点的位置稍偏向颊侧，可以更容易地翻起黏骨膜瓣。若术者认为不需要大量去骨的话，则不必做垂直切口，但术中如果需要也可再补作该切口c翻起磨牙间的龈乳头后，再用钝的牙挺从前往后得翻起龈边缘，在翻起黏骨膜瓣时要格外小心(注意不要使其撕裂)。骨壁由于牙囊组织增厚的缘故而变薄。显露牙冠的过程较为顺利d根分叉的存在且牙根基本发育完成就有可能意味这不可预料的术中并发症。尽管牙冠已有一定的松动度，但阻生牙仍无法脱位。为避免牙脱位时引起上颔结节的骨折，故需要去除更多的远中骨质 3、垂直切口（可选)若埋伏程度较深，则需要剥离较大面积的骨膜。在沟内切口的末端再做垂直切口有利于骨膜的剥离和黏骨膜瓣的翻起，同时也可避免龈组织的撕裂。做垂直切口时可用15号刀片从前庭沟切向磨牙与前磨牙之间的楔状隙。可在拔牙的过程中再做垂直切口：显露阻生牙时需去骨以增加牙的松动度，当去骨的范围较术前计划的要大的情况下再做垂直切口。 (二)环形去骨牙冠最大周径应允分显露以利于阻生牙的顺利脱位，否则易引起较大的骨压力而引起以下并发症：·阻生牙断根·上颌结节骨板折断·阻生牙远中易位使用装在机头上的长的穿孔圈钻去除骨皮质。当转速较慢时，术者可精确地控制去骨的量。去骨时应通过不施加压力地上下移动车针而去除上颌结节的骨皮质。若手术入路和视野受到限制，使用圆钻会比纺锤形的车针安全，尽管后者的切割深度较大。 术区难于直视，但术者可通过切割骨密质和骨松质的不同手感来判断是否已经切割到牙体组织。
“ 使用车针去除颊侧及（牙合）面的骨质显露出牙冠后，使用锐利的车针扩大牙槽窝的远中壁超过釉牙骨质交界处。此时阻生牙多向远中颊侧顺利脱位。
(三)拔除上颌阻生牙
拔除上颌第三磨牙一般不需要分根。去除颊侧骨质和扩大牙槽窝的远中壁至牙根后使可尝试挺出该牙。
因其紧邻解剖腔隙，尝试挺出该牙时切忌将阻生牙推向牙根或远中方向。若阻生牙颊向脱位，则可嘱患者紧咬牙以便术者更方便地使用牙挺，同时也将患者咽下拔出
的阻生牙的风险降至最低。使用拔除上颌第三磨牙专用的枪刺状牙钳夹紧牙冠完成脱位动作。牙根的形态常无法预知，通过使用牙钳来估计牙牵引脱位的方向较为可
取。 使用血管钳币和 Lucas刮匙将牙囊碎片清除干净。用人直径的圆钻修整牙槽骨的游离缘。 (四)缝合生理盐水冲洗纤槽窝后将黏骨膜瓣复位。术者应凭借手指的触诊确定没用锐利的骨尖后方能关闭拔牙窝。由于血凝块多能较好的保护，故拔除上颌第三磨牙的术后并发症较少见。先缝合瓣的近中部分。先用2针缝合垂直切口，然后单独缝合1针将龈乳头固定回楔状隙。瓣的远中部分用纱布压迫止血后间断缝合2针(用不可吸收的缝线合18mm的缝针较为可取)。术后8 d拆线
拔牙后的血凝块图片三:请牙医务必收藏，拔牙后转给患者
拔牙手术后注意事项
01拔牙手术后40分钟左右即可轻轻吐出止血棉球。
02拔牙手术后2两小时方可进食，宜流质类食物，不可喝开水或进食过烫、过硬的食物。
03拔牙手术后24小时内不要吸烟、不要漱口，更不能刷牙；切忌用手指触摸伤口。
04拔牙手术后3天内唾液中带一点血丝是正常的，若吐出的是大口的鲜血，请立即就诊。
05拔牙手术后稍有疼痛是正常现象，若出现明显疼痛、肿胀，应酌情口服止疼药、抗生素等，严重者应静注抗生素。
06细 则⑴、止血棉球的作用是压迫止血、保护伤口。一般止血棉不要咬压过久，否则会造成伤口被唾液长久浸泡，引起感染或凝血不良。⑵、有出血倾向的患者，拔牙手术后最好待半小时后请医生再检查伤口，是否血已止住。如果仍出血，应让医生作进一步的处理，或上止血药，或进行缝合止血，并口服一些止血药物。⑶、正常情况下，把止血棉吐出后就不再出血了。如果大口的吐血就不正常了，应及时与主诊医生联系或就近到医院口腔科看急诊，请医生处理。千万不要自行处理，比如拿家里的棉花塞到拔牙窝内，或乱涂所谓的止血药。这些棉花和药并不是无菌的，用后会引起继发感染，造成更严重的后果。⑷、拔牙手术后要注意保护好血凝块，勿反复吸吮、吐唾，以免由于口腔内负压的增加而破坏血凝块。拔牙后切忌用手指触摸伤口，因为手指上沾有大量病原微生物，易造成拔牙伤口的感染，同时也会破坏已形成的血凝块。⑸、术后两天的饮食应该是温凉、稀软的，忌辛辣刺激性食物。热食会引起血管扩张而易于出血；过硬的食物对伤口是一种机械性刺激，可引起出血和加重损伤。拔牙后数日不要吸烟，因为香烟的烟雾对拔牙伤口也会产生有害刺激作用，影响凝血过程，亦不可饮酒或吃辛辣等刺激性食物，以免加重疼痛或出血。⑹、拔牙手术后一般不影响工作，可以照常上班，但是不要从事重体力劳动。若有服药，请尽量避免高空作业及开车等相关工作。
