【www.shanpow.com--热门范文】
入院诊断篇一:斑蝥中毒
外用斑蝥中毒4例
收藏本文 分享
1临床资料病例1:患者男50岁,患银屑病10余年,用白酒泡斑蝥数月后取浸出液广泛涂擦头部,躯干,四肢等处,擦后即有轻微的烧灼感,次曰出现头晕、恶心、神志恍惚,急诊入院。经吸氧,输液,抗休克及抗菌素防治感染等治疗无效,因循环,呼吸衰竭死亡。病例2:患者男60岁,患银屑病20余年,在大面积外用斑蝥浸出膏2天后,皮损处呈现水疱及糜烂。同时伴有高热。入院后出现呼吸,循环衰竭,经抢救无效死亡。病例3:患者男36岁,患银屑病15年,选用个体医生配制的斑蝥浸出液(用75%的酒精泡2周后)大面积涂擦皮损处,2天后皮肤潮红,起水疱糜烂,神志恍惚。入院后出现中毒性休克,循环,呼吸衰竭抢救无效死亡。病例4:患者男38岁,患银屑病20年,用酒精泡斑蝥3天后,取上清液,外擦皮损处,30min后,起水疱,大疱伴有血尿,尿痛。全身皮肤弥漫性潮红,密集分布黄豆至鹅蛋大的松弛性大疱,尼氏征(一),尿蛋白(+++),红细胞(++++),其他项目正常。入院后经激素,抗生素治疗和局部治疗住院10天后痊愈出院 。外用斑蝥治疗银屑病致死亡1例
患者，男，50岁，全身皮损伴疼痛3天，无尿22 h于2005年4月3日下午3时入院患者入院3天在农村体医生给予外用斑蝥治疗银屑病（剂量不详），接触部位出现红、肿、热、痒、痛，3 h后起水疱，相继破溃渗出，22 h无尿来我院诊治，既往银屑病史10年，高血压病史5年。入院查体：T 36.5 ℃，R 18次/min，P 90次/min，BP 80/50 mmHg，表情痛苦，抬入病室，查体合作，呼吸系统、循环系统、神经系统、消化系统均无异常。皮肤科检查：胸腹部、背部、四肢伸侧面积糜烂，血性渗出，头皮、躯干、四肢散在红色斑块，表面银白色鳞屑，刮蜡现象（+），薄膜现象（+），点状出血现象（+）；白细胞37.3×109/L，嗜中性白细胞0.821，肾功：二氧化碳结合力17.9 mmol/L，尿素氮12.86 mmol/L，肌酐385 mmol/L；凝血项、肝功、心电图均正常。入院诊断：（1）药物（ 斑蝥素）中毒性休克，急性肾衰；（2）剥脱性皮炎；（3）银屑病。治疗：全身给予扩冠、解毒、升压、抗感染治疗，皮损给予生理盐水清洗（减少斑蝥素再吸收），保护创面等对症治疗，考虑待血压正常后给予血液透析，患者病情不好转。4月4日7∶00 am出现意识模糊、躁动、认斑蝥素继续吸收致神经系统损害，行颈内静脉插管准备血液透析，后因血压低未做，4月4日5∶10 pm突然抽搐，四肢末端湿冷、发绀，测血压20/0 mmHg，5∶45 pm室速继而室颤抢救无效，呼吸心搏停止，临床死亡。
2 讨论 斑蝥含有斑蝥素，属剧毒药，小鼠急性试验：腹腔注射半致死量为1.25 mg/kg，内脏切片检查：内脏均出现病变，心肌纤维水肿明显，有小灶性出血，肾小管上皮水肿，肝细胞水肿质变，肺脾淤血，斑蝥素30 mg即致人死亡。斑蝥素对皮肤接触样皮炎反应，对有创皮损尤为剧烈，肾脏对其很敏感，小剂量扩张肾小球，中毒量伤害肾小管，排泄主要通过肾脏。本患者是在有创皮肤银屑病皮损上外扩引起局部剥脱性皮炎样改变，通过创面吸收中毒量造成急性肾功能不全、肾衰竭、全身循环衰竭抢救无效死亡。
作者单位： 1 137400 内蒙古乌兰浩特，兴安盟人民医院皮肤性病科
2 内蒙古乌兰浩特，兴安盟万康皮肤泌尿专科门诊
斑蝥致肾损害临床报道
高会全1 ,杜朝晖1,董桂芝1,卜祥茂2,范小艺3（1解放军四零四医院放疗中心,威海 264200，2青岛妇女儿童医院青岛 266000；3威海市威海卫人民医院中医理疗科 威海 264200）
【关键词】斑蝥；肾损害
中药斑蝥具攻毒蚀疮、逐瘀散结之功效。现代研究发现其有抗肿瘤，抗真菌、病毒，抗炎，升高白细胞和促雌性激素样作用 [1]。近年来国内有文献报道，本品可致肾损害，现综述如下。 刘洪实报道，某男，48岁，因被“疯狗”咬伤，在民间医生处服自制斑蝥丸出现尿频、尿急、尿痛、血尿，继见尿少。次日午后起尿量仅100ml/12小时，遂入院治疗。否认既往有肝肾病史。尿常规PRO+++，RBC+++，WBC+，颗粒管型1～3/低。血生化BUN9.6mmol/L，SCR210umol/L。诊断为斑蝥中毒合并急性肾功能衰竭。治疗2周后症状消失，复查肾功能、电解质、尿常规正常 [2]。 吴淑芳报道，患男，11岁，因发热、伴右侧颌下淋巴结肿大4 天，腹痛，肉眼血尿2 天入院。追问病史，2 天前曾服用1个斑蝥粉炒鸡蛋。尿化验：蛋白+，红细胞+++。经用青霉素、氟美松，能量合剂等药物抗炎、对症治疗5 天痊愈出院[3]。杨龙云等报道，某女，28岁，患颈部淋巴结肿大3年余。用含斑蝥虫粉末的偏方治疗后死亡。尸检病理示：肾脏远曲小管部分细胞胞浆嗜酸性，胞核固缩，肾小管腔可见透明管型，肾小管上皮细胞轻度退变坏死，肾小球毛细血管网及肾间质内小血管扩张淤血[4]。提取非法行医者家中斑蝥粉末及死者血液、尿液、肝脏及胃内容作毒物检验，上述检材均检出斑蝥毒素。 汤梦娟等报道，患女，58岁，因呕吐、腹泻、血尿、少尿4天，四肢麻木3 天入院。患者24 天前被狗咬伤，为防治狂犬病在一乡村医师处得一含斑蝥偏方，服药后出现血尿，且尿量减少，约200ml/天。入院体查：肾区叩痛。尿常规：红细胞(+++)，尿蛋白(+++)；肾功能：BUN23.3 mmol/L，Cr 610.4μmol/L；肾小管功能：尿渗透压350 mOsm/kg?HP，NAG酶85.5 U/L。临床诊断:斑蝥中毒急性肾功能衰竭。入院后经积极治疗，患者逐渐好转 [5]。 李蕴辉等报道，某女，34岁，因身上长有牛皮癣，在本村游医处治疗。期间使用棕色液体状外用药2天后，患者出现腰痛、尿少、尿频、尿道灼烧感和排尿困难。5天后病情加重死亡。经尸检、病理检验和毒物分析，确定死因系斑蝥素通过皮肤吸收，引起中毒，造成急性肾上腺小管上皮细胞坏死并发急性肾功能衰竭死亡[6]。 孙忠国等报道，某女，24岁，因患银屑病，用乡医自配药物涂于全身患处后呕吐、昏迷，于2008-02-19日死亡。尸检病理组织学镜下检验见：肾小球毛细血管内微血栓形成，部分肾小球内有灶性坏死，肾小管上皮细胞坏死，管腔内有蛋白管型。诊断为：肾小球内灶性坏死，肾小管上皮细胞坏死。提取死者心血、皮肤附着物经检验，均检出有斑蝥素[7]。 斑蝥中毒量为1.0 g，致死量为3.0 g，其主要药理成分为斑蝥素。斑蝥小剂量可损害肾小球，中毒量主要损害肾小管[8]。分析斑蝥中毒主要原因有：①滥用和误用：绝大多数的中毒病例不是正规的医生处方用药；②超大剂量使用：斑鳌的规定用量为0.03- 0.06g，很多病例远远超过规定的用量。因此，要减少斑鳌肾损害等中毒不良事件的发生，关键是加强宣传教育工作，让有可能使用斑鳌的人了解该药毒性，用法用量，尤其是改变民间习惯用斑鳌防治狂犬病、堕胎等错误的做法[9]。【参考文献】[1]范富文,龙桂泉,邓永胜.斑蝥对肾脏的毒副作用4例分析[J].中国误诊学杂志，2005，5（11）：2163-2164[2]刘洪实.斑蝥中毒致急性肾功能衰竭3例报告[J].江苏中医,1999，20(4):37-39[3]吴淑芳.内服斑蝥中毒3例报告[J].中国儿童保健杂志，2003，11（4）：289[4]杨龙云,王洪波.斑蝥中毒死亡法医学鉴定1例[J].中国法医学杂志,2005,20(3):183[5]汤梦娟,刘虹,成梅初,等.斑蝥中毒致多器官功能损害一例报道[J].医学临床研究,2005,22(10):1494-1495[6]李蕴辉,李帆平,程文斌.斑蝥素中毒检验1例[J].刑事技术，2008，2：76-77 [7]孙忠国,石宝江.大面积外涂斑蝥粉剂致急性中毒死亡1例[J].河北北方学院学报(医学版),2009,26(1):59[8]赵俊波.某些中药致肾损害的机理及预防[J].中国误诊学杂志，2003,3(11):1743-1744[9]梁进权,王宁生.斑鳌的毒性反应及原因分析[J].新中医,2003,35(7):76-77
急性斑蝥中毒五年后临床观察（附8例急性斑蝥中毒报告）
分享到： 收藏 推荐
急性斑蝥中毒五年后临床观察（附８例急性斑蝥中毒报告）黑龙江省劳动卫生职业病研究所（哈尔滨市地段街，１５０１００）姜开生，李德宽，韩萍，宁滨莲，张大威急性斑蝥中毒散见文献个例报告，但尚未见急性中毒数年后临床报告，为加深对斑蝥中毒的认识，故我们将１９９１年６月在门诊观察的病例整理如下。一般情况１９８５年１１月某中药厂制药车间８例制药工，其中女７名，年龄３２～４０岁，男１名，年龄４７岁，１名患者用粉碎机将斑蝥、黄芪、车前子、甘草、麦冬５种药１００ｋｇ，其中斑蝥５ｋｇ加工成粉末。其余７名患者将此药末倒在没有封闭设备容器内，加入酒精及糖筛成小米粒大小的颗粒，工作约１小时余，次日将加工后的药未送入烘干炉中烘干，在２小时烘干过程中有大量蒸气溢出，当时只戴薄口罩，没有防护眼镜。临床表现一、五年前临床表现接触斑蝥药末后即出现咳嗽、咽干、１～３小时后双眼流泪、眼睑痉挛、视物模糊等，继而出现尿频、尿急，其中３例合并尿痛，５小时后去当地医院检查，８名患者咽部均充血，双眼险高度水肿，角膜刺激症状明显，分泌物呈水样，球结膜明显充血，２％荧光素染色阳性，角膜上皮呈大片状剥脱，房水闪辉（......(本文共计2页)
入院诊断篇二:病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
病历书写规范：病历的内容及要求——住院病历
一）入院病史的收集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目
姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：
（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .
2.主 诉
（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史
现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：
（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。
4.既往史
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：
（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .
5.系统回顾
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。
（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等 .
（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 .
6.个人史
（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。［医学教育网 搜集整 理］
（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7.婚姻、月经及生育史
（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）
经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 .
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。
8.家族史
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。
（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。
（二）体格检查
体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：
1.生命体征
体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
2. 一般情况
发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
3. 皮肤及粘膜
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
5.头部及其器官
（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6.颈 部
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。［医学教 育网 搜集整理］
7.胸 部
（1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2）肺脏：
视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
（3）心脏：
视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹 部
（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2）触诊：
腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：大小，形态，有无压痛。
脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。
肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色 .
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。［医 学教育网 搜集整理］
（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 .
（2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。
13.神经系统
（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。
（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。
（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况 、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。
（三）实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四）摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五）初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
（六）入院诊断
入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。
（七）记录审阅者签名
签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名
入院诊断篇三:入院记录
入院记录
【内容与要求】
1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。
2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。
3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。
4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。
5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。
6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。
（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。
（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。
若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。
若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。
若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。
7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。
8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）
9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。
10．专科情况：根据专科需要记录。
11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。
12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。
13．签名：由书写入院记录的医师签名。
【格式】
姓名 出生地
性别 民 族
年龄 职 业
婚姻 住 址
入院时间 记录日期
病史陈述者
主诉
现病史
既往史
个人史 月经史 婚姻生育史
家族史
体格检查
专科情况
与本病有关的辅助检查结果
入院诊断：
1．
2．
3．
医师签名：×××
【示例】
姓名：陈×× 出生地：湖南长沙
性别：男 民 族：汉
年龄：２３岁 职 业：工人
婚姻：未婚
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼
入院时间：2003年4月2日10时20分 记录日期：2003年4月2日
病史陈述者：患者本人
主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。
现病史：
患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。
家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。
体查：T38.5℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。
外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。
门诊化验结果：
血常规：Hb 12.5g/L ,WBC 12*109/L,N 0.88,L 0.12。
BT及CT：BT30″，CT 2′3″。
尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。
入院诊断：急性化脓性阑尾炎
医师签名：杨某某
