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一：[新生儿复苏流程]图解中国新生儿复苏指南2016（北京修订）
一、前言
“中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）”于2016年7月在本刊发表。该指南作为我国新生儿复苏的指导性文件，对我国新生儿复苏和危重症急救，发挥了重要的指导和推动作用。由美国儿科学会和美国心脏协会出版的《新生儿复苏教程》（第7版）于2016年出版。中国新生儿复苏项目专家组将其中主要的更新进行归纳总结，并结合我国现状进行修改，经新生儿复苏项目核心专家组和全体国家级师资讨论，定名为“国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见”，主要内容包括8个部分：复苏前的准备工作、初步复苏、正压通气、气管插管、胸外按压、药物、早产儿复苏，以及复苏后的处理等。本文参考新生儿复苏专家组最新临床指南｜国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见，将其以图形及导图形式系统、直观表达出来，方便临床使用及记忆。
二、思维导图
2.1复苏前准备
2.2仪器准备
2.3 初步复苏
2.4 正压通气
矫正通气步骤
2.5 气管插管
2.6 胸外按压
2.7复苏药物
2.8早产儿复苏
2.9复苏后处理
3.0汇总
三、参考文献：叶鸿瑁, 虞人杰, 王丹华,等. 中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)[J]. 中国新生儿科杂志, 2016, 19(4):241-246.
申明：本文部分图片采用国际儿童精准医学中心发表的国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见（完整版）；
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二：[新生儿复苏流程]（完整版）新生儿复苏专家组最新临床指南｜国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见
国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见（完整版）
中国新生儿复苏项目专家组
【摘要】 “中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）”于2016年7月在本刊发表后，受到广大参加新生儿复苏和危重症诊治的围产医学工作者的热烈欢迎。该指南作为我国新生儿复苏的指导性文件，对我国新生儿复苏和危重症急救，发挥了重要的指导和推动作用。由美国儿科学会和美国心脏协会出版的《新生儿复苏教程》（第7版）于2016年出版。中国新生儿复苏项目专家组将其中主要的更新进行归纳总结，并结合我国现状进行修改，经新生儿复苏项目核心专家组和全体国家级师资讨论，定名为“国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见”，主要内容包括8个部分：复苏前的准备工作、初步复苏、正压通气、气管插管、胸外按压、药物、早产儿复苏，以及复苏后的处理等。本文将作为“中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）”的补充文件，指导今后我国的新生儿复苏工作。
由美国儿科学会和美国心脏协会编写的《新生儿复苏教程》第7版[1]于2016年出版。中国新生儿复苏项目专家组将其中主要的更新归纳总结，并结合新生儿复苏在中国的实施情况，经新生儿复苏项目核心专家组和全体国家级师资讨论修改，作为“中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）”的补充文件，指导今后的工作。
《新生儿复苏教程》第7版教材的编写是与“2015年新生儿复苏国际指南”[2]和流程图（图1）同步进行的。我国现执行的是“中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）”[3]，其流程图见图2。
现将《新生儿复苏教程》第7版内容更新的部分结合在我国的实施意见详述如下。 一、复苏前的准备工作 《新生儿复苏教程》第7版增加了“复苏前的准备”一节，按2015年新生儿复苏国际指南的要求，新流程图增加了“产前咨询、组成团队、检查物品”。
1.产前咨询：分娩前要问产科医务人员4个问题以识别高危因素：孕周多少？羊水清吗？预期分娩的新生儿数目？有何高危因素？根据这些问题的答案决定应该配备的人员及准备的复苏物品。
2.组成团队：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医务人员在场，负责处理新生儿。如果有高危因素，则需要有多名医务人员在场，组建一个完整掌握新生儿复苏技术的团队。复苏团队组建后，先确定团队领导。任何经过正规新生儿复苏技术培训的医务人员都可以作为团队领导。团队领导不但要熟知新生儿复苏流程，熟练掌握新生儿复苏技能，而且要有很强的领导能力，但并非是高年资或者行政职务很高者。复苏过程中，团队领导应站在能直接观察和指挥团队成员工作的位置。当团队领导需要集中精力直接参与某一具体操作时，最好把领导工作交给其他有资格的组员，并用清晰的语言告诉大家这一变化，避免混乱。
复苏开始前，团队人员要开一个简短的准备会，讨论可能遇到的问题，安排好小组成员的工作任务和所负的责任，做好复苏计划。
3.检查物品：准备复苏所需要的所有仪器和材料，确保齐全且功能良好。使用复苏器械快速检查表核对器械和设备，见表1。
二、初步复苏 1. 2015年新生儿复苏国际指南[2]中快速评估3项包括“足月吗？”“肌张力好吗？”“有呼吸和哭声吗？”，而不再推荐评估羊水。对羊水胎粪污染无活力的新生儿除气道有阻塞外，不再常规推荐气管插管吸引胎粪，用吸球清理口鼻分泌物后，如无呼吸或心率＜100次/min，进行正压通气。
中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）[3]中新生儿生后快速评估仍定为4项（“足月吗？”“羊水清吗？”“肌张力好吗？”“有呼吸和哭声吗？”），当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，且新生儿无活力时，应快速清理口鼻后尽快开始正压通气。
2.强调“必要时”吸引口鼻：即口鼻有分泌物或有胎粪污染时吸引口鼻，避免过度刺激。在生后第1分钟刺激后咽部可产生迷走神经反射，引起心动过缓或呼吸暂停。如用吸引导管，吸引器的负压应为80~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
3.监测健康新生儿生后10 min内动脉导管前脉搏氧饱和度值：健康足月新生儿生后在呼吸室内空气（21%氧）的情况下，达到氧饱和度90%以上需10 min。因此建议，初步复苏后不再评估肤色并常压给氧，如果新生儿有呼吸困难、持续青紫，可清理气道、监测氧饱和度，如氧饱和度低于标准值，可持续气道正压通气或常压给氧。
4.评估心率：（1）开始用听诊器评估心率：沿胸部左侧听诊是检查新生儿心率最准确的物理检查方法。尽管在脐根部可以感觉到脐动脉搏动，但触诊是不准确的，可能低估真实心率。听诊时可以用手在床上按心跳的节拍拍打，以使团队的其他成员也了解新生儿的心率。计数新生儿的心率6 s，乘以10即为每分钟的心率。（2）连接脉搏血氧饱和度仪，用脉搏血氧饱和度仪评估心率和氧饱和度。（3）如果新生儿心率很慢或循环很差，脉搏血氧饱和度仪的功能会受影响。此时，心电图监护是可选的方法。为更准确地评估心率，2015年新生儿复苏国际指南建议用3导联心电图测量心率。
中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）建议，考虑到我国国情，有条件的单位可以试用，并总结经验[3]。
5.正确放置脉搏血氧饱和度仪的传感器：（1）传感器的朝向应当放置正确，使其面对光源，接受传送过来的红光。放置后，最好要遮盖传感器以避开室内光线。如果脉搏血氧饱和度仪显示的脉搏不稳定，可调整传感器的位置。（2）传感器应先连接新生儿端，后连接仪器端，以便快速获得信号。（3）传感器应连至右上肢：因为心脏、头颅、右上肢的血来源于主动脉的动脉导管前部分，称为动脉导管前血；左上肢和双下肢接受来自动脉导管后的主动脉血，由于可能混有经动脉导管分流、含氧量低的肺动脉血，氧饱和度常较低。为测量灌注心脏和颅脑血液的氧饱和度，传感器应连至右手或右腕部。三、正压通气 1.指征：呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率＜100次/min。另外，《新生儿复苏教程》第7版提出，如果新生儿有呼吸且心率≥100次/min，但在持续气道正压通气或常压给氧后，新生儿氧饱和度不能维持在目标值，可以考虑尝试正压通气。
2.方法：双手放置面罩法（双手法）。单手法有时难以维持面罩和面部较好的密闭状态和新生儿正确的体位。如果密闭欠佳，可用双手握住面罩及推下颌的方法，即用双手的拇指和食指握住面罩向面部用力，每只手的其余3指放在下颌骨角并向面罩的方向轻抬下颌。操作者全神贯注于面罩和面部的密闭状况并保持正确的体位，助手则站在新生儿侧面挤压复苏囊或开闭T-组合复苏器控制呼气末正压的开关以实施正压通气[1]，见图3。
3.给氧浓度：胎龄≥35周的新生儿开始复苏时，空氧混合仪调至21%浓度的氧。胎龄＜35周的新生儿开始复苏，空氧混合仪调至21%~30%浓度的氧，流量调节至10 L/min。然后在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下，用空氧混合仪调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。
4.对正压通气反应的评估及矫正通气步骤：（1）开始正压通气后，首先观察胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏，做矫正通气步骤；如胸廓有起伏，继续做正压通气30 s后评估心率。（2）矫正通气步骤（MRSOPA）：①M（Mask）：指调整面罩。重新放置面罩与面部形成良好的密闭，如果有漏气，略增加对面罩边缘的压力并向上抬起下颌。面罩最容易漏气的地方是面颊和鼻梁部，如果单手法达到密闭有困难，可改用双手法。②R（Reposition airway）：指重新摆正体位。可重新摆正头、颈部的位置，使之处于轻度仰伸位（“鼻吸气”体位）。在完成M和R两步骤后，尝试正压通气并观察胸廓是否有起伏。如胸廓仍无起伏，进行以下步骤。③S（Suction）：指吸引口鼻。气道可能被黏稠的分泌物阻塞，如存在此情况，用吸球吸引口鼻。少数情况下，黏稠的分泌物可以阻塞气管，可以气管插管吸引。④O（Open mouth）：指打开口腔。用手指打开新生儿的口腔重新放置面罩。在完成S和O两步骤后，尝试再进行正压通气并观察胸廓是否有起伏，如胸廓仍无起伏，进行以下步骤。⑤P（increase Pressure）：指增加压力。可用压力计指导吸气压力的调整，可每次增加5~10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），直至每次呼吸时均能看到胸廓起伏。足月儿面罩通气最大的推荐压力是40 cmH2O。如果用T-组合复苏器，助手需要调整吸气峰压旋钮。在完成P步骤后，尝试再进行正压通气并观察胸廓是否有起伏，如胸廓仍无起伏，进行以下步骤。A（Airway）：指替代气道。如果在完成了以上5个步骤以后仍没有胸廓起伏，应当气管插管或使用喉罩气道。矫正通气后，如胸廓有起伏，有效正压通气30 s后再评估。（3）30 s有效正压通气（胸廓有起伏）后评估新生儿心率：①如果心率≥100次/min，逐渐减少正压通气的压力和频率，同时观察是否具有有效自主呼吸，如心率持续＞100次/min，有有效自主呼吸，则停止正压通气，如氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。②如果心率60~99次/min，再评估通气技术，必要时再做MRSOPA，可考虑气管插管正压通气。③经过30 s有效正压通气（胸廓有起伏），心率＜60次/min，再评估通气技术，必要时再做MRSOPA，如心率仍＜60次/min，给予气管插管，增加给氧浓度至100%，开始胸外按压。
四、气管插管 1.操作：颈部的过度仰伸和屈曲均会阻挡气道的观察，如肩下的肩垫太大或颈部过度仰伸，则声门将会升至操作者的视线之上。如颈部屈曲至胸部，操作者只能看到后咽部而看不到声门。如有可能，调整床的高度，使新生儿的头部与操作者的上腹部或下胸部在同一水平，这样可使新生儿的头邻近操作者眼的水平，能使操作者更好地观察气道。如声门暴露不满意，助手用拇指、示指轻压甲状软骨和环状软骨有助于暴露声门。
2.操作时限及注意事项：气管插管要求在30 s内完成。要避免重复插管，当面罩正压通气无效、气管插管不成功时，可用喉罩气道。
3.呼出气CO2监测：通常正压通气8~10次时监测仪变色，但如果存在气管阻塞、肺部疾病或心功能差，CO2排出障碍，则不变色。监测仪变色和迅速的心率增加是提示气管插管位置正确的主要指标，但还需听诊两肺呼吸音确认。大的听筒、膜状听诊器或在胸廓中部听诊可听到来自食道和胃传导的声音，因此应使用小的听筒在腋下听诊。
4.确定气管插管插入深度的方法：除了声门线法和体重法外，再介绍以下2个方法供参考。（1）鼻中隔耳屏距离法（nasal-tragus length，NTL）：可用于有效计算足月儿和早产儿气管插管插入深度（管端至气管中点）。NTL是指新生儿的鼻中隔至耳屏的距离，用一个卷尺测量NTL，插入的深度（cm）应是NTL加1 cm[1]，见图4。将测出的深度标记在气管导管上，此为导管在唇端的标记。（2）最近的研究提出根据胎龄也可准确地预测正确的插入深度，其优点是新生儿出生前就可预知，此表可贴于抢救台旁或与气管插管器材放在一起[1]，见表2。
5.常见并发症：气管插管后新生儿情况出现恶化，可能的原因有气管导管移位（Displaced endotracheal tube）或气管导管阻塞（Obstructed endotracheal tube）、气胸（Pneumothorax）或正压通气装置故障（Equipment failure），取每个单词的第一个字母组成缩写，即DOPE记忆法[1]。
6.喉罩气道：（1）指征：①新生儿存在口、唇、舌、上腭和颈部的先天性畸形，面罩–气囊难以形成良好的气道密封，或使用喉镜观察喉有困难或不可能时；②面罩气囊正压通气无效及气管插管正压通气不可能或不成功时；（2）使用喉罩气道的几个限制：①不能用于从气道内吸引分泌物；②如需要压力较高的正压通气，空气可从声门与喉罩之间的空隙中漏出，导致肺通气不充分；③很少有在施行胸外按压时使用喉罩气道的报道，但如气管插管不成功且需要胸外按压时,尝试用喉罩正压通气配合胸外按压是合理的；④当需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分，因为气管内给药可由喉罩漏进食道而不进入肺；⑤喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于体重＞2 000 g的新生儿。许多报告描述喉罩已用于体重1 500~2 000 g早产儿。一些报告已将1号喉罩气道成功用于体重＜1 500 g的极低出生体重儿[1]。
五、胸外按压 1.指征：在30 s有效的正压通气（胸廓有起伏）后，心率＜60次/min。此时新生儿对有效的正压通气无反应，可能血氧浓度很低、明显酸中毒和冠状动脉灌注减少，可引起心肌功能的严重抑制，改善冠状动脉血流是恢复心脏功能的关键。
2.要求：2015年新生儿复苏国际指南要求胸外按压时气管插管正压通气配合胸外按压。气管插管正压通气将使每次正压通气达到最大的效率，并使胸外按压者在新生儿头侧进行按压具有可行性。有的新生儿在气管插管正压通气30 s后病情改善，可能不再需要胸外按压。
3.方法：《新生儿复苏教程》第7版推荐胸外按压用拇指法，因为此法能得到更高的血压和冠状动脉充盈压，且不易疲劳。因经气管插管进行正压通气，拇指法胸外按压可移至床头进行，这样可给脐静脉插管让出足够的空间[1]，见图5，而且胸外按压操作者不易疲劳。
4.给氧浓度：一旦开始胸外按压，正压通气的给氧浓度增加至100%。
5.胸外按压和正压通气的配合：胸外按压和正压通气的比例仍为3︰1，按压90次/min，呼吸30次/min，2 s内进行3次胸外按压，1次正压通气。按压者大声喊出“1—2—3—吸”，助手做正压通气配合。
6.胸外按压的时间：《新生儿复苏教程》第7版提出胸外按压的时间为60 s，研究显示，新生儿的自主循环可能要在胸外按压开始后60 s左右恢复，因此，在建立了协调的胸外按压和正压通气后，可在60 s后短时间（6 s）停止按压同时评估心率，要尽量避免中断胸外按压，因为按压停止后，冠状动脉灌注减少，延迟心脏的恢复。
7.胸外按压时心率的评估：（1）如心率≥60次/min，停止胸外按压，以40~60次/min频率继续正压通气，给氧浓度可减至40%。（2）如心率＜60次/min，检查正压通气和胸外按压操作是否正确，是否给予100%浓度的氧，如正压通气和胸外按压操作皆正确，做紧急脐静脉插管，给予肾上腺素。为便于脐静脉插管操作，胸外按压者移位至新生儿头侧做拇指法胸外按压。
六、药物 1.应用肾上腺素：（1）指征：至少30 s有效的正压通气（胸廓有起伏）和60 s胸外按压配合100%浓度的氧正压通气后，新生儿心率仍＜
60次/min，给予肾上腺素。在没有建立有效通气（胸廓无起伏）以前，不应用肾上腺素。（2）给药途径：首选脐静脉或骨髓腔给药。用脐静脉或骨髓穿刺可迅速将药送入中心静脉循环,不推荐外周静脉给药，当静脉通道正在建立时可考虑气管内给药。（3）评估心率：给予肾上腺素后1 min评估心率，给药后继续做正压通气（给100%氧）和胸外按压，如果首剂肾上腺素应用后心率仍＜60次/min，3~5 min可重复应用。如果开始使用的是剂量范围的下限，以后可增加剂量，但不要超过最大推荐剂量。如果首剂肾上腺素气管内给药无效需重复给药时，应改为脐静脉给药。如脐静脉或骨髓腔给肾上腺素后效果不满意，要考虑是否存在其他问题，如低血容量和张力性气胸。静脉给药后用1~2 ml生理盐水冲管，气管内给药后要给几次正压通气，迅速将药物送入肺内。
2.使用扩容剂：（1）指征：如新生儿对有效的正压通气、胸外按压及肾上腺素无反应，有持续心率减慢、急性失血病史及低血容量表现可考虑扩容。低血容量的新生儿可表现为皮肤苍白、毛细血管再充盈延迟（＞3 s）和脉搏微弱。如没有低血容量表现或急性失血病史，不常规给予扩容。（2）扩容药物：推荐生理盐水。（3）途径：脐静脉或骨髓腔给药，不建议外周静脉。速度要慢，给药时间在5~10 min以上。
3.肾上腺素及扩容后如患儿情况仍无改善，迅速做如下评估并做相应的处理：（1）观察是否每次正压通气都有胸廓起伏？听诊两侧呼吸音是否一致？（2）气管插管是否被分泌物阻塞？（3）正压通气是否给予100%浓度的氧？（4）胸外按压是否达到要求的深度（胸廓前后径的1/3）？（5）静脉给予肾上腺素的剂量是否正确？如果是气管内给予肾上腺素，则迅速做脐静脉插管或骨髓穿刺重复给予肾上腺素；（6）是否有气胸？
4.脐静脉插管：脐静脉是迅速可用的新生儿直接静脉通道，当新生儿对正压通气及胸外按压无反应，预期使用肾上腺素时，复苏团队一名成员应准备放置脐静脉导管，而其他人员继续进行正压通气及胸外按压。（1）插管的准备：打开脐静脉切开包，戴无菌手套，用注射器（5~10 ml）连接三通和3.5 F或5 F单腔脐静脉导管，充以生理盐水。用抗菌溶液消毒脐带，铺孔巾。（2）沿脐根部用线打一个松结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。（3）在夹钳下离皮肤线约1~2 cm处用手术刀切断脐带，切断脐带时短暂停止胸外按压，并告知团队成员手术刀已进入视野。（4）在12点的位置可以看到大的、壁薄的脐静脉，其下方是小而壁厚的脐动脉。（5）导管插入脐静脉2~4 cm（早产儿可稍短），抽吸有回血。（6）给予肾上腺素或生理盐水，插管者握住导管，最好由助手给药，给予肾上腺素后，用1~2 ml生理盐水冲管。给药后可拔管，此时要扎紧脐根部的线；也可暂时保留导管，可用清洁的粘合敷料将导管固定于新生儿腹部。七、早产儿复苏 1.保温：早产儿有发生低体温（体温＜36.5 ℃）及其合并症的危险，应采取如下措施：（1）提高产房温度至25 ℃左右。（2）预热辐射保暖台。（3）给新生儿带上帽子。（4）对于胎龄＜32周的新生儿用塑料膜保温：在辐射保暖台的毯子下放一个化学产热的预热的床垫，新生儿生后不擦干，即刻将颈部以下放于聚乙烯塑料袋中（食物清洁级）或用塑料膜包裹。如果新生儿需要做脐静脉插管，则需要在塑料膜的相应位置剪一个孔，将脐带放在外面进行操作。需监护新生儿体温，不可过热。保持新生儿的腋下温度在36.5~37.5 ℃。
2.人工通气：（1）持续气道正压通气和应用肺表面活性物质：《新生儿复苏教程》第7版推荐，胎龄＜30周的早产儿生后立即给予持续气道正压通气，根据病情选择性使用肺表面活性物质或者进一步呼吸支持。有专家仍然推荐对于极早产儿（胎龄＜26周）预防性给予肺表面活性物质，因为这一部分早产儿持续气道正压通气的失败率较高。预防性给予肺表面活性物质需在新生儿心率稳定后实施，气管插管给予肺表面活性物质需在双肺听到呼吸音或拍摄胸部X射线片后由相应的专家完成。（2）给氧浓度：因为早产儿易受高氧损伤，推荐早产儿（胎龄＜35周）开始复苏时用21%~30%浓度的氧，然后用脉搏血氧饱和度仪做指导，用空氧混合仪调整给氧浓度，保持氧饱和度在目标值。
3.预防神经损伤：胎龄＜32周的早产儿颅脑毛细血管网脆弱，当头部静脉回流障碍、血CO2水平、血压及血容量迅速改变时，可使毛细血管破裂出血致颅脑损伤，高氧也可致脑损伤。
复苏时要采取如下措施避免脑损伤：操作要轻巧，操作时避免新生儿头低脚高位；在正压通气或持续气道正压通气时不要给过高的压力，过高的压力可致气胸及影响头部的静脉回流，增加颅内出血的危险；用脉搏血氧饱和度仪和血气监测调整通气和给氧浓度，避免CO2水平的迅速改变。
注意静脉输液的速度：如需要扩容，注入的液体要慢，要在5~10 min以上给予。应尽量避免给高渗液体。
4.复苏中和复苏后的监护：（1）体温：在新生儿开始复苏和稳定期间要持续、认真地监测新生儿体温，保暖台或暖箱中的早产儿可连接一个皮肤传感器，由皮肤温度调节热输出。极早产儿在转移至温暖和湿润的暖箱前应一直包裹在塑料膜内。所有早产儿都会有低体温的危险，应认真监测体温。（2）血糖：极早产儿糖原储备少，如进行复苏，会迅速消耗储备的糖，导致低血糖。为避免血糖异常，应定期监测新生儿血糖，低血糖者应及时静脉给予葡萄糖。（3）呼吸暂停和心动过缓：在新生儿稳定期出现呼吸暂停和心动过缓可能是患儿体温、血氧、CO2、电解质、血糖或酸碱平衡异常的早期临床征象。八、复苏后的处理《新生儿复苏教程》第7版将复苏后的处理单列为一章。
1.需要复苏的新生儿，复苏后必须密切监测和反复评估呼吸、氧饱和度、血压、血糖、电解质、排尿情况、神经状态和体温。
2.窒息后多器官损害的临床表现、实验室检查和管理[1]见表3。
3.复苏期间及复苏后要避免过热。
4.如果需要，迅速开始亚低温治疗，要事先做好人员和器械的准备。
本指南执笔人：叶鸿瑁（北京大学第三医院儿科）
参加讨论的项目核心专家组成员：叶鸿瑁（北京大学第三医院儿科）、虞人杰（清华大学第一附属医院儿科）、王丹华（中国医学科学院北京协和医院儿科）、冯琪（北京大学第一医院儿科）、王立新（首都医科大学附属北京妇产医院）、姜梅（首都医科大学附属北京妇产医院）、徐韬（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心）、岳青（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心）责任编辑 高雪莲
责任排版 傲 云
三：[新生儿复苏流程]中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）|临床指南
·临床指南·中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）中国新生儿复苏项目专家组
第一部分 指南目标和原则一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。
二、加强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。
三、在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。
四、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。②正压通气和脉搏血氧饱和度监测。③气管插管正压通气和胸外按压。④药物和/或扩容。
五、参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。第二部分 新生儿复苏指南一、复苏准备
1.人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。
2.物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。
二、复苏基本程序
此评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复（图1）。评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。
三、复苏步骤（图2）
（一）快速评估
生后立即快速评估4项指标：①足月吗？
②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？
如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。
如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。
如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。
（二）初步复苏
1.保暖：产房温度设置为25~28 ℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32~34 ℃，或腹部体表温度36.5 ℃；早产儿根据其中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖。有条件的医疗单位复苏胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制。
2.体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。
3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10 s），吸引器负压不超过100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
4.羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪（图3）。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。
5.擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。
（三）正压通气
新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。
1. 指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜100次/min。
对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。
如果新生儿有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。
2.气囊面罩正压通气：
（1）压力：通气压力需要20~25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），少数病情严重的初生儿可用2~3次30~40 cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。
（2）频率：40~60次/min。
（3）用氧：推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%~40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（图2）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。
无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。
脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。
（4）评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6 s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。
（5）判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。
（6）矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率＜100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。
（7）评估及处理：经30 s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率＜60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。
（8）其他：持续气囊面罩正压通气（＞2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。
3. T-组合复苏器（T-Piece复苏器）：T-组合复苏器是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县以上医疗单位尤其是三级医院使用，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。
（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气。
（2）用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压20~25 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O、最大气道压（安全压）40 cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置操作容易，使用灵活，压力输出稳定，操作者不易疲劳。
（四）喉镜下经口气管插管
1.指征：①需要气管内吸引清除胎粪时。②气囊面罩正压通气无效或要延长时。③胸外按压时。④经气管注入药物时。⑤需气管内给予肺表面活性物质。⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。
2.准备：进行气管插管必需的器械和用品应放置在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管，不透射线和有刻度标示。如使用金属导丝，导丝前端不可超过管端。表1和表2所示为气管导管型号和插入深度的选择方法。
3.方法：关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。
（1）插入喉镜：左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜柄夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部（小手指的第1个用处）提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。
（2）暴露声门：采用一抬一压手法。轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行于镜柄方向移动，使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指（小手指的第2个用处）或由助手用食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。
（3）插管：插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。
（4）操作时限及技巧：整个操作要求在20~30 s内完成。如插入导管时声带关闭，可采用Hemlish手法，即助手用右手食指和中指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。
4.胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5 s将气管导管撤出气管外并随手快速吸引一次口腔内分泌物。
5.判断气管导管位置的方法：正压通气时导管管端应在气管中点，判断方法如下：①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。③体重法：参照表2。
6. 确定插管成功的方法：①胸廓起伏对称。②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。③无胃部扩张。④呼气时导管内有雾气。⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。⑥有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。
（五）喉罩气道
喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。
1.适应证：①新生儿复苏时如气囊–面罩通气无效，气管插管失败或不可行时。②小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin综合征和唐氏综合征。③多用于出生体重≥2 000 g的新生儿。
2.方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌产生比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩罩体开口向前插入新生儿口腔，并沿硬腭滑入至不能推进为止，使喉罩气囊环安放在声门上方。向喉罩边圈注入约2~3 ml空气，使扩张的喉罩覆盖喉口（声门）。喉罩气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。
（六）胸外按压
1.指征：有效正压通气30 s后心率＜60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。
2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。
3. 方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：①拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。②双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。
因为拇指法能产生更高的血压和冠状动脉灌注压，操作者不易疲劳，加之采用气管插管正压通气后，拇指法可以在新生儿头侧进行，不影响脐静脉插管，是胸外按压的首选方法。
4. 胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3︰1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2 s，2 s内3次胸外按压加1次正压通气。45~60 s重新评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。
（七）药物
新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。
1.肾上腺素：①指征：45~60 s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。②剂量：新生儿复苏应使用1︰10 000的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3 ml/kg；气管内用量0.5~1 ml/kg。必要时3~5 min重复1次。③给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。
2.扩容剂：①指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。②扩容剂：推荐生理盐水。③方法：首次剂量为10 ml/kg，经脐静脉或外周静脉5~10 min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。
3.其他药物：分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。
4.脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。
插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2 cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5 ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉2~4 cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。第三部分 正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸音，持续紫绀，可能有表3所列的特殊情况。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病，此类患儿很少在生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。第四部分 复苏后监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：①体温管理；②生命体征监测；③早期发现并发症。
继续监测维持内环境稳定，包括血氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血电解质等。
需要复苏的新生儿断脐后立即进行脐动脉血气分析，生后脐动脉血pH＜7结合Apgar评分有助于窒息的诊断和预后的判断。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少死亡和伤残。
一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。第五部分 早产儿复苏需关注的问题1.体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄＜32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。
2.正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。
3.避免肺泡萎陷：胎龄＜30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。
4.维持血流动力学稳定：由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。
5.缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。
6.减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.90~0.95。定期眼底检查随访。参与本指南讨论和修订的专家：
叶鸿瑁（北京大学第三医院）、虞人杰（清华大学第一附属医院）、王丹华（中国医学科学院北京协和医院）、冯琪（北京大学第一医院）、王立新（首都医科大学附属北京妇产医院）、姜梅（首都医科大学附属北京妇产医院）、朱小瑜（南方医科大学附属深圳妇幼保健院）、李明珠（新疆维吾尔自治区人民医院）、曹玉莲（山西医科大学第一医院）、王惠珊（中国疾病预防控制中心）、徐韬（中国疾病预防控制中心）、岳青（中国疾病预防控制中心）
