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第一篇肘关节骨折:4种常见肘关节骨折的基础总结
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肱骨内上髁骨折损伤机制
撕脱骨折发生于上肢伸直时的高处坠落伤，但更多的往往是由于慢性肘关节高负荷、过度外翻所致，尤其在青少年投掷运动员中常见
坠落伤通常伴有肘关节脱位
可自发性复位
通常发生在青少年，因为内上髁尚未与肱骨远端融合。
临床表现
肘内侧或弥漫性疼痛。
肱骨内上髁撕脱骨折导致内上髁压痛，以及不同程度的肿胀。
神经损害：因为尺神经距离内上髁很近。
（1）感觉异常或局部感觉障碍。
（2）运动功能障碍，伴或不伴感觉丧失，需要外科手术治疗。
因为疼痛，活动度降低。
肱骨内上髁外翻骨折的损伤机制。前臂屈曲肌群的牵拉和肘关节正常外翻的解剖结构导致外上髁突起骨折
影像学评估
拍摄正位、侧位和斜位X线片。
骨骼未发育成熟的运动员，为了诊断轻度移位的骨折，可能需要比较正常侧肘关节平片。
骨折通常只累及内上髁，但也会累及干骺端的一部分
（1）上髁远端移位
（2）骨折通常发生在髁隆起处，但可能会通过骨骺。
X线片现实内上髁骨折
骨折片可能残留在肘关节内。
（1）如果在关节水平，骨折片不能再X片上看见
（2）内测关节间隙增宽可能预示骨折片存在于关节内。
关节造影可证实骨折片残留
应力试验下摄片可以确定是否存在外翻不稳
（1）患者取仰卧位，肩外旋，屈肘15°~20°
（2）明显的内侧开口，提示内侧不稳定。
治疗
取决于骨折的移位程度、外翻不稳定、骨折片是否嵌入关节，以及是否存在尺神经损伤。
无移位的和轻度移位的骨折（2~3mm）。
（1）后方夹板固定
（2）受伤后4~5天即开始主动活动度练习
（3）一旦肿胀和压痛基本消失即可去除夹板。当活动度和肌力恢复后可逐步恢复运动。
（4）当活动度和肌力恢复后可逐步恢复运动
移位骨折不伴外翻不稳、残留的骨折片或尺神经损伤。
（1）保守治疗等于或优于切开复位内固定。
（2）治疗如同无移位或轻度移位骨折，不同的是需要佩戴后甲板更久，直至恢复完全的活动度。
外科治疗
（1）去除嵌入关节的骨折片并固定内髁
（2）如果尺神经卡在关节内或骨折端，可重新固定内侧髁，行尺神经移位松解术。
（3）如果运动员不修复内侧不稳定。
a.比较患侧应力X线片与正常侧应力X线片
b.如果骨折片移位，行切开复位内固定
c.残疾运动员不修复内侧不稳定
（4）术后康复
a.疼痛允许的情况下早期进行活动训练度（术后1周）
b.3周去除夹板。
c.活动度正常后开始力量练习
d.6~8周内逐渐恢复投掷运动
尺骨冠状突骨折损伤机制
肱肌的强力收缩
外力使肘关节伸直时，肱肌强力收缩抵抗甚至，导致尺骨冠状突骨折。
分型根据冠状突累及的百分比分型
Ⅰ型≤25%
Ⅱ型=25%~50%
Ⅲ型≥50%
临床表现
伸直时肘关节前方肿胀和压痛
常伴有肘关节脱位、桡骨小头骨折和内侧韧带撕裂
体格检查：对肘关节脱位者行完整的神经血管和稳定性检查。
影响学评估
拍摄正位、侧位和斜位片
如果没有发现骨折，可以拍摄肱桡位片
治疗
Ⅰ型骨折：非手术治疗
（1）固定轴3~4天，然后行关节活动度练习
（2）治疗的进度和恢复运动可由症状决定
（3）运动中不需要护具
Ⅱ型和Ⅲ型骨折合并肘关节脱位或多发性骨折：需切开复位内固定
大冠突骨折：解剖复位以防止肘关节不稳。
尺骨鹰嘴骨折损伤机制
由于鹰嘴位于皮下，特别容易收到直接外伤
损伤的三种机制
（1）直接创伤（跌落时直接作用于肘尖）
（2）间接创伤（跌落时手腕过伸，肘关节屈曲，肱三头肌强烈收缩）
（3）同时有直接和间接的创伤
分型
无移位的骨折
（1）小与2mm的位移
（2）无位移但屈肘90°有分离
（3）能积极抗阻力伸肘
移位的骨折
临床表现
渗出引起肿胀和鹰嘴疼痛
最重要的体征：不能抗阻力伸肘，表明肱三头肌动力结构破坏
影像学评估
侧位片可明确骨折
正位片在矢状面可见骨折线
治疗
无位移的骨折
（1）长臂石膏固定，肘关节屈曲45°~90°位
（2）3周后开始运动，但6~8周骨折完全愈合之前避免屈肘超过90°
移位的骨折：切开复位内固定或切除术。
桡骨小头骨折损伤机制
直接暴力或者摔倒时肘关节伸直位，手掌着地。
在肘关节脱位过程中。
分型（图13-3）
Ⅰ型：骨折端无移位。
Ⅱ型：骨折端有移位
Ⅲ型：整个桡骨小头粉碎性骨折
Ⅳ型：任何肘关节脱位的桡骨小头骨折
临床表现
关节积血导致弥漫性肿胀
桡骨小头压痛，初诊疼痛
桡骨小头骨折分型：Ⅰ型骨折端无移位；Ⅱ型骨折端有移位；Ⅲ型整个桡骨小头粉碎性骨折
疼痛、肿胀或存在游离体导致关节活动度下降。
体格检查
局部麻醉，穿刺血肿。
如果局麻注射后，仍不能充分活动，考虑游离体形成
Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型骨折，检查腕部桡尺关节有无分离，如果存在骨折，则分离程度增加。
影像学评估
正位和侧位摄片
如果没有发现骨折，但出现后方脂肪垫征，应行肱桡位摄片
如果腕关节疼痛，需行腕关节摄片。
CT能进一步明确骨折。
治疗
Ⅰ型
（1）对症治疗和早期的关节活动度练习。
（2）穿刺血肿和注射局部麻醉剂
（3）前臂悬吊2~3天。
（4）首先开始屈伸练习，然后做旋前旋后活动。
（5）早期获得完全关节活动度
（6）当屈伸活动没有疼痛时，允许恢复活动（通常是2~3个月内）
（7）无需护具
Ⅱ型：治疗取决于骨折类型
（1）Ⅱ型＜2mm或更小的位移：治疗类似Ⅰ型
（2）Ⅱ型无粉碎性骨折，但大于2mm的位移：需切开复位内固定。
Ⅲ型：需切开复位内固定。
如果骨折块小于桡骨头的25%~30%，并且出现机械阻挡，应去除骨折块。
如果出现机械阻挡，前臂夹板旋后位固定2~3周，以利于前臂间膜愈合。
Ⅰ型、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折，可在关节镜下切除骨折块；如果合并其他损伤（例如，肘关节脱位或内侧不稳定），不建议行关节镜检查。
功能解剖学急性肘关节不稳在一些强大的上肢应力性运动中非常常见。如果主动和被动的肘关节约束受到限制，可能会出现不稳定。外翻不稳定（急性或慢性过程）常因为内侧副韧带复合体（MCL）全部或部分损伤所致。这个复合体基本功能单元就是前斜部。
征
稿
启
示
第二篇肘关节骨折:肘关节不稳定骨折
摘要：本文简介由【高继平-河北省沧州中西医结合医院】撰写：肘关节不稳定骨折是多种原因引起的复杂损伤, 其损伤机制复杂, 影像学易混淆，治疗不当容易复发或慢性不稳定,易造成肘关节僵硬和创伤关节炎。肘关节不稳定骨折多根据损伤机制进行相应内固定治疗，只有重建肘部结构的稳定性并早期活动 , 才能获得较好的功能效果。本期课程由北京积水潭医院创伤骨科蒋协远教授讲解了不同类型肘关节不稳定骨折的治疗策略，并结合病例分享了相关诊疗经验，蒋协远教授特别指出：肘关节不稳定骨折需要注重诊断和治疗，耐心细心手术治疗，早期功能锻炼。恐怖三联征如何治疗获得肘关节稳定性？肘关节内翻-后内侧旋转不稳定治疗原则？
第三篇肘关节骨折:14岁女孩肘关节受伤，小大夫看不到骨折，最终老大夫经验起了作用
来源：放射科杨大夫
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一个14岁的女孩，在爸爸的搀扶下来科里拍肘关节的X线片。原来，孩子是在马路上不小心滑到，肘关节着地，当时就痛得受不了，不太敢弯曲，爸爸立刻待着来医院，骨科简单的查体后，开了申请单，来拍片子。拍片子的过程，虽然有些痛，但还是顺利拍了肘关节的正侧位。
门诊一线大夫去简单查了查体，左肘关节肿胀，小姑娘只觉得痛，但也没法判断到底哪里最严重。经过“仔细”看片后，一线报告：肘关节未见明确骨折，提交了报告等待审核。
杨大夫看到片子的时候，第一眼骨头确实看不到骨折线。
通常孩子的骨折是比较难看的，因为孩子骨骼没有发育成熟，有很多的骨骺，骨骺板造成干扰。孩子的骨折还跟成人不同，容易出现青枝骨折，不易发现。还有一个原因，就是孩子拍照的时候往往不像成人那么容易配合。
比如家长带着孩子拍片子，孩子一喊痛，一哭，得，家长立马着急，剩下的场景，大家能想象的到，无论国内国外，这个都是个难题。
话说回到这个片子上，骨头确实没有直接的骨折表现，但是，有一个发现却让我几乎肝肯定这个肘关节有骨折。
是什么呢，是片子上的一个征象：八字征。
为什么见到这个就要想到肘关节内的骨折呢？哪怕没看到明确的骨折线。原来，在正常肘关节侧位片上, 肱骨下端前面的透亮脂肪垫影，应与肱骨紧密相邻, 而背侧脂肪垫不应显影。当肘部受伤, 关节内积液或出血时, 关节囊肿胀, 前后脂肪垫受推移呈“八字征”, 又有人称为脂肪垫征阳性。发现了这个，绝大多数都有关节内骨折。
再仔细看，似乎尺骨鹰嘴的骨质密度不太令人放心。
经过跟骨科医生和家长一沟通，决定做核磁。核磁的结果证实了：尺骨鹰嘴骨折，关节积液、积血，而且还验证了，片子上的八字征确实是因为关节积液推压脂肪垫造成的。
黄箭的八字征，在右边核磁图上发白，代表脂肪。红箭代表骨折
关节内积液
这个案例的提示是，虽然现在CT和MRI应用广泛，但X线仍然是骨关节方面最常使用的工具，能解决多数的临床问题，因此对X线的基本功要求仍然很高。
肯定会有人有疑问，为何不一上来就做核磁？
我们算一下：假如一个放射科每天拍一百个怀疑骨折的X线片子，根据经验，其中可能有10个X线就能诊断的骨折。有2两个需要做核磁或CT进一步诊断的。
假如，按照抬杠的思路，这一百个怀疑骨折的都做核磁，就得有88个病人白花钱（自费或者医保的钱），这个是不可以的，医保也不会允许。有人说我有钱，直接做，往小了讲，有钱任性（自费），往多了讲点，你占用了核磁的机时，真正有需要的病人就得往后拖。
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