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一：[药品两票制]卫计委《两票制》正式发布，即日起执行！（附全文）
国家卫计委今日（1月9日）正式在官网发布了《两票制》通知，以及《压缩环节、净化环境——从国际经验看药品流通“两票制”》的解决，转载如下，供大家参考。
印发关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017-01-09
国医改办发〔2016〕4号
各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医改领导小组办公室，卫生计生委（卫生局）、食品药品监督管理局、发展改革委、经信委、商务厅（局）、国家税务局、中医药管理局，福建省医保办：
现将《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》印发你们，请遵照执行。各地可结合实际制定实施细则，执行过程中出现的新情况和新问题，请及时向国务院医改办报告。国务院医改办将会同有关部门根据试行情况，进一步完善相关政策。
自本通知发布之日起，公立医疗机构新开展的药品采购活动须按照本通知规定执行。
国务院医改办
国家卫生计生委
食品药品监管总局
国家发展改革委
工业和信息化部
商务部
国家税务总局
国家中医药管理局
2016年12月26日
关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）
为贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅转发的通知（厅字〔2016〕36号）》和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号）精神，推动在公立医疗机构药品采购中落实“两票制”，制定本实施意见。
一、充分认识推行“两票制”重要意义
在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”是深化医药卫生体制改革、促进医药产业健康发展的重大举措，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段，是保障城乡居民用药安全、维护人民健康的必然要求。各地区、各部门要站在维护国家和人民群众根本利益的高度，从有利于促进医药产业转型升级发展的大局出发，把思想和行动统一到中央决策上来，按照职责分工，主动作为，敢于担当，密切配合，切实推动“两票制”落地见效。
二、“两票制”的界定
“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与流通企业结算配送费用。
为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可特殊处理。
麻醉药品和第一类精神药品的流通经营仍按国家现行规定执行。
三、“两票制”实施范围
公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
四、严格执行药品购销票据管理规定
药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票或者增值税普通发票（以下统称“发票”），项目要填写齐全。所销售药品还应当按照药品经营质量管理规范（药品GSP）要求附符合规定的随货同行单，发票（以及清单，下同）的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。
药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票，发票必须由药品生产企业开具。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单与实际购进药品的品种、规格、数量等，核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、账相符。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或者发票、随货同行单和购进药品之间内容不相符的，不得验收入库。药品购销中发生的发票及相关票据，应当按照有关规定保存。
在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的地区，集中采购机构编制采购文件时，要将执行“两票制”作为必备条件。对于招标采购的药品，要验明药品生产企业的资质，由药品生产企业直接投标。参与药品集中采购的药品企业要在标书中作出执行“两票制”的承诺，否则投标无效；实行其他采购方式采购药品，也必须在采购合同中明确“两票制”的有关要求。
公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化手段验证“两票制”。
五、创造条件支持“两票制”的落实
各地、各有关部门要积极为“两票制”落地创造有利条件。要打破利益藩篱，破除地方保护，加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定。地方政府要支持网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业到当地开展药品配送工作。支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库。按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。
六、切实加强“两票制”落实情况的监督检查
各省（区、市）药品集中采购机构要加强药品集中采购工作监督管理，对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送资格，并列入药品采购不良记录。
卫生计生、中医药行政部门要加强对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票（证）不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员责任。
食品药品监督管理部门对药品生产、流通企业进行监督检查时，除检查企业落实《药品流通监督管理办法》和《药品经营质量管理规范》等有关规定外，还应当将企业实施“两票制”情况纳入检查范围。对企业违反“两票制”要求的情况，食品药品监管部门应当及时通报所在省份药品集中采购机构。涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度。
各相关部门要充分利用信息化手段，加强“两票制”执行情况的监督检查，建立健全跨部门、跨区域监管联动响应和协作机制，推动药品集中采购平台（公共资源交易平台）、药品追溯体系和诚信体系建设平台等互联互通、数据共享，实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认。推进和加强信息公开、公示，广泛接受社会监督。国家相关部门将适时组织开展“两票制”落实情况的专项监督检查。
七、加强政策宣传
各地要加强政策解读、宣传和引导，采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传推行“两票制”的目的、做法和意义，积极回应社会关切，为推行“两票制”营造良好舆论氛围。
压缩环节、净化环境——从国际经验看药品流通“两票制”中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
2017-01-09
药品是治疗疾病的物质，具有生命关联性、公共福利性和高度专业性，同时也是具有高度经济价值的商品，可以带来滚滚利润。公共利益和商业利润的冲突成为药品领域的常见现象。药品流通覆盖了从生产商和到消费者之间的全过程，同时也是一个经济价值的分配链条，存在一系列交易过程，也是不同主体实现利益的场所。压缩环节、提高效率是各国药品流通体系发展的基本方向。
一、流通体系总目标是高效率供应药品
药品流通的目标是在出现需求时维持药品的稳定供应，并且确保资源能够以最有效的方式使用。仓储和运输等成本是运行一个流通体系最重要的费用组成部分。尤其在供应到偏远地区时，运输成本会成为药品价值的重要部分。良好的流通体系即需要提供可接受水平的药品供应服务，又需要体系自身具有成本有效性。无论是设计还是调整一个流通体系，都要考虑成本效益，确保流通体系的运行和药品供应总目标相联系，并进一步和更广泛的公共卫生总目标相关联。在流通结构上，典型的药品流通体系一般呈现为三到四个层级的结构，经过二到三次运输就能够把药品从生产商供应到患者手中。
具体而言，一个运行良好、富有效率的流通体系应当具有维持药品持续供应、保持药品处在良好状态、损耗过期等引起的损失最小化等特点。尤其针对药品流通环节交易众多，容易出现灰色交易的问题，良好的流通体系应该能够尽可能减少欺诈、盗窃、灰色交易等不良行为，保证价值分配的公平合理。流通环节的精简可以一定程度消除腐败土壤，以更为快捷的速度满足患者的用药需求，同时也大大减少药品流通周转过程中的库存成本和费用。
二、流通体系的发展趋势是扁平化少环节
在欧美发达国家，政府对流通体系采取的管制措施一般包括市场准入和机构监管、加价率管制和利润水平控制、防止垄断促进竞争，以及保证偏远地区药品供应和通用药替代等方面。尤其是各国普遍对流通环节利润水平进行控制，通过监测药品价格信息，以此为依据调整政府基金支付或医保报销参考价格，压缩流通环节利润水平，迫使流通环节不断改革创新。在严格的监管和激烈的竞争下，欧美国家流通企业不断进行产业整合、重组优化和功能拓展，目前已经呈现为扁平化体系、数量高度集中和延伸性服务功能更为全面的产业格局。各国一般均为少数几家大型批发商基本覆盖全国大部分市场，销往医院或零售药店的药品往往只需通过一个批发企业直接供应。此外，生产企业面向医院或药店的直销业务近年也在快速发展，生产企业面向患者的邮递售药方式也崭露头角。
美国、法国和澳大利亚，前三位批发商均占据全国药品市场份额的90%以上。在批发商数量上，美国全国药品流通企业只有70家左右，各州药品分销配送商数量最多的不过14家,共有8个州分别只有1个批发分销商。2010年英国共有3个全线批发商和50个短线批发商。澳大利亚PBS目录药品全部由覆盖全国的3个大企业和另外3个小企业完成，经营额占全国销售总额的95％以上。日本批发企业由于兼并重组，数量比10年前减少了一半，目前约为147家。我国台湾地区2012年起在药品流通领域实行批零一体化经营，少数批发商承担着物流配送中心的任务和职能。
从最新欧美市场情况来看，药品流通体系目前仍然处在进一步压缩环节的演变过程中，具体形式包括水平整合和垂直整合，尤其是垂直层面的批零一体化整合影响重大。欧洲国家通常禁止批发商和零售商的垂直整合，以避免形成产品供方垄断和潜在的药品供应短缺问题。批零一体化可以获取药品全流通环节的利润，有利于提高盈利能力，还有助于发展企业自有品牌或优势产品。只要允许垂直整合的国家，批零一体化的企业就会快速出现。目前最为典型的垂直整合是英国沃博联集团，其前身是英国的波姿药店，后逐步与生产流通企业整合形成联合波姿企业，实现了生产流通零售全链条的整合。2015年进一步与美国Wallgreen药店集团整合，形成了国际化的新型药品流通企业沃博联集团。
由于药品市场的集中度相当高, 这些国家不仅可以对药品市场进行非常有效的监管, 而且有效降低了监管成本。从药品价格形成来看，欧美国家药品总价格构成中生产环节一般占60-70%，批发商一般占5-10%左右，药店占20-30%左右，价值分配呈现为鼓励生产研发的格局。药品费用占GDP比重平均在1.5%左右。2009年欧盟调查28个欧洲国家，有6个国家医院用药的标示价格为出厂价，11个国家为出厂价加上法定或医院固定批发加成。
三、精简流通体系促进治理体系的改善
21世纪以来，药品领域腐败和不道德行为受到国际社会高度关注。联合国“透明国际组织”等团体认为，药品领域的腐败尤其严重，其治理工作始终是各国政府的难题。腐败及相关问题高发的原因在于药品具有“高市场价值”属性，以及信息难以共享的特征。信息不对称广泛发生在药品生产商、管制者、卫生服务者、顾客或患者之间，腐败行为随之呈现为多发现象。包括产业层面对冲突性利益缺乏整合，比如重视投资者利益忽视公共利益；也包括常见的礼品、贿赂和回扣等行为，尤其是在产品注册、制定目录、监督检查、药品促销、采购销售等环节；此外还包一系列其他形式的问题，比如偷漏税、利益勾结、裙带关系、政府被控等等。
为遏制以上问题，WHO在三十多个成员国组织实施了“药品领域改善治理项目”，建议从领导体系、公共项目、政府重组、加强法治、公共意识、反腐机构等六个方面实施改革。具体方法一是从价值途径建立道德伦理规范、行为准则、对道德规范和行为准则进行系统的社会化普及、提高领导层素质等，二是从纪律途径在药品部门以外建设反腐法律和举报机制、在药品部门内部建立内外审计和管理程序、与反腐机构、公民机构和私人部门合作等。
综合有关理论和各国实践，可以认为在我国当前背景下，对药品流通体系进行政府干预、促进体系精简是改善药品领域治理有效手段和方法。相比众多欧美国家直接控制流通企业利润水平和有关国家完善药品治理体系的实践，基于公立医院药品集中采购的“两票制”尚算不上过度干预，而是在我国医疗卫生体制改革总体布局和健康中国2030远景规划下具有重要意义和价值的政策探索。从医疗卫生角度，两票制结合公立医院改革，有助于快速破除以药补医机制，促使公立医院公益性回归。从药品供应角度，两票制有助于建立富有效率和具有成本效果的流通体系，加快理顺药品价格，促使药品治病救人本质属性的回归。从产业发展角度，有利于快速调整已被扭曲的产业结构和组织体系，摆脱积习已久的历史包袱，加快推动我国药品流通体系走向现代化。（作者为国家卫生计生委卫生发展研究中心 傅鸿鹏）
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二：[药品两票制]两票制是什么意思 医改两票制是什么意思 两票制指的是什么
两票制是什么意思 医改两票制是什么意思 两票制指的是什么
学习啦【政策法规】编辑：小花发布时间：2017-01-11 10:27:33
备受关注的国家版“两票制”政策正式落地。今年将进一步扩大“两票制”实施范围，争取2018年在全国推开。那么医改两票制是什么意思？下面小编来为大家详细介绍两票制指的是什么吧。
国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年梁万年表示，2017年，要全力推进11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市，按照“两票制”的要求来推行，也鼓励其他的地区积极推进。公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，鼓励其他医疗机构推行“两票制”。
两票制是什么意思
可以看出，传统的流通模式中，多票制占据着主要地位，多个环节下来，无疑提升了药品的价格，增加了患者用药负担，这也是国家要求推行两票制的主要原因。
相比之下，在未来的流通模式中，两票制砍去了产品代理这一环节，药品从出厂到医院只许开两次发票，一是从生产企业到流通商业，二是从流通商业开到医院，并且取消药品加成。
实际上，在取消药品加成的医改试点省份和城市，不得不在不同程度下依靠变相形式的“以药补医”维持医疗卫生事业运行和发展，“二次议价”仍然以“药房托管返利”“药品物流服务成本分摊”“药品质量或配送履约保证金”等各种形式屡禁不止，药品生产企业通过配送商业让利则是医疗机构获取各种形式的“二次议价”收益最常见、“合规”合理的方式。
如果有了两票制的配合，洗牌中间不合规的中小商业，提升行业集中度，那么对于禁止二次议价来说有一定的作用。
业内专家认为公立医院药品采购以实施“两票制”压缩过多和相对无序的商业流通环节，无疑可以视作降低药品流通成本、倒逼破除药价虚高的有益探索尝试，它的局部试点成效，也确实显现了这项改革措施的有效性与合理性。
一、“两票制”为何如此受关注?
“两票制”是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。
在我国，药品销售主要有两种模式，一是自主销售，一是代理销售。一部分大药企有自己的销售渠道，可以直接售药到医院、药店等终端。而大部分生产企业采用代理销售模式，经过层层代理，最终销售到医院或零售药店等，再卖到患者手中。
代理销售模式中，从生产企业到医院或药店，经过了层层代理，层层加价，中间经过三票、四票甚至更多票，出厂价与最终销售价格之间相差巨大，“挂靠”“走票”等违法违规现象普遍存在。
“过票洗钱”助推虚高的药价，成为百姓抱怨“看病贵”的重要原因之一。
梁万年表示，在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段。有利于实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全;助推企业的转型升级、促进医药产业健康发展。
二、力推“两票制” 特别鼓励“一票制”
梁万年表示，2017年，我们要全力推进11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市，要按照“两票制”的要求来推行，也鼓励其他的地区积极推进。公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，争取2018年在全国推开。
《通知》要求，各地、各部门要积极为“两票制”的落地创造有利条件，打破利益的藩篱，破除地方保护，支持建设全国性、区域性的药品物流园和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源的有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓，在省域内跨地区使用本企业符合条件的药品仓库等政策措施。
另外，在整个实施过程中，特别鼓励各地结合实际，创造条件实行“一票制”，即鼓励医疗机构和生产厂家直接结算药品费用，生产厂家和配送企业结算配送费用。
三、界定标准适度放开 四种特殊情况可例外
梁万年介绍，为保证“两票制”平稳落地，保障药品及时有效供应，《通知》还对以下四种情况做了特别的规定：
一是顺应现代药品企业发展趋势，对药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业所设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司(全国仅限一家商业公司)，境外药品国内总代理(全国仅限一家国内总代理)可视同生产企业。对药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。
二是为保障基层药品的有效供应，规定药品流通企业为特别边远、交通不便的乡(镇)和村级医疗卫生机构配送药品时，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。
三是为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急(抢)救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。
四是对麻醉药品和第一类精神药品流通经营，仍按国家现行规定执行。
四、药品流通 销、购“两票”如何把关
梁万年指出，“两票制”实际是从发票入手的，是从源头上来控制的。真正要让“两票制”落地有须严格执行药品购销票据管理的规定。
药品生产、流通企业销售药品，应当按照发票管理的有关规定，开具增值税专用发票或者普通发票，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。
流通企业购进药品，应主动向生产企业索要发票。
公立医疗机构在药品验收入库时必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。公立医疗机构不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票的证据，以便互相印证。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化的手段验证“两票制”。
五、多部门联动稽查 建立违规“黑名单”
为切实加强“两票制”落实情况的监督检查，确保改革措施的落地落实。《通知》要求，各省(区、市)药品集中采购机构要加强药品集中采购工作监督管理，对不按规定执行“两票制”要求的药品生产企业、流通企业，取消投标、中标和配送的资格，并列入药品采购不良记录。
卫生计生、中医药行政部门要加强对公立医疗机构执行“两票制”的监督检查，对索票(证)不严、“两票制”落实不到位、拖欠货款、有令不行的医疗机构要通报批评，直到追究相关人员的责任。
食品药品监督管理部门要将药品生产、流通企业实行“两票制”情况纳入对企业监督检查的范围，对涉嫌犯罪的，依法移送公安机关。
税务部门要加强对药品生产、流通企业和医疗机构的发票管理，依法加大对偷逃税行为的稽查力度。
据国家税务总局货物劳务税司副巡视员张卫介绍，国家税务总局今年开通了全国增值税发票查验平台，从1月1日起，包括医院在内的所有单位和个人，无论在什么地方，哪个地区开具的增值发票，都可以登陆统一的增值税发票查验平台，对包括清单在内的全票面信息进行查验。以医院购进药品发票为例，可以通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等内容进行全面的查验。
六、边远地区允许“三票” 杜绝“四票”
特殊情况，特别是边远、交通不便的地方，允许“三票”，但要杜绝“四票”。
梁万年说，有一些很边远的地方，如果严格“两票制”，可能在短期内很难保证药品的及时供应和配送。为了有效解决这个问题，文件上规定对一些特别边远、交通不便的地方，可以在执行“两票制”的基础上再开一次票。目前是为了保证这些地区老百姓药品的及时供应。
梁万年同时强调，限定只能为乡镇卫生院或村级医疗卫生机构配送，在边远地区的县级以上的公立医疗机构还是必须要坚定不移的执行“两票制”。
七、保障“两票制”落地有四大法宝
一是必须严格执行药品购销票据管理的规定。“两票制”实际是从发票入手的，是从源头上来控制。
二是要鼓励地方创造条件支持“两票制”的落实。一个方面是支持建设全国性的、区域性的药品物流园区和配送中心，要推进多仓协同配送，要允许药品经营企业异地建仓，在省域内跨地域使用本企业符合条件的药品仓库等等，各个地方政府要紧密配合，允许异地建仓，允许多仓协同配送，但是不要开票，要支持这一项改革政策。
第三，加强对“两票制”落实情况的监督检查。我们要求药品集中招标采购机构要将“两票制”的执行情况作为药品企业的投标中标和配送的必备条件。
第四，要加强政策解读，营造良好的社会氛围。“两票制”是流通领域的一个重大改革，一定要把改革的必要性、改革的意义、改革对老百姓所带来的好处讲清楚。让我们的企业能够理解我们为什么要推行这项改革。
八、“两票制”能摁住虚高药价吗?
梁万年表示，药价虚高，是当前医改必须要解决的一个问题，也是老百姓的强烈呼声。“两票制”实际上是从流通领域入手，把过去药品从生产厂家到医疗机构的多票多环节，压缩到现在的两票，中间的水份大大减少。为老百姓和医保基金节省了费用，保障了医保基金的安全。
另外，“两票制”实行以后，整个流通环节透明化了，药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价，卖的是什么价，这个中间过程开两票，税务部门就能够看到每一票到底加了多少价。整个流通环节透明化，有利于我们及时发现一些违法违规的开票，给予打击处理。
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三：[药品两票制]两票制究竟能把我咋样？
医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：点苍鹤
【国务院推行两票制】
4月6日，李克强总理主持召开的国务院常务会议，提出推行两票制，此项政策实施以后，医药行业又将迎来新一轮的大洗牌。
所谓两票制，是指药品从出厂到医院只允许开出两次发票，一是从厂家到商业，二是从商业开到医院。厂家、商业、代理商都面临着巨大的挑战，因为这涉及到行业生态问题、财务处理和销售问题。
【行业生态的变化】
两票制的实施，对于底价开票的厂家来说，最大的好处莫过于销售收入成倍增加，并且由于收入的增加及纳税在当地完成，因此很多厂家或许摇身一变成为当地的纳税大户而备受地方政府青睐。
此外，厂家也或许由此而与市场一线的客户直接交易，绕过不具备终端资源的代理商，从营销角度来说，这是一个收编下家的大好时机。
但棘手的问题是需要解决高开票问题，事实上，大多数厂家没有这个财务处理能力，如果强行推行，很有可能因厂家的问题造成返款困难。之前流传“过票过成股东”的情况很有可能变成厂家的股东。
如果这个问题成为普遍现象，那么这将是全国代理商的噩梦，代理商的身份也很有可能因此而转变为厂家的员工或成为更加紧密的合作关系。而厂家原来的招商、销售人员也在此情况下受到代理商的挤压而丢掉饭碗。
下面，我就从厂家、全国代理商、省级代理商、地级代理商、商业公司、小包商等等环节来具体分析两票制对各自的影响。
从目前的现状来看，80%以上的国内厂家采用底价开票，不到20%的采用高开票模式（含佣金制、自营），这就要分开谈。
【底价开票的厂家】
这部分厂家有相当一部分的中小企业，各方面的实力都不强，产品力有限、销售能力匮乏，财务处理能力更是令人堪忧。如果实施两票制，首先就不知道如何处理财税。
这其中涉及到两个问题，一是税务问题，按章纳税，需要考虑高开部分17%的增值税，以及25%的企业所得税。这无疑加重了企业的税负；
二是高开以后，大量的销售费用需要报账结算，但问题是营改增以后，去哪里找费用票来冲账？当然，这是需要下游的客户来完成这一环节，但更为关键的是，这部分费用即便到了代理商的账上，依然存在如何提现的问题。
【高开票的厂家】
别以为早采用高开模式的厂家就没有影响，如果不能真正能做到体内循环，那么，同样也面临自己要解决所有问题，随着过票遭遇各方面的整治、营改增的实施，都加大了高开票的难度。
【过票公司】
两票制的实施，意味着厂家自己解决高开问题，没有过票公司什么事了。这还不用说流通领域里打击过票、挂靠行为，税务机关清查虚开发票而带来的危机，光此一项，大量靠过票生存的公司会纷纷倒闭。因此，合法合规经营才是正道。
从业务形态上看，由于两票制压缩了中间环节，那么，各级代理商的生存也面临一定的挑战。从全国代理大包商到省级、地市级、县级、小包商（医院代理商）受到的冲击依次递减，冲击力度取决于该环节是否需要高开、能否解决高开以及是否掌握终端资源。
【全国代理商】
之前，俨然是“第二厂家”的身份出场，但几乎没有高开发票，绝大多数是采用底价向全国发货。如果两票制实施，全国总代首先就因无法解决这个问题而因此丧失代理的地位，下游客户会纷纷绕过它而从厂家直接拿货和开票。此外，由于没有直接掌握终端资源，被市场替换的可能性成倍加大。
【省级代理商】
这要结合当地的省情来看，例如福建，是唯一实施两票制的省份，药品采购政策也是承诺单一货源，在这样的环境下，需要有超强政府事务的省代来完成诸如省级采购目录、地市级采购目录以及确标工作，这一点单靠厂家无法落地，省代的地位还是依靠政务事务运营能力确保不会丧失。
因此，只要是承诺单一货源，势必会形成唯一代理商来解决市场准入问题，没有这样实力的代理商只能依附在省代或者厂家下面，形成雇佣关系或是紧密的合作关系。但药品招标告一段落以后，是否会产生变化，待观察。
不承诺单一货源的省份则另当别论（比如江苏，可以几个品种中标），省代除了要有较强政府事务能力，还有成熟的销售网络和终端资源，否则也会被冲击淘汰。
【市级代理商】
两票制实施以后，市级代理商将成为代理体系的中间力量，这是因为厂家高开对象以333个地级市（商业）来管理的话，还尚处于能够管理的范畴，且销售管理的半径也能覆盖到地市一级。以每个城市大约20家公立医院来计算的话，市级代理商也能管理好下游更小的客户。
【县级代理商】
底价开票的厂家，在过去很难覆盖到县级代理商，一般由地级代理商来行使管理职能，两票制以后，同样如此。何况在分级诊疗和低价药采购方式下（基层机构以县为单位统一与厂家议价）县级代理商的价值更加凸显。
但不管是市级还是县级代理商，如果遇上医院被托管的情况，那么自己的处境就变得艰难了，一方面厂家返佣存在时间和资金风险，另一方面，托管的商业配送费居高不下，两头夹击，估计很多人明明是大环境有利于自身的情况下，却由于当地的商业环境导致自身不利。
【小包商及医药代表（枪手）】
几乎没影响，从前不用考虑商务问题，现在同样轮不到。由于掌握着终端资源，未来还更为抢手，随着带量采购的深入，这一群体很有可能演变为“推广服务商”，假如具备专业化推广能力，再加上团队化运作的话，发展为终端外包商，即第三方推广公司也不是没有可能。
【商业公司】
主流、合规的商业公司是集物流、资金流和信息流于一身的药品分发平台，不管实施两票制与否，这样的公司一般来说都是接受高开来的发票，按中标价格销售给医疗机构，影响不大。
问题出在中小型商业上，很多是集代理、过票、配送于一身的综合体，这样的公司受到的冲击无疑是巨大的。两票制下，厂家高开来发票，自己的“过票业务”受到各方打压业务受损；如果厂家及医院回款账期过长，这类公司将遭受毁灭性打击。
但对于大型商业来说，小型商业的衰落，正是自身扩张的机会。福建正是通过两票制，提高了商业集中度，从原来的上百家商业整合为11家具有合法配送药品至医院的商业公司，全省各地的商业，要么被收编，要么转型，或者关门大吉。
【两票制的实施问题】
从国务院常务会议的文字内容来看，没有明确两票制的推行范围，究竟是全国还是在部分地区实施？但从日前《国务院批转国家发展改革委关于2016年深化经济体制改革重点工作意见的通知》的相关内容来看，推行三明医改经验是从部分医改试点省份开始的。因此，点苍鹤个人判断，两票制实施估计会先从这些试点省份开始进行试点，然后才会推向全国。
【药企应该做好的准备】
两票制的实施，对于药企来说，既是挑战，但也是机遇，只要处理得当，能够将企业的销售系统重新规划和调整，吸引具备终端资源的客户加盟，使得企业销售更上一层楼。但由于之前大多数厂家都是底价开票，不具备高开的财务处理能力及销售管理经验，所以，这部分企业，请赶紧与专业人士或咨询机构取经。
