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第一篇病案首页:卫计委发布最新版"住院病案首页填写规范"(附《规范》全文)
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为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，国家卫生计生委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了《病案首页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。
主要内容一明确对病案首页数据填写的原则性要求根据《中华人民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。二明确诊断名称等选择规范随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取，《规范》以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。三明确病案首页数据填写人员职责为加强对病案首页数据结构质量的管理，《规范》对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。四明确病案首页数据质控指标及评分标准《规范》制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。
附：
1、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
2、住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）
来源：国家卫生计生委网站
第二篇病案首页:病案首页主要诊断的选择
国际疾病分类编码认证继续教育测验题(8期杂志)
2008-08-26
转科病案首页主要诊断的选择
570102 海南省海南医学院附属医院病案室王小虹
摘要转科的出院病历应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录。临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键，准确的主要诊断选择和疾病编码的摘录是统计数据准确性的保证。
关键词 转科；病案首页；主要诊断
病案首页是住院病历的重要组成部分，是病人综合信息的一个缩影，主要诊断填写正确与否直接反映医院的医疗质量和管理水平，同时也直接影响《疾病分类报表》的正确归类和疾病分类检索。因此疾病分类编码的准确性有赖于临床医生的正确诊断与填写，而分类编码的准确性直接影响疾病分类统计报表的质量，临床医师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键，准确的主要诊断选择和疾病编码的摘录是统计数据准确性的保证。本文将我院2007年614份转科病人的病案首页进行抽查，结果是医生填写主要诊断的错误率50.5%，病案编码摘录主要诊断的错误率24%，现将实例介绍与大家一起讨论。
例1：患者入院诊断为肾病综合征入院肾内科，由于患者在住院期间不配合治疗，逛街时被人持刀抢劫刺伤左臀部而转入骨外科，在局麻下行“左臀部伤口非切除性清创缝合术”。住院总天数44天（其中在肾内科31天、骨外科13天），住院总费用13877元（其中肾内科10267元、骨外科3610元）。
医生在首页上填写的是：
主要诊断 左臀部开放性外伤 出院情况-治愈
其它诊断 肾病综合征 出院情况-好转
病理诊断 局灶性肾小球肾病
损伤中毒的外部原因 刀伤
正确编码摘录应是：
主要诊断 肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎 N04.1
其他诊断 左臀部开放性外伤 S31.0
病理诊断 肾病综合征伴局灶性肾小球肾炎 N04.1
损伤中毒的外部原因 在街道上被他人持刀刺伤 X99.4
讨论：由于医师对疾病分类和编码的知识不了解，肾病综合征的亚目分类轴心是肾小球的病理分型，是通过肾活组织检查或尸体检查而对形态学改变进行分类，肾病综合征未行肾活组织检查的亚目分类是.9，是未特指的肾病综合征。内科系统的医师往往忽视了损伤中毒外部原因的填写。造成原始资料的误差和缺失。
例2：某患者男、65岁、因反复头晕、头痛6个月，伴视物模糊1个月，体查血压190/110mmHg，入院心血管内科，经眼科眼底荧光血管造影提示“右眼视网膜中央静脉闭塞”，病情稳定后，转入眼科球后注射抗炎药物治疗，由于患者经济困难要求出院继续门诊治疗。住院总天数10天（其中在心血管内科7天、眼科科3天），住院总费用4671元（其中心血管内科3652元、眼科1019元）。
医生在首页上填写的是：
主要诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 出院情况-好转
其他诊断 原发性高血压3级极高危 出院情况-好转
正确编码摘录应是：
主要诊断 原发性高血压3级极高危 I10
其他诊断 右眼视网膜中央静脉闭塞 H34.8
操作名称 眼底荧光血管造影 95.12
讨论：极高危组是高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。必须立即对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗，否则随着病情的发展，血压持久升高会导致心、脑、肾等多靶器官损害而发生相应的并发症，对健康危害最严重，而“视网膜中央静脉闭塞”是高血压引起的并发证。因此“原发性高血压3级极高危”列为主要诊断。
例3:某孕妇(宫内孕娠32周)因逛街时被人抢劫撞倒头部损伤，头颅CT提示“左额颞部硬膜下血肿”收入神经外科,在全麻下“开颅硬膜外血肿清除术”，术后第6天,患者出现阴道出血请产科医生会诊为“先兆早产”转至产科保守治疗病情治愈,由于是计划外的怀孕,患者要求引产。住院总天数18天（其中在神经外科5天、产科13天），住院总费用12758元（其中神经外科10268元、产科2490元）。
医生在首页上填写的是：
主要诊断 宫内孕娠32周已产 出院情况-其他
其他诊断 左额颞部硬膜外血肿 出院情况-治愈
损伤中毒的外部原因 摔倒
正确编码摘录应是：
主要诊断 左额颞部硬膜外血肿 S06.40
其他诊断 晚期妊娠人工流产 O04.9
损伤中毒的外部原因 在街道上被人抢劫撞倒 W03.4
讨论：有些人认为，第十五 妊娠、分娩和产褥期，是强烈优先分类章，本科治疗的疾病应列为主要诊断。本人认为应有个前提条件：只要是向产科求医，就分类到本章中。本案例是以“左额颞部硬膜外血肿”先向神经外科求医，“先兆早产”是由于创伤后引起的，所以就不能按强烈优先分类章的原则列为主要诊断。
例4：患者男性、47岁，因左足疼痛2个月，加重伴发黑1个月收入骨外科，彩超提示：左侧下肢动脉硬化症并guo动脉以下管腔闭塞。入院3天后进行“小腿中下段截断术”，术后8天后切口开始出现红、肿、痛化脓，先后两次在硬膜外麻下行“小腿伤口感染坏死组织切除性清创术”，体温持续39°C，伴咳嗽，X光检查报告双下肺感染，痰培养报告金黄色葡萄球菌，血液培养报告铜绿假单胞菌，转入ICU科，经及时对症治疗，但病情恶化导致弥散性血管内凝血，感染中毒性休克，患者家属要求出院。住院总天数64天（其中骨外科住院22天、ICU科住院42天），住院总费用30644元（其中骨外科9953元、ICU科20691元）。
医生在首页上填写的是：
主要诊断 感染中毒性休克 出院情况-其他
其他诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足缺血性坏疽术后
铜绿假单胞菌性败血症
弥散性血管内凝血
多脏器功能不全
正确编码摘录应该是：
主要诊断 铜绿假单胞菌性败血症 A41.5 出院情况-未愈
其他诊断 左下肢动脉粥样硬化闭塞并足性坏疽 I70.2
弥散性血管内凝血 D65
感染性休克 R57.8
多脏器功能不全 R53
医院感染名称 铜绿假单胞菌性败血症 A41.5
金黄色葡萄球菌性肺炎 J15.2
并发症诊断 小腿截断术后切口感染 T81.4
损伤中毒的外部原因 小腿截断术后切口感染 Y83.5
手术名称 小腿中下段截断术84.15 切口愈合等级Ⅰ／丙
小腿伤口感染坏死组织切除性清创术86.22
讨论：感染各种严重的细菌〈如金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、中毒性菌痢、伤寒等〉均可导致DIC弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC）是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进，临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。休克常突然发生，病情迅速恶化，出现昏迷，肾、呼吸及循环功能衰竭。特别是医院感染，对病人生命造成极大的威胁，给社会和卫生资源带来巨大的影响和损失。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。经统计我院“小腿截断术”的患者如果术后没有继发并发症和院内感染，平均住院日25天，平均住院费用11455元。本案例是以院内感染为主要治疗的疾病，“铜绿假单胞菌性败血症”符合主要诊断选择规则的总则，本人认为列为主要诊断，同时在医院感染栏中还要重复填写。如果编码摘录人员对院内感染病历进行正确的判断，就会避免院内感染资料的遗漏，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全提供依据。
例5：患者工作时从建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小时。CT提示脑挫裂伤、颅底骨骨折、鼻中隔骨折收治神经外科，病情稳定转到耳鼻喉科进行鼻中隔矫正术。住院总天数25天（其中在神经外科13天、耳鼻喉科12天），住院总费用10471元（其中心神经外科6460元、耳鼻喉科4011元）。
医生在首页上填写的是：
主要诊断 鼻中隔骨折 出院情况-治愈
其他诊断 颅底骨骨折 出院情况-治愈
脑挫裂伤 出院情况-治愈
正确摘录编码应是：
主要诊断 脑挫裂伤 S06.20
其他诊断 鼻中隔骨折 S02.20
颅底骨骨折 S02.10
损伤中毒的外部原因 工作时从建筑工地上跌落 W17.62
讨论：多处损伤原则上以对健康危害最严重的损伤作为主要诊断，“脑挫裂伤”列为主要诊断。
从上面几个案例说明了医生填写病案首页往往是将本科治疗疾病列为主要诊断，将他科治疗疾病列为其他诊断。本人认为转科的病案应根据主要诊断选择规则的总则：“在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为主要诊断”来选择主要诊断的编码摘录，当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性疾病与急性疾病选急性疾病，传染性疾病与非传染性疾病选传染性疾病，损伤和中毒与其他疾病选损伤和中毒，不能千篇一律地选择出院科别的诊断为主要诊断，因此，编码摘录人员必须分析病案资料，严格遵循ICD-10主要情况选择的原则选择正确编码，不能完全依赖病案首页填写的诊断顺序逐一编码摘录，导致误差。
疾病编码工作是一项非常重要的工作。正确编码摘录病案首页，直接影响到病案资料的准确性和完整性，正确编码摘录主要诊断，是做好疾病索引和疾病分类的关键，希望每一个编码摘录人员都要引起高度重视，不可粗心大意，要仔细研究，认真负责，严格按照国际疾病分类编码原则进行编码，发现其它诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤中毒的外部原因、操作名称漏填，编码摘录人员及时与临床医师沟通补充编码，不断地学习疾病编码的相关知识，提高编码质量，这样才能保证《疾病分类报表》的准确性。为临床科研、教学提供可靠的信息资料。
参考文献
1 刘爱民，毛嘉文，胡建平，等.国际疾病分类ICD-10应用指导手册。背诵协和医科大学出版社，2001，46
2 赵静.主要诊断的选择及其影响.中国病案，2007，8（2）：44
3 《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予以发布，自2006年9月1日起施行
4 王文达，达汉玲，秦安京.病案摘录是DRGs研究课题的重要环节，2007，8（7）：8
国际疾病分类编码认证继续教育测验
根据中国医院协会病案管理专业委员会2007年1月1日发出的“国际疾病分类（ICD-10）技能认证管理办法”，取得认证资格的编码人员要参加中国医院协会病案管理专业委员会举办的继续教育测验。这里提供一个可选择的练习题目，你可以从中国病案杂志指定的一篇文章中回答问题。答案正确可以获取病案管理专业委员会规定的继续教育学分。
病案管理专业委员会每年在《中国病案》杂志第2期、4期、6期、8期、10期上发表文章和测验题目。（病案学会网上同时公布题目，也可以下载回答，发到学会邮箱里。地址：[email protected]）请于最短的时间4周内回答问题并将答案寄回，病案管理专业委员会专家将答案和回答问题者的名单公布于中国病案网WWW.chmra.org.
请沿虚线剪下回答的问题表，寄到北京市东城区西总布胡同59号中国医院协会病案管理专业委员会办公室，邮政编码100005。
请先阅读本期杂志《转科病案首页主要诊断的选择》一文，回答本期的测验题目：
1. 主要诊断选择的基本总则是什么？
2. 你认为本文中5个例子哪个主要诊断选择不正确？为什么？
3. 什么是强烈优先分类章？结合主要诊断选择的原则，本文中例3选择的正确吗？为什么？
姓名： 单位： 邮编： 证书号：
第三篇病案首页:病案首页信息统计分析
林娟 （宁德市中医院 福建宁德 352100）
【摘要】以临床诊断为依据，对病历档案进行编码，并加以统计分析，从而实现病历档案信息资源的价值，更好的为医院管理、医疗、教学、科研服务。
【关键词】病历档案 统计分析 信息资源 利用
病历档案是病人在诊疗过程中所形成的一种记录文件，是科技档案之一，而对病案的疾病分类统计是医院统计工作的重要组成部分。将病案中大量的医疗信息资料进行全面系统的收集分析，及时准确地向医院领导、科室医务人员提供有价值的医疗信息，为医院领导加强业务管理、业务建设的决策，为科室医务人员总结提高医疗技术水平和医疗质控工作提供依据，笔者以临床诊断为依据，按照《国际疾病分类IC D—10编码原则》对近2年来住院病人病历档案进行编码，应用统计学的原理和方法，在客观上准确地反映我院各种疾病的数量、疾病种类和治疗效果等情况，为临床、科研及管理工作提供各种信息，为科学决策服务。
1 病案来源与方法
病案资料来源于三级乙等中医医院的宁德市中医院病历档案室，近2年来归档住院病人病案数量14035份，其中2009年归档5759份，2010年归档8276份。我院严格执行《医疗机构病历管理规定》，建立三级质控制度，病历资料规范。疾病诊断以出院第一西医诊断为准，按照《国际疾病分类I CD—10编码原则》分类；死因以导致病人死亡最直接原因为准。
2 病案信息统计结果
2.1根据《国际疾病分类ICD—10编码原则》病因分类统计
我院2009年病案疾病分类列于前3位的依次为：第1位是第13类（肌肉、骨髓系统和结缔组织疾病），1012例占当年总数的17.6%，其中以椎突、颈椎病为主；第2位是第11类（消化系统疾病），795例占当年总数的13.8%，其中以痔疮、消化性溃疡为主；第3位是第14类（泌尿生殖系统疾病），657例占当年总数的11.4%，以泌尿系统结石为主。
我院2010年病案疾病分类列于前3位的依次为：第1位是第14类（泌尿生殖系统疾病），1465例占当年总数的15.3%，以泌尿系统结石为主；第2位是第13类，1263例占当年总数的17.7%，其中以椎突、颈椎病为主；第3位是第11类，1178例占当年总数的14.2%，其中以痔疮、消化性溃疡为主。
2.2根据《国院疾病分类ICD-10编码原则》病种分类统计
2009年病种以退行性病变为突出，以腰4、5椎突、颈椎联线失调、椎间隙狭窄、骨质增生为首位，计689人次占当年总数的12%；其次是肾、输尿管结石，567例，占当年总数的9.8%，再次为胃炎、十二指肠溃疡，498例占当年总数的8.6%。
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2010年病种以肾、输尿管结石为突出，计1129例占当年总数的13.6%；其次为胃炎、十二指肠溃疡，计865人次占当年总数的10.4%；再次为退行性病变，以腰4、5椎突、颈椎联线失调、椎间隙狭窄、骨质增生为主，计792例占当年总数的9.6%。
2.3治愈率和死亡案统计
2009年治愈率为56.6%，死亡病案5例，病死率为0.1%；2010年治愈率为58.7%，死亡病案6例，病死率为0.1%。
3 分析和评价
住院病人的疾病与死因资料是权衡医院医疗质量的主要基础资料，它客观上反映出医院收治病人对象病种难易程度，评价医疗技术水平，同时也不同程度的反映该医院服务社区内疾病的整体状况，针对我院病历档案信息统计的情况分析可以得出：（1）椎间盘突出病、泌尿结石开展重点专科专病工作的原因。我院的骨伤专科和脾胃病专科被福建省卫生厅列为省级重点专科，结石病专科为市级重点专科。我院把椎突做为骨伤科的龙头专病，不断引进和开展多项新技术，形成保守手法治疗、针灸推拿疗法等优势疗法，相关的配套专药“椎突消”效果显著，吸引了广大的病人群；（2）泌尿结石病人的增多，这是由于我院开展体外冲击波碎石的同时，还引进腔内碎石新技术，专科制剂“清瘀排石颗粒”具有独特的疗效，并减轻患者痛苦，受到病人的赞许。具有明显中西医结合诊疗的发展决策已见成效，同时，随着该专病的发展，我院的泌尿专科也得以快速发展；（3）消化系统疾病的病人居高不下，这些疾病的原因主要是生活饮食习惯不良，工作压力大等有关，属多发病。我院脾胃病专科是宁德市首家以中医、中西医结合为主治疗消化系统疾病的专科，研制出益气健胃胶囊、胃动胶囊、温胃颗粒等多种中药专科；（4）死因统计是根据病人死亡原因进行的统计，它是反映人民健康状况的重要指标，也是制定卫生工作计划、措施和对卫生工作进行检查、总结的重要依据。2009和2010年病死率都比较低，病死因主要为胃癌和肺癌。虽然病死率低，但这并不反映我院医疗水平高，有些危重病例在多方抢救后，但已是不可逆转，濒临死亡，病人家属便急于放弃治疗，有些受家庭经经济条件所限，未能接受必要的治疗就出院，如此，医生在出院病历转归一栏上只得填上“未愈”、“自动出院”等，这些都影响了客观反映医院救治急危重病人的实际情况；（5）我院地处宁德市蕉城区东湖城郊外，居民少、社区服务范围窄且来自农村的病人较多的情况。病人家庭经济条件普遍较差，且病人病情都较急、危、重、难，但又渴望在短期内能奏效，必将结临床诊治带来相当的难度，客观上要求医生在业务技术水平上有更新的提高，予病患以最优质的服务；（6）从以上病历档案信息统计分析可以看出，我院重视重点专科建设和基础科室建设已形成带动全院全面临床工作的局面。我院对专病的选择首先是常见病，多发病，且目前西医药又缺乏有效的方法，而中医药具有较明显的优势和疗效好的病种；在人力、物力、财力上给予专科专病的重点扶持，购置一流的医疗设备，以提高诊疗水平。病历档案信息统计中前3位疾病均属于我院专科专病范围，佐证了目前国家所提倡的中医院发挥中医药特色，走发展专科专病道路的正确思路，同时也看出医院在确定30种专病中还有一部分仍未形成明显的专病优势，应深入分析其中原因，找出差距，以图发展。对已形成优势的专病，仍然要在高水平、高层次上继续发展，在市内、省内形成名牌效应，提高医院声誉和形象。其次，从病案的疾病分类情况看，急危重病员少，主要是由于群众对中医院的认同感有限，另者，我院是综合性中医院，其整体综合水平在某些方面对急危重症病人的救治有一定的局限性。因此，医院要加强急诊工作，切实加大投入，发挥医院整体协作能力以提高医疗技术水平，在人民群众中塑造良好的急诊救治形象。
对我院住院病人病案病因顺序和疾病结构的分析，可以得出不论从病因顺序，还是从疾病结构，均以退行性病变、泌尿系结石、消化系统疾病等当今国内外疑难病为主。我院突出以中医药为主西药为辅的中西医结合治疗办法，以提高疗效，治愈率较高。开发利用病历档案信息资源必将对医院的医疗改革、增强医院活力、提高医院管理水平和医院的发展与建设起到不可替代的功用，更加促进我国医疗卫生事业的繁荣与发展。
参考文献
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[2]劳海彬,谢菲,病案信息开发利用的思考[J].现代医院,2009(9)137-138.
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