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通窍活血汤一:通窍活血汤
通窍活血汤清王清任《医林改错》赤芍一钱 川芎一钱 桃仁三钱，研泥 红花三钱 老葱三根，切碎 鲜姜三钱，切碎 红枣七个，去核 麝香五钱，绢包用黄酒十斤，将前七味煎一盅，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服。方内黄酒各处分量不同，宁可多二两，不可少；煎至一盅，酒亦无味，虽不能饮酒之人，亦可服。方内麝香，市井易于做假，一钱真，可合一两假，人又不能辨。此方麝香最要紧，多费数文，必买好的方妥，若买当门子更佳。大人一连三晚，吃三付，隔一日再吃三付。若七、八岁小儿，两晚吃一付；三、两岁小儿，三晚吃一付。麝香可煎三次，再换新的。【主治】上部血瘀久聋，酒糟鼻、目赤疼痛、头发脱落、牙疳、白癜风，紫癜、干血痨等症。【方论选萃】近代冉先德：妇女干血劳或小儿疳证，腹大青筋暴露，都因瘀血内停，经络的营养和卫气的运行受其影响，因而产生肌肉消瘦，午后潮热等症。瘀血不去，则新血不生，正气无由恢复，必须活血祛瘀，推陈致新，使瘀去新生，诸症才能逐步好转。本方用活血通窍之品治疗劳证，深得此法。方中麝香为君，芳香走窜，通行十二经，开通诸窍，和血通络；桃仁、红花、赤芍、川芎为臣，活血消瘀，推陈致新；姜、枣为佐，调和营卫，通利血脉；老葱为使，通阳入络；诸药合用，共奏活血通窍之功。临床经验，本方治疗脑震荡后遗症或顽固性的血管神经性头痛甚效（《历代名医良方注释》）。现代李赓韶：方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药。赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只一钱，说明王清任用它重在辅佐活血，使血活而瘀自破除。另外赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜，功能行气活血，乃血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用；与麝香合用，可以增强通窍之力，所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功。方中麝香也是重要药物，性味辛温馨香，能开诸窍，通经络，兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀的作用，所以王清任强调指出，方中麝香最为要紧。葱姜辛散，能通达上下、表里之血瘀，故为通阳活血之品。姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃不受刺激，并能促进食欲，增强消化功能，有利于整个药物的吸收，充分发挥应有的药效。大枣甘缓，能益血止血，……酒是辛散之品，善通血脉。汪昂说：“用为响导，可通行一身之表，行药至极高之分。”总之，本方属于辛香散药，因为血易温而不易寒，温则通行，寒则凝滞，故方中温散药较多，因此阴虚、气虚、劳热多汗等症应当慎用，以免伤阴耗气（《医林改错注释》）。【近代验证】例一 颜德馨治产后呃逆不止案（选自《上海老中医经验选编》）陈某，女，27岁。产后受寒，加上遭受精神刺激，遂发生呃逆。每晨起床后即发，持续数小时而不止。入睡时不发作，啖冷受气则更甚，初用针灸能小止，后也无效，病经三年，就医多处未愈，故来沪医治。患者表情淡漠，诊脉两手俱呈沉涩，舌苔薄白边缘色紫，此为肝郁气滞，寒邪凝结，产后血瘀，胶着不化。前医重在温寒利气，忽略祛痰，病势越久越深。处方“通窍活血汤”，改麝香为另吞。七剂后呃逆即止，后以“少腹逐瘀汤”善后，经来紫块磊磊，其病若失。复得一子，已七岁。例二 秦恒斌治药物中毒性耳聋案（选自《江西中医药》1993；（1）：62）张某，女，30岁，农民。半月前因患“感冒”咳嗽，而在本村医治，每日肌肉注射庆大霉素32万单位，2日后听力骤减，到当地卫生院治疗，经用维生素Bl、654—2等药，未见好转。五官科检查：外耳道发育良好，鼓膜无充血，光锥正常，听力下降，其他无异常。诊为“药物中毒性耳聋”。患者发育良好。舌淡，苔薄白，脉弦。以通窍活血汤化裁治之：处方：黄芪20克 桃仁、红花、赤芍各10克 川芎15克 菊花10克 柴胡10克 路路通15克 石菖蒲10克 甘草6克水煎服，日1剂，分早晚2次服。二诊：5剂后耳聋明显减轻。效不更方，继服5剂而愈。【按语】王氏以通窍活血名方者，足见其以通窍为首务。方用麝香为君；生姜通神，老葱通阳为臣，以助其通窍之力；辅以川芎、赤芍、桃仁、红花者，以机窍阻塞，必有留瘀为患也。其构思之巧，配伍之精，堪为上乘也。
血府逐瘀汤清王清任《医林改错》当归三钱 生地三钱 桃仁四钱 红花三钱 枳壳二钱 赤芍二钱 柴胡一钱 甘草二钱 桔梗一钱半 川芎一钱半 牛膝三钱水煎服。【主治】瘀血内阻胸部，气机失畅所致胸痛，头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，心悸失眠，急躁善怒，入暮渐热，或舌顶黯红，舌边有瘀斑、瘀点，唇黯或两目眶黯黑，脉涩或弦紧。【方论选萃】近代冉先德：胸中瘀血阻滞，气机不畅，故胸痛。瘀血阻滞，清阳不升，故头痛如针刺，痛有定处，日久不愈。瘀血于内，瘀久化热，故内热烦闷，入暮渐热。瘀热内扰，神明不安，故心悸失眠。瘀热上冲，引动胃气上逆，故见呃逆。面、唇、舌有瘀斑瘀点，颜色黑暗，脉涩，都为瘀血内阻之象。治宜活血祛瘀，调气止痛。方由桃红四物汤为主，养血活血，破结散瘀。加柴胡、桔梗升达清阳，枳壳、牛膝降引浊阴，一升一降，调理气机，使气行则血行，通则不痛。更用甘草，调和诸药。合为活血祛瘀，行气止痛之剂（《历代名医良方注释》）。现代岳美中：方中以桃仁四物汤合四逆散，动药与静药配伍得好，再加牛膝往下一引，柴胡、桔梗往上一提，升降有常，血自下行，用于治疗胸膈间瘀血和妇女逆经证，多可数剂而愈（《岳美中医话集》）。现代李赓韶：血府逐瘀汤用桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，配合当归、生地活血养血，使瘀血去而又不伤血；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行；牛膝破瘀通经，引瘀血下行，桔梗入肺经，载药上行使药力发挥于胸（血府）；甘草缓急，通百脉以调和诸药。参考古方分析，此方乃由四逆散、桃仁四物汤共同加味组成，功能活血祛瘀，行气止痛（《医林改错注释》）。【近代验证】例一 米伯让治血瘀脉络案（上腔静脉血栓形成）（选自《米伯让先生医案》）张某，男，49岁，干部。以面部、颈部、上肢、胸部静脉曲张之主诉入院。入院后诊为上腔静脉血栓形成。症见面部胸部发红，静脉曲张，呼吸困难，胸闷气短，腹胀纳差，胸腔憋闷，舌暗苔薄黄，脉弦涩。诊断：血瘀脉络，证属心脉痹阻，气滞血瘀。治宜活血化瘀，行气通络。方用血府逐瘀汤加下瘀血汤合方十剂痊愈。处方：桃仁10.5克 红花10.5克 当归10.5克 生地14克 枳壳10.5克 赤芍10.5克 柴胡7克 甘草7克 桔梗10.5克 川芎10.5克 牛膝14克 大黄10.5克 zhe虫7克例二 颜德馨治不排精案（选自《上海老中医经验选编》）李某，男，40岁。患者结婚十一年来，同房不排精液，曾就医多处，无效。患者壮年体健，寡言寡欲，脉沉涩，舌紫、苔薄，精子形态数值等均正常。肝郁者则性情每多易怒或沉默，气机不畅，气结血瘀，影响性功能。因此，用血府逐瘀汤“疏其气血，令其调达，而致和平”。血府逐瘀汤加紫石英、蛇床子、韭菜子。服七帖后有好转，续服至30帖后即愈，第二年得一男孩。例三 颜德馨治阴囊萎缩案（选自《上海老中医经验选编》）徐某，男，26岁。患者未婚，平时身体健康，近半年来由于工作紧张或劳累后发现阴囊萎缩，以后觉不复出，并伴有心慌，脸红，多梦，头痛，口干等症。经各处治疗无效，乃转至我院治疗，经泌尿科及神经科检查无异常，最后至中医科诊治。患者阴囊萎缩半截，脉细涩，舌质紫。此乃王清任所称：“气血凝滞，脑气与脏气不接”所致。故证兼多梦，头痛，口干不欲饮，心慌，脸红。血府逐瘀汤加韭菜子9克、蛇床子9克，服药十四帖后病有起色，再服十四帖，症状消失。例四 王希知治臌胀案（选自《中国现代名中医医案精华二》）巩男，53岁。主诉：因腹胀日渐增大已三月余，门诊以肝硬化腹水收入住院。患者于半年来常在食后脘腹胀满不适，噯气、矢气后腹胀可稍缓。近三月余来，腹胀不消，食后益甚，且逐渐增大，经医院检查诊为肝硬化失代偿期，服药腹胀不减，嘱服中药而来我院求治。诊查：患者颈胸部皮肤血丝缕缕，腹胀大如鼓，腹硬满呈球形、腹筋起，仰卧位腹前壁鼓之有声，脐旁两侧以下鼓之成实，移动其卧位时，则浊音亦随之移动，冲击腹部，左上部可触及癥块。舌质暗红，苔薄白，脉弦沉涩。辨证：诊为臌胀，证属肝脾血瘀。治法：以活血化瘀立法。方用血府逐瘀汤加减。处方：柴胡10克 枳壳10克 赤芍15克 当归尾12克 川芎9克 桃仁9克 红花9克 川牛膝12克 桔梗6克 丹参15克 鳖甲30克 益母草30克 车前草30克水煎服三十六剂，臌胀渐次消退。后用柴芍香砂六君子汤加活血化瘀药服四十余剂，诸症悉退，胃纳增加，二便正常，精神良好，体重增加。【按语】《素问脉要精微论》“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进……代则气衰，细则血少，濇则心痛。”濇脉往来涩滞，如轻刀刮竹，血瘀之征也，故主心痛。盖营血之周流全身，贯通藏府，全赖气之推动，所谓“气主煦之，血主濡之”是矣。王氏此方，以血府逐瘀名者，属意濬通血脉，细绎此方，乃桃红四物合四逆散之制也，意在养血活血，柴胡、枳壳，一升一降，调畅气机；桔梗、牛膝二味，一载药以上行，一引血以下行，调节升降者也。现今用治冠心病心绞痛、风心病、肺心病水瘀交阻、动脉硬化性脑梗塞、血管性头痛及经行腹痛，无非亦取其理气活血之用也。附方一
通窍活血汤二:通窍活血汤验案
通窍活血汤验案
(2014-03-30 16:26:52)
标签：
马永存
通窍活血汤
王清任
医林改错
耳鸣
分类： 中医医案
文// 马永存
久病耳鸣中医认为“久病在血”，“久病多瘀”，瘀阻耳窍，气血流行不畅，耳窍失养所致。现代研究认为某些类型耳鸣、耳聋与耳部微循环障碍有关。对耳鸣、耳聋患者的甲襞微循环测试，多数存在着不同程度的微循环障碍，主要表现在襻周状态和血液流态上。其中，中医辨证瘀血型患者的微循环改变较为明显。该类患者部分是由于耳部血管遭受到刺激后，造成微血管痉挛，血流受阻所致，通窍活血汤顾名思义是以通窍，主要是以头面七窍为主的活血散瘀为主的方剂，王清任在书中也是这样列举治疗主症的，我临床上凡是头部面上的病疾大部分也是以此方为主进行治疗。
案例：患者吴XX,男性，63岁，顽固性耳鸣5年余，曾服用龙胆泻肝丸、耳聋左慈丸、左归丸、六味地黄丸等，治疗多年，疗效不佳，遂来我处就诊，刻下症：耳聋耳鸣，耳鸣如蝉，静止时耳鸣加重，面色潮红，时有头痛头昏，舌质淡暗，有瘀点，脉弦数。方药：白芷10g（后下），赤芍6g，桃仁10g，红花15g，大枣10枚，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，珍珠母（先煎）30g，磁石（先煎）40g，柴胡20，香附20g，石菖蒲30，牡丹皮10g，黄酒200ml服药5剂，耳鸣减轻70%，续服7剂耳鸣已愈。
按语：方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药。赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只一钱，说明王清任用它重在辅佐活血，使血活而瘀自破除。另外赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜，功能行气活血，仍血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用，可以增强通窍之力，所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功。方中麝香也是重要药物(我用白芷替代)，祛风散寒，通窍止痛，活血排脓，生肌止痛，燥湿止带。尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀作用，所以王清任特别强调指出，方中麝香最为要紧。葱姜辛散，能通达上下表里之血脉，为通阳活血之品。对于这一点千万不要忽视，可有可无，或嫌其麻烦不用，我在临床上对此有深切体会，用不用疗效大不一样。柴胡、香附与川芎配伍为王清任治疗耳聋常用方剂通气散，主治耳聋不闻雷声。磁石、珍珠母，龙骨，牡蛎配伍共凑平肝潜阳，聪耳明目。酒是辛散之品，善通血脉。方中姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃不受刺激，并能促进食欲，增强消化功能，有利于整个药物的吸收，充分发挥应有的药效。大枣甘缓，能益血止血，对一些血液疾患常被列为有效药品之一。汪昂说：“用为响导，可通行一身之表，行药至极高之分。”所以王清任于每一剂药中至少用黄酒半斤煎煮，并强调宁多勿少，其目的就在于用它的行散作用，以充分发挥通窍活血药物的功效。总之，本方是上达天顶，活血通窍的佳方，用好用活能解决不少疑难杂症。
临床上我主要运用在治疗头部上面的一些病证，诸如脱发、头痛、耳鸣，褐色斑、酒糟鼻，脑血栓，脉管炎等。效果常常是三五剂知，七八剂已，出人意料之外。运用该方时要注意，病证尽量选在上，随证加减，葱姜不舍，黄酒不去，才能保证疗效。各位不妨在临床中用用看，尽量使自己的宝库中多些“杀手锏”。
通窍活血汤三:通窍活血汤
通窍活血汤 方剂来源 清．<医林改错}。 组成与用法 赤芍药3克 川芎3克 桃仁6克 红花9克 生姜9克 老葱3根 大枣7枚 麝香0．15克 前七味用黄酒250克，煎至一盅，去渣，入麝香微煎，临卧服． 功效与主治 功能活血通窍。主治上部血瘀久聋，酒糟鼻，目赤疼 痛，头发脱落，牙疳，白癜风，紫癜，干血痨等症。 现代临床 常用于治疗脑外伤，脑震荡，中风后遗症，乙型脑炎后遗症，头痛，神经官能症，脱发，癫痫，白癜风，酒糟鼻，皮肤黑斑症，扁平疣等；又用于治疗闪辉性暗点症，视网膜中央动脉阻塞，血栓闭塞性脉管炎，急性结膜炎等病症。例如： (1)脑震荡 治疗23例。结果：痊愈21例，显效2例(《新中医》 1976年第6期)。本方加减，治疗32例。晕厥期，加至宝丹，中期头痛眩晕者，加天麻、石菖蒲等。结果：痊愈12例，显效工0例，好转8例，无效2例(<新中医》1987年第5期)。 (2)中风后遗症 治疗34例。其中属出血性中风14例(均经西医抢救和治疗3—7天，病情相对稳定)，缺血性中风20例。结果；出血性中风基本恢复率为78．57％，缺血性中风病例因病程较长，基本恢复率为65％(《吉林中医药》1986年第6期)。 (3)脑外伤综合征 治疗52例。患者均为脑外伤3个月后，仍有头痛、头晕、失眠等症，但无神经系统器质性损伤体征，辨证为窍络瘀阻型。结果取得显著疗效(<新医药学杂志>1978年第8期)。 (4)癫痫 本方合定痫丸，治疗336例。两方各药共研细末，每服 5．5克，早晚各服1次，老生姜、老葱各10克，煎水送服，每工个月为1 疗程。结果；痊愈213例，显效51例，进步43例，无效29例(《四川中医》1986年第9期)。治疗腹型癫痫2例。结果；治疗3个月即控制发作，随访半年未再复发(《吉林中医药》1986年第工期)。 (5)头痛 治疗顽固性头痛4例。患者均属瘀血阻络型，痛点固定，痛如针刺，有外伤史且久治不愈，但并无舌紫斑和脉涩现象。结果。具有较好疗效，若选加1一2味虫类药，其效更著(《四川中医}1984年第4期)。治疗外伤性头痛及散发性脑炎而致头痛，均获效((四川中医》 1987年第12期)。治疗偏头痛。结果；服药5剂，即获效果(《河南中医》1983年第4期)。 (6)乙型脑炎后遗症 治疗因乙脑而致失语患儿。结果。服药2 剂，即逐渐能讲话(《云南中医学院学报》1983年第3期)。本方治疗。患 者精神失常，恐惧，烦躁，寐差，面颊及后颈、四肢之汗毛变黑变粗，左侧肢体痉挛，右侧软瘫。结果：服药30余剂，恢复正常(《天津中医)1978 年第1期)。 ． (7)智力衰退 本方治疗。患者因脑膜炎后遗症而致智力衰退，经常发癫痫。结果：前后治疗1年，逐渐见效(《新中医>1975年第2期)。本方治疗。患者因外伤昏迷20分钟，醒后出现智力衰退。结果：调治1 周后，精神振作，1月后，智力恢复；继用杞菊地黄丸善后(<福建中医药}1989年第1期)。 (8)失语 本方治疗。患者因脑外伤导致失语。结果：服药4剂，始能讲话，但语言蹇涩；再去麝香，加水蛭、女贞子、杞子，续服5剂，言语、步态日渐恢复正常(《安徽中医学院学报》1988年第4期)。本方治疗。患者因头部外伤，术后导致喉瘫失语(吞咽神经麻痹)。结果。服药3 剂，能自行进食，发音清晰((福建中医药>1989年第工期)。 (9)闪辉性暗点症 治疗30例。 6剂为1疗程，并酌情服用谷维素及维生素类。结果：痊愈25例，有效4例，无效1例，服药最少3剂．最多24剂。随访1—7年末见复发(《新中医》1988年第4期)。 (10)视网膜中央动脉阻塞 本方治疗。共服药30余剂。结果：左眼视力恢复到1．2，眼底病变消失。 1年后随访，视力正常，末见复发 (《河南中医}1988年第4期)。 (11)急性结膜炎 本方加三七，藕节等治疗。结果：服药2剂后，复视已除，眼眵减少；再以本方加减，服药4剂后告愈(《浙江中医杂志》 1987年第4期)。 (12)脱发 本方去麝香，加白茧、吴茱萸、藁本，治疗13例。结果：显效11例中，脱落的头发全部长出(《新中医》1980年增刊)。治疗斑秃已3个月者。结果：服药20剂后，逐渐见效(噬河南中医》1983年第 4期)。 (13)白痴风 治疗128例。结果：治愈(病变部位颜色恢复正常) 110例，好转18例(<陕西中医学院学报》1982年第1期)。本方加桔梗、防风、浮萍，治疗30例。结果：痊愈(白斑消失，皮色复常，且随访 1年以上未见复发)14例，显效(白斑面积70％以上恢复正常)7例，有效3例，无效6例(《中医杂志》1984年第9期)。 (14)黑斑症 本方加桂枝、地肤子，治疗胸部及上肢起黑斑症且病已3年余者。结果；服药后在短期内获效(《浙江中医杂志>1986年第8期)。 (15)扁平疣 本方治疗。患者面部有118个丘疹样扁平疣。结果；服药16剂，即获疗效(《河南中医》1983年第4期)。 (16)口臭 本方去麝香，加山栀，白芷、米仁治疗。患者口出秽腐臭气已5年余。结果：服药4剂，口臭大减，厚苔也去大半；仍用上方加香附、丹参，又服5剂，口臭、厚苔已除(《四川中医》1987年第工期)。 (17)酒糟鼻 本方加减，配合外敷杏黄膏，治疗50例。结果；治愈8例，好转36例，微效4例，无效2例(《江苏中医杂志》1985年第8 期)。 (18)血栓闭塞性脉管炎 本方加减治疗。结果：服药2月余，右腿条状红肿、腿痛脚凉、麻木跛行等症均消除(《江苏中医杂志》1985年第8期)。 应用要点 主要用于治疗瘀阻头面诸症。方用麝香芳香通窍，配以桃仁、川芎、红花等活血行瘀；共奏通窍活血之功，为其配伍特点。临床应用以头面部宫窍疼痛、皮肤瘀黯或紫色，为其辨证要点。 临床如见痰湿内阻，加半夏、瓜蒌皮、川贝、天竺黄；项强，加葛根；言语不利，加石菖蒲、远志，气虚，加党参、黄芪，瘀血明显，加当归尾、三七，心悸，失眠，加远志，枣仁，眩晕，加胡桃肉，黑芝麻、女贞子、杞子，肝阳上亢，加羚羊角粉、生石决明；便秘，加大黄；阴虚，加生地、玄参；血热妄行、神志昏糊，加紫雪丹；晕厥者，加至宝丹。 孕妇忌服。 现代药理研究证实，本方能扩张血管，改善血循环，降低血管阻力，提高组织耐缺氧能力，并能增强皮肤免疫功能。
