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心力篇一:心力衰竭日话“心衰”
一、背景：
为建立并推广心力衰竭规范化诊疗及全面管理体系，更好的提高全民对心力衰竭的认知和关注，由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中国医学科学院阜外医院张健教授等国内心力衰竭界的知名专家学者于2015年倡议将每年的11月26日定为“全国心力衰竭日”。通过两年的主题日活动开展取得了良好的宣传效果。2017年“全国心力衰竭日”主题活动由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心力衰竭和心肌病杂志、心力衰竭网、心力衰竭国际学院共同发起，活动主题是“知.心声”。
二、心力衰竭：熟悉的疾病和最后的战场
心力衰竭（以下简称心衰）是所有心血管病发展到晚期出现的一种临床综合征。成因大多是心肌受损，常见的原因有冠心病、心肌病、高血压、糖尿病等等。而据《中国心血管病报告2016》数据，我国现有高血压患者2.7亿，冠心病1100余万，糖尿病近1亿，这些人群都将在人口老龄化的今天成为心力衰竭的后备军。同样，全世界也都面临着这个问题，国际心脏病学权威Braunwald教授也曾预言，心力衰竭将成为未来心血管病的最后战场。
作为一名心血管内科的医生，在基层医院遇见最多的心血管病就是心衰和冠心病，在“全国心力衰竭日”这个主题日之前，为大家普及一下心衰的知识尤为必要。
心衰的病因前已述及，而我们在日常生活中遇见的心衰会表现出什么症状呢？这主要与心衰的分型分类有关，通过对这种疾病多年的研究，已经人为的把心衰分成了左心衰、右心衰和全心衰。同时2016年又根据心衰时射血分数的情况分成了射血分数保留的心衰（HFpEF）、射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数处于中间值的心衰（HFmrEF即射血分数40-49%）。简而言之，心衰的表现主要有肺循环淤血和体循环淤血的症状。比如出现活动后的胸闷气喘，夜间不能平卧位休息或者平卧位的时候胸闷、咳嗽，坐起减轻（夜间阵发性呼吸困难）；急性发作的时候出现的端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、四肢冰冷口唇紫绀（急性左心衰的表现），相对来说还是很好发现的。
心衰造成的体循环淤血症状主要是水肿和胃肠道淤血，病人乏力、食欲差、恶心呕吐、下肢水肿，严重的会出现胸腔、腹腔积液等。值得一提的是，以这种表现为主的心衰在早期很容易被漏掉，尤其是老年人和一部分以心肌病为病因的年轻人心衰。而一些慢性的反复发作的心衰往往具有以上两种特征的表现。
三、心衰患者面临的问题：反复住院、生活质量低下、经济负担加重。
尽管通过医学界专家学者多年的努力，一部分心衰通过早防控、早发现、早治疗达到了可控、延缓、减少住院次数的目的，但仅仅是一少部分，大多数心衰难以摆脱反复住院、猝死的后果，而慢性心衰的5年生存率是与恶性肿瘤相仿的。
四、解决心衰问题的关键在于预防
除了心衰的NYHA分级法，目前更客观的是ACC/AHA对心衰的阶段分期，即ABCD四个阶段，其中A阶段指的是有发生心衰的高度风险，但尚无心脏的器质性病变。比如患有高血压或者长期酗酒等。在这一期积极体检发现和积极控制危险因素，会控制一部分心衰的发生。而D阶段就是已经到了严重的终末期心衰阶段，这个时候不仅患者会因心衰反复住院，猝死也是很常见的。
因此，对于心衰的患者根据ABCD四个阶段的特点，制定出不同的预防措施，确实能够控制和延缓心衰的发生和发展，而这项工作仍然需要心血管科的医生来完成。需要注意的一点是，对于较重的慢性心衰，经常的返回医院找医生复查，必要时采取一些措施，对于减少住院次数是很有效的一种办法。
五、心衰的治疗重点在于医生也在于患者
尽管现在治疗心衰的方法除了药物治疗外，器械治疗也不断获得突破。但不可否认的是，针对较重或重症心衰的治疗所产生的经济负担仍然是我国大部分心衰病人难以负担的。因此，在目前药物治疗仍然是主要手段。目前经过临床研究证实的用于心衰的药物主要有利尿剂（如速尿）、扩血管药（如硝酸酯类和硝普钠）、强心剂（如洋地黄）以及用于调节控制神经内分泌的药物：血管紧张素II转换酶抑制剂（ACEI、如洛汀新）、血管紧张素II受体抑制剂（ARB、如坎地沙坦）、B受体抑制剂（如美托洛尔）和醛固酮拮抗剂（如螺内酯）。此外还有新型的控制心衰药物如新活素（重组人脑利钠肽）、伊伐布雷定等。这些药物各个作用靶点不同，适应症也不完全相同。
但药物治疗的重点个人认为既在于医生也在患者自身，为什么这么说呢？每种病因的心衰以及心衰后的用药尽管有所不同，但治疗的思路和理念都大同小异。在这种情况下，患者是否能够保持乐观的心态，是否能够从衣食住行方面注重对心脏的保护，比如注意防寒保暖，避免过度劳累和肺部感染等诱因；健康饮食如适当控制钠盐摄入，保持一定量的蛋白质，多食纤维素高的食物等；保持良好的生活习惯，不进行强迫运动，规律排便保持大便通畅等。同时严格遵守医嘱服药、复查是治疗效果得以延续，和心衰发展得以延缓的主要因素，而要做到这一点，医生对心衰患者的教育和随访尤为重要。
“全国心力衰竭日”主题日的设立，为心衰患者开了一扇窗，通过一系列的宣讲活动，使心衰患者都能够了解心衰、主动控制心衰；使没有患心衰但已经具备心衰高危因素的患者都能够主动去控制危险因素、防止心衰。是“全国心力衰竭日”活动的主旨所在！
心力篇二:心力衰竭生化标志物
[OCC2010] 心力衰竭生化标志物
复旦大学附属中山医院 周京敏
心力衰竭的发生和发展伴随心肌负荷过重、心肌细胞损伤、凋亡，心肌细胞间质纤维化，以及神经内分泌系统的激活等各种变化。这种变化可以在血清学上表现出来，成为我们了解心衰进程和指导心衰治疗的窗口。因此，心衰时这些血清学的变化被称为心衰生化标志物。
近年，生化标志物的进展为心衰的诊断，病情评估，以及预后判断提供了有用的信息，心衰常用的血清标志物主要是反映心肌负荷、心肌坏死、心肌间质纤维化的指标以及炎症标志物，见表1。
心肌负荷
BNP，NT-proBNP
肾上腺髓质素，MR-proADM
ST2
心肌细胞坏死
肌钙蛋白T，肌钙蛋白I
心肌细胞间质重构
前胶原III型
炎症
CRP
肿瘤坏死因子α（TNF－α）
IL－1，6，18
心肌负荷标志物
BNP和NT－proBNP
BNP和NT－proBNP是目前最常用和最被公认的指标，AHA/ACC，ESC和中国的心衰指南均肯定了其对心衰诊断的价值。
BNP和NT－proBNP水平的升高反映心肌负荷增加。心肌细胞负荷增加时，如心衰，室壁张力增加，心肌细胞合成pre-proBNP增加，经水解成为proBNP，proBNP再经corin水解成为两个多肽片断，即NT-proBNP和BNP，前者是一个76个氨基酸组成的无活性片断，后者是一个32个氨基酸组成的具有生物学活性的片断。BNP具有扩张血管、排钠利尿，降低肾素－血管紧张素－醛固酮和交感神经系统活性的作用，能代偿性降低心肌的室壁张力。因此，BNP和NT-proBNP的升高可以看做是生理性的代偿性反应，但其升高也成为了评价心肌负荷的可靠指标。
BNP和NT－proBNP测定对呼吸困难患者的鉴别诊断最有帮助。BNP研究（Breathing Not Properly study）和PRIDE研究（The ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department）发现BNP，NT-proBNP的测定可显著提高急诊室呼吸困难患者心衰诊断的准确性。在BNP研究中，BNP<100pg/ml提示患者患有心衰的可能性非常小，而BNP>400pg/ml提示患有心衰的可能性大。在PRIDE研究中， NT-proBNP<300pg/ml提示患者心衰可能性非常小，而在年龄<50岁患者，NT-proBNP>450pg/ml或在年龄>50岁患者，NT-proBNP>900pg/ml提示心衰的可能性大。
BNP，NT－proBNP测定和治疗后的变化具有预后意义。REDHOT 研究（Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trail）对464例患者研究发现，NBP>200pg/ml的患者90天事件发生率显著高于NBP <200pg/ml的患者。ADHERE（Acute Decompensated Heart Failure）登记研究在48629例急性心衰患者发现，在校正各种基线指标后，入院BNP测定的水平和院内死亡呈线形相关。ICON（International Collaborative of NT-proBNP）研究入选1256例急性失代偿心衰，结果发现NT-proBNP显著增高患者76天内死亡率增加5倍，该研究提出NT-proBNP >5180pg/ml的切点值，可以预测76天内死亡率的增加。Bayés-Genís随访了100例患者院内NT-proBNP水平的变化，结果发现NT-proBNP下降≥50%患者生存率高，而下降≤15%的患者死亡和心衰再住院率高，并且NT-proBNP变化的幅度较单次的入院时测定更具预后价值。目前，一般认为，出院时BNP水平下降>30%，或<250 pg/ml预后较好。
BNP，NT－proBNP测定可以指导并优化慢性心衰患者的药物治疗。在STARS-BNP多中心研究中，220例已接受理想药物治疗的NYHA 心功能II-III级患者随机分组为临床治疗组和BNP组，前者按照心衰治疗处理，后者的目标使BNP<100pg/ml。中位随访时间15个月。结果发现BNP治疗组心衰死亡和心衰住院显著低于临床治疗组 (24% vs. 52%， p < 0.001). （J Am Coll Cardiol， 2007; 49:1733-1739）。在BATTLESCARRED 研究中，364例患者随访3年，结果也发现NT-proBNP测定指导治疗可以减少心衰死亡率。（J Am Coll Cardiol， 2010; 55:53-60）
新近有一对BNP指导慢性心衰治疗的随机对照临床试验的荟萃分析（Arch Intern Med. 2010;170(6):507-514.），纳入了8个研究，共1726个病人，随访时间16个月（3-24）。结果发现，BNP指导治疗组所有原因死亡率显著降低（RR 0.76， P =0.003），NBP指导治疗组ACEI和β-受体阻滞剂达到治疗靶剂量的比例分为21%和22%，而临床常规治疗组ACEI和β-受体阻滞剂达到治疗靶剂量的比例分为11.7%和12.5%。亚组分析发现，75岁以下患者，BNP指导治疗能减低死亡率，但对75岁或以上的人群，BNP指导治疗未能降低死亡率。
尽管上述BNP、NT-proBNP测定的种种优点，临床应用时需考虑以下两个方面的问题：①BNP和NT－proBNP由肾脏清除，肾功能不全时的高血容量和血压身高增加BNP的分泌和血清浓度；②随年龄增加，eGFR下降，伴随BNP、NT-proBNP的浓度增加；③BMI对浓度也有一定影响，BMI增加，BNP、NT-proBNP浓度下降；④不同原因所致的肺动脉高压往往也伴有一定程度的BNP升高。
另外，就BNP、NT-proBNP的测定而严，BNP半衰期20分钟，NT-proBNP半衰期120分钟，因此NT－proBNP在血中的浓度更高，持续时间更长，可能更好地反映心肌的负荷，更便于临床的应用。
肾上腺髓质素和肾上腺髓质中段肽(MR-proADM)
也是目前研究较多的反映心肌负荷的标志物，心脏后负荷过重或容量负荷过重可刺激其分泌。肾上腺髓质素（adrenomedullin， ADM）是一52个氨基酸的多肽，其前体是肾上腺髓质素前体（pre-proADM），含185个氨基酸，存在于心脏，肾上腺髓质，肺和肾脏中，并由它们合成。肾上腺髓质素具有强力的扩血管作用，并有正性肌力和排钠利尿作用。研究发现其测定有助于心衰的诊断，监测和预后判断。ADM半衰期22分钟，且临床测定受技术的限制而较少采用。
MR-proADM（mid regional pro-ADM），是肾上腺髓质素前体的另一部分，无活性，在循环中和体外更稳定，室温下至少72小时保持稳定，是ADM的可靠替代指标（见图1）。心衰时ADM和MR-proADM血清浓度升高，并和心衰程度呈正比。对急性心肌梗死患者的研究发现，MR-proADM是心血管死亡和心衰的强力预测因素，与NT-proBNP结合可以提供更多的预后信息。BACH研究（Biomarkers in the Assessment of Congestive Heart Failure）在1636例患者比较MR-proADM与BNP / NT-proBNP后发现，前者在预测心衰患者临床转归上略占优势，能更准确地预测90天病死率。预测30天存活的操作者曲线下面积（AUC）分别为：MR-proADM (0.739)，BNP (0.555)，和NT-proBNP (0.641)。
图1 肾上腺髓质前体中间肽段（MR-proADM）
注： 数字表示氨基酸的数量。
ST2
ST2是白介素-1 (IL-1）受体家族成员之一，有跨膜ST2（ST2L）和可溶性ST2（sST2）两种，白介素-33（IL-33）是ST2L的功能配体。心肌细胞和纤维原细胞受到机械牵张后，ST2和IL-33产生增加。近年研究发现ST2水平升高和BNP或NT-proBNP一样，可以反映心脏的负荷。
在急性心肌梗死患者，TIMI 14和TIMI 23研究中的810例患者进行了外周血ST2水平测定，结果发现30天内死亡和发生心衰的患者外周血ST2水平显著升高。在急性呼吸困难患者，Januzzi等对593例急诊患者的研究发现，心衰患者ST2的中位数高于非心衰患者，并且1年内死亡的患者ST2中位数也高于存活的患者，ST2水平的升高是1年死亡率的独立和强力预测指标（J Am Coll Cardiol 2007;50:607-13.）。还有研究在慢性心衰患者发现，ST2水平的升高和心衰严重程度相关并预测心脏猝死的发生，并且严重心衰患者升高ST2在2周时的变化也是死亡和需要心脏移植的独立预测指标。
ST2的预测价值不受年龄、肾功能损害和体重指数的影响，而BNP、NT-proBNP的检测通常受到这些因素的影响，因此，ST2 的测定结合BNP或NT-proBNP的测定可以更好的提高心衰预后判断的准确性。但ST2水平也在炎性或免疫性疾病中升高，因此，临床应用时需考虑这些疾病的影响。
心肌损伤标志物
肌钙蛋白T（TNT）和肌钙蛋白I（TNI）是常用的检测心肌损伤，尤其是缺血性损伤的血清标志物。研究发现，无缺血的心衰患者TNT，TNI也升高。
在TNI测定敏感性≥0.04ng/ml的情况下，Horwich等在240例心衰患者发现，约半数的患者TNI升高，并且是心衰的独立预测因素。Hudson等在慢性心衰发现，约1/4患者TNT>0.02ng/ml，其死亡的风险较TNT<0.02ng/ml患者增加4.2倍，死亡和心衰住院的相对风险2.7倍。Peacock等分析了67924例有TNT或TNI测定值的急性失代偿心衰患者，发现TNI 阳性(>1.0mg/l)或TNT阳性（>0.1mg/l）的患者，院内死亡率显著高于阴性的患者（8.0% vs 2.7%， p<0.001），并且住院时间更长（N Engl J Med 2008;358:2117-26.）。这些结果提示TNT或TNI测定对心衰的危险分层和预后评估具有很重要的作用。
有比较TNT常规检测和TNT高敏检测的研究发现，在慢性心衰患者，TNT常规检测可以检测到10％患者水平升高，而高敏TNT检测可以检测到92％的患者水平升高，因此在心衰患者，高敏检测可能对临床更具价值。
心肌间质重构
Ⅰ型前胶原氨端肽(PⅠNP)和Ⅲ型前胶原氨端肽(PⅢNP)是常用的反映心肌胶原代谢的指标，其血清浓度在心肌梗死，心衰和心肌病患者升高。RALES研究在NYHA心功能III，IV级的心衰患者发现，基线PⅢNP浓度和患者预后有关，并且醛固酮拮抗剂（螺内酯）治疗可以降低血清PⅢNP浓度，而该浓度的降低也与预后改善有关。因此，PⅢNP的检测对心衰患者预后判断和监测治疗反应有一定意义，目前使用较少。
炎性标志物
炎症参与心衰的发生和发展，心衰患者血清hsCRP，IL－6，TNF－α水平升高。这些因子既是对心衰诱发因素的应激，也对心肌功能产生有害作用并加速心衰的进展，因此，炎症因子在近年来得到了越来越多的重视。其中，CRP是最早被认知的炎症标志物，尤其高敏CRP的普及使其在心衰中的应用更加普及。TNF－α，白介素－1，6，18等应用相对较少，但其作用可能不同，如IL－6引起心肌细胞的肥大，而TNF－α引起心室的扩张等。Framingham心脏研究发现，在社区人群，CRP，白介素6和TNF－α的升高可以识别将来心衰发生的高危人群。而在临床急性和慢性心衰，这些因子的升高是心衰预后不良的独立预测因素，利于心衰临床的危险分层。
炎性标志物临床应用最大的局限在于其升高缺少特异性，如在急性和慢性感染，急性冠脉综合症患者，甚至吸烟者通常都会伴有CRP的升高，因此临床做出判断时需排除这些因素的影响。
综上所述，心衰的生化标志物很多，就心衰的诊断、预后判断、指导并优化治疗方案而言各有千秋，特别是近年随着对心衰机制研究的深入，新的生化标志物的层出不穷，如新的炎性标志物半乳糖凝集素-3（Galectin-3）（心脏巨噬细胞活化产生），新的心肌负荷标志物生长分化因子-15（Growth differentiation factor， GDF-15）等，它们的独立应用或联合应用，以及具体应用时如何去粗存菁，去伪存真将是我们认识心衰，改变心衰进展过程中不断进步和不停追求的目标。
心力篇三:慢性心力衰竭
慢性心力衰竭
概述
指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心衰竭。常见病因是风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺原性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。任何年龄可发生，一般可控制症状，常有反复发作，有部分病人可获痊愈。
临床表现
（一）左心衰竭1.呼吸困难、劳力性、阵发性、夜间性、端坐性呼吸困难。2.咳嗽、咯血。3.心悸、乏力。4.发绀。5.交替脉。6.肺部湿性罗音。7.原发性心脏病体征。(二)右心衰竭1.右上腹胀痛、尿少、水肿。2.发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、腹水、下肢水肿。3.原有心脏病体征。
诊断依据
1.呼吸困难与体力活动有明显关系。2.右上腹胀痛、肝肿大、腹水、肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。3.发绀、肺部湿性罗音。4.原有心脏病体征。5.超声心动图可发现某些病因及病理。6.心脏相可发现一些慢性心衰的病因和左心衰竭特点。7.心电图可帮助冠心病、心肌炎的诊断。
治疗原则
1.治疗病因和诱因；2.减轻心脏前、后负荷；3.增强心肌收缩力；4.改善心室舒张期顺应性；5.对症支持疗法；6.终末期病例可考虑心脏移植。
用药原则
1.出现早期心力衰竭，便要主动到医院就诊，咨询有关心力衰竭的知识及预防心力衰竭的诱因，及早在医师指导下用“Ａ”项药，使早期心力衰竭转为代偿期。2.已进入晚期心力衰竭，要坚持系统的正规治疗包括“Ｂ”和“Ｃ”项药，尽力使心功能恢复到最佳状态。
辅助检查
一般情况下只作检查框限的“Ａ”便可。如诊断不明确可加检查框限“Ｂ”。
疗效评价
1.治愈：心功能纠正到Ⅰ级。2.好转：心功能改善Ⅰ级以上，而未达Ⅰ级心功能者。3.无效：症状及体征无改善。
专家提示
患慢性心力衰竭后，要定期到正规医院诊治，心功能不全II级以上，宜长期服药，低盐饮食，注意休息，保温不受凉，经常注意避免各种不良诱因。及时治疗病因，如属风湿性心脏病并心功能不全，尽快进行人工瓣膜置换术。
阿—阳 > 心血管内科长寿很简单 常按头面上下肢穴位(组图)
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