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第一篇病案分析:病例分析
病例分析21 [病例摘要]女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖 12.5mmol/L，尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L，WBC6.5×109/L，N65%，L35%，plt235×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期(2级，中危组)
(二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10 年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I期(2级，中危组)：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查
4.眼科检查
5.B超和超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题-慢性肾盂肾炎急性发作
病例分析22
[病例摘要]男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L，WBC28.9×109/L，中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。
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一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿?2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP)，B超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素
2.去除诱因，防止复发
病例分析23www.medyy.com???????
[病例摘要]患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。
化验：Hb60g/L，RBC3.0?1012/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5?109/L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt260?109/L，网织红细胞1.5%，尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断：
1.缺铁性贫血月经过多所致
2.月经过多原因待查
(二)诊断依据：
1.月经过多
2.化验：小细胞低色素性贫血
3.血清铁低
二、鉴别诊断(5分)
1.慢性病贫血
2.海洋性贫血
3.铁幼粒细胞贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查+铁染色
2.血清铁蛋白、总铁结合力
3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮
四、治疗原则(3分)
1.去除病因：治疗妇科病
2.补充铁剂
病例分析24
[病例摘要]男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞 1.2%，WBC8.0×109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L，大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.缺铁性贫血
2.消化道肿瘤可能大
(二)诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史;逐渐发生贫血，体重略有减轻
二、鉴别诊断(5分)
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA)
4.腹部B超或CT
四、治疗原则(3分)
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
第二篇病案分析:病例分析
绝密（考 官 用）实践技能评分标准临 床 第 一 站1
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编号：001 病例摘要： 患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个 月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。 查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌， 皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：(总分20分) 一、 诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断： 1.缺铁性贫血 月经过多所致 3分 2.月经过多原因待查 2分 (二) 诊断依据： 1.月经过多 1分 2.化验：小细胞低色素性贫血 1分 3.血清铁低 1分 二、 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 2分 2.海洋性贫血 1.5分 3.铁幼粒细胞贫血 1.5分 三、 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 1.5分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 1分 四、 治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 1.5分 2.补充铁剂 1.5分 编号：002 病例摘要： 男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。 查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。 化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分 2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分 2.溶血性黄疸 1.5分 3.肝外阻塞性黄疸 1.5分 三、进一步检查(4分) 1.肝功能（包括血胆红素） 2分 2.肝炎病毒学指标 1分 3.腹部B超 1分 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 1分 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1分 3.护肝药物 0.5分 4.中医药 0.5分 编号：003 病例摘要： 男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健， 无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。 检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。 化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 4分 (二) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便 镜检白细胞多数 1分 2.口服庆大霉素好转 1分 3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈 1分 4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾 2分 2.溃疡性结肠炎 1.5分 3.直肠结肠癌 1.5分 三、进一步检查(4分) 1.大便致病菌培养+药敏试验 2分 2.肛门指诊 1分 3.纤维肠镜检查 1分 四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌 药物保留灌肠 2分 2.对症治疗 1分 编号：004 病例摘要： 男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊 患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史， 无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。 查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚， 皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗， 两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-) 化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据（8分） (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4分 (二)诊断依据 1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校 有类似病人) 1分 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血 点和脑膜刺激征 2分 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高 1分 二、鉴别诊断（5分） 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分 2.结核性脑膜炎 2分 3.病毒性脑膜炎 1分 三、进一步检查（4分） 1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检 查(培养和涂片) 1分 2.血培养或皮肤瘀点涂片 1分 3.胸片除外肺炎和结核 1分 四、治疗原则（3分） 1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌 药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分 2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药 1分 编号：005 病例摘要： 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、 雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？） 3分 2.糖尿病2型 1分 (二)诊断依据 1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月 来加重伴咯血，血沉快 2分 2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分 3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正 常，尿糖（++） 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张 2分 2.肺脓肿 2分 3.肺癌 1分 三、进一步检查(4分) 1.X线胸片 1分 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜 取分泌物找结核菌，支气管内膜活检， 血清结核抗体检测 2分 4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2小时血糖，糖化血红蛋白测定 1分 四、治疗原则(3分) 1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足 疗程治疗，联合用药，注意肝功能 2分 2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分 编号：006 病例摘要： 男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周 患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸 时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加 重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既 往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。 查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右 侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界 叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4分 (二)诊断依据 1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性 胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻， ESR快 2分 2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移， 右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至 消失 2分 二、鉴别诊断(5分) 1.肿瘤性胸腔积液 2分 2.心力衰竭致胸腔积液 1分 3.低蛋白血症致胸腔积液 1分 4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液 1分 三、进一步检查(4分) 1.胸片 1分 2.胸部B超胸水定位 1分 3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、 病理学检查 1分 4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分 5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5分 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗：抗结核药 2分 2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分 编号：007 病例摘要： 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高， 在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清， 无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分 (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 1分 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2分 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌 肺炎，葡萄球菌肺炎等 3分 2.急性肺脓肿 1分 3.肺癌 1分 三、进一步检查(4分) 1.X线胸片 2分 2.痰培养+药敏试验 2分 四、治疗原则(3分) 1.抗感染：抗生素 2分 2.对症治疗 1分 编号：008 病例摘要： 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 2分 室性期前收缩 1分 心界不大 0.5分 心功能Ⅰ级 0.5分 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸 甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分 3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤 2分 2.心绞痛 2分 3.急性心包炎 1分 三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分 2.化验心肌酶谱 1分 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分 4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声 心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入 性治疗 0.5分 四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食， 保持大便通畅 1分 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌 证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗： 溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消 除心律失常：利多卡因 0.5分 4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分 编号：009 病例摘要： 男性，65岁，持续心前区痛4小时。 4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、 乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿 病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全 身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-) 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、 诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭 2分 2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组） 1分 3.糖尿病2型 1分 (二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1分 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底 细小湿罗音 2分 3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等 冠心病危险因素 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛 2分 2.高血压心脏病 2分 3.夹层动脉瘤 1分 三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱 2分 2.床旁胸片、超声心动图 1分 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1分 四、治疗原则(3分) 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等 0.5分 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、 利尿剂、血管扩张剂 1分 3.溶栓和抗凝治疗 0.5分 4.糖尿病治疗可加用胰岛素 0.5分 5.高血压暂不处理，注意观察 0.5分 编号：010 病例摘要： 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时 亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食 好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg， 无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史 查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表 淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹 平软，肝脾未触及，下肢不肿 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级 2分 2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组） 2分 (二)诊断依据 1.冠心病 典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的 由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分 2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组） 血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而 未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分 二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死 2分 2.反流性食管炎 1分 3.心肌炎、心包炎 1分 4.夹层动脉瘤 1分 三、进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分 2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像 1分 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分 四、治疗原则(3分) 1.休息，心电监护 1分 2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药 1分 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗 1分
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第三篇病案分析:病例分析
慢性阻塞性肺疾病—代谢性碱中毒—应用肝素—机械通气(Ⅰ)
王辰 黄克武
病历摘要
患者男性，72岁，于2000年12月25日入院。患者自20余年前开始，间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感喘憋。每于冬季好发，受凉或感冒后加重。每年咳喘、咯痰加重约3个月。3年前开始，上述症状明显加重，并间断出现双下肢水肿，有时伴有神志恍惚、谵语等症状。在当地医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺心病、肺性脑病”，每年均需住院治疗1～3次。半个月前在受凉后上述症状复发并加重，咯大量白粘痰，间有黄痰，双下肢明显水肿。在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天，疗效不佳。3天前开始出现烦躁、谵语，来我院急诊，血气分析示严重Ⅱ型呼吸衰竭，遂收入呼吸重症监护病房。
患者自20岁开始吸烟，吸烟指数为600，已戒烟20年。家人反映患者夜间打鼾严重并有间断呼吸停止。否认高血压、冠心病及糖尿病史。
入院时查体：体温37.4℃，脉搏120次/min，呼吸频率30次/min，血压160/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，体型肥胖，神志恍惚，查体欠合作。球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、甲床紫绀明显。颈短粗，颈静脉怒张，肝－颈静脉回流征阳性。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩呈过清音，双肺散在干湿罗音。心界轻度向右扩大，心率120次/min，心律齐，P2＞A2，剑下心音增强，三尖瓣区可闻Ⅲ级收缩期杂音。肝肋下4cm，剑下4cm，质稍硬，移动性浊音阴性，肠鸣音4～5次/min。双下肢及低体位处Ⅲ度可凹性水肿，无杵状指(趾)。
入院时实验室检查：血气分析：鼻导管吸氧(2L/min)时pH7.299，动脉氧分压(PaO2)48 mmHg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)106mmHg，实际剩余碱(ABE)26mmol/L，标准剩余碱(SBE)15.5 mmol/L，动脉血氧饱和度0.74。血常规：白细胞7.1×109/L，中性粒细胞0.79，红细胞5.6×1012/L，血红蛋白167g/L，血小板89×109/L。血浆D－二聚体0.7mg/L(正常值<0.3mg/L)。血浆纤维蛋白原2.82g/L，凝血酶原时间18s(正常人16s)。血尿素氮12mmol/L，血肌酐115μmol/L，血浆白蛋白28g/L，球蛋白32g/L，间接胆红素25.6μmol/L。血钾3.9mmol/L，血钠136mmol/L，血氯91mmol/L。胸片：双肺纹理粗重模糊，肺气肿征(+)，双下肺片状模糊影，右侧为著，右下肺动脉干增宽，横径2cm，心影略向右扩大，肺动脉段膨出。超声心动图示右房、右室扩大，右室后壁增厚。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF肺性P波，有SⅠQⅢTⅢ征，极度顺钟向转位。
入院诊断：(1)慢性阻塞性肺疾病急性发作合并肺部感染；(2)慢性肺原性心脏病急性发作期；心肺功能不全Ⅲ度，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，酸碱失衡(呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒)，电解质紊乱(低氯血症)；(3)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
诊治经过：(1)积极抗感染：予红霉素、头孢哌酮+舒巴坦静脉滴注。(2)积极纠正呼吸功能障碍：①予氨茶碱、氨溴索平喘祛痰；②经口气管插管行机械通气，方式为同步间歇强制通气(SIMV)+压力支持(PSV)+呼气末正压(PEEP)，参数为吸入氧浓度35%，SIMV潮气量500ml，呼吸频率15次/min，压力支持水平18cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼气末正压(PEEP)5cmH2O。机械通气治疗中，根据患者耐受情况渐减SIMV频率，然后降低压力支持水平。(3)纠正心功能障碍：以硝普钠、硫氮卓酮扩血管、降低肺动脉压和右心后负荷。(4)防治合并症：①予盐酸精氨酸80～120g/d静脉滴注，并予氯化钾4.5～6.0g/d；②肝素12500u/d静脉滴注，使激活凝血时间(ACT)维持在正常的1.5～2.0倍；③入院第1天予雷尼替丁胃管注入，预防应激性溃疡的发生；④予胃肠要素饮食及部分静脉营养，每天总热量为6300～8400kJ。开始上述治疗后，患者神志渐清。2天后，在吸40%氧的条件下，PaO263mmHg，PaCO258mmHg，pH 7.438，ABE5.7 mmol/L，SBE3.5mmol/L，心率、血压稳定。4天后痰量明显减少，体温正常。双肺湿罗音也明显减少。血白细胞5.4×109/L，中性粒细胞0.72，血小板84×109/L；双肺原片状模糊影大部分吸收。呼吸机改为PSV模式，参数调至PSV16cmH2O，PEEP8cmH2O。此时自主呼吸频率20次/min，血气分析示PaO260mmHg，PaCO255.2mmHg，pH7.332，ABE2.7mmol/L，SBE0.9mmol/L。考虑此时已达肺部感染控制窗，遂拔除气管插管，改用经鼻面罩无创机械通气，方式为双水平气道正压，参数为吸气压18cmH2O，呼气压8cmH2O，旁路给氧流量10L/min。改换无创通气后，血气稳定在PaO264.8mmHg，PaCO256.9mmHg，ABE4.1mmol/L，SBE2.0mmol/L。动脉血氧饱和度0.93，患者呼吸频率21次/min，无喘憋气促，生命体征平稳。3天后白天停用无创机械通气，仅在夜间睡眠时继续使用。
分析与讨论
本例为典型的慢性阻塞性肺疾病(COPD)所致的肺心病合并严重心肺功能不全的病例。初看起来，此例似无特殊或“疑难”之处，属于“常规”病例，而实际上，对于COPD、慢性肺心病尚有许多值得我们作进一步思考和探索的病理、病理生理问题及相应的临床处理方法。
一、对COPD所致肺心病急性发作期病例，头脑中宜有“四大阶梯治疗”的框架思路
COPD所致肺心病是主要涉及呼吸、循环系统并累及全身多系统的复杂疾病，其治疗手段繁杂，以至于要在临床上开出一个周全的医嘱都不很容易。国内资料显示，80%～90%的COPD急性发作是由支气管－肺部感染引起，感染使病情加重并进而导致呼吸、循环功能不全及有关合并症。因此，对COPD急性发作期的治疗主要应包括四大方面：①积极地抗感染；②治疗呼吸功能不全；③治疗循环功能障碍(主要是肺动脉高压，右心功能不全，心律失常)；④防治并发症，如弥漫性血管内凝血(DIC)，应激性溃疡，肾功能不全等。这四个方面被称为COPD所致肺心病急性加重期的“四大阶梯治疗”。所谓“阶梯”，指的是按COPD急性加重期的发病规律做好前面的治疗后，后面的问题即可避免，或不需加特殊治疗即易于缓解或纠正，前面的治疗是后面的基础。比如在发病的早期控制好感染，则呼吸衰竭、心力衰竭等可以避免或出现了也易于纠正，而有效地控制感染和呼吸衰竭则对于防治心力衰竭和并发症也有同样的意义。以上的临床考虑体现了对此类病例抓主要矛盾和分清因果与互动关系的治疗思想，有助于制定比较合理、全面的治疗方案。
二、本例为何要较大剂量地补充盐酸精氨酸与氯化钾?
在纠正呼吸性酸中毒的过程中，需同时积极地纠正代谢性碱中毒。COPD患者由于存在慢性高碳酸血症，故机体以代谢性碱中毒来代偿酸血症，表现为剩余碱(BE)升高，PH值相对正常。这种代偿性碱中毒常属低钾低氯性碱中毒。当采用机械通气等手段有效地降低了血中二氧化碳水平时，体内存在的代谢性碱中毒未及时纠正，PH将显著升高。观察本例血气分析结果，可见患者上呼吸机前BE已逾20mmol/L，机械通气2天后降至约5mmol/L，第4天(拔管改换无创通气前)已基本正常(约2mmol/L)，此间一直给患者大量补充盐酸精氨酸和氯化钾。人体对酸中毒尚有一定耐受能力，但对碱中毒耐受性差。代谢性碱中毒会引起脑血管、冠状动脉等脏器血管收缩、血流减少；碱中毒时氧离曲线左移，导致血液向组织释氧障碍；代谢性碱中毒还是自主呼吸的强力抑制因素之一，对COPD患者应用机械通气，常需尽快改换为辅助通气模式，包括压力支持模式(PSV)。这些辅助模式需要患者有良好的呼吸触发能力，而代谢性碱中毒的存在将严重抑制患者的自主呼吸，出现呼吸触发不足，特别是在夜间睡眠中易出现呼吸频率过低，以至不能接受低频率同步间歇强制通气(SIMV)和/或PSV模式的现象，严重延缓撤机过程。对COPD使用机械通气时，除需注意不宜使二氧化碳分压下降过快和过多外，及时而足量地补充氯离子和钾离子以纠正低钾低氯性碱中毒(不一定表现为血浆中钾和氯离子浓度降低)，对于防止出现碱血症和自主呼吸抑制现象，顺利进行撤机具有重要作用。补钾主要依靠补充氯化钾，而补氯的办法主要是静脉给予盐酸精氨酸，它既可补氯，又可直接对抗碱中毒，其剂量一般在40～120g/d，BE越高，剂量应越大。
三、多发性肺细小动脉原位血栓形成问题与肝素的应用
COPD、慢性肺心病时存在高凝倾向是一个久已受到关注的问题。我们的一项发表于1997年的研究发现，在所观察的49例COPD所致肺心病急性发作期的尸检病例中，44例(89.8%)存在多发性肺细小动脉原位血栓形成，段以上肺动脉血栓的发生率为18.4%(9/49)，提示肺动脉血栓，特别是肺细小动脉原位血栓形成是COPD所致肺心病急性发作期中极为突出和常见的病理改变，向临床提示了新的诊断和治疗概念。在临床上，常可见到一些病例的低氧血症与通气性氧合障碍不相平行，即动脉血氧分压(PaO2)极低而动脉血二氧化碳分压(PaCO2)并不很高，同时伴有较之一般COPD更为严重的肺动脉高压和右心衰竭，查纤维蛋白溶解指标(如D二聚体)多呈阳性，有时还伴有血小板下降和间接胆红素的轻度增高，这一组临床征候往往提示患者存在多发性肺细小动脉原位血栓形成。本例即存在以上征候群，故需疑及存在多发性肺细小动脉原位血栓形成，在无禁忌证的前提下，有指征加用肝素抗凝。对于多发性肺细小动脉原位血栓形成，尚待发展严格的临床诊断手段，目前还仅能作出“疑似”诊断，但鉴于其病理学已经证实的高发性，应会有较高的临床诊断符合率。因机体有自身纤溶能力，加之细小动脉血栓溶栓半径极小，只要能防止其局部再发生新的凝血，即可在较短的时间内消除肺细小动脉血栓并防止其再发生。因此，对多发性肺细小动脉原位血栓形成的治疗主要是应用肝素抗凝。对于在通气改善后仍氧合过低、肺动脉高压严重，怀疑存在严重的多发性肺细小动脉原位血栓形成或不排除存在较大肺动脉血栓的病例，若无禁忌证，可以考虑应用小剂量溶栓剂，如尿激酶5000～10000u/kg，静脉滴注2h。由于对本病的诊断尚缺乏“金标准”，对使用可能产生出血副作用的溶栓剂需持非常慎重的态度。由于多发性肺细小动脉原位血栓形成是极为常见的病理改变，因而在COPD、肺心病急性发作期的治疗中宜将应用肝素作为常规治疗。“无禁忌证,即适应证”。
四、本例使用机械通气时为何要加用外源性呼气末正压(PEEPe)?
COPD病例因普遍存在内源性呼气末正压(PEEPi)，在应用辅助通气模式时会显著增加吸气触发功耗，使患者不能有效地触发呼吸机，导致人－机关系不协调，甚至形成人－机对抗，影响机械通气的治疗效果。解决这一问题的方法，除采取积极扩张支气管、给患者较多的呼气时间等措施以降低PEEPi以外，主要是在机械通气时加用PEEPe，以减少PEEPi与呼吸机管路之间的压差，从而使患者易于触发呼吸机。在有呼吸力学监测的条件下，可以用呼气末阻断等方法测定实际的PEEPi，以该值的70%～80%作为所需加用PEEPe的水平；若无直接测定PEEPi的条件，可以在对气道峰压与平台压进行动态监测的情况下逐渐调高PEEPe，找到使气道峰压与平台压将高而未高的点，此时的PEEP值即为所需加用的PEEPe水平。临床上常可见到对COPD病例使用辅助通气时，触发灵敏度已设于一较灵敏水平，而患者仍有吸气费力、呼吸机触发困难或人－机对抗现象，此时很多医生习惯于使用镇静剂甚或麻醉肌松剂，其实这是一个很大的误区。正确的方法是在排除通气量不足或吸气流速过慢等问题后，酌情加用一定水平的PEEPe，往往可以立即起到改善吸气触发和促进人－机协调的作用。
五、为何在机械通气的较早阶段，尚未达到通常脱机标准时即拔除气管插管，改用经鼻面罩无创机械通气?何为“肺部感染控制窗”?
对较严重支气管－肺部感染所诱发的COPD急性发作合并重度Ⅱ型呼吸衰竭，气管插管后行机械通气是一种极为有效的治疗方法，可以迅速缓解呼吸衰竭并在充分气道引流和有效抗感染治疗的基础上，使肺部感染在短期内得到控制。此后由于COPD患者存在气道阻塞和呼吸肌疲劳，在一个时期内自主通气功能尚不能满足机体需要，故仍需依靠机械通气。但在机械通气的过程中，因存在人工气道，易于发生呼吸机相关肺炎，使治疗过程反复，撤机过程亦发生反复和延迟，甚至造成呼吸机依赖状态。实际上，经人工气道进行机械通气后5天左右，患者常有一个支气管－肺部感染得到有效控制的时期，表现为痰液量减少，粘度变稀，痰色转白，体温下降，血白细胞计数降低，胸片上支气管－肺部感染影消退。随感染控制，患者一般情况明显好转，自身通气功能也有所恢复。此阶段我们称之为“肺部感染控制窗”。肺部感染控制窗的出现意味着患者的主要矛盾已经集中于通气功能不良，只要我们能够改善患者通气功能，特别是解决呼吸肌疲劳的问题，即可稳定并进一步改善病情。为此，我们在本例患者临床显示肺部感染控制窗出现后及时地拔除气管内导管，改用经鼻面罩无创性机械通气来辅助通气。研究显示，及时拔除人工气道，可有效地降低呼吸机相关肺炎的发生率，有创机械通气时间、总机械通气时间、住ICU时间均明显缩短，撤机成功率高，医疗费用亦大大降低。经广泛的临床实际应用，我们确实感到这种序贯机械通气方式有很好的临床实用价值，可以显著改进COPD合并呼吸衰竭的治疗效果，是值得提倡的机械通气策略。目前，北京朝阳医院－北京呼吸疾病研究所已将有创与无创序贯性机械通气作为COPD机械通气的标准方案与治疗常规。
六、对于COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的病例，在拔管后要注意坚持使用较高水平的呼气末正压或持续气道正压通气
COPD与OSAS均为常见病，两者合并存在时称为重叠综合征(overlap syndrome)。重叠综合征的患者较之单纯COPD患者往往有更为严重的肺动脉高压和呼吸衰竭。本例由有创通气转换为无创通气后，需加用相对较高水平的呼气末正压以维持上气道的开放状态，特别是在夜间。当病情进一步缓解，不需昼夜持续应用无创通气后，夜间仍需使用双水平气道正压通气或至少加用持续气道正压来防止气道阻塞。重叠综合征在临床上并不少见，需增强对其诊断与治疗意识。
