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为患者治疗篇(一):医生该如何为患者选择治疗方案
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一名双眼糖尿病视网膜病变的年轻患者，因为是1型糖尿病，所以病情进展迅速；又因为经济条件不好，没有及时医治，导致双眼先后并发新生血管性青光眼，最终只剩光感。医生一直在为他治疗，开药、输液、点眼药水，可眼压始终降不下来。
听了病人的介绍，我知道，这样的治疗方法没有错，新生血管性青光眼在没有抗VEGF药物之前，几乎是一种注定导致失明的眼病；教科书上关于降眼压的流程也是这么写的。只是，如果我当时接诊了这位患者，可能会在用药的同时先为他进行前房穿刺。有的同行可能会提出质疑：在高眼压状态下进行前房穿刺会导致出血，这不是很危险吗？但是我想，权衡利弊，只要能为患者挽救一点点视力，这样的尝试是值得的。
临床上我们每天都会面对大量患者，虽然现在医患关系紧张，但是不得不承认，医生在很大程度上决定着患者治疗方案的选择，有时一念之差会做出不同的选择，而这个选择对患者今后的影响却是决定性的。
不能拘泥于指南
随着临床研究不断深入，各种指南应运而生。指南的诞生为规范临床治疗、促进年轻医生的成长提供了非常好的指导，也是临床必备的参考资料。但是，我经常对我的学生说，要好好学习指南，但是不可拘泥于指南。因为指南上规范的都是疾病的一般情况，而我们常遇到各种各样、有混杂因素的情况。每个个体都是特殊的，如果一味拘泥于指南，不仅不能保证成功，有时还可能会适得其反。
该如何正确应用指南呢？首先要把指南读懂吃透，因为只有吃透才能灵活运用。要对指南制定的每一步骤的目的是什么、为什么这样安排、在临床上可能遇到什么变化等非常清楚。只有灵活运用指南，才能更好地解决实际问题。
认清疾病的核心问题
人们总是说，一名医生的经验是宝贵的财富，但是与经验同等重要的，其实是在医学院校中学到的疾病知识。对某一疾病的治疗是否有所突破或取得进展，往往取决于这名医生对疾病的认识深度。在临床上，一名患者尤其是患疑难杂症的病人，可能表现出很多症状和问题，每一个治疗方案的选择都在考验着临床医生，考验医生是否能将这些症状与表现联系起来，找到核心问题。解决了核心问题，治疗才能起到事半功倍的效果。
以新生血管性青光眼为例，在高眼压的急性期，核心问题就是以最快的速度把眼压降下来，以便最大限度地挽救患者的视功能。当眼压稳定了，接下来的核心问题是，如何切断导致青光眼发生的源头。医生如能对这个病有完整而深刻的认识，认清疾病每个发展阶段的核心问题，才不会在治疗方案的选择上被症状与表象所迷惑。
该冒险时要敢于冒险
几乎每次门诊都能遇到让我纠结的问题。比如，治疗方案是偏保守还是偏激进，要不要手术，要不要再注射一次抗VEGF等。平心而论，临床上的情况千变万化，即使是很有经验的医生，也经常在面对一些复杂情况时思忖再三。临床选择保守求稳，还是冒险求得更好结果，尤其折磨人。
我觉得，医生应以患者的利益为先。也就是说，如果这个风险对于患者可以产生足够大的利益，比如让他有重见光明的机会，有挽救视力的可能，有对生活产生重大影响的改变时，就值得冒险。当然，在尝试使用一些特殊治疗方案前一定要与患者充分沟通，让患者了解治疗的目的，认识到自己可能承担的风险，充分理解和支持医生。
兢兢业业研习疾病知识、治疗进展，综合权衡患者的情况，尽最大努力给患者一个最好的治疗结果，是我们每一名医生的责任。
北京大学人民医院眼科教授 赵明威
以上为《健康报》原创作品，如若转载须获得本报授权。
为患者治疗篇(二):医生什么情况下可以拒绝为患者治疗
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近期国内发生几起医生声明拒绝为患者治疗的情况，值得思考的是，作为医务人员，我们可以拒绝么？根据《执业医师法》等相关法律规定，医师“不得拒绝治疗”的情况限于“急危患者”和“突发事件”这两种情形。其他情况并未明确规定，根据民法“凡法律没有明文禁止的行为均可为”这一基本原则，医方在受威胁、侮辱时，患方不配合、违纪违规、过分要求不听劝阻时，医患对簿公堂时，医方可以使用拒绝治疗权。
但请注意，拒绝治疗是一把双刃剑，就像我们用药一样，虽非禁忌但请慎用。因此笔者建议医者慎重使用拒绝治疗权，甚至不用，因为治病救人是医者在希波克拉底下的誓言，也是我们该有的职业精神。
先来看几个案例：
案例一：
2015年4月18日下午15时，四川某医院妇产科医生杨某正在为一名孕妇进行诊治，一位患者家属持挂号单冲进诊室要求杨医生立即为其开一张急诊入院证，杨医生了解患者病情并查看患者检查单后，给出患者处理建议，但患者家属拒绝，威胁医生立即开住院证明，并口出狂言威胁医生人身安全。杨医生担心继续与家属纠缠，会进一步激化矛盾影响其他病人和医护人员安全，于是退出诊室，请当天住院总继续为病人诊治。住院总查看病人后，给出与初诊医生同样的处理建议。患者家属后来离开诊断室后再度折回，威胁杨医生“不要后悔，走着瞧”。4月22日，该院14位医生联合签名发出要求患方道歉的申明，提出“若患方不道歉，将拒绝为其提供任何服务”。那么，这样的拒绝，我们可以么？
案例二：
2014年8月上海一位女子带5岁的女儿去复旦大学附属儿科医院就诊，骨科急诊值班医生正在接诊另外一名患者，要求该女子先去挂号，该女子突然伸手挠值班医生脸部。报警后进行协调，因为医生的伤不够重，所以警察建议进行双方调解，但在沟通中该女子态度恶劣，值班医生拒绝调解。医院给患儿进行了复位和石膏固定，随后复旦大学附属儿科医院骨科马瑞雪主任公开发布了一个强硬声明：在得到合理处理之前，她所在的科室拒绝继续为患儿提供医疗服务。那么，这样的拒绝，我们可以么？
案例三：
患者因腰部疼痛到某医院就诊，入院后医院积极完善各项辅助检查，进行活血止痛、营养神经细胞等治疗。但当林某的症状好转后，便开始出现不配合治疗的情况，如入院第三天即要求医院停止输液治疗，经常自行离院外出并劝阻无效等。而当医院建议其出院时，又被其拒绝，后患者要求医院予以手术治疗，医院以该院没有MRI检查设备，手术能力不足为由，拒绝为其进一步治疗。后患者出院，出院医嘱注明：“建议患者到上级医院行MRI检查并治疗”。那么，这样的拒绝，我们可以么？
案例四：
患者因外周血管问题入住某医院，完善术前相关检查，具备手术指征，拟安排第二天第二台手术，预计10点前进入手术室。第二天由于第一台手术拖台，第二台手术10点10分尚未开始，医生已向患者及家属解释相关原因，但患者家属质疑医院有加塞手术嫌疑，并强行在非探视时间（该院实行封闭式管理）要求探视，并与医护人员发生冲突，扬言要与医生清算，并有侮辱性语言，主刀医生下第一台手术后得知此情况，上报科室，科室决定暂停此患者手术，如不道歉，将拒绝为其手术，劝其出院。那么，这样的拒绝，我们可以么？
以上四个案例均涉及医方拒绝为患者治疗的情形，但各有不同。现在我们要探讨的就是医疗机构和医务人员（下称医方）是否有拒绝治疗权呢？这是我们在医疗诉讼和行医过程中常常遇到的一个问题。由于现行法律对此规定并不明确，因此，对这一问题并未解决，各种说法莫衷一是。又由于现在普遍认为“患者属弱势群体”，因此，法律界和舆论界均比较强调对患者权益的保护，而忽视了对医方合法权益的保护。并由此在法学理论界产生了一种“病人有权拒绝治疗，医生无拒绝治疗权”的观点。
笔者认为，除了“急危患者”和“突发事件”，医方有拒绝治疗权，但这种权利的使用有明确的限制情形，并且需要慎之又慎。
什么情况下我们不能拒绝？
我国法律关于医务人员不得拒绝治疗的惟一规定见于《医师执业法》第24条及第28条规定，“对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治；不得拒绝急救处置”和“遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣”的规定。可见，现行法律规定的医师“不得拒绝治疗”，仅限于“急危患者”和“突发事件”这两种情形。也就是说遇到紧急救治（多发生在急诊），哪怕家属有些情绪化语言和冲动，我们也要以“打碎牙往肚里咽”的医者职业精神进行全力救治，除了这两种特别情形，并无医务人员不得拒绝治疗的规定。
回到本文的案例一，医生联名提出“若患方不道歉，将拒绝为其提供任何服务”，该案例的产妇已经足月，如果产妇出现紧急情况需要剖宫产手术，该医院的医生是不能拒绝的。所以这种声明只是我们的一时发泄，说说就可以了，该案例最后也得到了圆满解决，就在声明发出当天，根据孕妇情况，医生们为其实施了剖宫分娩，母婴平安。而4月22日晚家属主动向当事医生赔礼道歉，当事医生接受道歉。
什么情况下我们可以拒绝？
有学者认为《执业医师法》第21条第1项对“拒绝治疗权”有规定。该条文写到医师享有“在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”的权利。针对该内容的理解，学术界存在分歧，即医生的这种权利是医疗权还是医疗执业权？作为公民任何权利我们可以使用也可以放弃，如果是医疗权，那么医生可以进行救治也可以放弃救治，显然立法原意并非如此；如果是医疗执业权，那么医生可以选择执业也可以放弃执业。中国政法大学刘鑫教授认为这里说的权利应当是医疗执业权，即获得医疗执业资格的医师有权选择行医或者不行医。笔者认同此观点，即这里谈的是医疗执业权，也就是说《执业医师法》并未对“拒绝治疗权”做出相关规定。
既然如此，医患关系属民法调整，医疗行为也是民事法律行为，根据民法“凡法律没有明文禁止的行为均可为”这一基本原则看，医务人员就有权拒绝除上述两种情形以外的任何医疗服务。但若作这种理解，显然是有违医师的职业道德和立法本意的，同时也是不现实的。根据现行法律法规及以及一些专家学者的研究（东南大学张赞宁教授），医疗行为作为一种特殊的民事行为，暂且可以将医方的拒绝治疗权限制在下列几种情形内：①病人不配合治疗；②医生人身权利遭受威胁或不法侵害；③医生的人格尊严遭受侮辱；④病人及其家属违反院纪院规，又不听劝阻；⑤当医生成为该病人的被告；⑥当患方向医方提出不切实际的过分要求，又不听劝阻。
概括起来就是：医方受威胁、侮辱，患方不配合、违纪违规、过分要求不听劝阻，医患对簿公堂时，如果非“急危患者”和“突发事件”，医方可以使用拒绝治疗权。不过笔者声明，这几种情形法律并无规定，就像我们用药一样，虽非禁忌但应慎用。
简单分析一下这六种情况。我国宪法第37条、38条规定：“中华人民共和国公民的人身自由不受侵犯。”、“中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。禁止用任何方法对公民进行侮辱、诽谤和诬告陷害。”民法通则第101条规定：“公民、法人享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损害公民、法人的名誉。”可见人身权、人格权是宪法赋予每一个公民的最基本权利，对医务人员当然也不例外。所以，当医生人身权利遭受威胁、当人格尊严受到侮辱时，医务人员有权拒绝治疗；当病人不配合治疗时，基于医患之间的最基本信任关系产生破裂，在此情况下不治疗对医生和患者均有利，因为患者不信任医生，他也不会再要求医生治疗，而医生强行治疗只会违背患者知情同意权。但切勿对患者的“不配合”一刀切，有时大部分患者的不配合是由于医患沟通的缺位，所以遇到问题先要想办法找原因解决，而非套用条款办法，拒绝治疗；当病人及其家属违反院纪院规，又不听劝阻时，为维护医疗秩序，不影响其他病人的休息和治疗，医方有权拒绝治疗，甚至责令其出院；当医生成为该病人的被告时，就形成了互为法律上的利害关系人，这样的医患关系更加无法建立在相互信赖的基础上，因此医方有权拒绝治疗；当患方提出不切实际的过分要求又不听劝阻时，比如要求医院“必须保证治疗无任何差错或并发症”，才肯在《手术同意书》上签字，医方有权拒绝治疗。
“拒绝治疗”虽非禁忌但应慎用
1.法律并没有规定哪些情况可以拒绝治疗，也没有提出“拒绝治疗权”的概念“拒绝治疗”是医方当事人的一种法律权利，而非法律义务。法律权利是可以行使也可以放弃的，只有义务才是必须履行的。这也就是说：当发生有上述6种有权拒绝治疗的情形时，并非是非得行使拒绝治疗权不可；相反，作为以“救死扶伤、治病救人”为宗旨的医方，仍应慎重行使“拒绝治疗权”，即非到万不得已时，不要轻易行使“拒绝治疗权”。
2.大多数情况患者的不配合或者过多要求是沟通缺位所致。可以说互联网将医学变得不再那么神秘，无论是手术、治疗，还是用药，患者及其家属都可以BaiDu一下，或者下载个APP查询一下，当患者自行得知的内容与医生的治疗方案产生分歧时，便会想寻求一个解答或解释，笔者将这部分病人称之为“学习型患者”。可是部分医生遇到这样的问题时，通常会认为患者对其不信任，不想再与该患者或家属沟通或继续诊治，医患矛盾一触即发。作为一名医务工作者，我们换位思考一下，当我们的家人生病时，我们会怎么做？我们只有一条生命，也只有一个亲人，我们有更便利的条件去找相关专家咨询，只能比普通人群更加谨慎，更加“两害相权取其轻当”，当我们家人主治医生的治疗方案与我们咨询的方案产生分歧时，我们是不是也想问一句为什么，以寻求心安理得，毕竟医疗是不可逆的，同时伴有着伤害。所以切勿错误理解“不配合”和“过度要求”，进而使用不该发生的“拒绝治疗”。可以说，拒绝治疗是一把双刃剑。
3.现实中我们还会遇到很多复杂问题，比如家属拒绝签字，患者欠费等情况，当这些情况掺杂着紧急救治的情况时，事情又会变得更特殊，因此本文只是想探讨我们可以拒绝治疗，但并不建议拒绝治疗，不管法律法规怎样规定，治病救人是医者在希波克拉底下的誓言，也是作为医者该有的职业精神。（北京协和医院医务处孙学勤）
（来源：医师报）
为患者治疗篇(三):为病人“私人订制”治疗方案
3月23日、24日，一场关于“精准医疗”的眼科论坛吸引了众多医疗界人士的关注——这是深圳希玛林顺潮眼科医院（以下简称深圳希玛眼科）五周年的纪念活动之一、首届希玛眼科国际高峰论坛暨大湾区眼科精准医疗研讨会。记者在论坛了解到，来自眼科界的国内外知名教授、博士生导师、院长等专家大咖齐聚深圳，研讨眼科前沿知识，让粤港澳大湾区的眼科医生不出国门就能探讨和交流国际领先的眼科精准医疗技术。
国内外眼科专家齐聚深圳
两天的会期里，希玛眼科创始人、著名眼科医生林顺潮教授与来自香港中文大学、北京同仁医院、澳门镜湖医院、中山大学中山眼科中心、厦门大学眼科研究所、汕头国际眼科中心等各知名眼科专家分别从学术研究、临床实践、案例分析等角度，对视网膜手术、白内障手术、干眼症、眼底疾病诊疗、青光眼、全飞秒手术等眼科医疗问题展开交流探讨。
大会特别设置了“手术短片单元”，林顺潮携深圳希玛眼科医院医务总监詹行楷、屈光专科主任肖月影、外籍专家Nishant Radke、A.S.Karthikeyan、中医眼科主任赵建浩、小儿眼科专家孙红、青光眼专家石峰、刘姝医生等9名专家，以手术短片的方式，同与会者直观分享了视网膜、玻璃体、白内障及黄斑等手术视频的技巧探讨，充分展示了精准医疗在个体化手术订制对于患者获得更高视觉质量的优势。
医疗服务质量达A级
作为主办单位之一的深圳希玛眼科，是内地首家香港独资眼科医院，也是深圳和香港医疗合作的成功案例。据了解，这场国际大会是深圳希玛眼科成立五周年学术交流活动之一。该院秉承“国际水平、港式管理、优质服务、合理收费”的宗旨，在短短的5年时间里，迅速成长为深圳眼科界排头兵，并广获深圳乃至全国各地患者的认可。
自2014年，该院纳入社会医疗保险定点医疗机构后，接待医保人次已上万，就诊病种涵盖眼底疾病、老年白内障、青少年近视矫治、成人屈光治疗等各类眼疾。2017年初，该院医保信用以191.83的高分成功获评“AAA”级荣誉单位，这是市医保信用评定的最高等级。
随着医院的沉淀发展，深圳希玛眼科逐渐扎根本土，广受深圳本地居民认可。据了解，自深圳市卫计委从2015年开始通报全市所有医院的公众满意度调查监测结果后，深圳希玛眼科多次获得年度、季度社会办医全市公众满意度第一的优异成绩。今年1月26日，深圳希玛眼科以高分获得市卫计委2017年度医疗服务质量“A级单位”称号。
推崇精准医疗国际水准
据了解，深圳希玛眼科自成立以来，一直秉持“精准医疗”的理念，摒弃千篇一律的手术方式，以玻璃体及视网膜、青光眼、黄斑病变等疑难眼底病和小儿眼病诊治为重点，根据每一位患者的特点、需要，为就诊患者提供“私人订制”方案。
“例如，给患者做白内障手术，我们会考虑他是否还有近视、散光，多少度，是否可以同时解决，用什么办法……我们可以根据散光的情况来决定白内障切口的位置，目标就是减少手术后的散光问题。再比如老花+白内障的情况，做白内障手术就是同时解决老花的机会，可以根据个人情况决定，是放置特殊的多焦点人工晶体，还是做两眼互补。按照以前的标准做法，直接放一个0度的晶体进去，走路看电视都挺好的，但是看手机就要用老花镜了。在这种情况下，我们会让一只眼睛保留150度的近视，达到看远看近都看得清的目的。”林顺潮解释说。
身为“世界最有影响力眼科人物100强”和亚太眼科学会首位华人会长，希玛眼科医院创办人林顺潮教授对“国际水准”有着近乎偏执的坚持。“希玛眼科医院建院初衷，是在美国、中国香港能治的病、能做的手术在深圳也可以做得好，为百姓提供好的治疗机会和得到技术受惠。”林顺潮说。医院从香港和海外引入资历深、技术高和经验丰富的眼科专家组成医院明星团队，并联合中山大学中山眼科中心专家打造疑难眼病中心，吸引全国各地的疑难眼病患者慕名就诊，帮助很多黄斑前膜、黄斑裂孔、复杂性视网膜脱落等复杂眼病患者重见光明。
晶报记者 范劭华/文
图片由受访者提供
