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一：[胎儿生长受限]胎儿生长受限
英文名：fetal growth restriction，简称FGR是指胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同龄正常体重的第10百分位数。鉴于并非所有低于第10百分位数的胎儿均为病理性生长受限，也有作者提出以低于第3百分位数为准。我国发生率为6.39%，是围生儿死亡的第二大原因。死亡率为正常发育儿的6~10倍。在死亡中约占围生儿的30%，产时宫内缺氧围生儿中50%为FGR。
病因
影响胎儿生长的因素，包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能等，其病因复杂。约40%患者病因尚不明确。主要危险因素有：
1.孕妇因素
（1）营养因素 孕妇偏食、妊娠剧吐以及摄入蛋白质、维生素及微量元素不足。胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关。
（2）妊娠并发症与合并症 并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等，合并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血、抗磷脂抗体综合征等，均可使胎盘血流量减少，灌注下降。
（3）其他 孕妇年龄、地区、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物质等。
研究证实，生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢。胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限。
3.胎盘因素
胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足。
4.脐带因素
脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。
分类
胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段（妊娠17～32周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。根据FGR发生时期，胎儿体型及结合发病原因分为三类：
1.内因性匀称型FGR
系原发性FGR，于受孕或胚胎早期，有害因素即产生作用，使胎儿在体重、头围和身长三方面收到抑制。因头围和腹围均小，故为匀称型FGR。其原因多为遗传物质如基因染色体异常或外界有害因素如病毒感染、中毒、放射性物质影响。
2.外因性不匀称型FGR
孕早期胚胎发育正常，晚期才收到有害因素影响，因而胎儿内部器官发育正常，头围身高不受影响，但体重较轻，显得胎头较大，故为不匀称型FGR。其基本原因为胎盘功能不足。常见病因为妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠、烟酒等。
3.外因性匀称型FGR
为以上两种类型的混合型。由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏引起，致病因素虽是外因，但在整个妊娠期却都发生影响，所以后果类似内因性FGR。
临床表现
1.内因性匀称型FGR
（1）新生儿体重、头围、身长匀称，但与孕周不符，外表无营养不良状态，器官分化和成熟度与孕周相称，但各器官的细胞数均减少；脑重量低，神经功能不全和髓鞘形成延缓；胎盘较小，除非胎盘受到感染，组织无异常。
（2）半数胎儿有严重先天性畸形。
（3）无胎儿缺氧现象，但有轻度代谢不良。
（4）新生儿生长发育有困难，常伴有脑神经发育障碍。
2.外因性不匀称型FGR
（1）胎儿发育不均匀，头围和身长与孕周符合，体重偏低，胎头较大而腹围较小；外表有营养不良或过熟情况；各器官细胞数正常，但细胞体积缩小，尤其是肝脏内细胞团数目减少；胎盘常有病理变化，但体积不小，DNA含量基本正常。
（2）常有胎儿缺氧现象及代谢不良。
（3）由于肝脏较小，要供应葡萄糖给相对大的大脑，故出生后常发生新生儿低血糖。
（4）新生儿出生后躯体发育正常，但由于在围产期缺氧，常有神经损伤。
3.外因性匀称型FGR
（1）新生儿体重、身长与头径均减少，发育匀称但有营养不良表现；各器官均小，肝脾更严重；器官的细胞数目可减少15%～20%，有些细胞体积也缩小；胎盘小，外表无异常，但DNA量减少。
（2）在新生儿期还受到营养不良的影响，60%的患儿脑细胞数目也减少。
诊断
孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其动态情况，及早诊断FGR。
1.测量子宫长度、腹围、体重，推测胎儿大小
（1）子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者，为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。
（2）计算胎儿发育指数。胎儿发育指数=子宫长度（cm）－3×（月份+1），指数在－3和+3之间为正常，小于－3提示可能为FGR。
（3）于孕晚期，孕妇每周增加体重0.5kg。若体重增长停滞或增长缓慢时，可能为FGR。
2.B型超声检查
应用B超测定胎儿身体不同部位的数值，包括胎儿头臀长，胎头双顶径头围、胸围、腹围、股骨长等参数值作为生长指标，以评估胎龄及胎儿生长情况。利用头围腹围比值（HC/AC）可发现85%的FGR。正常发育胎儿HC/AC于孕32周大于1，孕32～36周以后则小于1，对称型FGR比值可正常；不匀称型FGR比值随孕周上升。
治疗
1.确定病因，按病因治疗。
2.除外胎儿畸形。
3.一般治疗
（1）左侧卧位休息可使肾血流量和肾功能恢复正常，从而改善子宫胎盘的血流，促进胎儿生长发育。
（2）消除引致FGR的主导因素，如停止吸烟、饮酒，改变偏食等不良饮食习惯。
（3）营养治疗包括高蛋白、高能量饮食的营养配餐和静脉滴注营养治疗。复方氨基酸、复方丹参和维生素C联合治疗。
4.治疗后监测胎儿增长及宫内安危情况
（1）每天1次无应激试验，必要时行宫缩素激惹试验。
（2）定期B超监测胎儿生长情况、羊水状态及胎盘成熟度。
5.适时终止妊娠
对FGR伴妊娠合并症或并发症治疗效果不佳、胎盘功能低下者，虽妊娠未达37周，需终止妊娠。应进行羊水检查胎肺成熟度，并给地塞米松促胎肺成熟，按宫颈条件决定引产方式。如功能低下，胎儿宫内缺氧严重，应考虑剖宫产术。
预后
IUGR儿的围生期死亡率较同期正常围生儿高4～6倍。在妊娠期给予适当的早期治疗能使IUGR儿围生期死亡率自25.5%下降到10.6%。其中较重的先天性畸形或遗传病常造成死胎、早产、宫内窘迫、或新生儿窒息，是IUGR儿死亡的原因。如胎儿无上述先天异常，由其他因素所致的IUGR，只需能得到较早期的正确诊断，通过适当治疗，均能存活到足月分娩。
因IUGR儿处于低氧环境中，故临产时胎儿窘迫的发生率为正常的3～4倍。因此，出生后常易发生新生儿窒息、低氧血症、胎粪吸入综合征、红细胞增多症、酸中毒、低血糖等。
此外，IUGR儿皮下脂肪少，出生后体温不易维持。由于体温低，易发生硬肿症。一般IUGR儿出生后度过刚出生时一些不良预后，在最初的一周内生长发育可较正常新生儿为快，但以后生长速度就减慢，至5岁时，可比正常儿体重低20～25个百分位，且智力发育显著较差。
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二：[胎儿生长受限]胎儿生长受限：更新的认识
关于本文作者：乔娟、漆洪波作者单位：400016 重庆医科大学附属第一医院妇产科
通信作者：漆洪波，Email：[email protected]
本文标准引用格式：乔娟，漆洪波.胎儿生长受限：更新的认识[J].中华围产医学杂志，2015，18（6）：418-420.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2015.06.005.
胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是指经超声评估的胎儿体重低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重FGR。FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征的发生风险。
近年来FGR的临床和基础研究成为产科的热点问题，大量的研究结果陆续发布。由此，2013年英国皇家妇产科医师学院[1]发布了“The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus”指南，美国妇产科医师学会[2]同年也发布了“Fetal growth restriction”指南，现基于近年来国内外最新指南和共识，总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。
1FGR的预测
1.危险因素FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带3方面[2-3]。
FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性疾病（高血压、糖尿病、肾病、甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等）、营养不良或低体重、药物暴露与滥用（苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒精、可卡因、毒品等）。
FGR的胎儿危险因素有：多胎妊娠、宫内感染（风疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等）、先天畸形与染色体异常。
FGR的胎盘脐带危险因素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎盘、胎盘嵌合体等。此外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因的产前出血和胎盘早剥等）也是FGR的危险因素。
因此，首次产前检查时即应当评估FGR的危险因素，妊娠20~24周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系统超声指标等再次评估。一旦诊断FGR，应再次详细询问孕母病史，筛查FGR的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性感染的表现（如颅内或肝内钙化灶、巨脑室）[1]。
一旦发现FGR，首先应该排除胎儿畸形。FGR胎儿染色体异常率可高达19%。因此，如果FGR可疑胎儿畸形，超声软指标阳性但无明显胎盘血流灌注不足证据者，建议行胎儿染色体核型分析排除染色体异常[4]。
严重FGR的胎儿感染率可高达5%，建议严重FGR应进行弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。
2.产次第一胎FGR的发生率为12.4%。若第一胎是FGR，则第二胎发生FGR的风险可高达20.1%；若第一胎未发生FGR，则第二胎发生FGR的风险为8.2%[2]。且第一胎FGR情况越严重，第二胎FGR的风险就越高[3]。
3.血清学标记物妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标记物包括妊娠相关血浆蛋白-A和游离人绒毛膜促性腺激素-β，其中妊娠相关血浆蛋白-A＜0.415中位数的倍数，即低于第5百分位数，可有效预测FGR（OR=2.7）[3,5]。而妊娠中期唐氏综合征筛查的血清学标记物（甲胎蛋白和游离雌三醇）预测价值有限[6]。
4.超声检查（1）妊娠早期超声检查核实孕周并了解胎儿颈项透明层厚度，如果生化指标有异常，则在妊娠20~24周行子宫动脉血流阻力测定[1]。
（2）子宫动脉血流阻力测定对于低危孕妇没有预测价值，但对于FGR高危孕妇，于妊娠20~24周行子宫动脉血流阻力测定可用于预测严重FGR，若监测期间多普勒指标异常（单侧或双侧搏动指数＞95%），即使随后恢复正常，FGR的发生风险仍会增加。因此，一般建议于妊娠26~28周开始行超声动态监测胎儿大小和脐动脉血流阻力以评估胎儿健康状况[1]。
（3）众多的超声软指标中，胎儿肠管强回声与FGR的发生有关（OR=2.1，95%CI：1.5~2.9)。因此，出现胎儿肠管强回声，应动态超声监测胎儿大小和脐动脉血流阻力[1]。
（4）单脐动脉可增加FGR的发生风险（OR=2.23，95%CI：1.84~2.69）。帆状血管也增加FGR、早产、低Apgar评分的发生风险，但球拍状胎盘与FGR关系不大[3]。
2FGR的诊断方法
1.核实孕周FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以及妊娠早、中期的超声检查[3]。
2.宫底高度妊娠24周之后每次产前检查时应测量宫底高度，通过腹部触诊来预测FGR，其敏感性为35%~86%（假阴性率高），但特异性可高达96%（假阳性率低）。若胎儿体重＜2 500 g、孕妇体重指数＞35、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水过多，宫底高度测量不准确，评估准确度远低于超声，对可疑FGR者应采用超声评估胎儿大小。虽然宫底高度的诊断价值有限，但对于正常体重的低危孕妇仍然是可靠的临床监测工具，国际上一般建议绘制宫底高度定制图表（customized fetal growth curves）。如果在妊娠26周后发现宫底高度低于孕周对应标准3 cm以上，或与之前相比无增加，须进行超声检查，评估胎儿体重、羊水量或羊水深度、生物物理评分和脐动脉血流阻力[4]。宫底高度低于相应孕周平均值4 cm以上，应高度怀疑FGR。
3.超声检查超声检查评估胎儿体重小于第10百分位数和胎儿腹围小于第5百分位数，是目前较为认可的诊断FGR的指标[3]。采用上述两个指标评估胎儿大小，并且至少间隔3周复查1次，可以有效降低FGR诊断的假阳性率。
若超声评估诊断为FGR或胎儿生长缓慢，则须进一步超声检查，区分FGR是均称型还是非均称型。动态超声监测，包括系统超声筛查（有无胎儿畸形）、胎盘形态、胎儿大小及脐动脉血流阻力、羊水量等，有助于明确潜在病因[4]。超声的其他评估内容还应包括胎儿生物物理评分。
3FGR的预防
阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如FGR、子痫前期、抗磷脂综合征）的孕妇，可以从妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林至36周[1]。存在1项高危因素的孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史等[1,4]。
戒烟：妊娠期应停止吸烟[1]。
低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前期、FGR、死产史等）的预后，对于高危孕妇预防FGR应该具有一定疗效，但目前缺乏有关不良反应及新生儿长期预后方面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用[1]。
吸氧：虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期病死率[7]，但目前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗FGR[1]。
增加饮食、补充孕激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGR[2]。
4FGR的监测
脐动脉多普勒：脐动脉多普勒是FGR最重要的监测方法，监测指标包括最大峰值血流速度/舒张末期血流速度、阻力指数和搏动指数。正常妊娠时，脐动脉舒张末期压力随孕周逐渐增加，但在FGR胎儿中，上述指标均会不同程度地升高。目前证据认为，对于高危妊娠而言，脐动脉多普勒超声监测可降低围产儿病死率，但对于低危、正常发育的胎儿，不能降低围产儿病死率。因此，不推荐正常妊娠孕妇常规行脐动脉血流监测[3]。脐动脉多普勒结果正常时，需每1~2周复查，但对严重的FGR需适当增加监测频率。脐动脉血流指数异常（如搏动指数或阻力指数＞孕龄平均值2个标准差）时，若舒张末期血流存在，每周监测2次；若舒张末期血流消失或反向，需每日监测。
大脑中动脉多普勒：监测大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）的搏动指数或阻力指数/脐动脉搏动指数（大脑-胎盘血流比）。若MCA舒张期血流速度增加，则该值降低，反应了FGR中的“大脑保护效应”，是FGR胎儿宫内缺氧的征兆[3]。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿，MCA多普勒异常（搏动指数＜第5百分位数），提示酸中毒可能，应及时终止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于评估胎儿贫血。
静脉导管多普勒：静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相血流特征，直接反映胎儿右心房的压力。大部分FGR胎儿中，静脉导管多普勒的恶化发生在生物物理评分恶化之前。若FGR胎儿静脉导管多普勒在心房收缩时血流速度消失或反向，1周内胎死宫内的风险显著增加，预测1周后胎死宫内的敏感性和特异性分别高达100%和80%，围产结局更差[3]。
羊水量监测：超声可通过最大羊水池深度或羊水指数评价羊水量，但两者均与实际羊水量有所差异。超声测量羊水量有助于FGR的鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足。
胎儿电子监护：目前尚无明确证据证实产前胎儿电子监护可降低FGR的围产儿病死率。因此，虽然无应激试验可以反映胎儿健康状况，但不应该作为监测FGR胎儿宫内状况的唯一手段[4]。
生物物理评分：生物物理评分正常，则1周内胎死宫内的发生率较低，但生物物理评分对于预测妊娠＜32周、胎儿体重＜1 000 g的FGR的效果并不理想[3]。FGR一经确诊，应立即开始严密监测。目前较为理想的FGR监测方案是联合评估，即综合多普勒超声、羊水量、生物物理评分、胎儿电子监护和胎儿生长情况。FGR的具体监测方案为：每周2次无应激试验和羊水测定或基于胎龄的生物物理评分测定，每周检测脐动脉血流，每2~3周超声评估胎儿生长发育情况，间隔时间太短易导致假阳性。在此期间注意监测孕妇有无子痫前期，并且依据孕妇病情程度增加监测频率，甚至建议住院或制订分娩计划。如果脐动脉多普勒血流异常，应该进一步检查MCA和静脉导管多普勒。若脐动脉舒张末期血流消失或反向，提示需要及时干预，应当住院观察甚至终止妊娠[4]。住院观察期间胎心监护应至少每8小时1次，生物物理评分应至少每天1次[3]。
5FGR终止妊娠的时机
FGR终止妊娠时机，必须综合考虑FGR的病因、监测指标异常情况、孕周和当地新生儿重症监护的技术水平[2]。妊娠34周前终止妊娠者，需要糖皮质激素促胎肺成熟治疗；基层医院需要考虑当地新生儿重症监护的技术能力，必要时考虑宫内转院。FGR的多普勒监测结果和其他产前监测结果均异常，考虑到胎儿宫内缺氧严重，应及时终止妊娠。但对于FGR来说，单次多普勒异常结果并不足以决策分娩。FGR的胎儿监测无明显异常，仅出现脐动脉舒张末期血流反向可期待至≥32周终止妊娠，仅出现脐动脉舒张末期血流消失可期待至≥34周终止妊娠，仅出现脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速度升高或MCA多普勒异常可期待至≥37周终止妊娠[1,4]。期待治疗期间，需要加强胎心监护。
1.如果FGR在妊娠32周之前出现脐动脉舒张末期血流消失或反向且合并静脉导管多普勒异常，当胎儿可以存活并完成糖皮质激素治疗后，应建议终止妊娠，但必须慎重决定分娩方式。
2.如果FGR在妊娠32周之前出现生长缓慢或停滞，应当住院，行多普勒血流监测和其他产前监测。如果FGR出现生长发育停滞＞2周或者产前监测出现明显异常（生物物理评分＜6分、胎心监护频繁异常），可考虑终止妊娠[3]。
6FGR的分娩方式
1.剖宫产：单纯的FGR并不是剖宫产的绝对指征。若FGR伴有脐动脉舒张末期血流消失或反向，须行剖宫产尽快终止妊娠[1]。2.阴道分娩：FGR的孕妇自然临产后，应尽快入院，行持续胎儿电子监护。FGR若脐动脉多普勒正常，或搏动指数异常但舒张末期血流存在，仍可以考虑引产，但剖宫产率明显升高[1]。若FGR已足月，引产与否主要取决于分娩时的监测情况而定，而剖宫产与否也应主要根据产科指征而定[3]。
三：[胎儿生长受限]胎儿生长受限的临床处理
该文章是Obstet Gynecol关于胎儿生长受限（FGR）的继续教育文章。编者又加入其他文献的图表，出处不再一一说明。
FGR即超声评估的胎儿体重在绝大多数诊断标准中采用的相应孕周第10%体重以下。这篇继教文章强调了多普勒超声对于评估FGR的重要作用。文献中FGR通常与SGA混用，本文作者认为最好将FGR用于产前状态，SGA用于产后状态。
FGR增加围产期风险。足月时，体重在3%以下的新生儿其死亡率显著高于正常发育的新生儿（0.3% vs. 0.03%）。妊娠32-42周间的FGR发生脑瘫的风险是正常胎儿的4-6倍。
FGR的预测
第一胎FGR的发生率为12.4%。第二胎和第一胎是否为FGR有关：第一胎是和不是FGR的情况下，第二胎发生FGR的比例为20.1%和8.2%。第一胎FGR越严重，第二胎FGR的风险越高。
血清标记物和超声预测FGR的准确性参见表1和表2。超声检查发现单脐动脉的比例为0.2-11%，而单脐动脉显著增加FGR的风险（10.9% vs. 25.0%，OR 2.23, 95% CI 1.84-2.69）。回顾性研究中，帆状动脉也增加低体重儿、SGA、早产、低Apgar评分（1分钟、5分钟）等风险。但是球拍状胎盘则没有这种风险。
表1. 早孕期和中孕期母亲血清标记物用于预测FGR的准确性。
表2. 超声诊断FGR的准确性。
诊断
宫底高度在正常体重的低危孕妇中是可靠的临床监测工具，敏感性在35%-86%，但特异性高达96%。宫底高度低于孕周对应标准4 cm以上，要高度怀疑FGR。
超声计算胎儿体重的公式很多，准确性相似（参见表2）。作者推荐应用体重小于10%位和腹围小于5%位用于筛查，以减少诊断的假阴性，即使有些均质性小胎儿可能会被误诊。腹壁畸形（主要是腹裂）增加超声检查的误差。
病因学
常见的病因学参见Box 1。一旦诊断FGR，就应判断是否为均小型胎儿。应复习母亲病史，检查有无筛查或确诊非整倍体的资料；还应检查有无先天感染的表现（颅内或肝内钙化灶，巨脑室）。如果怀疑先天感染，需要检查母亲血清的相关低度。必要时需要行羊水穿刺，判断是否为整倍体，并行巨细胞病毒、弓形虫的PCR检查。游离DNA检查可用于不愿行有创检查的孕妇，但部分染色体异常目前无法以此技术检出。
胎儿评估
目前没有理想的评估方案。对于FGR，作者推荐一周行两次NST检查和羊水评估（包括AFI和最大羊水深度）或基于胎龄的生物物理评分。并推荐行每周一次的脐动脉多普勒超声检查，一旦异常，再加做大脑中动脉和静脉导管的多普勒检查。
多普勒血流动力学
多普勒超声的主要参数是S/D、阻力指数（RI）和搏动指数（PI），参见表3、图1、图2。在正常妊娠，脐动脉舒张末期压力逐渐增加；但是有FGR和窒息风险的FGR胎儿中，这些指标均会增加。目前的证据认为，对于高危妊娠，脐动脉多普勒超声检测能够降低围产期死亡，但是不宜用于低危的、正常发育的胎儿。
大脑中动脉（MCA）多普勒常用于评估胎儿贫血，以及判断FGR中“大脑保护效应”（brain sparing），即MCA舒张期血流速度的增加，导致多普勒大脑-胎盘比例（脑动脉RI除以脐动脉RI）的降低。
脐静脉（ductus venosus）是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静脉，通常有三相的血流特征。该静脉频谱直接反映了右心房的压力。FGR胎儿脐静脉在心房收缩时静脉流速消失或逆向，围产结局更差，一周内胎死宫内的风险显著增加。正常胎儿和死胎中出现脐静脉逆流的比例有显著差异（3.2% vs. 61.1%，P < 0.005）。脐静脉逆流≥7天预测死胎的敏感性和特异性分别为100%和80%。大部分FGR胎儿中，脐静脉的恶化发生在生物物理评分恶化之前。
子宫动脉多普勒反映了子宫-胎盘循环的阻力，随着孕周增加而降低。胎盘侧子宫动脉的阻力要低于对侧。作者并不推荐在一般人群中监测子宫动脉频谱，因为这种做法并不能降低围产期死亡率和患病率。
表3. 脐血管指标参考值
图1. 动脉S/D
图2. S/D、RI和PI的示意图
胎儿多普勒的时相变化
在严重FGR胎儿中，多普勒变化在生物物理评分恶化之前大约4天左右的时间。这些变化集中发生在分娩前一周。在分娩前2-3天，胎儿呼吸运动消失；24小时内，羊水量迅速减少；分娩前一天生物物理评分随之急剧恶化，胎动和节律消失。作者推荐以NST、生物物理评分和脐动脉多普勒检查常规评估、检测FGR胎儿。但是单纯脐静脉逆流的发现尚不足以进行临床决策，应该综合各种评估，并充分征询患者及新生儿专家的意见。
处理
一项多国前瞻性RCT，Growth Restriction Intervention Trial， 24-36周间未明确风险的FGR胎儿随机接受“即刻分娩”和“推迟分娩”的选择，总体死亡率和2岁、9岁的死亡率并没有显著差异。
正常的生物物理评分可以降低检测一周内胎死宫内的发生率，但对于妊娠32周前、体重小于1000 g的新生儿结局预测效果较差。决策模式发现，和不检测的策略相比，只进行生物物理评分评估的策略可以降低60%的胎死宫内、59%的新生儿死亡和92%的新生儿患病率。
脐动脉多普勒超声用于评估高危妊娠，可以显著降低围产期死亡（RR 0.71, 95% CI 0.52-0.98）、引产（平均RR 0.89, 95% CI 0.80-0.99）和剖宫产率（RR 0.90, 95% CI 0.84-0.97）。
Berkley等推荐了一种处理流程（参见图3）。根据现有资料，作者推荐如下处理方案。
初始诊断：确定孕周，以估算体重和测量腹围进行诊断（参见上述）。获取详细的母亲病史。分析产前记录。评估胎儿解剖。再次评估有无先天感染的表现。对于可能存活的胎儿（periviable fetuses），按Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network Extremely Preterm Birth Outcome Data计算的预后结局进行分析（网址：http://www.nichd.nih.gov/ about/ org/ der/ branches/ ppb/ programs/ epbo/ Pages/ epbo_case.aspx?start502:39:03）。
产前处理：一旦确诊FGR，孕期监测就应该开始每周两次NST和羊水测定，或者生物物理评分测定。每周测定脐动脉血流，如果S/D增高，加测大脑中动脉血流和静脉导管多普勒。如果舒张末期血流消失或反向，应当住院观察。每两周超声评估胎儿生长情况。
住院治疗：如果舒张末期血流消失或反向，应当考虑住院观察，34周前给予皮质醇激素促进胎肺成熟。胎心监护应每8小时一次更频繁，生物物理评分应每天一次或更频繁。当下列情况出现一项或多项时应当终止妊娠：生物物理评分小于6-8，胎心监护异常，停止发育大于14天。
分娩：
A．孕周≥37周：估计胎儿体重小于第5百分位，或羊水过少合并体重小于第10百分位；或者产前检查异常；否则尽量延长孕周至39周，可以引产；根据产科指征选择剖宫产；
B．孕周＜37周：不可能对于时间给予绝对的建议，每2周监测胎儿发育情况；以下情况考虑终止妊娠：如果胎儿大于14天未发育，产前检查异常（生物物理评分小于6-8分，胎心异常）；如果可能在32周前分娩，建议应用MgSO4以保护胎儿神经系统，如果分娩孕周小于34周，应当有NICU病房。
图3. FGR的处理流程（引自AJOG 2012; 206: 300 - 8）
产后结局
胎儿基因修饰和宫内环境的相互作用影响出生后某些疾病的易感性，FGR增加成人后糖尿病和心脏病的风险。分娩孕周是影响认知结局的主要因素；对于28周后的SGA新生儿，脐动脉多普勒异常结果与3岁和6岁时的低发育指数无关。29周前分娩的FGR胎儿，如果脐动脉舒张末期血流消失或逆流，其早期（5-8岁）发生认知障碍的风险显著增加。
总结
FGR是一种复杂的疾病。估计体重小于10%位或腹围小于5%位，或二者联合评估，均有很好的敏感性。诊断FGR依赖准确的孕周计算。FGR需要考虑母亲、胎儿、胎盘在内的多种致病原因。应使用胎心监护、生物物理评分以及多普勒检查联合评估胎儿状态。如果产前检查和多普勒结果异常，应考虑及时分娩。单独的多普勒改变不足以决策分娩，尤其是早产儿。计划性早产需要充分考虑早产的合并症，并在妊娠34周前及时应用糖皮质激素。在安全前提下，如果距离足月还早，应考虑推迟分娩FGR。
作者：Copel JA, Bahtiyar MO.
