浮针

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篇一:[浮针]浮针玄机

 浮针的玄机
杨建瑞
皮下能治疗啥病？有许多听说过或粗浅的了解浮针的医生或患者大部分可能都会有这样的疑问。那么皮下到底能治啥病？首先你要了解疾病的生理病理过程，而不应该一味的盲从。
某男  37岁
 颈项部及后背疼痛不适数月
 查颈部P1、P2、P3MTrP疼痛，并且感觉有一条筋从颈项部牵扯到后背，一诊用浮针治疗后疼痛减轻，二诊时好奇的提出：浮针不用药，不刺入肌肉，只在皮下怎么能治病？治病的原理是什么？
某女  60岁
妇科疾病十几年，腰腿疼痛数年，曾做过许多种治疗效果不明显，用浮针治疗4次后症状明显减轻。第4次治疗后，晚上让其丈夫取管时（因妇科炎症已和丈夫分床睡觉20几年，前两次都是邻居帮她把管取出）丈夫发现软管就在表皮下就问她：针就在表皮你还去扎什么针？留管子在表皮能起什么作用？她随口答道：管子是放气的。第5次来治疗时和我们讲起时使我们哭笑不得。 针灸治病的原理是什么?大部分医生（包括中医和西医）可能都会说通过经络。中国针灸学会第五届全国中青年针灸推拿学术研讨会论文汇编：“针灸治病必须是通过经络的传导功能，疏通经气恢复脏腑机能，这样才能达到治疗疾病目的。但是，除了选用局部腧穴之外，都是以循经取穴为主。也就是说当人体某一经络或者脏腑有病时，就应当选取该经络或者这个脏腑所属的经络，可以是相应的经络远部腧穴进行针刺治疗。这正象《四总穴歌》中所说:"肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收。"就是循经取穴最好的典范，并且在临床上应用较广。用头痛病说明，前额痛与阳明经有关，可以循经选取上肢的合谷穴和下肢的内庭穴针刺治疗。用药物治疗脏腑疾病时，有赖于经络的传导和输送功能。这些都是经络学说在临床治疗的体现。因为经络是指导辩证归经和针灸治疗的，其主要的理论依据在《黄帝内经》"经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。"在临床应用过程中，主要是依据与所属脏腑和反映的痛症所做出的正确诊断，并且通过经络上的腧穴来进行针刺治疗。”那么经络是什么？老祖宗传下来的？到底是什么？不知道没见过。那么下面的说法您认同吗？：
“
针灸刺激穴位下肌梭或游离神经末梢，兴奋交感神经，使穴位局部生物电位增高，产生"酸、麻、涨、热"等针感，这就是针灸所说的"得气"。产生针感后，穴位处静电位明显上升，在经络线上出现电位波动，而经络线以外则不出现。因为脏腑器官产生的生物电通过经络投射到体表，而体表穴位受刺激产生的生物电，又反过来作用于脏腑器官，调节它的生命活动，它们的影响是双向的。所以针灸治病的原理，就是针灸穴位产生生物电，通过经络，调节相应脏腑器官的生理活动，使之功能恢复正常达到治病的目的。不同的手法可以达到不同的治疗效果，补法和烧山火就是通过手法兴奋局部交感神经，增强生物电产生补和热感的效果。泻法和透天凉就是通过手法兴奋局部副交感神经，降低生物电，产生泻和凉感的效果。例如:有人认为胃运动时，可使慢电位波幅增高;当胃运动抑制时，慢电位波幅降低。其中，针刺泻法组的体表胃电波却以降低为主。从而表明针刺提插补泻可引起胃运动功能的不同效应。
针灸产生生物电的调衡作用，可以调节人体的免疫功能，使低下和过于亢进的免疫功能恢复正常，还可以抑制过敏反应，民间流行的疤痕灸长强穴，可以治反复发作的荨麻疹。传统的割治疗法，也是这个原理:如常见的小儿挑疳积。就是于脾胃在掌的投射点处割除一点脂肪组织，造成伤口处电位持续上升，促进脾胃的运化功能，达到治病的目的。与此类似的还有埋线，穴位贴药等。”
 通过在符老师这里学的一段时期以来我发现比如：“肚腹三里留”很经典的中医指导思想，而用浮针治疗肚腹部位病症时符老师从不扎足三里穴，而只是在大腿前或内侧或病痛局部的旁边皮下行针扫散，效果立竿见影并没有循经治疗也没有刺激神经末梢（浮针只在皮下疏松结缔组织行针，皮下疏松结缔组织很少有神经末梢）更不需要产生"酸、麻、涨、重"等针感，为什么？ 推拿治病的原理是什么？推拿手法复位时的咔哒一声响后真的会把错位的关节恢复原位吗？即是说真能把错位的小关节复位，为什么有一大部分患者往往一次手法复位只是症状减轻，还要第二次、第三次或更多次手法复位才能使症状完全消失？在这里摘录冯天友冯老师主编的《中西医结合治疗软组织损伤的临床研究》一书中一段原文：“郭某某，男性，40岁，工人。患者于1973年6月在一次搬动机器中，不慎失足摔倒臀部着地，当即腰痛，一周后左下肢窜麻痛。曾在某医院诊断为“腰椎间盘突出症”，于1975年11月27日来院就诊。查体：腰不能直立而上半身向前倾斜。脊柱明显侧弯，腰椎凸面向左。腰前屈双指尖离地60厘米。直腿抬高试验左30°、右70°。L5棘突左偏，棘间隙上窄下宽放射性压痛（++），棘上韧带钝厚、压痛（+）。X线正位片：骶椎腰化，腰椎向左侧弯，L4、L5、S1后关节裂隙不对称，L5椎体右旋。侧位片：腰屈变直，L5-S1椎间隙变窄且后宽前窄。诊断：腰椎间盘突出症。施以脊柱旋转复位法治疗，拨正偏歪棘突。当即病人感觉腰腿痛减轻，腰前屈双指尖离地40厘米，直腿抬高试验左60°、右80°。经4次治疗，于1975年12月27日复查，临床治愈。腰部功能活动恢复正常。X线片示：脊柱无侧弯，L4、L5、S1小关节裂隙两侧对称，L5-S1椎间隙平直。崔某某，女性，31岁，小学教师。1979年5月9日上课时，突然昏倒，右前额撞在墙上，卧床至第四天，起床时发现头部不自主摇动，直立位明显，平卧位消失；头痛，颈部发硬，左下肢无力，走路不稳。于1979年12月14日来院就诊。查体：直立位头不自主摇动，40次/分左右，平卧位消失。步态蹒跚，不能走直线。颈部向右旋转受限。拇指触诊检查：C5棘突右偏、压痛（+），项韧带钝厚，颈前屈、后伸时C4-C5间有成角活动，双下肢腱反射活跃已右侧明显。脑血流图：头向左旋和后仰时基底动脉供血量减少20%-30%。X线片显示颈椎生理曲线反张，C4-C5处中断。电视X光机透视：颈椎后伸、前屈运动中C4在C5椎体上滑动，C5动度很小，前屈时C4-C5椎间隙变化不明显。诊断：颈椎病（混合型）。治疗：采用颈椎（定点）旋转复位法，拨正C5棘突，当即摇头症状明显好转，3天后头不自主摇动基本消失，走路时能走直线。5天后上肢颤动消失，能织毛衣。第二次手法治疗后，头痛、头摇动消失，步态正常但上下楼梯欠灵活，临床近愈。脑血流图：头向左旋时基底动脉供血正常。X线侧位片示颈椎生理曲线恢复。电视X光机透视下观察其颈椎在前屈、后伸运动中，各椎体动度一直，椎体间隙亦有相应的宽窄变化。随访半年疗效巩固。”关节复位后是不是症状应该完全消失呀？关节复位不是瞬间的而是一点一点复位吗？关节手法复位不会“复过位”或“不到位”吗？如果一个患者的症状需要连续几天内多次复位症状才能逐步减轻，那么只能说明一个问题：手法复位同时听到的咔哒声没有把关节复位，最起码说明关节没有完全复到位，对不对？如果第一次关节已经复位了，那么第二次、第三次复位时听到的咔哒声还能解释为关节复位吗？第二次、第三次或更多次复位时听到的咔哒声到底来自何方？关节“复过位”或“不到位”也会使症状减轻而不会加重吗？那么我不使关节复位，只在病患处热敷热敷也会减轻，或者我让患者连着热敷患处，可能几天后和手法复位起到一样的效果，为什么？手法复位响声的来源是不是这样的呢：关节囊是一个密闭的囊，它的里面有成千上万个小气泡，在正常情况下小气泡不断的融合最后形成一个大气泡，当手法实施复位的同时由于关节面的挤压在瞬间大泡会被挤压成无数个小泡，就好像气球被挤破一样“砰”的一声，只是关节囊是密闭的，大泡被挤破后不会跑到关节囊外，而是又被挤压成了无数个小泡，继续存在于关节囊内，在一定的时间内它又会形成一个大气泡，存在于关节囊内，就好像你按压你的一个指掌关节一样，当你听到指掌关节咔哒一声响后，在一定时间内它不会再响，但当间隔一定时间后，比如10分钟、30分钟、或一小时以上，你再按压你的指掌关节，肯定会再听到咔哒的响声，而并不是把错位的关节复位了。正如手法复位，你上午复的位，如果间隔两个小时或下午再做同样的手法，你还会听到同样咔哒的响声一样。
牵引治疗的原理是什么？拿腰椎间盘突出症来说，临床大部分医生都认为牵引不论是躺着还是直拉原理都是一样的，无非是拉开椎间隙使突出的椎间盘回纳一部分从而减轻临床症状，对不对呢？针灸、拔罐、穴位注射等也可起作用，它们使突出的椎间盘回纳了吗？
针刀治病的原理是什么？针刀医学认为由粘连、挛缩、疤痕、和堵塞四大病理因素形成动态平衡失调是慢性软组织损伤疾病的根本病理病因，用针刀对体内病变组织进行减张、切割、松解、剥离、疏通等以达到治病的目的。拿腰三横突综合症来说，针刀的原理是腰三横突处的肌肉粘连，只要用针刀把它松开就好了，为什么拔罐、针灸治疗也会起作用，浮针更是立竿见影而没有把肌肉切割开，为什么？
刺络拔罐的原理是什么？中医认为拔罐可以开泄腠理、扶正祛邪。疾病是由致病因素引起机体阴阳的偏盛偏衰，人体气机升降失常，脏腑气血功能紊乱所致。当人体受到风、寒、暑、湿、燥、火、毒、外伤的侵袭或内伤情志后，即可导致脏腑功能失调，产生病理产物，如淤血、气郁、痰涎、宿食、水浊、邪火等，这些病理产物又是致病因子，通过经络和腧穴走窜机体，逆乱气机，滞留脏腑；淤阻经脉，最终导致种种病症。拔罐产生的真空负压有一种较强的吸拔之力，其吸拔力作用在经络穴位上，可将毛孔吸开并使皮肤充血，使体内的病理产物从皮肤毛孔中吸出体外，从而使经络气血得以疏通，使脏腑功能得以调整，达到防治疾病的目的。刺络拔罐法更是在拔罐的基础上用刺络的工具包括三棱针、皮肤针、小眉刀、粗毫针、陶瓷片、滚刺筒等刺破皮肤后拔罐，能够疏通经络，使营卫调和，拔出经络中的各种致病的邪气，使气血畅通，筋脉关节得以濡养、通得，从而治疗各种疾病。这种原理对不对呢？真的是把邪气拔出来了才起到治病作用的吗？那么按摩病患处也会减轻症状，为什么?
银质针的原理是什么？银质针软组织松解术是软组织疼痛学会主任委员宣蛰人概括软组织损害性压痛点分布规律，即按照人体组织外科解剖而创立的一种密集型压痛点银质针疗法。银质针针刺疗法功效有三种：消除炎症反应、增加局部血供、松解肌肉痉挛。银质针针刺部位是肌筋膜在骨骼上的附着点(区)，银质针针体较粗，直径为1。0—1。1mm要比普通针灸部位深且范围大。银质针针刺治疗与软组织松解手术一样，消除了无菌性炎症的病理基础，同时也放松了常规治疗难以治愈的：病变痉挛（或挛缩）的肌肉、筋膜、韧带、关节襄、骨膜、脂肪等软组织，在消除无菌性炎症后，彻底切断了炎性刺激、疼痛、肌痉挛之间的恶性循环，改善了局部病变部位的血液循环和新陈代谢，加速损害性无菌性炎症的修复。在这里首先何谓“炎症”？
炎症的基本病理变化为局部组织的变性、渗出和增生，要有病理切片才能诊断为炎症，无菌性“炎症”的病理切片符合条件吗？银质针针体较粗将粘连的软组织松开后不会再粘连吗？
火针的原理是什么？火针直接刺激病灶及反射点，能迅速消除或改善局部组织水肿、充血、渗出、黏连、钙化、挛缩、缺血等病理变化，从而加快循环，旺盛代谢，使受损组织和神经重新修复。火针携高温直达病所，针体周围微小范围内病变组织被灼至炭化，黏连板滞的组织得到疏通松解，局部血流循环状态随之改善。中医认为火针疗法的治病机理在于借“火”之力刺激穴位或局部，具有温经散寒、祛风化湿、活血通络、扶正祛邪以及以热引热、行气散毒的作用。应用火针后不会使组织更充血和渗出吗？
埋线治疗的原理是什么？穴位埋线疗法是在消毒条件下用针具把羊肠线埋藏于穴位皮下组织肌层，以产生穴位的持久刺激，从而达到对疾病的治疗。那么线埋在皮下会不会没有穴位的刺激作用呢？
蜂疗治病的原理是什么？中医认为人体受蜂蜇后在受蜇部位立即出现肿胀、充血，皮肤温度升高2～6℃，有烧灼感，作用于人体的经络、皮部，可达到温经通络，调和气血，扶正驱邪的作用。出现组织细胞渗出水肿和皮温升高就可以作用于人体经络而治病吗？还不如直接让患者用热水袋热敷患处呢！！皮温升高了也不必受那么大的罪，对不对？
穴位注射穴位封闭治病的原理是什么？真的是注射到皮下或肌肉的药物起到了关键性作用吗？国外的许多研究表明有时局部注射生理盐水和局部注射麻药或局部封闭效果一样，而干针治疗和注射治疗效果也没有明显差别。那么有的医生和患者还会提出这样的疑问：为什么有些时候封闭会有长期疗效呢？
手术治病的原理是什么？还拿腰椎间盘突出症来说，大部分医生和患者可能都会异口同声的回答说：手术是把突出的椎间盘取出来，那么为什么在临床上手术后的患者，还有一大部分症状并未减轻，而X光片或CT显示突出的椎间盘已经手术取出，而且手术非常成功，为什么？手术后三个月后一部分患者确确实实是好了没有了临床症状，而且手术后任何一个患者都会听从医生的医嘱好好在床上躺上三个月，有谁能保证它就是手术治好的而不是躺在床上，躺好的呢？试问有哪一个保守治疗方法可以让患者那么听话躺在床上休息3个月？
再者说还有一个更大的原因，手术患者的伤口都会有大量渗出，伤口缝合后伤口处会留下手术线很长一段时间，这和浮针的基本原理正好相符。
 
以上所有的治疗方法拿一个病来打比方说，比如拿腰椎间盘突出症来说可能上面提到的所有方法都能起到或多或少的治疗作用，为什么？以上的治疗原理可都是不一样的啊。（当然手术治疗是最后考虑的。）可能大家有很大一部分医生会考虑到以上的治疗方法可能都有活血、通络、促进血液循环等等作用吧。是不是？ 那么浮针只在皮下起到什么作用？还拿腰椎间盘突出症来说，它引起的腰和腿的症状，是真正由突出的椎间盘引起的吗？以上的各种治疗方法都可以使突出的椎间盘“回纳”从而减轻症状吗？腰椎间盘突出压迫神经以后是不是应该整个被压迫神经分布区域都有症状而不是某些部位呢？如：腰椎间盘突出压迫神经以后有些情况下症状只局限于腰、大腿、小腿、或足部，这种说法对不对？坐骨神经为混合神经，若压迫以后是不是应该同时出现运动功能障碍的表现呢？神经被压以后是不是应该只表现为麻木而非疼痛呢？
那么疼痛到底是怎样产生的呢？用一个简图来示意给大家看：
简单地说，是由于各种原因造成运动终版处的去极化，使得局部肌肉挛缩，造成局部循环减少，局部组织能量危机，释放生物化学物质，使得运动终版去极化持续不止。这便是一个恶性循环。
那么浮针是怎样将这个恶性循环打开并消除的呢？
大家都知道浮针的整个治疗过程都是在皮下疏松结缔组织，国外及符老师近十几年的研究表明浮针作用在皮下疏松结缔组织只是产生了生物电，通过生物电（生物电的传导主要在皮下疏松结缔组织）使肌肉处收缩性结节及肌紧张消除，从而打破能量危机学说的恶性循环治疗疾病。以上提到的的各种治疗方法又是怎样将疼痛减除的呢？其实作用机理是一样的。
针灸：近十几年的研究及临床表明在某些情况下得气与否与治疗效果无明显差别，那么可以说某些情况下不是针感越强效果越好，而且针灸在刺入及行针时产生了生物电，不可否认生物电在这里起到了治疗作用，而经络呢？
推拿：在给患者行手法或复位时通过皮肤与肌肉摩擦也产生了大量的生物电通过皮下疏松结缔组织的传导来治疗病痛，这也说明了咔哒声复位及复位要好几次症状才能减轻或治愈的根本所在。
针刀：在治疗时使皮下及肌肉组织出血、水肿、渗出，这些出血、水肿、渗出在机体活动时除了肌肉及临近组织吸收的一部分外剩余的最终都逐渐跑到了皮下，同一个道理针刀进针、行针手法及跑到皮下的液体产生了生物电起到了很重要的治疗作用。至于被切开的组织最后是变成正常组织还是继续粘连或切开后粘连加重，至今我还没有弄清楚。
刺络拔罐：拔罐并不是把“风”或别的什么邪气拔出来了，而是造成皮下充血，产生生物电起到了治疗作用。刺络后拔罐会使皮下充血更明显，皮下充血渗出量大则吸收时间长，产生的生物电要比单纯拔罐产生的生物电多而持久所以效果更好。
银质针：银质针针体较粗，直径为1。0—1。1mm，其针刺次数及深度，可以使它造成更多的出血及渗出，出血及渗出通过活动慢慢的也会跑到皮下，产生的生物电也起到了很重要的治疗作用。
火针：在针刺时也是使皮下及肌肉组织渗出，渗出的液体随着身体的活动最后也跑到皮下，产生生物电起到治疗作用。
埋线：更是如此，和浮针的留针效果差不多，在皮下持续存在，通过运动时皮下摩擦、呼吸及血管在体内流动时产生的微运动产生持续的生物电，；而起到持续治疗效果。
蜂疗：并不是蜂毒起到了治疗作用，而是人体受蜂蜇后在受蜇部位出现的肿胀、充血产生了生物电起到了治疗作用。
穴位注射穴位封闭：注射的药物并不是起到了主要的治疗作用，而是针在刺入及针在寻找病痛点时产生了生物电，和针刺后注射到肌肉的一大部分液体跑到皮下产生的生物电起到了主要治疗作用，有时效果较好可能是某些药物分子个体较大吸收缓慢，从而使生物电的产生持续时间长。
手术：在这里也不能否认手术患者的伤口产生的大量渗出及伤口缝合后伤口处留下的手术线在皮下存在很长一段时间产生了大量的生物电，这就是说生物电在手术后的治疗作用会持续很长一段时间，从而也可能起到了一个很好的治疗作用，或者直接说在某些情况下生物电有可能起到了主要的治疗作用。
从以上的各种治疗方法很明显可以总结处一个很好的结论：疼痛的缓减或治愈都是皮下的生物电起到了主要治疗作用。而神经压迫学说也不攻自破，以上提到的或还有没有提到的注射或物理疗法大多都是通过“皮下”来起到主要的治疗作用，也就是说治疗机理完全一样。包括手术三个月后临床治愈的那一部分患者到底是什么起到关键治疗作用？是皮下生物电？还是手术本身？很难说！以上提到的在很多医生或患者心里可能有一部分“不能理解”，但在临床上它确确实实存在！至少不能除外！相信大部分医生在临床或多或少都有所体会！

篇二:[浮针]浮针六大怪

今天中午吃饭时，符老师说上午在想一件事情，想把浮针的特点用几句朗朗上口的几句话概括一下，在老师的带领下，我们就七嘴八舌的讨论开了，最后就出台了：浮针六大怪。像东北，云南，陕西等省份都有几大怪一样，“浮针六大怪”承载了浮针人浓浓的深情和厚厚的爱。
浮针六大怪：不找痛点找患肌，操作只在患肌外；扫散还要患肌动，病深针浅患者爱；打针不痛无伤害，立竿见影疗效快。
简单解释一下：
不找痛点找患肌：要明确浮针治疗的唯一敌人就是：患肌，寻找触摸时要有立体的感觉，患肌不是一个点，要触摸到患肌的走向和边缘，甚至厚度，这样有利于对患肌的判断和治疗后的再评估。
操作只在患肌外：浮针治疗时，进针部位常常位于患肌边缘的外面，进针方向对着患肌即可。注意进针点不要选择在患肌上，这样容易遗留残余患肌，处理不彻底，病情就容易反复。
扫散还要患肌动：这也是浮针治疗的一大特色，因为浮针进针部位位于皮下疏松结蹄组织，肌肉的收缩不影响浮针扫散，所以我们浮针扫散时完美的配合再灌注活动，效率大大提高。
病深针浅患者爱：常常会有人说浮针仅仅皮下进针，肯定只能治疗表浅的病痛。其实大家对浅筋膜和深筋膜的关系没有搞清，它们是紧密相连的，就像橘子一样。浮针针浅治深，安全速效，当然患者喜欢了。
打针不痛无伤害：浮针的治疗部位位于皮下疏松结蹄组织，相对来说，血管极少，神经末梢较少，扫散时几乎不通，甚至有的小朋友还说浮针打的很舒服。当然我们浮针纯粹是物理刺激，不用任何药物，当然就没有伤害了，这就是我们追求的“上工少涉”。
立竿见影疗效快：浮针的临床疗效常常是立竿见影，当场见效。对于不少病痛的治疗会有针进痛消的现象，以至于患者怀疑浮针是打麻药的，我们戏称这种情况为“浮速”。当然不仅仅对于疼痛效果显著，对很多内科妇科杂病，浮针也具有令人称奇乍舌竖拇指的临床功效。
下面和大家分享一下：浮针之歌

篇三:[浮针]浮针治疗

浮针治疗1 概术
第一节 软组织伤痛病因病理之我见软组织包括有筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜、椎间盘纤维环、关节软骨盘等，可因直接外伤、间接外伤或长期劳损，而产生一系列的病理变化，其损伤则有局部组织挫伤、肌肉牵拉、纤维破裂、肌腱撕脱、肌腱滑脱、韧带破裂、关节囊撕破、骨缝开错、软骨的损伤以及关节或软组织的劳损等等。这些软组织损伤应在早期施以有效的治疗，防止急性损伤转变为慢性。浮针疗法对急性软组织损伤治疗是一种奏效迅速的治疗方法。为了把握治疗时机，掌握好适应症，治疗前应首先了解软组织损伤的病理变化，查明病变所在部位，有的放矢，提高治疗效果，现将其病理变化归纳为以下几点：1、外伤后造成局部肿胀的原因有二：一种是受伤后局部血管未发生破裂，由于神经反射，引起血管壁渗透功能增加，血管内外组织渗透压的平衡失调，产生大量的组织液集聚在组织间隙内而显示肿胀；另一种是受伤后局部血管破裂，因出血形成血肿，血肿较小者可自行吸收。血肿较重者则凝成血块，形成瘀血。无论是局部渗透液或血肿形成，均应先给予冷敷，减轻组织肿胀，然后给予浮针治疗，促进早期吸收。2、外伤后局部渗出液或出血如未能及时采取有效措施，终必产生粘连，致使肌肉、肌腱因渗透液或血肿纤维机化发生挛缩，从而发展为缺血性挛缩。如在关节内或关节外形成粘连必引起关节活动受限。因此，预防和剥离粘连始终是治疗软组织急、慢性损伤的重要措施，也是提高治愈率，缩短治疗时间的关键所在。浮针疗法的及时运用不但能防止粘连的形成，对已形成粘连的组织，浮针有其它治疗方法无法替代的剥离效果。3、肌肉、肌腱、韧带遭受损伤后，有完全和不完全破裂。完全破裂者，其断端多必退缩，因断端间距较远不能自行修复，须手术治疗方能重建其固有功能。这部分患者不属于浮针治疗的范畴。不完全破裂者，仅部分纤维失去联系，局部出血，纤维机化，充填缺损，能自行修复。但此修复部位多与周围组织粘连而影响其滑动的患者，浮针疗法能迅速缓解其疼痛，可使其极早地进行功能锻炼，减轻或者消除粘连，使损伤部位的功能恢复正常或者接近正常。4、具有骨纤维性管肌腱的腱鞘，往往由于局部骨质增生，腱鞘狭窄，加之急性损伤或慢性劳损以及风、寒、湿的侵袭，可引起肌腱和腱鞘水肿，鞘内积液。久之，渗透液吸收，纤维机化，鞘壁肥厚，产生狭窄。影响肌腱在腱鞘内滑动，当肌腱经过狭窄部则产生弹响。或肌腱与鞘壁发生粘连，以致影响关节转动，成为临床上常见的狭窄性腱鞘炎。浮针对狭窄性腱鞘炎有较好的治疗效果，但对弹响关节经多例治疗观察发现几乎没有效果。此外，靠近骨性隆起部位，具有较长的肌腱或经过骨性纤维管的肌腱，一旦遭受外伤，将其维持肌腱稳定的支持带撕裂，则发生肌腱滑脱，对这部分患者必须运用正骨手法使滑脱的肌腱复位，使断裂的支持带得以修复，方能保持肌腱稳定，以恢复其原有的滑动功能，从而提高了浮针缓解疼痛的效果和治愈率。5、关节遭受损伤，关节滑脱产生积液，成为创伤性滑膜炎。滑液有润泽关节，减少摩擦，吸收热量，保护关节软骨的功能。倘若积液过多，可将关节囊和韧带过度伸展而变松弛。尤其是关节附近的肌肉萎缩造成关节丧失稳定性。故关节外伤以后，关节腔内充满积液，必须适当休息积液方能吸收，但休息过久则肌肉萎缩，以致关节不稳定，容易再受损伤，关节滑膜又重新产生积液，因此形成恶性循环，故对急性创伤性滑膜炎应及早地进行浮针治疗。疼痛缓解患者可进行适度的功能锻炼，既能防止肌肉萎缩，又能防止产生积液及转变成慢性滑膜炎。6、关节附近的韧带，肌肉有保持关节稳定，防止发生不正常的功能活动。由于韧带关节囊，关节滑膜等组织皆受感觉神经支配，一旦遭受损伤必引起反射性肌肉痉挛，借以保护关节的稳定。实践证明肌肉痉挛是一种原发性损伤后的继发性病理改变，首先解除原发性病变，其肌肉紧张方能随之消失，急性外伤性肩周炎运用浮针进行治疗，既能解除原发性病变又能缓解肌肉痉挛，也能有效地防止损伤组织粘连。实践证明这一疗法是极为理想的一种治疗方法。7、关节内软骨板是最易受损伤的部位，在上肢最常见的是桡尺关节的损伤。关节内的软骨板有减少摩擦、防止震荡，散布滑液等功能，若因挤压、扭转可发生软骨板移位破裂。多数患者先撕裂软骨板的边缘，然后其移位和破裂的软骨板本身由于旋转而发生新的破裂，呈瓣状、劈裂状或分层状等破裂，在关节活动时发生弹响，以致关节交锁不能完全伸直，完全屈曲或失去旋转功能。这类情况在膝关节极为常见，有时也可见于肩关节，患者使劲活动一下关节后感到关节交锁暂时消失，功能较前变得灵活些。浮针治疗可以减轻或缓解疼痛，但不能使破裂的软骨板完全修复以及完全恢复关节的功能，应考虑运用其它的治疗方法。第二节 概述肩部软组织伤痛是临床上比较常见的一个病症，引起的原因很多。但最常见于肩关节周围炎、肱二头肌腱鞘炎、冈上肌腱炎、肩袖疾病以及肩关节附近肌肉和韧带的急慢性损伤，只要详细询病史和认真查体，诊断并不困难。常见于现代医学的冈上肌腱炎、肩关节周围炎、肩手综合征、肩峰下滑囊炎，外伤性肩关节炎及风湿性肩关节炎等疾病。早在《黄帝内经》中就已有“肩背痛”和“肩前臑痛”的记载。如《素间，平人气象论》：“寸口脉中手促上击者，曰肩背痛”。《灵枢?经脉》：“邪在肾，……肩背颈项痛”，“大肠，手阳明也，……是主津液所生病者，……肩前痛”，“肺，手太阴也，……是主肺所生病者，气盛有余则肩背痛，……气虚则肩背前寒”，“小肠，手太阳也，……是主液所生病者，……肩臑肘臂外后廉痛”。指明了肩背痛与肾、大肠、小肠、肺经脉相关。关于肩痛的病因病机，《素问?金匮真言论》指出：“西风生于秋，病在肺，俞在肩背”。故“肺病者，……肩背痛”（见《素问?藏气法论》）。《素问?举痛论》曰：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。《素问?气穴论》还有针刺治疗的有关记载：“背与心相控而痛，所治天突与十椎及上纪”。《千金要方》将本症列入“肩背痛”，有“天牖、缺盆、神道、大杼、天突、水道、巨骨主肩背痛”等针刺治疗的诸多记载。《针灸甲乙经》提出了“肩背痹痛”和“肩胛周痹”的病症，还详细地论述了肩痛的针灸治法，如“肩痛不可举，天容及秉风主之”；肩背痹痛，臂不可举，寒热凄索，肩中主之”；“肩肿不得顾，气舍主之”；“肩中热，指臂痛，肩髃主之”；“血瘀肩中不能动摇，巨骨主之”等。宋?王执中《针灸资生经》将肩痛称为“肩痛周痹”、“肩痹痛”、“肩痹”，并提出一系列针灸疗法。元代李杲提出了“肩背痛不可顾，此太阳气郁而不行，以风药散之（防风汤主之）”的治疗原则。清代叶天士《临证指南医案》谓：“痛定于肩背，此著痹之类，必用外治之药，以攻之提之，煎药不能取效也”，指明了外治法对肩痛的重要作用。《医宗金鉴》则对气郁、气虚、血虚、血瘀、风气、湿气、痰风肩背痛的临床特点作了扼要说明，颇有启示。【应用解剖】１、肩部关节⑴盂肱关节：由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节，因肱骨头的面积远远大于关节盂的面积，且韧带薄弱，关节囊松弛，故肩肱关节是人体中运动范围最大而又灵活的关节。关节盂为上窄下宽的长园形凹面，并向前外倾斜。盂面上被覆一层中心薄边缘厚的玻璃样软骨，盂缘被纤维软骨环即关节盂唇所围绕。关节盂之上下各有一突起，为盂上和盂下结节，分别为肱二头肌长头及肱三头肌长头附着处。肱骨头为半圆形的关节面，向后、上、内倾斜，仅以部分的关节面与关节盂接触，故极不稳定。肱二头肌的长腱，经过结节间沟，可随肱骨内收、外展、旋转活动上下滑动。成年至45岁以后，骨质增生结节间沟变窄，是造成肱二头肌腱鞘炎的诱发原因。大结节骨折移位、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎均为造成肩肱关节外展活动受限的原因之一。盂肱关节囊为纤维组织构成的松弛囊壁，环绕在关节周围。肩关节滑液囊主要包括有肩峰下滑液囊、肩胛下肌滑液囊、喙突下滑液囊、前锯肌下层滑液囊等，其中以肩峰下滑液囊在临床上意义最大。此囊紧密地连于肱骨大结节和肌腱的上外侧，其顶部与肩峰和喙肩韧带下面相接。肩部周围的肌肉内外两层，外层为三角肌和大圆肌，内层为肌腱袖，肩峰下滑囊介入此两层之间，以保证肱骨大结节顺利地通过肩峰下进行外展活动。正常肩峰下滑液囊与肩肱关节之间有腱袖相隔，腱袖完全破裂时二者相互贯通。盂肱关节囊的韧带有喙肩韧带、盂肱韧带和喙肱韧带。⑵胸锁关节：为肩肱关节与躯干相连的唯一关节，是由锁骨内端与胸骨柄的锁骨切迹和第１肋骨间所形成的摩动关节，被关节囊及韧带围绕固定，有胸锁后韧带相连接。胸锁关节对其后部的重要器官如大血管、气管、食管有保护作用。此关节对肩肱关节的活动起一定的作用，如因某种疾病或外伤影响此关节时，肩关节活动范围也因之而受累。⑶肩锁关节：由肩峰内端及锁骨肩峰端，借着关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部、喙锁韧带（锥状韧带、斜方韧带）等连接组成。喙锁韧带，为联系锁骨与肩胛骨喙突的韧带，起于喙突，向后上部伸展，止于锁骨外端下方，分为斜方韧带及锥状韧带。喙锁韧带为稳定肩锁关的重要结构，此韧带损伤后必须修复。⑷肩胛胸臂关节：肩胛骨与胸壁之间并无关节，而是由丰富的肌肉联系，但在其功能上可视为肩关节的一部分。此间隙之间被前锯肌分为前后两部分，肩胛骨在此间隙沿胸壁活动。肩胛骨可通过胸锁关节、肩锁关节在胸壁上作旋转运动，活动范围约在60°左右。２肩部的肌肉　肩肱关节由于关节囊松驰，韧带薄弱，关节盂较浅，其主要依靠关节附近肌肉维持关节的稳定，在此稳定的基础上进行灵活的多方面的功能活动。肩部重要肌肉有以下几种：⑴肌腱袖：系由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌组成。四腱以扁宽的腱膜牢固地附着于关节囊的外侧和肱骨外科颈。有悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展肩关节的功能，腱袖的肌肉损伤时肩肱关节则将失去稳定。⑵三角肌：为肩关节外展坚强有力的肌肉，起点广泛，远端的扁腱止于肱骨干的三角肌结节，其肌囊分为前、中、后三部。上臂外展运动主要由三角肌中部纤维和冈上肌协同作用，其前部肌纤维可同时内旋及屈曲上臂，后部肌纤维可以外旋及伸展上臂。⑶胸大肌：起点分为锁骨部、胸肋部、腹部。肌腹呈扇形，逐渐移行为扁腱，止于肱骨结节间沟外侧唇，主要作用为内收内旋肱骨，仅锁骨部对上臂有外展作用，并可与三角肌协同前屈上臂。⑷背阔肌：为三角形肌肉，起自躯干背部，止于肱骨结节内侧的底部，有内收、内旋、伸直肱骨的功能，与胸大肌、大圆肌协同作用，使肱骨内收向胸壁靠拢。⑸肱二头肌长腱：起于盂上结节及关节盂的后唇，向下越过肱骨进入结节间沟，沟前有横韧带防止长腱滑脱。此腱有悬挂肱骨头、防止肱骨头向外向上移位的作用。肱二头肌断裂后，影响肩部运动的稳定。当肱骨前屈或后伸时，长腱沿结节间沟上下滑动。肱二头肌腱鞘炎时，由于肌腱鞘肿胀，肩外展及内旋均受累，且活动时局部显著疼痛。肱二头肌除了有屈肘功能外，对肩肱关节前屈也有一定的作用。肱骨外科颈骨折畸形愈合，引起肱二头肌长腱粘连，可造成肩关节活动障碍。3、肩关节的运动　肩部关节运动比较复杂，各关节既有单独的运动，又有相互之间的密切联系。肩部关节可以协同完成内收、外展、前屈、后伸、内外旋转运动，以及这些运动连续起来的旋转活动。【生物力学特点】１. 盂肱关节　是一个球窝关节。肱骨头为半圆形的关节面，向后、上、内倾斜，仅以部分关节面与关节盂接触。加之盂唇的柔性，比刚性的球窝关节如髋关节，有更大的运动自由度。在一特定的平面内能够产生了3种类型的表面运动。运动的第１种类型是旋转：当球在窝内旋转时，球的接触点改变，而臼的接触点维持不变。第２种类型是滚动：每个关节面上的接触点作等量的改变。第3种类型是平移：球的接触点保持不变，而臼的接触点改变。较扁平的骨性关节盂窝加上柔韧的纤维软骨环绕盂窝形成的关节盂唇，使肱骨得以旋转平移和滚动。肱骨还可以使其旋转中心与关节盂有相对位移。２. 肩锁关节　是锁骨远端与肩峰近端间的小滑液关节。其稳定性有赖于以下装置维持；⑴ 关节囊及其肥厚部分所形成之肩锁韧带；⑵ 三角肌及斜方肌之腱性附着部分；⑶ 由锥状韧带及斜方韧带组成的喙锁韧带是稳定关节的主要装置；这些韧带可使肩胛骨绕3个轴运动：①        锥状韧带自喙突起向锁骨远端的后弧尖，并对肩胛骨旋转起着垂直的作用；②        锁骨上，从锥状结节延伸到肩锁关节。在靠近额面内围绕水平轴作肩胛运动时，这条韧带的作用像一个铰链；③        在矢状面内通过肩锁关节围绕水平轴发生肩锁关节的运动。肩锁关节外展总范围是20°，并且主要发生在臂外展开始的30°和最后的45°，在肩峰和软骨盘之间发生绕锥状韧带的旋转，以及在软骨与锁骨之间生产斜方肌韧带的绞链作用。３. 胸锁关节　是锁骨的胸骨关节面与胸骨柄锁骨切迹及第１肋软骨间所形成之摩动关节。胸锁关节所允许的运动包括锁骨在水平面的前伸、后缩；在额面的上升、下降及围绕锁骨纵轴的旋转。４. 肩胛胸壁关节　肩胛与胸壁之间并不具备一般解剖学上之关节结构，在功能上应视为肩关节之一部分，其活动与肩胛前间隙有关。肩胛骨之运动可分为上升、下降、上旋、前伸（外展）、后缩（内收）6种运动。粗略估计正常人盂肱关节每上举2°，则肩胛胸壁关节上举1°。５. 肩部肌肉　肩关节肌肉可分为三类：⑴ 专供动力的肌肉：如胸大肌、斜方肌等，其肌纤维较长；⑵ 主要是稳定关节装置，其次是供关节动力的肌肉如肌腱帽诸肌：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，它们的肌纤维较短；⑶ 稳定关节及提供动力的肌肉：如三角肌。总之，盂肱关节活动必须具备两个条件，一是相对稳定，需要良好的肩部肌肉；二是肱骨头必须与关节盂密切接触，主要依赖于肌腱帽的完整。第三节 肩关节周围炎肩关节周围炎，简称肩周炎，又称冰冻肩、粘连性关节囊炎、五十肩、老年肩。中医根据本病的起因还称作“漏风肩”、“血凝骨痹”。【解剖特点】肩肱关节为肩胛骨的关节盂与肱骨头相连接的球窝关节。由于肱骨头较大，关节盂较浅，韧带薄弱，关节囊松驰，故肩关节可做屈、伸、收、展、旋内、旋外以及环转运动，是全身活动范围最大、最灵活的关节。肩关节主要依赖韧带、关节囊、肌腱袖、肱二头肌长头和三角肌等组织维持其稳定。肱二头肌腱长头起于盂上结节和关节盂的后唇，向下越过肱骨头进入结间沟，沟的前缘为横韧带，以防止肱二头肌腱向外滑脱。此腱有悬挂肱骨头防止向上，向外移位功能。关节滑膜沿肱二头肌腱长头向下延展，并向上反射。此种特殊的沟与管的结构为产生冻肩的主要原因。此外喙肱韧带起于肩胛骨喙突的外缘向前下部发出，在冈上肌与肩胛下肌之间与关节囊同止于肱骨大小二结节，桥架于结节间沟之上，有悬吊肱骨头和约束肱骨外旋的作用。由于上述结构特点，冻结肩患者该韧带可发生粘连，将肱骨头固定于缩短的内旋位，限制肱骨头外展、外旋，使关节的活动完全受限。此外，肩关节周围的肌肉和肌腱之间有诸如肩胛下肌滑囊、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等，分泌的滑液以利于肌腱和肌肉的运动，当这些滑囊发生炎症病变时，肌肉和肌腱得不到润滑，代谢功能减弱，使关节周围的肌肉、肌腱得不到滑液的润养，产生冈上肌腱、冈下肌腱、肱二头肌腱等的炎症，使肩关节周围软组织广泛粘连而发病。【病因】部分病人有明显的着凉和外伤史，但绝大多数肩周炎患者病因不明。此病大多发生在40～60岁的人，因为这时的肩盂与肱骨头以及关节囊已有退行性变化，这是肩周炎发生的基础。有人认为与情绪不稳定，精神压抑以及营养不良等也有一定关系。由于各种因素所造成的肩部疼痛和活动度减少，如前臂或腕部的骨折，因体力减退而不经常活动上肢等，均是造成肩周炎发病的诱因，但多数病人根本找不到发病原因。国外学者Depalma不同意这个观点，他认为肩痛不是由于肱二头肌长头就是由于肩袖病变所致，不过这些病变较隐匿，检查时未能发现而已。有一些远离肩关节的病如颈椎病、脊髓空洞症、肿瘤、心脏病甚至膈下疾患亦可引起肩痛，如不仔细检查和询问病史，这些病可被误诊为肩周炎。最近的研究证明，肩周炎的病因不是在关节囊上，但对于一个有弹性和庞大的关节囊如何会变成一个脆弱的和皱缩的关节囊，其病理过程尚不太清楚。【病理】病理变化主要在由纤维组成的关节囊上，上述的前置因素加上不明的炎症过程，逐渐累及关节囊，滑膜，覆盖肩部的筋膜、肌肉、肌腱、以及肩峰下滑囊等。在早期表现为关节囊的挛缩及关节间隙减少，胶原纤维退行性变，血管增加及囊壁增厚，滑膜纤维化，使组织失去弹性及皱缩。在肱骨头外展或旋转时可发生粘连的撕裂而产生疼痛，使患者产生恐惧感从而更加重粘连。在后期，喙肱韧带增厚，冈上、下肌挛缩、拉紧、纤维化，将肱骨头抬高，使肩关节活动进一步受限，挛缩的关节囊包围肱骨头，滑膜增厚，滑膜隐窝被填塞；肩峰下滑膜囊壁增厚，囊内被致密的粘连所充满，将肩袖束缚在肩峰上。严重者肱二头肌腱亦产生病变，表现为肌腱与腱鞘粘连，甚至发生自发性肱二头肌腱断裂，而其断端又常自行固定在肱骨上。总的来说，如果病程较长，关节囊周围的所有组织终究会全部受累，其次是这种过程进展缓慢，各种组织的病变程度又不一致，而且这个过程是可逆的。因此，肩周炎的病理改变的程度及范围，个体差异很大，各家的病理发现亦可有所不同。【中医辨证】肩周炎属于中医痹证的范畴。祖国医学认为该病的病因病机是由于身体素虚，阳气不足，腠理空虚，卫外不固，以致风寒、湿邪乘虚而入。从肩周炎患者的发病年龄来看，符合中医女子七七天癸竭，男子七八肾气衰之说。肾阳为一身之阳，若阳气不足而不能上行于肩部，温薰肩部的经脉穴窍，加之肩关节为人体活动度、活动量最大的关节，在解剖上又位高居上，极易劳损和被风寒湿邪所侵袭。风为百病之长，又善行数变，肩周炎患者常有痛无定处，遇风受凉加重这些表现。《内经》云：正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。阳气虚衰，复感外邪而发病是一个日积月累的缓慢过程，在一个外因的作用下而突然发病，其它过程则因为轻微而不被察觉，所以阳气虚是肩周炎的发病基础。寒性凝滞，寒性收到使肩周组织气血不畅，脉络不通，不通则出现关节疼痛和关节屈伸不利等现象。所以患者有一个共同特点是遇寒则剧，尤其是在夜间阴寒最盛时感痛，甚而难以入睡。肩周炎患者因病程长而出现久病挟瘀的病理改变，瘀血加重了组织粘连及炎性反应，使筋脉关节缺乏气血的濡养而出现功能受限，屈伸不便。上述的改变均可以随着全身及局部的治疗而恢复。风、寒、湿、劳损是引起肩周炎的重要外部因素，阳虚寒凝、气滞血瘀既是发病的内因又是所致的病理改变。笔者认为肩周炎在以浮针治疗的基础上应体现出整体辨证，标本兼治。相当部分患者在浮针治疗过程中稍受风寒劳累则疼痛加剧，关节酸软，患者常诉冷痛入骨浸髓之感，反复发作，以中老年患者尤为多见。对于有以上现象，脉弦紧、苔白薄的患者笔者常根据各自的特点给予蠲痹汤、独活寄生汤，大活络丹、黄芪已艽汤等随证加减，以求扶正祛邪，温经散寒，活血化瘀，缓解疼痛，改善症状，防止复发。浮针疗法的多次治疗不仅能迅速缓解疼痛，而且能疏通经络，剥离粘连。当然，还需辅以功能锻练，这样整体与局部治疗相结合，内治与外治相辅相成，从而提高治疗效果，缩短了疗程。【临床表现】1 年龄，性别及发病率：好发年龄在40～60岁，妇女占72%，左侧发病率要高于右侧，双侧同时受累者仅占8%。2 起病：大多数起病隐匿，常无明显的外伤史，有些人有轻微的外伤史及劳累受凉史，包括肩及上肢的损伤。常见症状为肩部活动减少，上肢垂于体侧。以后疼痛症状逐渐明显，肩部活动一步受限。3 肩痛及肌痉挛：疼痛是最主要的症状，为持续性钝痛或跳痛，影响睡眠，伴有肌肉痉挛。疼痛及肌痉挛不限于肩部，还会放射至肩胛部，肱三头肌、三角肌、肱二头肌及前臂伸面。此外局部还有血管痉挛，又进一步加重上述症状，慢性肌痉挛的肌肉会感疼痛并有压痛。一旦疼痛在肩部以外部位发生，这种情况会被误诊为心脏病，斜方肌受累可被误诊为颈椎病。4 检查发现：病人常表现紧张、恐惧检查，患肢下垂于体侧。在要求活动肩关节时，肢体起动缓慢，肩周围肌肉痉挛，先往往是斜方肌，以后冈上、冈下及三角肌均有痉挛并伴有不同程度的萎缩，病程长者肌萎缩可相当明显。压迫肱二头肌沟时压痛明显，用手指拨动肌腱时亦痛。如将上臂伸直，使二头肌紧张时亦痛，这说明肱二头肌的病变在肩周炎发病中占重要地位。此外，外展及外旋上肢，伸肘时前臂旋转，伸肘时抗阻力屈曲及内收上肢等均可产生疼痛。肩部活动受限程度各人不同，这与病变程度有关。在早期由于疼痛尚可耐受，肩关节活动度可不受限，但这时肩关节内、外旋已有不同程度的受限。在检查关节运动时必须用手固定住肩胛骨，才能正确估计肩部的活动度，在中期病人常诉不能梳头及扣胸罩。在后期肩关节活动变少，甚至完全消失，此时患者对其患肩加以保护，穿衣伸袖必须先穿患侧，因为任何牵拉，扭转都会引起肩部剧痛。但即是完全被固定的关节也一定有矢状面的少量活动。这时患肢只能下垂于体侧呈内旋位，伴有明显的肌肉萎缩。有些严重的病人还可见血管痉挛，手指轻度浮肿、发冷、苍白等，患侧肢体温度明显低于健侧，每遇受凉时疼痛加重，以夜间尤甚。X线检查一般为阴性，肩关节造影可以明确诊断。造影时可见肩关节容量减少，仅能注入不到10毫升的造影剂（正常为16毫升），有的仅能注入5毫升，腋下皱褶几乎完全消失，造影剂不能进入肩胛下滑囊或不能通过肱二头肌腱鞘向下扩散。病程：肩周炎的症状差异很大，有的人疼痛明显而活动度影响甚小；有的病人关节不能活动，但疼痛并不明显。但大多数病人均有不同程度的疼痛和活动受限。临床上分为三期：初期，又称冰冻期，短者此期可持续2—3周，长者可延至数月；中期，又称冻绒期，此期持续时间较久，通常为2—3个月；后期，又称融化期，此期的持续时间长短与治疗的及时与否，以及治疗的效果有关。几乎所有的病人均能自愈，但病程长短不同，大多数患者为1年左右，但也有相当部分患者超过1年甚至3年才痊愈的报告。所以明确诊断和及时治疗不但能减轻患者痛苦，而且可以极大地缩短病程，使患者早日恢复正常生活和工作。【诊断和鉴别诊断】根据病史、体征及检查，诊断肩周炎并不困难，但必须了解到肩袖的部分撕裂，钙化性冈上肌腱炎、肱二头肌腱炎、肩锁关节紊乱以及肿瘤均可以引起与肩周炎相似的症状，应与这些疾病相鉴别。【浮针治疗】目前临床上治疗肩周炎的方法较多，症状轻、病程短的患者通过推拿按摩，针灸理疗，中药外敷以及肩关节的功能锻练等能很快治愈。但对疼痛剧烈，组织粘连重，功能受限较甚者，以上疗法很难奏效或者说短期内是没有明显效果的，尤其是缓解疼痛和改善功能。笔直者认为在诸多疗法中浮针疗法是能迅速缓解疼痛，改善关节功能的一种理想疗法，现重点介绍一下浮针疗法在治疗肩周炎过程中的具体应用。寻找痛点：疼痛最明显的地方往往是组织粘连及炎性反应最严重的地方，也是确定浮针针刺方向和提高治疗效果的关键步骤。所以，术者在针刺前必须在患肩周围选出一个或几个最敏感的压痛点做为浮针治疗的针剌点，做好标记。然而在临床上部分患者诉说患肩疼痛难忍，又无法指出具体的痛点，总感觉疼痛部位较深，检查时很难找出痛点。这类患者多有明显的功能障碍，术者可辅助患者做前、后、上、下、伸展运动或旋转运动后找出痛点，也可协助患者向功能受限的方向轻轻地牵拉，做前伸、后伸、外展、背手动作后找出痛点。笔者在治疗中发现肩周炎患者最常见有肱二头肌沟处、三角肌下滑囊，肩峰下滑囊，肩胛下肌滑囊几个压痛点，这也是肩周炎最常见的治疗部位。针刺方法：在距痛点6～8厘米处常规消毒，然后术者右手持浮针针柄，左手食指和拇指固定痛点下方皮肤，针尖斜面向上，对准痛点，针体与皮肤呈15°～25°快速刺入皮下，若刺入肌层将针尖抽退至皮下，放平针身，沿皮下向前推进至痛点附近后，手握针柄做扇形运动数次，然后按压痛点检验治疗效果。绝多数患者经治疗后疼痛减轻或缓解，功能受限亦有一定的改善。若疼痛无改善，可重复做数次扇形环扫运动，直至疼痛减轻为止。在运针过程中病人一般没有酸、胀、痛、麻等不适感，若有很可能是针刺过深或过浅，应及时将针调整到疏松结缔组织层，此时做环扫运动可感到疏松无阻力。待疼痛减轻或消失后，抽出针芯，用胶布固定针柄，放一无菌棉球盖位针孔，用胶布贴附在皮肤上，嘱咐患者每天做肩关节功能锻练3—5次，每次不少于10分钟，24小时后拔出软套管，活动肩部再找出新的痛点，做第二次治疗。如此不断地发现新痛点，又不断地消除痛点和改善肩关节功能，直至恢复正常。在针剌过程中经常会遇到这样一些情况，就是当你经过治疗后，患者原来的痛点消失，却在原痛点附近出现新的痛点，这时术者可以将针抽回到距进针点0.5厘米处，然后将针尖调整到对准新的痛点，平行推进至痛点附近，做扇形运动直至痛点消失，这样就可避免增加新的针刺点，又可扩大浮针治疗范围。随着痛点消失，患者的肩关节活动度又有明显改善。功能锻练对浮针治疗的肩周炎患者是一个极为重要的环节，也是防止粘连，提高治疗效果必要措施。浮针治疗后患肩疼痛减轻或缓解，这时要鼓励患者在无痛范围内或能忍耐的情况下做肩部功能锻练，防止已经剥离了的粘连组织重新粘连。术者可协助患者做一些针对某种功能障碍的肩关节运动，如后伸、外展、内旋、外旋及背后和上举运动，使肩关节的活动度逐渐增大。患者的主动练习是最重要的，要有耐心。在浮针治疗过程中，笔者不主张对组织粘连严重，功能受限较甚者使用强烈的手法进行撕裂粘连的运动。因为这种大动作可使撕裂组织出血较多，新的创伤再形成粘连时较前更为严重，加重了患者的疼痛和功能障碍，也容易使患者对浮针治疗的效果产生怀疑而放弃治疗。欲速则不达，对病程长，功能受限重者的治疗应有计划地循序渐进。【病案举例】潘某，男，53岁，新都县某部门干部。诉右肩关节疼痛，活动受限4月余。近来感疼痛加重，夜间尤甚，呈跳动性痛，不能入睡，疼痛与天气变冷有关，患臂不能穿衣、背手、上举，日常生活极为不便。在当地医院经推拿按摩、理疗、贴伤湿止痛膏，外敷中药及针灸治疗，刮痧治疗等均未奏效，于99年2月25日来我科就诊。检查见肩周皮肤有散在的刮痧治疗后瘀斑，轻度肿胀，关节外展60°，后伸30°，上举120°，肱二头肌长头及三角肌上缘，肩胛骨外上角处有压痛，X光照片检查未见异常。诊断：肩周炎。在肱二头肌长头处，三角肌上缘、肩胛下肌三个痛点下方常规消毒，进行浮针治疗，运针10分钟后3个痛点消失，外展达90°，上举150°，后伸及背后功能有改善，但仍感疼痛。留针24小时，嘱附患者做上举摸墙、后伸、后背及患肩旋转运动，每天三次，每次不得少15分钟。二日做一次浮针治疗，注意患肩保暖。经过二次治疗后夜间疼痛明显减轻，功能受限改善，以后随着治疗自觉症状和功能状况不断改善，经过6次浮针治疗疼痛完全消失，肩关节功能基本恢复，追踪随防半年，诉肩关节功能完全恢复，活动自如。陈某，男，45岁，新都县交管所干部。诉于1月前不明原因而出现双侧肩部疼痛，不能上举，向后背手困难，疼痛以夜间为甚，穿衣、提裤、洗漱时均感双侧肩周疼痛，日常生活需要别人帮助。在当地医院做双肩关节X光片检查未见异常。先后服“扑炎痛”，“芬必得胶囊”，“非普拉宗片”等药物均无效。又做理疗，按摩推拿，贴奇正藏药，针灸治疗半月无明显效果，近来感上述症状加重，苦不堪言，于99年5月9日来我科就诊。检查见双肩部皮肤有散在的外敷药物所致的过敏性皮疹和色素沉着，双侧三角肌压痛明显，后伸时双侧肱二头肌沟处有压痛，双侧肩关节僵硬（保护性的）外展、后伸、上举及旋转功能明显受限，诉疼痛有时放射至双肘部及腕部。诊断：双侧肩周炎。给予患者双肩部软组织行按摩及运动后，上述痛点更为显著，先后在双侧三角肌和肱二头肌沟处常规消毒，分别进行浮针治疗，经反复环扫运针10分钟后再压上述痛点均消失，但后背及双臂上举超过120度时仍感疼痛。留针24小时，嘱附患者做双肩关节功能锻练每天三次，每次不少于15分钟。第一次治疗后患者诉双肩疼痛明显减轻，但夜间仍感疼痛而不能入睡，自觉疼痛部位深达关节内。再次做双肩部肌肉松解运动，前屈、后伸、外展、上举运动，痛点仍为第一次的治疗点，再给双肩部做浮针治疗，运针多次后痛点再次消失，功能比第一次有所改善。经过三次治疗后夜间疼痛明显减轻，虽感疼痛但能忍受，肩关节后伸40°，双上臂上举150°。背手功能改善。嘱附患者坚持治疗和功能锻练，总共进行了10次浮针治疗后患者双肩疼痛完全消失，肩关节功能基本恢复。建议患者坚持肩部功能锻练，增加练习强度，注意双肩保暖，一年后回访双肩功能完全恢复，从未发生肩部疼痛现象。王某，男，16岁,新都县新繁中学学生。诉于半月前上体育课时连做二十多次引体向上运动后突然感右肩部疼痛，肿胀，不能上举，活动受限。在当地医院做理疗治疗，外搽红花油，解痉镇痛酊、外敷中药及口服“七粒散”、“芬必得胶囊”等治疗均无明显效果，于2001年4月12日来我科就诊。检查见右肩部明显肿胀，三角肌及肱二头肌长头处压痛尤为明显，前屈后伸均感疼痛，患臂上举110°后，疼痛难忍。做右肩关节X光片检查提示外伤性肩周炎，根据检查情况考虑是三角肌和肱二头肌长头撕裂伤，随后给予浮针治疗。在上述两个痛点下方常规消毒，针刺治疗10分钟后，以上两个痛点压痛明显减轻，做上举运动较治疗前有明显改善，旋转运动时仍感疼痛。重复做环扫运针数次后压痛点消失，上举达120°后疼痛难忍。留针24小时，嘱咐患者每天做患肩练功运动3次，每次5分钟，由于外伤引起筋脉损伤，血瘀气滞，经络不通，给予桃红四物汤加减，促进局部炎性改变吸收。处方如下：桃仁15克，红花10克，生地10克，当归10克，川芎10克，赤芍15克，元胡10克，乳香10克，没药10克，地龙15克，甘草10克，三剂水煎服，二日一剂，每天三次。经过四次浮针治疗及内服中药后，局部疼痛消失，患肩上举时仍感疼痛，有功能障碍。每次浮针治疗前协助患者功能锻练5分钟，然后以拇指掌面放于三角肌及肱二头肌长头处做左右弹拨1—2分钟，在患者能耐受的情况下将患肢轻轻向上牵引，牵引后患者感上述两点疼痛加重，然后在痛点处做浮针治疗，消除痛点，经过六次浮针治疗后，患肩功能基本恢复，建议患者继续肩部功能锻练，不可过度，一月后追踪回访，功能完全恢复正常。笔者的体会是对有明显外伤的患者，尤其是考虑有软组织严重撕裂伤情况下，在给予浮针治疗的同时应给予中医辨证施治，不失时机地应用一些活血化瘀，行气通络的药物，可以减轻局部肿胀，促进吸收，对防止瘀血机化和组织粘连有重要意义，也可提高浮针的治疗效果，缩短疗程。严某，男，56岁，新都县某局干部。诉于4个月前不明原因而出现左肩部疼痛，不敢活动，疼痛放射至肘部及腕部，肩关节功能受限，每到凌晨3—5点钟时疼痛加重，呈跳脓样痛，经在当地医院服西药（药名不详）及中药无效，又做TDP理疗和哈慈五行针治疗，推拿按摩等治疗3个多月，无明显效果。又在某诊所做正骨治疗时术者突然行强力扯拉粘连组织术，当时痛昏倒地半小时，术后功能较治疗前稍有改善，一周后局部疼痛和功能受限较前更为严重，病者苦不堪言，于2000年4月5日来我科求治。检查见左肩部软组织轻度肿胀，三角肌，肱二头肌长头处，肩胛下肌处均有明显压痛，前屈、后伸、外展、上举、旋内及旋外均有障碍，不能背手。X线照片检查未发现异常。诊断：肩周炎。在以上三点处做浮针治疗，一次治疗后压痛点消失，三次治疗后夜间疼痛有所减轻，但功能状况无明显改善，从第四次浮针治疗前开始做患肩周围穴位点压，组织松解，协助患者做肩部运动5分钟后，开始浮针治疗，10次后患者夜间疼痛变得很轻微，肩部功能有极大改善，17次治疗后夜间疼痛基本消失，但天气冷时仍感患肩疼痛，肩部功能状态接近正常。后因去北京出差中断治疗，在有冷气设备的宾馆住宿时，当晚即感左肩疼痛，后逐日加重，又出现左肩功能受限，较治疗前为轻。于5月18日再次来我科求诊，仍以浮针治疗为主，治疗前点压天鼎、中府、缺盆、极泉等穴位、松解肩周组织，辅助患者进行功能锻练。由于患者肾阳虚衰，卫外不固，稍遇风寒则筋脉痛甚；根据上述症状辨证施治，四诊合参，给予独活寄生汤加减，处方如下：独活15克，羌活15克，寄生15克，川断15克，杜仲15克，川芎15克，当归10克，元胡15克，细辛6克，红花10克，牛膝10克，甘草10克，三剂水煎服，二日一剂，每天服三次。经过一月的浮针和内服中药治疗后，患者疼痛完全消失，功能完全恢复，追踪半年无复发。薛某，女，42岁，师范学校老师。因掷铅球而引起右肩部疼痛半月，经外搽正骨水，外贴奇正藏药均未见效，又改做局部理疗和针灸治疗效果不佳，现感局部疼痛，活动时尢甚，右手穿衣、写字均不便。于2001年3月16日来我科求诊治。检查见局部皮肤粗糙，遍布粟粒性褐色皮疹及色素沉着，有皮肤抓痕，局部组织轻度肿胀，三角肌区明显压痛，前屈、后伸、外展均感疼痛，有轻度的功能受限，X光照片检查未发现异常现象。诊断：外伤性肩周炎。给予浮针治疗，在三角肌中点及下缘常规消毒，分别在两个痛点下方进针，运针5分钟后患者局部疼痛消失，固定浮针，留针24小时，每日治疗一次，建议患者停用一切外搽剂，适当地进行患肩功能锻练，经过三次治疗后局部疼痛完全消失，功能恢复正常，追踪回访一月未见复发。邓某，女，68岁，新都斑竹园农民，诉右肩部疼痛半年，疼痛为持续性钝痛，右上肢软弱无力，活动受限，右上肢几乎不能负重，经在当地医院服多种西药（药名不详）及中药效果欠佳，又做局部理疗，按摩和针灸治疗无明显效果。于2000年9月12日来我科求诊治。检查见患者慢性病容，全身消瘦，痛苦表情。左手常护着右肩部，局部明显肿胀，肩周围软组织有广泛压痛，以三角肌区尤为明显，稍作上抬及旋转运动患者疼痛难忍，大汗淋漓。诊断：肩周炎。由于患者经济困难，未做其它检查。给予浮针治疗，在三角肌中点及下缘、肱二头肌长处做常规消毒，在三点下方刺入浮针，经运针10分钟后局部压痛有所减轻，深压仍感疼痛，指下似有粘连组织，左右弹拨时感疼痛较剧，固定浮针，建议患者做适当功能锻练，浮针治疗二日一次。经过三次浮针治疗后患者自觉局部疼痛有明显缓解，功能受限没有改善，每次做辅助锻练时患者均感疼痛难忍，呻吟不止，拒绝局部按摩。追问患者以往病史诉有咳嗽病史，无咳血史，听诊右肺呼吸音增强，叩诊为实音，根据患者全身情况给予患者照胸片检查，胸片包括右肩关节。X光片检查提示肺部恶性肿瘤广泛转移，右肱骨上端有恶性赘生物，肱骨上端骨质破坏严重。最后诊断：肺癌骨转移。由于患者局部疼痛，后又做五次浮针治疗缓解疼痛，一月后右肱骨上端出现病理性骨折，2000年12月10日死亡。上述病例提示临床医生，下一个诊断时一定要全面体检，思路开阔，既要重视局部症状，又要了解患者的全身情况，要考虑到二者之间有无联系。尤其是浮针能很快缓解多种原因所引起的疼痛，包括肿瘤，这样容易掩盖症状，浮针治疗中一定要克服头痛治头，脚痛治脚的片面思维。该患者初诊时没有做X光片检查，把癌肿包块误认为组织粘连，而且给患者进行不恰当的功能锻练，险些造成患者骨折及休克。从以往对肝癌、骨癌所致的疼痛进行的浮针治疗观察证实，浮针有较好的镇痛效果，可减少杜冷丁的使用量。汪某，女，51岁，成都某研究所工程师。诉不明原因出现左肩关节疼痛，活动受限4个月。近来感上述症加重，受凉及夜间疼痛尤甚。曾在成都骨科医院，中医学院附院做针灸及按摩治疗效果欠佳，又去武候区某医院做小针刀治疗，疼痛仍无减轻。后又外敷中药、贴奇正藏药等治疗效果均不理想，现觉功能受限较以前加重，疼痛放射至右肘部及腕部，于2000年7月12日来我科就诊。检查见右肩周部皮肤粗造，有散在皮疹及色素沉着，三角肌处压痛明显，向肱骨中端及肘部放射，后伸20度时疼痛，上举120°时，功能受限及疼痛，左手不能负重，手指胀痛无力，不能穿衣及后背。做X光片检查未发现异常。浮针治疗前给患者做肌肉松解按摩，点压肩周围穴位及进行辅助功能锻练，发现患肩关节僵硬，活动范围小，疼痛点集中在肱二头肌长头及三角肌处，在以上二点处进行常规消毒，进行浮针治疗，运针10分钟后，以上两痛点压痛明显减轻，外展及后背功能有改善，肘部放射痛消失，固定浮针，留针24小时，嘱附患者每天做3—5次功能锻练，每次不少于15分钟。患者因恐惧疼痛未坚持功能锻练，5次治疗后，疼痛虽有减轻，功能改善进展不大，夜间仍感疼痛而不能入睡，对浮针治疗失去信心，自动放弃。两个月后，患者再次来我科诊治，诉左肩关节疼痛较前更为严重，功能障碍如以往，稍用力感疼痛钻心。检查见左肩下垂，软组织轻度肿胀，整个三角肌区压痛明显，肩关节活动范围较治疗前为小。追问病史，患者吐露在院外一骨伤科诊所做正骨治疗及理疗，在一次治疗过程中，术者趁患者不注意突然向后一抬，强行分离粘连组织，当时患者痛昏倒地，大汗淋漓，半小时后方恢复过来。自感左上肢酸软无力，左臂后背功能有所改善。两天后患者疼痛加重，左上肢不敢上抬和进行功能锻练，患者放弃治疗，直到再次来我科求诊前未做任何治疗。该患者有小针刀治疗史，关节周围组织粘连较重，再行强行剥离，使局部组织炎性反应加重，组织粘连更为突出。在这种情况下患者应有耐心，积极配合医生治疗，以浮针治疗为主，坚持做肩部功能锻练，注意患肩保暖。每次治疗前均反复在患肩组织粘连处进行按摩、弹拨、点压穴位等治疗，辅助运动20分钟。三次治疗后疼痛明显减轻，10次治疗后功能有明显改善，经过64天的综合治疗后患者疼痛消失，功能完全恢复，追踪半年无复发。作者在对一些意志薄弱的中年患者进行治疗时体会到，治疗上要进行综合治疗，浮针、按摩、功能锻练三位一体，而且要鼓励患者树立战胜疾病的信心，接受较长时间的治疗。陈某，女，58岁，汕头大学校医，诉双侧肩关节疼痛8个月，以左侧为甚，疼痛在受凉时尢甚，左臂穿衣及负重时亦感疼痛难忍。不能上举和向后背手，先后在本校医务室和当地医院做理疗，推拿按摩，针灸及封闭治疗均未奏效，又改做小针刀治疗两次效果欠佳，近月来感上述症状加重，于2000年8月7日来我科就诊。检查见双肩关节外观无异常，右肩无明显功能障碍，旋转及上举时感疼痛。左肩关节功能受限明显，前屈后伸，后背及上举时均感疼痛，关节僵硬。做X光照片检查双肩关节未见异常。诊断：双侧肩周炎。给予浮针治疗，二日一次，嘱咐患者每天做肩关节功能锻练3次，每次不少于15分钟。右肩经过4次治疗后疼痛完全消失，活动自如。左肩经过22次浮针治疗及辅助功能锻练后疼痛消失，功能基本恢复，嘱咐患者坚持功能锻练，并逐渐增加锻练强度，注意保暖。半年后电话随访一切良好。钟某，女，47岁，新都师范学校老师。诉左肩关节疼痛3个月，活动时及受凉时尤甚，疼痛常放射至左肘部和腕部，时轻时重，左臂穿衣和上举受限，近来感上述症状加重，伴有四肢骨节冷痛及麻木。先后在当地医院服西药（药名不详）和中药治疗效果不佳，又去盲人按摩诊所接受推拿按摩治疗，哈慈五行针及针灸治疗，理疗二月余，疼痛及功能障碍没有任何改善，于2000年9月来我科诊治。检查见左肩关节外观无异常，肩峰下滑囊处及三角肌区压痛明显，肩关节活动显僵硬不灵活，外展、上举、后伸和向后背后手均感疼痛，做X光照片检查未发现异常。诊断：肩周炎。给予浮针治疗，二日一次。在肩峰下及三角肌痛点常规消毒，进针后经在二点做环扫运针10分钟后，患者疼痛减轻，功能有所改善，15分钟后固定针柄，留针24小时。嘱咐患者每天进行肩关节功能锻练三次，每次不秒于15分钟，注意患肩保暖。经三次治后患者感疼痛大减，功能状况有较大改善，但总感四肢及背心发冷，夜间患肩感冷痛不适，查：脉相沉紧，舌淡，苔薄白，四诊合参，辨证为肾阳虚弱，肾主骨，阳气不温循四肢脉络则感四肢冷痛麻木，中医诊断：寒痹。治则是补肾壮阳，温经散寒。方药乌头汤加减。处方如下：制川乌15克（先煎半小时），桂枝10克，川芎15克，仙灵脾15克，杜仲20克，独活15克，羌活15克，木瓜20克，鸡血藤30克，甘草10克，水煎服二日一剂，每天服三次，浮针治疗继续，内服中药六剂后，四肢冷痛明显减轻，肩关节功能逐日改善，续原方再服三剂。经过外用浮针，内服中药，辅以功能锻练，治疗37天后患者疼痛消失，左肩功能基本恢复，嘱患者继续进行功能锻练，避免肩部受凉。半年后电话追踪一切良好。李某，男，51岁，新都县龙虎镇农民。诉右肩部不明原因而疼痛5个月，右上肢不能上举和后背，不能负重。每遇天下雨或吹风后疼痛加剧，在当地医院诊断为“风湿病”、“寒湿病”、“肩周炎”，称服中药数十剂无明显效果，又内服“阿斯匹林”、“朴炎痛”、“芬必得胶囊”等药，当时疼痛有所减轻，但活动时仍感疼痛，功能毫无改善，又到新都某医院接受针刀治疗两次，术后七天自觉疼痛有所减轻，入冬后感疼痛又逐渐加重。近来一月穿衣、洗刷均有困难，于2000年11月4日来我科就诊。检查见右肩外观无异常，三角肌区，冈上肌区压痛明显，上举最大限度100°，后伸20°，外展可达80°，后背患肢时肘部及腕部疼痛，X光照片检查右肩关节未发现异常。诊断：肩周炎。由于患者组织粘连比较严重，浮针治疗前先在肩关节周围行手法松解术，通过局部点压、弹拨、分筋、理筋后，给予患肩辅助功能锻练，在运动中观察疼痛有无扩大及转移，然后确定痛点进行浮针治疗，浮针治疗10分钟后压痛明显减轻，肩外展可达90°，其它功能也有所改善，留针24小时，每天治疗一次，注意局部保暖，三次治疗后患者疼痛减轻，上举功能可达110°，后背时手可摸到裤带。改术者辅助锻练为患者自我锻练，并逐日加大功能锻练强度，经过24天的浮针治疗和功能锻练后，患者疼痛完全消失，肩关节功能接近正常，嘱咐患者以功能锻练为主，注意保暖，长期坚持。三个月后电话随访说肩关节功能完全恢复。王某，男，56岁，新都县泰兴镇农民。诉左肩背疼痛三个月，近周来感疼痛加重，左上肢不能上举和负重，活动受限，有时疼痛放射至左肘部。曾在当地医院服“扑炎痛”、“强地松”、“芬必得”等药效果不佳，又自用哈慈五行针治疗两周无明显效果，于2000年3月15日来我科就诊。检查见左肩周外观无异常，三角肌区及肩胛上肌区有压痛，上举到130°时疼痛加重，不能后背。做X光片检查左肩关节无异常，颈椎正侧位片提示颈4、5椎体有骨质增生。诊断：1 肩周炎。2 颈椎骨质增生。根据患者症状和体征分析，患者肩胛上肌区压痛不能排除颈部因素，肩关节功能受限和疼痛主要是肩周炎所致，治疗上以浮针治疗为主，辅以颈椎牵引和肩关节功能锻练，每次治疗前行肩颈部肌肉松解和按摩，然后在压痛处做浮针治疗。第一次治疗后肩胛上肌区压痛明显减轻，三角肌区痛点改善不明显，经5次治疗后肩部痛点消失，三角肌区疼痛明显减轻，患肢功能有所改善，嘱咐患者继续做颈椎牵引和功能锻练，注意保暖。24天后疼痛完全消失，左肩关节功能基本恢复。钟某，女，51岁，新都马家镇农民。诉左肩关节疼痛5月余，疼痛为阵发性跳痛，活动时和夜间尤为严重，疼痛放射至肘部及腕部，有时食指和中指亦感疼痛，功能活动受限，不能上举，穿衣提裤均感困难，在当地医院诊断为“风湿病”、“肩周炎”。先后口服西药2个多月（药名不详）效果不佳，又改服中药及针灸、按摩等治疗也无明显疗效，近月来自觉疼痛与功能障碍有所加重，于2000年7月20日来我科就诊，检查见左肩下垂，外观无异常，局部无明显压痛点，向上举时肩峰下滑囊处有压痛，向后背功能受限较甚，在肱二头肌长头处压痛明显，上举80度时感肩关节内疼痛，后伸时肘部与腕部疼痛。X光照片检查未发现异常情况。诊断：肩周炎。给予浮针治疗及肩周组织推拿按摩、辅助功能锻练，浮针治疗一日一次。在痛点下方进行常规消毒，分别进行针刺治疗，运针15分钟后患处痛点消失，功能无明显改善，留针24小时。第二次治疗时，患者诉治疗后约3个小时疼痛比治疗前更为严重，彻底未眠。检查见肩峰下浮针软管内充满凝血，局部稍有肿胀和压痛，分析疼痛可能为留置的针管在运行时刺破小血管，局部组织出血压迫神经所致。局部进行组织松解术及辅助功能锻练后再次行浮针治疗，运针10分钟后疼痛消失，留置针管，胶布固定。治疗后患者当晚感到疼痛有所减轻，第二天疼痛又恢复到原来的程度，患者不愿再接受浮针治疗，经过再三给患者做思想工作，勉强接受治疗，第五次治疗后疼痛大减，先后经过28次治疗后疼痛完全消失，但功能没有完全恢复，嘱咐患者坚持功能锻练，并逐日增加强度，两月后功能基本恢复。总结分析本例治疗初期效是不佳的原因可能与组织内出血及天阴下雨有关。由下雨时温度较低，影响浮针治疗效果，从多例病人观察到浮针能迅速缓解疼痛，但对关节冷痛效果不甚理想，在进行浮针治疗时应同时内服温经散寒，行气通络的中药方能提高浮针治疗效果。马某，女，58岁，新都新民镇农民。诉双肩部疼痛4月余，功能活动受限，疼痛为阵发性酸痛，晚上为跳痛，双肩部不敢做前伸和外展活动，生活几乎不能自理，在当地诊断为肩周炎，经服“扑炎痛”，“非普拉宗片”均无效果，又用中药熏洗，理疗一月余效果不佳，后在成都金牛区骨伤科医院接受小针刀治疗两次，疼痛有所减轻，功能无明显改善。于2000年11月7日来我科就诊。检查见双肩部皮肤粗糙，稍有肿胀，上举110°，外展80°，双手不能后伸及后背，肱骨大小粗隆区压痛明显，后背时肱骨中断软组织有紧绷样疼痛，X光照片检查双肩未发现异常：诊断肩周炎。浮针治疗一天一次。经5次治疗后患者自觉疼痛有所减轻，但常感双手指麻木及胀痛。查：舌质淡，苔白腻，脉涩，结合患者病史及体征考虑患者有气滞血瘀，脉络不通，给桃红四物汤加减，处方如下：桃仁15克，红花10克，当归15克，川芎15克，生地15克，白芍15克，地龙15克，鸡血藤30克，木瓜20克，防风15克，伸筋草20克，元胡15克，细辛10克，甘草10克。三剂水煎服，二日一剂，每天服三次，浮针治疗继续，经服9剂中药和20次浮针治疗后，患者双手麻木和胀痛消失，肩部疼痛有明显减轻，功能有所改善，自己能穿衣提裤，停服中药，继续进行浮针治疗，加强功能锻练，注意保暖。经过38天的浮针治疗，患者双肩疼痛消失，功能接近正常，嘱咐患者每天吊门，增加功能锻练强度，每周做三次局部按摩治疗，三个月后功能基本正常，追踪3个月患者双肩情况良好。
浮针治疗2弹响肩
第四节 弹响肩弹响肩是指肩关节作某一个方向的活动时，肩部出现摩擦音或弹响，但仔细检查可发现大多数病人的弹响来自肩胛骨，故又称弹响肩胛。很多时候均在作自主运动时发生，而被动活动时则无。⑴弹响肩弹响来自肩关节本身。有时为肩部肌腱滑过骨突所致，如肱二头肌长头滑过肱骨小结节时。有时因为肱骨头被胸大肌拉向前方造成半脱位，这种弹响往往会变成习惯性和自愿性，可按检查者要求随时造成弹响，弹响后常伴有轻度疼痛。这种弹响肩一般不需治疗，只有个别病例因症状明显而需要手术解除弹响因素。⑵弹响肩胛是由于肋骨或肩胛骨下面某些结构上的异常所致。响声程度各异，扪诊时可感觉出弹响的部位。根据原因可分为：A、骨原性：由于肩胛下方或胸壁上骨性异常所致，骨异常为肩胛骨上角前方有一骨性或纤维性软骨性肿块，称为Luschka结节。第二种原因为肩胛骨的内侧角弯度异常。第三种常见原因为肋骨或肩胛骨下面骨质增生以及肩胛骨、肋骨的肿瘤。B、肌原性：肩胛骨与肋骨间的肌肉病变。如外伤后疤痕组织形成，在肩胛骨滑动时会产生肌腱炎那样的后果而引起弹响。C、滑囊性：肩胛下肌下滑囊和前锯肌下滑囊病史，也会引起弹响。【治疗】弹响肩是一种极为常见的疾病，大多数病人只要经过短期休息，就能缓解。更多的弹响肩并不带太多的痛苦，不需要特殊治疗。笔者先后对8例弹响肩患者进行浮针治疗，仅1例治愈。但浮针对消除弹响肩伴发疼痛，效果比较肯定，在本组所治的8例患者有6例伴有肩部酸痛，经治疗后6例患者的疼痛基本消失。【病案举例】患者越某，男，46岁，新都县城关镇宝光村农民。诉不明原因而出现右肩酸痛，旋转运动时有弹响三月余。在本地镇医院诊断为“肩周炎”进行推拿按摩，针灸等治疗后，酸痛变得很轻微，但肩关节弹响依旧，稍受风寒及劳累，肩部酸痛加重，于2000年6月14日来我科就诊。检查见右肩外观正常，局部无明显压痛点，肩关节旋前运动时有弹响，弹响部位在肱二头肌长头处，有轻度疼痛感。X光照片检查未发现异常。诊断：弹响肩。给予浮针治疗。在肱二头肌长头附着点下方常规消毒，进针后针尖对准弹响处，平行推进至弹响处，反复运针约十数分钟后，旋转患肩患者感肩部很轻松，疼痛完全消失，留针24小时，每天治疗一次，治疗期间尽量少做旋前运动。第三次治疗时发现患肩弹响频率减少，经过6次治疗后肩关节弹响消失，一月后电话随访时。患肩一切正常，从无弹响。第五节 肩袖撕裂肩袖的撕裂比较常见，临床上分为肩袖部分撕裂和完全撕裂。完全撕裂大多需要手术治疗，不完性肩袖撕裂多以1%普鲁卡因局部封闭，但效果不甚理想。不完全性肩袖撕裂发生的主要原因是冈上肌在肩峰下被磨损，使部分肌肉纤维断裂，产生疤痕而失去弹性。又由于继发性退行性病变，再加上外伤可以使肩袖发生不完全性断裂。其临床表现为肩上方压痛，常放射到三角肌止点，肩袖止点有压痛，肩外展时疼痛，并有“疼痛弧”及肩外展无力。而浮针对不完性肩袖撕裂有极好的治疗效果。笔者治疗3例不完全性肩袖撕裂患者，全部治愈。【病案举例】李某，男，32岁，金堂县向阳三大队石匠。诉3月前不明原因而出现右肩部疼痛无力，举不起锤子，在当地诊断为“肩周炎”，经推拿按摩、理疗、针灸等治疗无效。做过两次封闭治疗后疼痛缓解约一周，近来仍感疼痛无力，于2000年9月来我科就诊。检查见患肩无肿胀，活动时疼痛、冈上肌、肩峰下及三角肌区有压痛，患肩外展60°以上，疼痛减轻，肌力明显弱于健侧。X光照片检查未发现异常。诊断：不完全性肩袖撕裂伤。给予浮针治疗。在三角肌及肩上压痛点附近进针，针尖对准痛点，平行推进至痛点附近，运针约十数分钟，两处痛点压痛明显减轻，留针24小时，每天治疗一次。每治疗一次患者自觉疼痛减轻，功能改善，经过6次治疗后患肩疼痛完全消失，功能基本恢复正常。嘱咐患者逐渐增加锻炼强度，不宜突然用猛力。三个月后患者带其爱人就诊告诉笔者，右肩一切正常，可以抡锤打石。【体会】浮针治疗不完全性肩袖撕裂有较好的疗效，本组3例均经过6～8次治疗后自觉症状消失。但需注意的是恢复期功能锻炼要科学安排，不宜过度，注意患肩保暖，逐渐增加锻炼强度，直至功能恢复正常。第六节 肱二头肌腱滑脱肌腱滑脱必须具备以下三个条件，即肌腱较长、经过骨纤维性管、和肌腱旁边有骨质隆起部，否则肌腱则无从滑脱。临床上常见肌腱滑脱的部位，有肱二头肌腱长头、尺侧伸腕肌等肌腱。由于肱二头肌腱经常滑脱，极易产生肌腱炎，临床症状类似肩周炎，需加以鉴别。【解剖特点】肱二头肌腱长头起自关节盂上缘的盂上结节，跨过肱骨头穿过肩横韧带和肱二头肌腱鞘的伸展部，藏于结节间沟的骨纤维性管内。正常的肱二头肌腱的长头只有纵向滑动而无左右摇摆。当骨纤维性管变浅，韧带松驰或破裂时方有滑脱的可能性。【病理变化】肱二头肌腱长头滑脱，临床上分为习惯性和外伤性两种。1．习惯性脱位：多见于先天性小结节发育不良，结节间沟内侧壁坡度变小。中年以后因关节发生退行性变，胸大肌和肩胛下肌抵止部撕裂或松驰，二头肌腱长头驰缓或延长，结节间沟底部骨质增生、沟床变浅，均可引起肌腱经常滑脱。2．外伤性脱位：为肩关节损伤的并发症，见于肩关节脱位，肱骨大结节或肱骨外科颈骨折后。亦有因结节间沟上肩横韧带撕裂，肱二头肌腱长头可自沟内脱出。【症状与诊断】习惯性肱二头肌腱长头脱位，虽然属于慢性，但多因轻度的外伤而得。脱位后肱二头肌腱头部明显疼痛，上臂无力，活动受限。外展、外旋和后伸时，二头肌腱长头滑走于小结节之上，发出弹拨声响。如不及时治疗必然产生肌腱炎，局部软组织粘连，经常疼痛，功能活动受限。外伤性肱二头肌腱长头脱位，一般多由其它严重性损伤如肩关节脱位或肱骨颈骨折所掩盖。一旦关节脱位整复，骨折复位，则滑脱之肌腱亦随之而整复。但亦有因急性外伤，将结节间沟前侧横韧带撕裂使肌腱滑脱，或肱二头肌腱长头腱与肌联合附近的较粗部位嵌于腱管内，当即显示肩前部疼痛，肱骨呈内旋位，关节丧失外展、内收、外旋、内旋等各方向的活动，仅胸肩关节存在。特别是走路时伤肢不能前后摇动，以健手托住患肢前臂，保持肘关节于屈曲位，以减少活动或上肢重量所造成的疼痛。此种急性外伤性肱二头肌腱脱位特别适用浮针治疗和手法按摩，而且治疗效果特佳，治愈率高。【治疗】对肱二头肌滑脱的治疗，首先解除因局部神经受刺激而引起的肌肉痉挛，减轻疼痛，为复位创造条件。术者在肱二头肌长头压痛最敏感处做好标志，在疼点下方常规消毒，然后在距痛点下方6～8厘米处进针，针尖对准痛点，沿肱二头肌肌纤维方向推进至痛点附近，一般运针十数次后局部压痛大多减轻或消失。局部肌肉痉挛减轻或消失后，术者立于患者的对侧，右手四指放于患者肩上部，掌心对着腋前侧，拇指放于三角肌前缘中三分之一处，拇指用力抵住肱骨颈部，即肱二头肌腱长头处。此时左手握患肢腕部，掌心向前，肩外展至60°，并前屈40°，两手对抗牵引。在牵引下将患者前臂逐渐旋后，并把肩放回至40°外展位，使放下的前臂尽量旋后。此时，右手拇指掌面用力向外向上推滑脱的肱二头肌腱长头，同时左手将患肢作急剧旋前活动，如此脱位的肱二头腱的长头即被拇指推回原位。随后用拇指在原处轻轻的按摩和点压，抽出浮针针芯，胶布固定，留针24小时。笔者先后治疗6例肱二头肌腱长头滑脱患者，4例一次性治愈，1例2次治愈，另1例6次治愈，从疗效观察可以肯定浮针治疗与手法复位相结合，有较好的治疗效果，而且整个治疗过程无痛苦。【病案举例】患者张某，男，22岁，某部战士。诉2周前因劳动时用力过度引起右肩疼痛，活动时尤甚。在卫生队经理疗、按摩、贴伤湿止痛膏等治疗均无明显效果，现感上述症状加重，于2000年4月12日来我院就诊。检查见右肩部肿胀，二头肌腱长头明显压痛，只有肩胛骨活动，而盂肱关节不能活动，上肢放于旋后位，旋前时感觉疼痛。X线照片检查肩关节无异常。诊断：右肱二头肌腱长头滑脱。给予浮针治疗和手法复位，一次性治愈，追踪二月无复发。赵某，男，23岁，某部汽车连战士。主诉两周前因打篮球时扭伤右肩，当时感肩部疼痛无力，继之出现右肩不能外展、或内外旋转活动，局部肿胀，在卫生队经外搽樟脑酒、理疗、贴伤湿止痛膏、推拿按摩均无好转，第二天又做了局部封闭治疗，没有效果，于2000年7月10日来我院诊治。检查见右肩部组织轻度肿胀，肱二头肌腱长头处有明显压痛，右上肢外展或内旋、外旋时疼痛尤甚，X光照片检查未发现异常。诊断：右侧肱二头肌腱长头滑脱。给予手法复位和浮针治疗二次后症状完全消失，一月后电话追踪右肩活动自如，一切正常。陈某，女，34岁，新都县城关镇人。诉于4日前乘汽车时由于紧急刹车，拉伤右肩部，当即感右肩疼痛、无力，抬不起来，旋转时尤甚。在当地医院照X光片检查未发现异常，诊断为“软组织挫伤”。经外敷中药，内服“七粒散”、“芬必得胶囊”二天无明显效果，自觉右手不能负重，功能障碍明显加重，在县中医院骨伤科进行封闭治疗两次，没有任何效果。于2000年9月6日来我科诊治。检查见右肩部肿胀、自然下垂，肱二头肌腱长头处有明显压痛、外展、内旋、外旋右上肢时疼痛加重。诊断：肱二头肌腱长头滑脱。先在痛点下方分别刺入两支浮针，运针10分钟后局部压痛消失，此时给予手法复位，半小时后患者右肩能外展，旋内旋外虽有疼痛，但功能有明显改善，拔出针芯，固定浮针，留针24小时。经过二次治疗后，患肩疼痛完全消失，功能恢复正常。王某，男，36岁，青白江区运输公司搬运工。诉一周前搬运重物时突然用力后引起右肩部疼痛，继之出现局部肿胀，右上肢无力，不能上举和外展，右手指麻木、在区医院照片未发现右肩关节脱位和骨折情况。诊断：右肩软组织挫伤。给予外搽药酒和推拿按摩，治疗后疼痛不但无明显减轻反而加重，局部疼痛，右上肢不能旋转用力。自己买奇正藏药1张贴局部一天无好转，半天后患肩奇痒难忍，近两日在当地内服中药及西药（药名不详）治疗，均无效果，于2000年4月21日来我科求诊治。检查见右肩部软组织肿胀明显，皮肤上有散在红色皮疹，局部压痛明显，外展、旋内旋外转动时疼痛尤甚，外展30度°时功能受限，皮肤感觉正常。诊断：右肱二头肌腱滑脱伴不完全性断裂。在痛点下方常规消毒，分别刺入两支浮针，经环扫运针15分钟，局部压痛明显减轻，功能无改善，行肱二头肌腱长头复位术，术后功能稍有改善。抽出针芯，留针24小时。由于患者可能有肱二头肌腱长头不完全性断裂，局部组织渗出较重，压迫神经，为了防止局部组织粘连，给予桃红四物汤加减。处方如下：桃仁15克，红花15克，当归15克，生地15克，川芎15克，赤芍30克，地龙20克，乳香10克，没药10克，丹参20克，元胡15克，甘草10克，水煎服两日一剂，每天服三次。经6次浮针治疗和手法复位治疗后，患者右肩疼痛消失，功能基本恢复，但仍感右手指麻木无力，建议患者继续内服中药三剂，加强功能锻练，三个月后电话追踪，患者诉疼痛完全消失，功能恢复正常，右手指麻木及无力消失。患儿杨某，女，6岁，新都县军屯九大队三小队人。母亲诉三天前带女儿去玩耍时，因突然倒地时过度牵拉小孩右上肢，孩子哭闹不止，诉右肩部疼痛，右手不敢活动，拒绝别人接触，随即到当地医院求诊治，经照X光照片检查未发现异常，诊断右肩软组织损伤。经外搽解痉止痛酊、理疗效果欠佳小孩哭闹不安，又服止痛药二天无效，药名不详。于2000年10月15日来我科就诊。检查见右肩软组织肿胀，右上肢下垂，肱二头肌腱长头处压痛明显，右肩不能外展，旋内及旋外，稍动患肢患儿喊痛。诊断：右肩肱二头肌长头滑脱。在肱二头肌长头压痛点下方常规消毒，从下向上刺入浮针1支，运针10分钟后患处压痛明显减轻，然后给予患儿行肱二头肌长头复位术，术后患儿右肩能做一些小范围活动，抽出针芯，留针24小时。第二次就诊时患儿较安静，局部压痛较轻，患肩可外展50°，行浮针疗法与手法复位后，患肩功能明显改善，固定浮针，留针24小时。第三次就诊时局部压痛完全消失，功能基本恢复，给予局部正骨治疗后，嘱咐家长避免过度牵拉患肩，一月后追踪回访一切正常。第七节 肱二头肌腱鞘炎肱二头肌腱的急性和慢性的损伤或退行性变，均可造成肱二头肌腱及腱鞘的炎症，使鞘内产生粘连，肱二头肌腱在鞘内的滑动发生困难，从而产生相应的症状。本病好发于40岁以上的人，大多数人有外伤史。有些青年运动员亦易患此病，尤其是网球运动员、垒球队的投手。这是由于日常反复过度地作肩部动作所致。由于肱二头肌腱鞘与肩关节相通，肩关节的任何炎症均可以累及肱二头肌腱鞘而产生肱二头肌腱炎。【临床表现】主要的症状为肩前方疼痛，常放射至三角肌止点及肱二头肌肌腹，有时疼痛很难定位。疼痛于晚间尤甚，影响睡眠，病人常喜欢将肘关节屈曲并避免旋转活动。轻者肩部活动正常，有些病人肩上举过头受限。肱二头肌腱鞘炎有时很难和肩周炎相鉴别，肩周炎患者大多有肱二头肌腱的病变，尤其是肱二头肌腱长头。肱二头肌腱鞘炎的特征性表现为肩关节至肱骨结节间沟肱二头肌腱的压痛。凡是肱二头肌牵伸的活动，不管是主动还是被动均可产生疼痛，这包括肩外展、外旋、屈伸及伸肘时抗阻力外展上臂等。Yergason征阳性：在抗阻力下，屈肘及旋前，可产生肩前及肩内侧的疼痛、有诊断价值，但阴性并不能排除本病。三角肌、斜方肌等有时也有不同程度的痉挛。病人的症状可为急性起病，尤其是在有外伤史的情况下，更多病人为亚急性及慢性发病。疼痛和功能障碍常在患者可以忍受的范围内，常因过度应用上肢或轻微损伤而使症状加重。有些病人的肩部活动进行性受限，但与肩周炎不同。症状一直要进行到肱二头肌腱与喙肱韧带处的关节囊粘连时为止。有的病人在感到一次肩部弹响后疼痛戏剧性地解除，活动也得到恢复。这是因为肱二头肌腱断裂所致，其远端常因粘连而不会回缩。特殊位拍摄的Ｘ光片以可看到肱骨结节间沟内的情况，如变浅、狭窄以及骨质增生等，肩关节造影亦有帮助，可见造影剂在结节间沟处被阻。【治疗】在以往的治疗中，大多数无并发症的病人均采用非手术治疗，在急性期，休息是主要的，可以用吊带制动，辅以消炎止痛药物，或用醋酸氢化可的松０.５毫升＋１％普鲁卡因５毫升做肱二头肌腱鞘内注射，每周１次，常有效。但有许多学者不主张应用，以免引起肌腱的自发性断裂。当疼痛减轻后马上进行功能锻练。必须强调不能将肩关节固定过久，以免引起组织粘连而导致肩周炎的发生。对经过３～４月非手术治疗无效者多采用手术治疗。浮针疗法问世后提高了肱二头肌腱鞘炎的非手术治疗效果，缩短了治疗时间，极大地减轻了患者的痛苦，笔者先后运用浮针疗法治疗８例肱二头肌腱鞘炎患者，均取得极为满意的治疗效果，现详细介绍浮针疗法在该病治疗中的应用。【浮针治疗】由于肱二头肌腱炎疼痛点大多比较明确，浮针治疗能很快确定痛点，对痛点稍模糊患者只要运动一下患肩就可找出具体的痛点。在痛点下方常规消毒，从笔者治疗８例患者看，有６例的浮针针刺点在肱二头肌结节间沟，从远端向近端，针尖对准痛点，即肱二头肌腱鞘部痊，快速刺入后退针至皮下结缔组织内，然后将针体平行推进至痛点附近，运针十数次后，大多数患者局部压痛消失，功能有所改善，抽出针芯，固定浮针，留针２４小时。经过浮针治疗后患者疼痛消失，可以让患者做适度的功能锻练，活动范围在疼痛能忍受的范围内，每次５分钟左右，每日３～５次，这样不仅能防止患处发生粘连，也有助于功能改善。笔者认为浮针疗法在治疗该病过程中充分体现了中医动静结合的治疗思想。在８例患者治疗中，最短者经过三次治疗后症状消失，功能恢复。最长者经过１１次治疗后症状完全消失，功能恢复正常。【病案举例】李某，男，１８岁，新都县武警中队战士，诉于２周前因训练引起右肩疼痛，不能用力，活动受限，疼痛以夜间尤甚，影响睡眠，经在当地医院外敷中药及局部封闭治疗、理疗等治疗一周，效果欠佳，近几日感疼痛加重，功能活动受限更为严重，于2000年5月6日来我科求诊治。检查见右肩部轻度肿胀，自然下垂，右肩前部压痛明显，压痛点沿肱二头肌走向放射，外展，旋内、旋外均感肩部疼痛。X光照片未发现异常。诊断：肱二头肌腱鞘炎。浮针治疗，每日一次，针刺10分钟后局部压痛大减，外展及旋内、旋外时疼痛亦明显减轻。抽出针芯，固定浮针，留针24小时，每天作患肩功能锻练3—5次，每次5分钟，经过3次治疗后疼痛基本消失，功能接近正常，建议患者继续坚持适当功能锻练，二月后患者电话告知右肩功能完全恢复，能参加各种军事训练。陈某，女，16岁，新都一中学生，排球队员。诉于一周前打排球时因扣球用力过猛，导致右肩部疼痛，疼痛以夜间为甚，右手无力，不能外展及上举。经外贴伤湿止痛膏及搽强力舒活酒一周，无明显效果。近几日感觉上述症状加重，于2000年6月7日来我科就诊。检查见右肩部软组织轻度肿胀，右肩前部压痛明显，右上肢不能自动外展及上抬，辅助活动时外展30度感疼痛难忍，旋内旋外时亦有同感。X光照片检查右肩关节未见异常。诊断：右肱二头肌腱鞘炎。给予浮针治疗，第一次治疗后疼痛明显减轻，功能有所改善，留针24小时，适度地活动右肩关节，每天3—5次。第二次治疗后疼痛基本消失，右肩部活动度接近正常，先后经过4次浮针治疗后，患者右肩关节疼痛完全消失，功能恢复正常，一月后电话回访，患者右肩活动自如，能参加正常的排球训练。吕某，男，42岁，新都金龙汽车修理工。诉于20日前修车时因用力过度引起右肩部疼痛，继之出现右上肢软。
浮针疗法3治疗肘部软组织伤痛
第九章 浮针疗法治疗肘部软组织伤痛第一节 概述肘痛是指肘部酸楚、疼痛，肘关节屈伸受限为主症的一种症状。常见于现代医学的肘部伤筋、肱骨外上髁炎和尺骨鹰嘴滑囊炎等疾病中。早在马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》及《黄帝内经》就有与肘痛相关的文献记载。《灵枢?经脉》有“肩臑肘臂外后廉痛”、“肩臑肘臂外皆痛”、“臂肘挛急”等论述。然而，首先将“肘痛”作为一个单独的病证而明确提出者，当推晋?皇甫谧《针灸甲乙经》。该书称：“肘痛，尺泽主之”；“肩肘中痛，难屈伸，手不可举重，腕急，曲池主之”；“肘痛引肩不可屈伸，振寒热，颈项肩背痛，臂痿痹不仁，天井主之”等等。《千金要方》有“臂肘病”之名，认为“曲池、关冲、三里、中渚、阳谷、尺泽，主肘痛时寒”。此后，历代对肘痛的论治，多未逾孙氏绳墨。其后医书很少有肘痛一证的论述，推知古代对肘痛的论述，多涵盖于有关痹证与“臂痛”之中。【应用解剖】肘部界于上臂与前臂部之间，其上、下界为通过肱骨内、外上髁间线上、下各两横指的环行线，又以通过两上髁的垂线，划分为肘前区与肘后区。一、骨性连接  肘关节是由肱骨远端、尺骨近端、桡骨头三部分组成的关节。肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的骨片相隔。所以髁上部容易发生骨折。窝下方内侧为滑车，即内髁；外侧为肱骨小头，即外髁，两髁连成一块，并与肱骨长轴形成向前30～50°的前倾角。滑车略低于肱骨小头，所以当肘关节伸直时呈现5～7°携带角。肱骨下端两侧之隆起部为内、外上髁，内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前臂伸肌部腱附着部。因此，肌腱急骤收缩常可造成外上髁撕脱性骨折。桡骨小头凹关节面与肱骨小头相连接形成肱桡关节。桡骨颈的内后方粗隆部有肱二头肌肌腱附着，起屈肘及前壁旋后作用。肘关节伸直时，肱骨两上髁与尺骨鹰嘴三点在一条线上，屈肘90°时此三点则形成一个等腰三角形（图9-1-1）。该三角骨性标志有无改变，对鉴别肘关节脱位和骨折有实际意义。二、关节韧带和肌肉  肘关节的两旁有坚强的尺侧、桡侧副韧带，前方有环状韧带和屈肌群。关节囊包绕着整个肘关节，环状韧带稳定着尺桡上关节和防止桡骨头脱位。肘前方有比较坚韧的深筋膜，在前内侧有肱二头肌膜纤维的参与而增强与肱骨两上髁和尺骨后缘处的骨膜紧密融合。腕和手部的肌肉，皆起于肱骨内上髁，伸肌起于肱髓外上髁。肱二头肌经肘关节前面止于桡骨上端，肱三头肌经肘关节后面止于尺骨鹰嘴。旋前圆肌起于肱骨内上髁，止于桡骨中部的外侧。旋后肌起于肱骨外上髁和尺骨的上部，止于桡骨上1/3的骨面。【生物力学特点】肘关节的运动可作屈、伸动作。桡尺近侧关节、桡尺远侧关节和桡尺二骨间的骨间膜都为前臂骨间的连结。正常男性肱骨和尺骨轴可作10～15°运动，女性20～25°运动。肘关节伸屈运动范围可达140～150°，而桡尺的关节共同活动完成前臂的旋前和旋后动作，一般为120～140°。肘关节所受到的力是随不同运动状态而异。当屈曲45°时，肌张力约78～108N；屈曲90°时可达216N；当屈曲65°时，前臂旋前时约需要265～539N的力。一般在缝衣或吃饭时，关节力需要294N的力，提物与体重平衡时可达到1/2体重，关节力在运动的最大的峰位可达1667N。【病因病机】一、风寒湿搏  外感风寒湿邪，侵袭肘部肌肉、关节、筋脉，导致经络闭阻，气血运行不畅，不通则痛。二、痰饮流注  饮食不慎，嗜食肥甘，损伤脾胃，或脾肾之阳素虚，水湿不得运化和温化，痰饮内停，流注经脉，阻遏气血运行，而为肘痛。如《管见大全良方》：“中脘伏痰，脾气滞而不行，则上下不运而痛”。三、气血不足  素体虚弱，或久病体虚，脾胃声损，气血生化之源不足，加之外邪侵袭，而致经络失养，血气凝阻，发为肘痛。四、外伤血瘀  肘部跌仆损伤或被外力强行扭转；或因劳动时前臂及腕部用力过度，或长时间携重物，腕肘部造成外伤或劳损。正如《管见大全良方》云：“若气血凝滞，经络不行，臂痛（肘痛）不能举”。第二节 肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎又叫网球肘或肱桡滑囊炎。一般记载本病多见于网球运动员，故称之为“网球肘”。但日常所见网球运动员甚少，而其它职业患者占多数，长期劳损与该病的发病确有一定关系。本病属于中医肘痛范畴，早在马王堆汉墓帛书《足臂十一脉灸经》及《黄帝内经》就有与肘痛相关的文献记载。《灵枢?经脉》有“肩臑肘臂外后廉痛”，“肩臑肘臂外皆痛”、“臂肘挛急”等论述。然而，首先将“肘痛”作为一个单独的病症而明确提出者，当推晋?皇甫谧《针灸甲乙经》。该书称：“肘痛，尺泽主之”；肩肘中痛，难屈伸，手不可举重，腕急，曲池主之“，”肘痛引肩不可屈伸，振寒热，颈项肩背痛，臂痿痹不仁，天井主之”等等。《千金要方》有“臂肘病”之名，认为“曲池，关冲、三里、中渚、阳谷、尺泽，主肘痛时寒”。从以上论述中不难看出，祖国医学对该病有较多的记载，而且运用针刺治疗肘痛也是由来已久了。【解剖特点】肘部界于上臂与前臂部之间，其上、下界为通过肱骨内、外上髁间线上、下各两横指的环行线，又以通过两上髁的垂线，划分为肘前区与肘后区。⑴骨性连接  肘关节是由肱骨远端、尺骨近端、桡骨头三部分组成的关节。肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅有一层极薄的骨片相隔。所以髁上部容易发生骨折。窝下方内侧为滑车，即内髁；外侧为肱骨小头，即外髁，两髁连成一块，并与肱骨长轴形成向前30—50度的前倾角。滑车略低于肱骨小头，所以当肘关节伸直时呈现5—7度携带角。肱骨下端两侧之隆起部为内、外上髁，内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前臂伸肌总腱附着部。因此，肌腱急骤收缩常可造成外髁撕脱性骨折。桡骨小头凹关节面与肱骨小头相连接形成肱桡关节。桡骨颈的内后方粗隆部有肱二头肌肌腱附着，起屈肘及前壁旋后作用。肘关节伸直时，肱骨两上髁与尺骨鹰嘴三点在一条线上，屈肘90度时此三点则形成一个等腰三角形。该三角骨性标志有无改变，对鉴别肘关节脱位和骨折有实际意义。⑵关节韧带和肌肉  肘关节的两旁有坚强的尺侧、桡侧副韧带，前方有环状韧带和屈肌群。关节囊包绕着整个肘关节，环状韧带稳定着尺桡上关节和防止桡骨头脱位。肘前方有比较坚韧的深筋膜，在前内侧有肱二头肌膜纤维的参与而增强与肱骨两上髁和尺骨缘处的骨膜紧密融合。腕和手部的肌肉，皆起于肱骨内上髁，伸肌起于肱骨外上髁。肱二头肌经肘关节前止于桡骨上端，肱三头肌经肘关节后面止于尺骨鹰嘴。旋前园肌起于肱骨内上髁，止于桡骨中部的外侧。旋后肌起于肱骨外上髁和尺骨的上部，止于桡骨上1/3的骨面。【病因病理】由于肱骨外髁是伸肌肌腱的附着处，这些肌肉的主要功能是伸腕和伸指。当这些肌肉在伸腕、伸指运动时，都会使附着于肱骨外上髁部的肌腱筋膜受到牵拉。超过了所能承受的应力，则将损伤伸肌总腱。病理上表现为局部充血、水肿、渗出、粘连，部分伸肌总腱撕裂，钙化和无菌性坏死；桡骨头环状韧带退行性变化；伸肌总腱深面的滑囊炎；肱骨外上髁骨膜炎、肱桡关节的滑膜炎或滑膜皱襞的过度增生、皮下神经血管束的绞窄及桡神经关节支的神经炎等改变。上述的病变常引起伸肌肌肉痉挛，疼痛沿伸腕肌放射性地下传，引起一系列的症状和功能障碍。【症状与体征】主要症状是缓慢出现的肱骨外上髁处的疼痛，疼痛可向前臂桡侧、腕部或上臂放射。握物无力，尤其在屈肘时手不能拿重物，但肘关节在伸直时能提重物。检查时肘部活动正常。肱骨外上髁处有局限性增生隆起。肱骨外上髁、桡骨头或肱桡关节处压痛明显。伸肌腱牵拉试验阳性，方法：肘伸直、握拳、屈腕，然后将前臂旋前，即发生肘外侧部剧痛。【中医辨证施治】对肱骨外上髁炎的治疗，在运用浮针治疗的同时，可根据患者的病因病机进行辨证施治，以提高治疗效果，缩短疗程，临床上可分为以下几型。⑴风寒湿搏  外感风寒湿邪，侵袭肘部肌肉、关节、筋脉，导致经络闭阻，气血运行不畅，不通则痛，故肘部肌肉串痛。舌质淡、苔薄白，脉浮紧。治则：祛风除湿，温经通络。羌活胜湿汤加减。屈伸不利加木瓜、伸筋草，痛甚加制川乌、制草乌，痛无定处加全蝎、防已。⑵痰饮流注  饮食不慎，嗜食肥甘，损伤脾胃，或脾肾之阳素虚，水湿不得运化，痰饮内停，流注经脉，阻遏气血运行，发为肘痛。如《管见大全良方》：“中脘伏痰、脾气滞而不行，则上下不运而痛”。脾主四肢肌肉，脾气虚则肌肉酸痛无力。舌质胖嫩，苔白厚腻。治则：健脾利湿，温化痰饮。防已黄芪汤加减。湿重加黄柏、苍术，痰盛加法夏、茯苓。痛甚加制川乌、徐长卿，屈伸不利加伸筋草、鸡血藤。⑶气血不足  素体虚弱，或久病体虚，脾胃虚损，气血生化之源不足，加之外邪侵袭，导致经络失养，血气凝阻，经络血脉不通，不通则痛。治则：益气养血，通经活络，用八珍汤加减。以四君子汤补中益气，四物汤活血养血，湿重加羌活、独活、鸡血藤，痛甚加乳香、没药。⑷外伤血瘀  肘部跌仆损伤或被外力强行扭转；或因劳动时前臂及腕部用力过度，或长时间携重物，腕肘部造成外伤或劳损。正如《管见大全良方》云：“若气血凝滞，经络不行，臂痛（肘痛）不能举”。对于有外伤史的肘痛患者，治疗时一定要考虑到气滞血瘀，脉络不通，不通则痛这一病因病机，尤其是久病不愈者，更应考虑到挟瘀之可能。治则：活血通络，行气止痛。多以桃红四物汤加减。病久者加地龙、炮山甲，风重加防风，全蝎，湿甚加苍术,黄柏，疼痛较剧者加元胡，乳香，没药。【浮针治疗】浮针治疗肱骨外上髁炎大多疗效较好，也有少数患者治疗效果不理想，反复观察和思索，笔者认为有以下几种情况可能影响治疗效果。1、关节间隙狭窄：这类病人多为中老年人，骨关节多有退行性改变，如骨质增生、脱钙、骨边缘硬化等现象，浮针治疗当时可能缓解局部疼痛，但并不能从根本上改变上述病理变化，所以患者感到几次浮针治疗后，患肢仍软弱无力，不能负重和进行日常工作。由于引起患者肘部疼痛的真正原因并不完全是肱骨外上髁炎，肱骨外上髁炎只是引起患者一系列症状其中原因之一，治疗不可能产生预想的效果。2、针刺方法上的问题：对于肱骨外上髁炎患者的治疗，可以从上向下，在肘关节上选择进针点，也可从下向上，在肘关节下进针。或者横向进针，第一次治疗时很难一下找出疗效最佳的治疗点。在首次治疗时，相当部分患者的疼痛会奇迹般地减轻或消失，也有部分病人感觉效果不明显，经过一二次治疗，疼痛症状没有改善就放弃了浮针治疗。笔者先后治疗42例肱骨外上髁炎患者，治愈36例，治愈率为85.5%，6例效果不理想。疗程最短2次，最长者9次，平均治疗次数在5次以上。所以，坚持治疗也是治愈该病的一个重要条件，以便找到一个较佳的治疗点。【病案举例】吕某，男，36岁，个体老板，青白江区向阳镇人。诉右手肘部疼痛半月，疼痛放射至腕部，右手不能负重，持物无力。曾贴伤湿止痛膏，外搽正骨水，内服“强地松片”，“非普拉宗片”均无明显效果，后又在当地医院做封闭治疗两次，治疗后局部疼痛减轻，一周后疼痛再度复发，自觉症状逐日加重，于2000年4月11日来我科就诊。查右肘部无肿胀，旋转时无疼痛，局部压痛，以肱骨外上髁处为著，屈伸肘时疼痛，右手紧握拳时感肘部疼痛，右手握力明显弱于左手。伸肌腱牵拉试验阳性。X光照片检查未见异常。诊断为右肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。从肘关节下方进针，针尖对准肱骨外上髁，运针5分钟后局部压痛减轻，10分钟后屈伸肘疼痛缓解，伸肌腱牵拉试验时患者感痛点上移。再从肘关节上方刺入浮针，针尖向下，对准痛点，运针5分钟后疼痛大减，留针24小时。第二次治疗前检查见局部压痛完全消失，肘部屈伸自如，伸肌腱牵拉试验时肘部有轻微疼痛。在肘关节上进针，方法同第一次，运针10分钟后，牵拉试验痛感消失，留针24小时。电话回访，两次治疗后肘功能完全恢复正常。温某，女，48岁，新都电子管厂工人，诉右肘部胀痛不适，握物无力，不能持重一周，夜间及受凉时疼痛加重，在本单位医务室外贴追风除湿膏，内服“扑炎痛”三天无明显效果，又在当地医院理疗两天，疼痛无减轻，于2000年6月9日来我科就诊。检查见右肘部外观正常，旋前旋后无疼痛，右肱骨外上髁处压痛明显，可扪及增生性粗隆，屈伸肘时有痛感，伸肌腱牵拉试验阳性，右手握力下降，用力握物时肘部疼痛。诊断：肱骨外上髁炎。给予浮针治疗，在痛点下方选好针刺点，常规消毒后，针尖对准肱骨外上髁刺入，运针10分钟后局部压痛减轻，屈伸及牵拉时症状有所改善，15分钟后局部压痛消失，屈伸和牵拉试验时疼痛明显减轻，右手握力较治疗前增强，留针24小时。以后每天一次浮针治疗，患者自觉症状较以前有改善。经三次治疗后患者症状完全消失，功能恢复正常。张某，女，32岁，新都县城关镇居民，诉不明原因而出现左肘部疼痛二十余天。干家务活时疼痛尤甚，左手不能提物及用力，疼痛为酸痛。在当地医院外搽舒筋活络药酒，贴一支蒿伤湿止痛膏，内服“芬必得胶囊”，“强地松片”均未见明显效果。又到当地骨伤科诊所接受小针刀治疗，治疗后局部疼痛加重，三天后疼痛减轻，仍不能负重，又到桂湖镇医院接受理疗一周。现感左肘部时有酸痛，用力时尤为显著。于2000年6月5日来我科就诊。检查见左肘关节活动自如，肱骨外上髁处有压痛，屈伸时有轻微疼痛，伸肌健牵拉试验时肘部疼痛。X光照片检查未见异常。诊断为肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节下方进针，针尖对准肱骨外上髁，反复运针后局部仍有压痛，患者自觉疼痛缓解不明显。又在肱骨外上髁内侧，即曲池穴的位置，横向刺入一支浮针，针尖对准痛点，运针10分钟后肘部压痛基本消失，伸肌腱牵拉试验时肘部仍感疼痛，留针24小时，每天治疗一次。以后每次治疗的针刺点均选在屈池穴附近，横向进针，经过5次治疗后患者疼痛症状完全消失，功能恢复正常，一月后追踪访问一切情况正常。杨某，女，28岁，新都商场售货员。诉不明原因而出现右肘部疼痛，拿物无力一月余，自觉疼痛逐日加重，影响工作及睡眠。先在当地医接受针灸及推拿按摩治疗一周，无明显效果。后又在镇医院进行封闭治疗两次，疼痛有所减轻，10天前搬东西时稍用力后，又感肘部疼痛加重，服“扑炎痛”、“芬必得”、“非普拉宗“均无明显效果，于2000年7月11日来我科就治。检查见右肘关节活动无障碍，屈伸肘部时有酸痛感，右肱骨外上髁处有明显压痛及增生性粗隆，右手用力握手时感肘部疼痛，握力明显弱于左侧。伸肌牵拉试验阳性。诊断为肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节下刺入一支浮针，运针10分钟后局部压痛有减轻，用力牵拉患肢时疼痛无明显改变，而且痛点移向肱骨外髁内侧。又在第一支浮针内侧刺入第二支浮针，运针15分钟后再牵拉患肢，疼痛有所减轻，留针24小时，每天治疗一次。第二次治疗前检查见局部压痛基本消失，牵拉肘部及用力握物时肘部仍有痛感，在肘关节下及屈池穴附近，分别纵向和横向刺入一支浮针，留针24小时，嘱咐患者若感觉那支针有疼痛不适感时可立刻拔出。经过4次治疗后，患者疼痛完全消失，功能恢复正常。张某，女，49岁，青白江区城厢镇农民。诉右肘部疼痛，活动不便，软弱无力一月。曾在当地服中药8剂无明显效果，又服“诺松片”、“扑炎痛”，外贴奇正藏药疼痛仍无明显缓解，后又在区医院进行封闭治疗一次，封闭后疼痛有所减轻，两天后疼痛复原。又在当地医院进行理疗，外敷中药等治疗。自觉症状时轻时重，近周来感上述症状加重，于2000年7月21日来我科就诊。检查见右肘部屈伸时稍感疼痛，肱骨外上髁处有明显压痛，稍用力即感部疼痛，牵拉伸肌腱时疼痛尤为明显。X光照片检查未见异常。诊断：肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节下方刺入一支浮针，针尖对准肱骨外上髁，运针15分钟后肱骨外上髁处压痛减轻，牵拉时疼痛无明显改善，又在肘关节上方刺入一支浮针，针尖向下，对准痛点，运针5分钟牵拉疼痛减轻，固定浮针，留针24小时，每天治疗一次。第二次治疗时肱骨外上髁压痛消失，牵拉及用力时疼痛较显著。治疗仍然采用上下各刺入一支浮针的方法，经过7次治疗后，患者疼痛完全消失，功能恢复正常。王某，女，36岁，新都县马家镇农民。诉右肘部疼痛一月余，无明显诱因，疼痛有时放射至腕部，右手软弱无力，不能负重及从事农活，在当地医院看中医诊断为风寒痹证，服中药5剂无明显效果，又改为针灸治疗，外贴追风除湿膏，服“扑炎痛”、“芬必得”等药，疼痛无缓解，近来感上述症状日趋加重，于2000年8月19日来我科就诊。查体：右肘关节屈伸时感疼痛，肱骨外上髁处有压痛及增生粗隆，右手用力握手时肘部及腕部疼痛，伸肌肌腱牵拉试验阳性，诊断为肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节下方常规消毒，刺入一支浮针，然尖对准肱骨外上髁处，运针10分钟后局部压痛明显减轻，屈伸肘时疼痛基本消失，但用力时肘部仍感疼痛，在肘关节上方再刺入一支浮针，针尖对准痛点，运针十数分钟后患者用力时疼痛减轻，留针24小时，每天治疗一次。第二次治疗前检查，患者右肘部压痛基本消失，伸肌腱牵拉时痛感明显，治疗仍按原方法进行，总共经过6次治疗后，患者自觉状全部消失，功能正常。凌某，女，34岁，新都县个体户，诉左肘部酸痛20余天，疼痛有时放射至左腕部，软弱无力，不能持重，在当地医院诊断为肱骨外上髁炎，经内服“扑炎痛”、“强地松”一周无明显效果，肩部封闭治疗一次，治疗后2日内自觉疼痛有所减轻，功能无改善。后又内服中药5剂，效果不佳，于2000年10月10日来我科就诊。查体：患者屈伸时有疼痛感，左肱骨外上髁处可扪增生粗隆，有压痛，左手用力握物时腕、肘部均感疼痛。X光照片检查未见异常，诊断为肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节下方常规消毒，刺入一支浮针，针尖对准肱骨外上髁，运针20分钟患者局部压痛无明显改变，在肘关节上方又刺入一支浮针，针尖对准痛点，运针约十数分钟，疼痛依旧。又在曲池穴处，横向刺入一支浮针，运针10分钟左右，局部压痛有减轻，屈伸肘部及用力时疼痛较治疗前有好转。留针24小时，每天治疗一次。第二次治疗时检查，疼痛点移向肱骨外上髁内侧，范围较治疗前为大，疼痛以胀痛为主，屈伸肘部及用力时仍感疼痛。第二次治疗只在屈池穴处横向刺入一支浮针，运针约10分钟后局部压痛减轻，屈伸肘部及用力时疼痛改善。留针24小时，每日一次。以后每次治疗均为横向进针，每治疗一次患者自觉症状有所减轻。经过7次治疗后，患者疼痛完全消失，功能恢复正常。叶某，女，52岁，新都县氮肥厂退休工人。诉右肘部疼痛二十余天，疼痛时轻时重，劳累后尤甚。左手软弱无力，不能负重。在本地医院诊断为肱骨外上髁炎，理疗治疗一周疼痛无缓解，局部外搽舒筋活血酒，外贴伤湿止痛膏无明显效果。又去骨伤外科诊所接受小针刀治疗一次，治疗3天后，疼痛明显减轻，但右手仍感软弱无力，用力及负重时肘部疼痛。于2000年11月4日来我科就诊，检查见右肘关节活动自如，右肱骨外上髁处有压痛，伸肌腱牵拉试验阳性。X光照片检查未发现异常，诊断为肱骨外上髁炎。给予浮针治疗，在肘关节下方进针，运针后局部压痛减轻，再在曲池穴处横向刺入一针，反复运针后，局部压痛及牵拉疼痛均有所减轻，留针24小时，每天治疗一次。先后经过8次浮针治疗后，局部压痛消失，牵拉及用力握物时有轻微痛感，右上肢酸软无力及不适感无明显改善，劳累与天气变凉时尤甚。中医辨证，患者素体阳虚，风寒湿邪侵袭肌腠，寒性凝滞，引起气血不畅，脉络不通，筋脉失养而出现疼痛及酸胀。舌质淡、苔薄白、脉弦。给予黄芪已艽汤加减，黄芪30克，防风15克，防已15克，秦艽15克，川芎15克，当归15克，羌活15克，木瓜20克，灵仙20克，鸡血藤30克，桂枝10克，甘草10克，水煎服，二日一剂，每天服三次，停浮针治疗。服三剂后患者自觉酸软无力有好转，嘱咐患者继原方再服三剂。六剂中药后患者自觉症状消失，功能完全恢复正常。汪某，男，27岁，新都冶金配件厂工人。诉无明显诱因而出现右肘部疼痛半月余。右手用力及负重时尤为明显，在本厂医务室诊断为肱骨外上髁炎，外搽正骨水，局部TDP理疗一周，仍觉肘部疼痛，又做局部封闭治疗两次，治疗后疼痛变得很轻微，总感肘部酸胀及麻木，稍劳累后更加显著，内服复方丹参片及维生素B1片无明显效果，又服二剂中药，症状仍无改善。于2001年3月15日来我科就诊。检查：右肘关节活动自如，肱骨处上髁有轻度压痛，伸肌肌腱牵拉试验时有痛感，X光照片检查骨质及关节无异常。诊断：肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节下方进行，针尖对准肱骨外上髁处，运针约10分钟后，局部酸胀及麻木减轻，留针24小时，每天治疗一次，经过4次浮针治疗后，患者自觉症状完全消失，功能恢复正常。叶某，男，37岁，新都县金辉汽修厂工人。诉由于劳累过度后引起右肘部疼痛，软弱无力半月。自服壮骨除湿酒三天，疼痛依旧。后在个体诊所做针灸按摩治疗一周，效果不明显，又到镇医院做理疗一周，疼痛仍无减轻，现感屈伸及用力时右肘部疼痛尤为显著，于2001年4月9日来我科就诊。查体：右肘屈伸时疼痛，功能无明显障碍，右肱骨外上髁处可扪及增生粗隆，有压痛，伸肌腱牵拉试验阳性。诊断：肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节下方进针，运针约数分钟后局部压痛明显减轻，留针24小时，每天治疗一次，经过三次治疗后疼痛消失，功能基本恢复正常。二天后，患者在修车中用力以后，右肘部再度出现疼痛，症状较上次为重，软弱无力，不能负重，再次来我科就诊。检查：右肘部压痛明显，肘部屈伸稍受限（主要是疼痛所致），伸肌腱牵拉试验阳性，X光照片检查未发现异常。诊断：肱骨外上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节下方进针，针尖对准痛点，运针约10分钟后，局部压痛减轻，关节功能改善，又在肘关节上方进针，针尖向下，对准痛点，运针数分钟后，患者自觉症状明显改善，留针24小时，每天治疗一次，患肢适当休息。经过四次治疗后，患者疼痛完全消失，功能恢复正常，一月后随访，患者一切情况良好。第三节 肱骨内上髁炎肱骨内上髁炎，又称高尔夫球肘。本病起病缓慢，初起时在劳累后偶感肘内侧疼痛，日久加重，疼痛可向上臂及前臂放射，肢体活动受限，一般以无力为主，前臂旋前受限，功能低下，旋臂伸腕试验阳性。X光照片检查大多无异常。【解剖特点】见肱骨外上髁炎部分。【中医辨证施治】见肱骨外上髁炎。【病案举例】杨某，男，23岁，新都啤酒厂职工。诉不明原因而出现右肘部疼痛周余，疼痛以肘内侧为主，疼痛有时放射至腕部，患肢软弱无力，在本单位医务室贴伤湿止痛膏及外搽正红花油，疼痛无缓解，又内服“扑炎痛”，“非普拉宗”等药，疼痛稍有减轻，右手无力没有改变，于2000年4月3日来我科就诊。查体见右肘关节活动轻度受限，内上髁处压痛，前臂旋前时疼痛，功能低下，旋前伸腕试验阳性。诊断：肱骨内上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节内侧下方进针，针尖对准肱骨内上髁，运针约10分钟后疼痛减轻，腕部疼痛无改变。在腕关节屈侧进针，针尖对准痛点，从近端向远端刺推进至痛点附近，运针约5分钟后疼痛消失。分别固定浮针，留针24小时，每天治疗一次，患肢适当制动。经5次浮针治疗后疼痛消失，功能恢复。其中腕痛仅治疗一次痊愈。许某，女，24岁，新都斑竹园镇农民。诉不明原因而出现右肘部疼痛，软弱无力，关节活动受限一周余。在当地医院诊断为肱骨内上髁炎，局部封闭治疗一次，疼痛有明显减轻，而功能受限及软弱无力没有改善。又内服“扑炎痛”，外贴一支蒿止痛膏均无明显效果。于2000年5月18日来我科诊治。检查见右肘关节活动受限，前臂旋前受限尤为显著，肱骨内上髁处有压痛，患肢功能低下，旋臂伸腕试验阳性，X光照片检查未见异常。诊断：肱骨内上髁炎。给予浮针治疗。在肘关节内侧下方进针，针尖对准痛点，平行推进至痛点附近，运针约10分钟后局部压痛减轻，而屈肘及旋前时肘中部疼痛，功能受限，在肘中部与第一支针平行刺入第二支浮针，运针约5分钟后肘中部疼痛减轻，关节功能改善。分别固定两支浮针，留24小时，每天治疗一次。经过5次浮针治疗后，患者疼痛消失，肘关节功能恢复正常。赵某，男，41岁，新都县泰兴三大队五小队农民。诉在肘部不明原因而出现疼痛，肘关节活动时尤为显著，疼痛有时向上臂及前臂放射，患肢软弱无力。在当地医院诊断为“风湿入骨”，服中药一周，疼痛无减轻。又去个体诊所做理疗治疗，外贴奇正藏药，内服“非普拉宗片”，经一周治疗，自觉症状无明显改善。于2000年10月6日来我科就诊。检查见左肘部外观正常，肘关节屈伸及旋转时疼痛，功能有一定程度受限、肱骨内上髁处有压痛，旋臂伸腕试验阳性，X光照片检查未发现异常。诊断：肱骨内上髁炎。给予浮针治疗。在痛点下方进针，针尖对准痛点，平行推进至痛点附近，运针约10分钟后局部压痛及屈伸时疼痛减轻，而肘关节上方肌肉仍觉酸痛，在痛点上方进针，针尖向下，对准痛点，推进至痛点附近，运针约5分钟酸痛消失，分别固定两支浮针，留针24小时，每天治疗一次。经过5次治疗后，自觉症状消失，功能完全恢复正常。孙某，男，37岁，新都大洋公司职工。诉右肘部疼痛一周，疼痛放射至腕部，患肢软弱无力，握物时尤甚，在城关医院做普鲁卡因局部封闭两次，治疗后疼痛有所减轻，手仍然用不上力，于2000年12月8日来我科就诊。检查见右肘关节功能无障碍，活动时感肘部有轻微疼痛，肱骨内上髁处有压痛，旋臂伸腕试验阳性，诊断：肱骨内上髁炎。给予浮针治疗。在痛点下方进针，针尖对准痛点，平行推进至痛点附近，运针数分钟后局部压痛缓解，留针24小时，每天治疗一次。经过4次治疗后，患者自觉症状完全消失，功能基本恢复正常，一月后回访，右上肢功能良好。【体会】我们运用浮针先后治疗肱骨内上髁炎9例，治愈率100%，证明浮针疗法治疗该病疗程短，效果肯定。对个别病程长的患者，治疗后疼痛可能很快消失，但患肢软弱无力，酸胀麻木一时难以消失者，可以辨证施治，给予祛风除湿，行气活血治疗，往往可以收到较好疗效。（本章由周文学副主编负责编写）
浮针疗法4（治疗手（腕）部软组织伤痛）
第十章 浮针疗法治疗手（腕）部软组织伤痛第一节 概述手（腕）痛是以手指、掌、腕疼痛为主证的一种病。常见于现代医学的腕管综合征、类风湿关节炎、狭窄性腱鞘炎、软组织扭挫伤、劳损等疾病。手痛一证，最早出自晋?皇甫谧《针灸甲乙经》，该书卷十称：“手腕痛，泄风，汗出至腰，阳谷主之”。《外台秘要》收载38首治疗伤寒热毒攻于手足而致痛的方药。宋?窦汉卿《疮疡经验全书》论述了“手心毒”、“手腕毒”等外科疾患所致手痛的发病原因、部位、症状及转变等，在治疗上除内治疗还提出了外治法及预防感染的问题。明清时期，戴思恭《证治要诀》记载：“手气、手肿痛，或在掌指，连臂膊，并五痹汤、蠲痹汤”。清《石室秘录》论手足痛“乃肝木之郁结也，散其郁气，则手足之痛去。用逍遥散加桅子三钱，半夏，白芥子各二钱，水煎服，二剂则痛如失。”提出了治疗手痛的又一法则，《外科大成》提出内服蟾酥丸，外用猪胆等治疗手部疔疮，为后世所重视。《外科全生集》的阳和汤、小金汤，西黄丸等至今为临床所应用，对外科手痛的治疗有一定意义。【应用解剖】⑴腕部腕部包括桡腕、腕中、腕掌关节，它是前臂、伸肌腱、血管、神经分布到手的径路。腕前浅表有近、中、远三条横纹。屈腕时腕前中线为掌长肌腱，桡侧为桡侧腕屈肌腱，尺侧为尺侧腕屈肌腱。桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突间可触及桡动脉。腕深层掌侧有腕掌侧韧带、腕横韧带。腕横韧带与腕骨沟共同构成腕管。通过腕管的结构有正中神经及指浅、深层肌腱4条，加拇长屈肌腱，共9条肌腱。指浅屈肌的排列是；中指、环指的腱位于食指、小指腱的掌侧，达手掌后四腱并列。拇长屈肌和指深屈肌两肌5条肌腱通过腕管的深部，紧贴腕关节囊下行。腕关节处尚有桡、尺滑液囊包绕各屈肌。在腕背侧有桡骨背侧结节，其桡侧为桡侧腕短伸肌腱，其尺侧有拇长肌腱通过。腕背侧韧带是由腕背区的深筋膜增厚而成。其深面有12条肌腱，被2个滑液鞘所包绕，经过从韧带的深面发出的5个筋膜间隔的6个骨性纤维管道，到达手背和手指。腕背肌腱有尺侧腕伸肌腱、小指因有肌腱、指总伸肌腱与食指因有伸肌腱、拇指长肌腱；桡侧腕长、短伸肌腱、拇长展肌腱与拇短伸肌腱。⑵手部A、手掌：手掌呈四边形。包括手心、掌纹及深筋膜、手掌的中央凹陷，即手心。手心的两侧鱼腹状隆起，桡侧为大鱼际，尺侧为小鱼际。手掌表面有鱼际纹、掌远纹、掌中纹。B、手背：手背的局部皮肤薄而松弛。没有指纹、只有张力线，在手指与腕背部均呈横形。指伸肌腱在手背皮下清晰可见，它是由斜形腱束相连而成的腱联合。手背深筋膜浅层较厚，是腕背侧韧带的延续部分，它与指伸肌腱结合，共同形成手背腱膜。C、手指：手指借掌指关节与手掌相连。指浅屈肌腱有屈曲近侧节指骨的作用。它包绕指深肌腱向远侧，止于第2节指骨的两侧缘。指深屈肌腱有屈曲远节指间关节的作用。止于第3节指骨的掌侧面。指伸肌腱越过掌骨小头后，向两侧扩展包绕掌骨小头和第1节指骨的背面，叫指背腱膜。它向远侧分成正中束止于第2节指骨底，两个侧束在第2节指骨的背侧，互相合并后止于第3节指骨底。因此可伸全部的指间关节，在骨间肌与蚓状肌协同下，可屈掌指关节，伸指间关节。⑶手腕部功能位腕部功能位背伸腕部于30度角，掌指关节屈曲30—45度，指关节半屈位，而拇指微屈对掌位，各手指分并，第2、5指指尖均指向舟骨结节。【生物力学特点】⑴手的活动与运动轴  手的活动十分复杂，但其基本的活动为握和提。握持是手指三个关节均屈曲而完成的有力动作，物体被握持在手指与手掌之间，拇指的作用为附加稳定因素。手部关节大部由一凹一凸两个骨端构成，轴心往往是在凸侧骨端的几何中心，大部分手部关节的轴心在正常活动时是固定不变的，少数由于凸出的骨端不是圆形，活动时轴心位置即不断变换。正常的滑动关节犹如一个在润滑路面上只旋转而不前移的车轮。车轮的轴心相对于车轮和路面来说都不活动，因而也就是运动轴。僵直的关节如在路面上旋转前进的车轮，即僵直的关节的运动轴由骨端的几何中心移向关节表面，动力肌腱的力臂因而大为缩小，其机械效率大为减低。如类风湿性关节炎之僵直关节即类此。⑵肌腱幅度  肌腱带动关节完成指定动作时肌腱移动的距离叫幅度。肌腱由肌肉完全放松至完全收缩时活动距离称为有效幅度，而使关节完成全程活动时肌腱所需要的活动距离称为需要幅度。在正常手，肌腱跨越一个以上关节时，肌肉的有效幅度通常相当于其跨越关节的需要幅度之和。下面的肌肉—肌腱单位的正常活动幅度数值可供参考：屈指深肌70mm；屈指浅肌64mm；伸指总肌50mm；屈拇长肌52mm；伸拇长肌58mm；伸拇短肌28mm；外展拇长肌28mm；腕部肌腱33mm。⑶肌力  肌肉的力量取决于肌肉横截面的面积。肌肉的工作能力为绝对肌力与肌肉的横截面积之和。下面是前臂肌肉的工作力（单位：mKg）可供参考：旋前圆肌1.2；桡侧伸腕短肌0.9；桡侧伸腕长肌1.1；屈拇长肌1.2；肱桡肌1.5；外展拇长肌0.1；尺侧屈腕肌2.0；掌长肌0.1；桡侧屈腕肌0.8；伸指总肌1.7；屈指深肌4.5；尺侧伸腕肌1.1。⑷肌腱力  设负荷为一个单位，则浅肌腱的力为0.79—4.23单位，与骨间肌肌力相仿；指深屈肌腱为2.77—5.0单位，食指的深腱在握持时的力小于提持，但中、小指则不然；蚓状肌在捏持时力最小，握持时力明显增大；手内在肌在握持时很重要，起稳定掌指关节的作用。【中医辨证旋治】⑴外感风寒湿邪  居处寒冷潮湿、涉水冒雨、劳汗当风，或素体阳气不足，表卫不固，以致风寒湿邪乘虚而入，流注于经络、关节、肌肉，使气血痹阻，经络不通而发生手痛或全身关节疼痛。外感风寒则舌质淡，苔薄白，挟湿则苔厚腻，脉浮数或弦。治则：祛风除湿，温经散寒。方法：羌活胜湿汤加减。湿重加苍术、木瓜、寒重加桂枝，制川乌温经散寒。⑵脾肾阳虚  脾主四肢肌肉、脾肾阳气不足产，不能温煦四末，则畏寒肢冷，又因寒邪侵袭，血虚血脉不充，血液粘滞不流，不能荣养四末，可见形寒肢冷，两手苍白不温，血不能濡养脉络则四肢麻木疼痛，脾肾阳虚则舌质淡、胖嫩、有齿痕，苔薄白，脉沉细。治则：温补脾肾。方药：附子理中丸加减或右归丸加减。四肢不温、疼痛加制川乌，细辛温经止痛。四肢麻木加鸡血藤、当归养血活血。⑶脏腑蓄热  手部外伤感染，或受针、钉、竹木、鱼骨、修指甲等刺伤，或被昆虫猛兽咬伤等而感染毒邪，阻于皮肉之间，留于经络之中，气血凝滞，火毒郁结，致使脉络不通，气血不畅。热盛口苦咽干，舌苔黄腻，脉洪大。治则：清热解毒，活血化瘀。方药：仙方活命饮加减。火毒炽盛重用金银花、野菊花、紫花地丁。气血不畅加用桃仁、红花，痛甚加元胡、乳香、没药。⑷外伤血瘀  损伤手部骨节筋脉，以致气滞血瘀，经络不通，不通则痛，故手部肿胀，疼痛，功能障碍，舌质青紫，脉细涩。治则：活血化瘀，行气止痛。方药：桃红四物汤加减。第二节 腕关节劳损腕关节因直接或间接暴力只有软组织损伤而无骨折者极为罕见。所以腕部急性损伤必须拍正、侧、斜三种不同方位的X光片，以排除腕骨骨折或桡骨尺骨下端骨折。至于腕部由于工作性质引起慢性劳损、长期腕痛也是临床上常见的疾病。X光片检查显示阴性。【解剖特点】腕关节系由桡、尺骨下端和近侧列腕骨的舟骨、月骨、三角骨组成，在尺骨与腕骨之间并无关节面联系，其间被三角纤维软骨板分开。此软骨板起自尺骨茎突遮盖于尺骨下端并伸入桡、尺二骨之间，构成下桡尺关节，桡骨下端的关节面呈浅凹形，向尺侧倾斜由于尺骨下端被软骨板填充其空隙，使桡骨的关节面与尺骨下端的软骨板面高低相等，平滑一致。桡骨与尺骨下端近排和远排腕骨及各掌骨被坚强有力的韧带联系。在掌侧有掌腕韧带；在背侧则有腕背侧韧带，此韧带比较薄弱，在桡骨侧有桡侧副韧带，于尺侧则有尺侧副韧带，各韧带有加强腕关节稳定的功能。掌腕韧带比较坚硬横架于大多角骨与钩骨钓之间形成腕管。其间有屈指深浅肌腱和正中神经通过。所以各腕骨不是显露于皮下，而是被韧带、肌腱、血管和神经覆盖，但其附近并无肌肉。【病理变化】腕关节损伤以后，所显的软组织病理变化有：⑴腕关节附近韧带扭伤或破裂，有的可合并撕脱性骨折，有的为单纯韧带劳损或撕裂。⑵下桡尺关节分离或松弛，可能在X光片上显示关节间隙加宽，有的X光片上并无改变，但临床检查发现关节松弛。⑶三角纤维软骨破裂。腕关节严重扭伤以后，该软骨撕裂，腕部活动时具有弹响。⑷创伤性肌腱滑膜炎。由于外伤以后发现屈肌腱肿胀疼痛，有时因为腕掌韧带肿胀肥厚，屈指肌腱腱鞘滑膜炎，腕骨骨折或科雷氏骨折等可引起腕管综合症，临床上有正中神经受压的表现。⑸局部软组织损伤以后，出血瘀积，久之机化粘连，为造成疼痛的原因。【症状与诊断】腕关节损伤，有的具有典型外伤史，有的并无外伤而经常疼痛，肿胀、活动受限，关节弹响，下桡尺关节松驰，局部压痛。⑴疼痛：可局限于下桡尺关节，尺骨与腕骨的间隙内或尺骨茎突，其疼痛部位与其所在处软组织损伤位置一致。⑵肿胀：一般不多见，但有时显于桡尺关节的背侧或尺骨茎突，少见于桡骨茎突者，凡桡骨茎突肿胀多系狭窄性腱鞘炎。⑶活动受限：关节活动受限范围不甚明显，如将两腕对比，则显出病侧屈伸与旋转活动范围比健侧减少。⑷关节弹响：系三角软骨破裂的具体表现，但应与下桡尺关节脱位和肌腱滑脱相区别。⑸下桡尺关节松驰：X光片并无明显改变，但临床检查，下桡尺关节的前后位活动范围显著加大。【治疗】目前尚无有效的治疗措施，如为软组织损伤出血粘连，肌肉痉挛，或创伤性腱鞘滑膜炎，浮针有较好的治疗效果。尤其是对腕部的急性软组织伤，治愈率较高，对伴有腕骨骨折浮针能减轻疼痛。关节弹响的治疗，笔者观察了3例均无效。【病案举例】林某，男，32岁，成都铁路局机务段工人。诉右手腕部疼痛20余天，有扭伤史。近来感疼痛加重，屈腕及用力尤甚，疼痛主要在尺侧，在本单位医务室诊断为腕部软组织伤，经外擦正骨水，贴伤湿止痛膏等治疗未见好转，又做局部封闭治疗两次，治疗后疼痛有所减轻，但始终用不上力，右手不能持重，于2000年4月17日来我科就诊。检查见腕部不肿胀，屈腕时及伸腕均感疼痛，以尺骨下端处为甚，腕部有压痛，X光照片检查未发现骨折情况。诊断：腕部软组织伤。给予浮针治疗。在腕尺侧及正中的痛点下方，分别刺入两支浮针，针尖指向痛点，运针10分钟左右，两个压痛点疼痛减轻，留针24小时，每天治疗一次，经过4次治疗后患者自学症状消失，功能基本恢复正常，一月后追踪患者左手腕功能完全正常。患者叶某，女，41岁，新都城关居民，因跌倒时扭伤右腕部，当时腕部有轻度肿胀，疼痛，屈伸不利，自贴伤湿止痛膏2张，一天后腕部疼痛加重，握物都感困难，到镇医院经局部封闭治疗一次，治疗后疼痛有所减轻，但屈腕及持重始终感疼痛，于2001年3月18日来我科诊治。检查见右腕部无肿胀，屈腕及伸腕都有痛感，腕部压痛明显，X光照片检查无异常发现，诊断：腕部软组织伤。治疗：浮针治疗。在腕背部痛点下方进针，运针约10分钟，局部压痛减轻，腕部功能有明显改善，经过3次治疗后，患者自觉症状消失，功能恢复正常。武某，男，38岁，新都县泰兴镇农民。诉无明显原因而出现右腕部疼痛，疼痛为持续性酸胀痛，屈腕及用力时尤为显著，半月来先后做过理疗、封闭等治疗，效果不佳，又接受针灸和按摩治疗一周，疼痛稍有减轻，但功能无明显改善。于2001年4月7日来我科诊治。检查见局部软组织无明显肿胀，右腕有轻度功能障碍，局部压痛明显。X光照片检查，正、侧、斜三种位置均未见异常。诊断：腕部软组织伤。给予浮针治疗。在痛点下方常规消毒，刺入浮针1支，运针约10分钟左右，腕部压痛明显减轻，但屈腕时仍感疼痛。在腕部掌面痛点下方进针，针尖指向痛点，运针约十数分钟后，屈腕时疼痛明显减轻。留针24小时，每天治疗一次，嘱咐患者右手不宜过度劳累，适当制动。经过3次治疗后，患者自觉症状完全消失，功能完全恢复正常。第三节 下尺桡关节损伤有明显的外伤史，桡尺掌侧或背侧部有局限性肿胀，压痛，前臂旋前或旋后受限，并且伴有疼痛，偶有弹响，腕关节背屈时医者下压尺骨小头部疼痛加重，患手不能端举重物，自觉腕部无力，尺桡远端前后被动活动增加，指压尺骨小头有浮动感和“沙沙”作响。【浮针治疗】下尺桡关节损伤比较常见，浮针治疗效果比较好，笔者用浮针治疗2例均3次治愈。【病案举例】李某，男，16岁，新都一中学生。诉于3天前打篮球摔倒在地，扭伤右腕部，很快局部肿胀，疼痛，不能旋前旋后及持重，当即外搽正红花油，贴伤湿止痛膏，疼痛无明显减轻，于2001年4月21日来我科就诊。检查见右腕部软组织肿胀，有紫色瘀血斑，局部有明显压痛，旋前旋后功能受限，压痛以尺骨小头为甚，患肢软弱无力，不能负重，X光照片正、侧、斜三位未发现异常，诊断：下尺桡关节损伤。给予浮针治疗。在掌侧疼痛点上方进针，针尖直指下尺桡关节，运针约10分钟后，掌侧尺骨小头处压痛减轻，但背侧仍有压痛，功能仍无明显改善。在背侧疼痛处上方进针，针尖指向下尺桡关节，运针约5分钟左右，局部压痛减轻，功能有改善，留针24小时，每天治疗一次，患肢暂时制动。经过3次浮针治疗后局部肿胀、疼痛基本消失，功能接近正常，一周后完全恢复正常。谢某，男，17岁，新都体育馆少年足球队队员。诉2天前训练时扭伤右腕部，当时疼痛不明显，晚上感腕部胀痛，不能入睡，第二天早上发现局部肿胀，伸腕及屈腕均感疼痛，右手软弱无力，不能持重，于2001年5月15日来我科就诊。检查见右腕部轻度肿胀，腕部功能受限，局部压痛，以尺骨小头处为甚，按压时有“浮动感”，X光照片未发现骨折情况。诊断：下尺桡关节损伤。给予浮针治疗。在掌侧痛点上方进针，针尖指向下尺桡关节，在疏松结缔组织内平行推进至痛点附近，运针约10分钟后疼痛明显减轻，但旋前及旋后仍感腕部疼痛，腕部功能无改善。在背侧痛点上方进针，针尖对准下尺桡关节，运针约10分钟后，疼痛减轻，屈腕、伸腕、旋前、旋后功能有明显改善。固定浮针，留针24小时，每天治疗一次，适当抬高患肢，制动。经过3次浮针治疗后，患者自觉症状消失，功能恢复正常。第四节 腕管综合征腕管综合征发病原因主要为正中神经在腕横韧带以下被卡压。患手桡侧3个半手指感觉异常、麻木或刺痛，夜间加剧，温度增高时疼痛明显，活动或甩手后可减轻。检查时早期可发现感觉过敏，拇、食、中指有感觉迟钝或异常，其余两指正常；病程长者大鱼际和拇指无力；腕腔叩诊试验阳性。【浮针治疗】浮针疗法是治疗腕管综合征的方法之一。对一些正中神经受压较轻的患者疗效比较好。而对软组织粘连严重，局部张力高者效果不甚理想，笔者先后治疗3例腕管综合征患者，1例治愈，2例自觉症状有改善。由于浮针应用临床时间短，病例少，其确切的治疗疗效果有待一些大样本观察给予评定。【病案举例】李某，男，26岁，成都青白江区个体运输司机。诉2月前修车时不慎打伤左腕部，当时疼痛难忍，在当地照片提示大多角骨有撕脱性骨折，软组织挫伤，经理疗、外敷中药等治疗一月后，局部肿胀消失，疼痛有所减轻，但每晚仍感腕部疼痛、拇指、食指、中指麻木，经服中药、针灸按摩等治疗月余，自觉症状无明显改善，于2000年8月19日来我科诊治。检查见左腕部肌肉无萎缩，腕部有压痛、腕部运动功能基本正常，拇指、食指、中指麻木，X光照片提示大多角骨陈旧性撕脱性骨折。诊断：腕管综合征。给予浮针治疗。在掌侧疼痛点上方进针，相当于内关穴处，针尖对准痛点，在结缔组织下方平行推进至痛点附近，运针约10分钟，局部压痛明显减轻，麻木无改善，在桡骨茎突掌侧上方进针，针尖向桡骨茎突远端，将针平行推进到桡骨茎突附近，运针约10分钟，患者自觉麻木有减轻，总共经过5次浮针治疗后，患者疼痛基本消失，拇指、食指、中指偶尔有麻木情况，嘱咐患者多做腕部运动，2月后随访，手指麻木消失。汪某，男，30岁，金堂县城关镇石匠。诉于一月前打石条时扭伤右腕部，经贴伤湿止痛膏，外搽正红花油等处理后自觉症状减轻，而右手始终无力，腕部酸痛，半月前出现大拇指、食指、中指麻木，在当地经针灸理疗无明显效果，于2001年3月25日来我科诊治。检查见腕部轻度肿胀，局部有压痛，屈腕，伸腕等运动功能基本正常，X光照片检查未发现异常。诊断：腕管综合征。给予浮针治疗。在腕部掌侧相当内关穴处进针，针尖对准痛点，平行在结缔组织内推进至痛点附近，运针约10分钟后局部压痛有减轻，手指麻木无改善，在桡侧与第1支针相平行刺入第2支浮针，针尖指向痛点，平行推进至痛点附近，运针10数分钟，麻木仍无改善。又在桡骨茎突背侧上方进针，针尖指向桡骨茎突远端，运针十数分钟，麻木仍无明显改善，留针24小时。由于患者居家较远，间断治疗3次，自觉疼痛有明显减轻，麻木无改善，自动放弃治疗。第五节 掌指扭伤手掌及手指的扭伤极为常见，尤其是拇指，扭挫伤发生率极高。而且目前的浮针针具尚无系列配套型号，给治疗带来极大不便。针体过长的浮针无法进行手指部及掌部的治疗，这些部位也不宜留针。笔者采用头皮针治疗手指部的扭伤，症状改善后就拔出头皮针，而对掌部，尤其是拇指的扭伤，笔者采用一次注谢器5号针头代替浮针，治疗方法同浮针一样，只是不留针，通过对11例手掌、手指的扭挫伤的治疗，均收到了较好的效果，现介绍几例病案供同仁参考。【病案举例】吴某，男，19岁，本院汽车班战士。诉于2天前打兰球时伤及拇指，当时即感局部疼痛，拇指活动困难，立即在冷水中浸泡半小时，疼痛无明显减轻，外搽强力舒活动酒后，疼痛稍有缓解，但拇指活动时疼痛较甚，于2000年5月23日来我科就诊。检查见局部轻度肿胀，拇指掌指关节处有压痛，活动时疼痛较剧。诊断：拇指扭挫伤。给予浮针治疗。先用碘酊及酒精常规消毒，在用一次性注谢器5号针头，从拇指掌指关节处进针，针尖向掌心，对准痛点平行推进至痛点附近，运针10分钟左右，局部压痛减轻，留针半小时，其间每5分钟运针1次，经过半小时治疗后，局部压痛大减，拇指功能改善，经过2次治疗后，自觉症装消失，拇指功能恢复正常。王某，女，26岁，新都县天元三大队五小队农民。诉三天前骑自行车被人撞倒时挫伤右掌部，感掌部疼痛，握拳困难，外搽正红花油，疼痛无改减轻，近2天来局部肿胀，疼痛加重，于2000年7月24日来我科诊治。检查见右掌部轻度肿胀，中指、无明指掌指关节处压痛明显，握拳时疼痛尤其。X光照片检查未发现脱位及骨折情况。诊断：右掌部软组织伤。给予浮针治疗。在手掌部常规消毒，在中指、无明指掌指关节上方分别刺入2支一次性注射器5号针头，然尖对准痛点从掌心向远端推进至痛点附近，运针约10分钟，局部压痛明显减轻，留针半小时，间断运针，半小时后，自觉症状改善，能握拳。每天治疗1次。经过2次治疗后，患者自觉症状消失，功能恢复正常。林某，男，16岁，新都一中学生。诉一天前打兰球扭伤右手中指，现感疼痛，不能握笔写字，于2001年4月28日来我科诊治。检查见中指无肿胀，第二指关节处压痛，屈指时尤甚，关节无畸形。诊断：中指第二指关节扭伤。给予浮针治疗。常规消毒中指掌侧面，采用6号头皮针头从第一掌指关节下方进针，针尖对准第二指关节，平行推进至痛点附近，运针约10分钟后，局部压痛明显减轻，屈指功能有改善，留针半小时，间断运针，半小时后患者自觉症状减轻，每天治疗1次。经过2次治疗后，患者疼痛消失，功能完人恢复正常。温某，男，15岁，新都三中学生。诉3天前打兰球时扭伤右手拇指，当时感拇指疼痛，活动困难，经外搽舒活灵，贴一支蒿止痛膏后，疼痛稍有减轻松，近2天仍感局部疼痛，不能握笔，活动时疼痛尤甚，于2001年4月21日来我科就诊。检查见右拇指软组织轻度肿胀，拇指第一掌指关节压痛明显，功能有轻度障碍，X光照片检查关节未见异常，诊断：右拇指关节扭伤。给予浮针治疗。在右手拇指背侧常规消毒，选取用6号头皮针，从第一掌指关节远端进针，针尖对准第一掌指关节痛点，平行推进至痛点附近，运针约10分钟左右，局部压痛减轻，拇指掌指关节活动功能改善，留针半小时，每天治疗一次，经过两次治疗后，患者自觉症状消失，功能完全恢复正常。王某，男，28岁，新都红光电子管厂工人。诉5天前工作时不慎扭伤右手无名指，疼痛，屈指时尤甚，一直未做任何治疗。近两日来自觉疼痛加重，不能握拳，在本厂医务室贴伤湿止痛膏治疗，效果不佳，于2001年5月19日来我科诊治。检查见局部软组织无肿胀，无名指第一掌指关节处有压痛，关节活动无明显障碍，X光照片未发现异常。诊断：无名指掌指关节扭伤。给予浮针治疗。选用6号头皮针，常规消毒局部后，从无名指第一掌指关节远端掌侧进针，针尖对准掌指关节，平行推进至痛点附近，运针约十数分钟后，局部疼痛明显减轻，关节运动功能改善。留针半小时，经过两次浮针治疗后，患者自觉症状消失，掌指关节功能完全恢复正常。第六节 腱鞘囊肿腱鞘囊肿是发生在手部和足部关节或腱鞘内的结缔组织粘液变性所形成的囊肿。病因不清，可能与外伤、慢性劳损有关。临床上分为单房形和多房型两种，单房型最常见，少数为多房型。囊的外壁由致密的纤维组织构成，内壁由滑膜细胞组成一光滑的白膜。囊内为无色透明的胶状粘液，与关节腔或腱鞘滑膜腔是否相通，目前尚有争议。腱鞘囊肿见于中年和青年女性，好发于腕部背侧及足背，亦见于膝及肘关节附近肌腱和腱膜处。主要症状为肿块，很少疼痛。肿块生长缓慢，呈圆形，大小不一，一般不超过2cm，质软，表面光滑，与皮肤无粘连，基底较固定。当囊肿发生在腕管或小鱼际时，可压迫正中神经或尺神经，引起感觉障碍或肌肉萎缩。如囊肿发生在腕部背侧时，将腕关节向掌侧屈，则肿块更见突出，张力也增加，局部可有酸痛；相反，将腕关节背伸时，则肿块张力减小，可扪及波动。少数囊肿可以自行消失，多数囊肿持续存在或有增大，须进行治疗。对小的囊肿如无疼痛可不做治疗，传统的治疗是用手指挤压使其破裂吸收；或用粗针头抽液后囊内注入透明质酸酶或醋酸氢化考的松类药物，然后加压包扎包，疗效良好，但容易复发。对较大的囊肿，或有症状的囊肿多采用囊肿切除术。【浮针疗法】浮针对腱鞘囊肿有较好的治疗效果，方法简便易行，尤其是对伴有酸痛不适的患者，可以标本兼治，一次治愈。笔者先后对4例腕部腱鞘囊肿患者进行了浮针治疗，均一次性治愈。从目前返回消息，尚无复发现象，远期效果有待进一步追踪观察。【病案举例】余某，女，34岁，新都某银行职员，诉右手腕部有一胡豆大小硬块一年余，以往无任何症状，近一月来屈腕时有酸痛感，自贴伤湿止痛膏数张，效果不佳。于2000年10月24日来我科求诊治。检查见右腕部掌面尺骨远端处有一约0.5cm×0.5cm硬块，边缘清楚，无移动性，有压痛，屈腕时有酸痛和无力感。诊断：右腕部腱鞘囊肿。给予浮针治疗。常规消毒囊肿处皮肤。然后在囊肿近心端距囊肿约5cm处进针，针尖对准囊肿，进入结缔组织后，将针平行推进至囊肿边缘，经多次运针后，局部压痛消失。这时左手拇手和食指固定囊肿，右手持针刺入囊肿，抽出针芯，用手指挤压囊肿，直至消失，胶布固定浮针针管，囊肿部位用胶布稍加压固定。24小时后拔出软体针管，见囊肿消失，手腕运动自如，无酸痛感，追踪观察半年无复发。王某，女，28岁，新都县城关个体老板。诉不明原因而出现右手腕部包块，初期约黄豆大小，一年来不断长大至胡豆大，以往无任何感觉，近两周来感腕部疼痛，屈腕不利，自搽正红花油和强力舒活酒无明显效果，于2001年3月14日来我科求治。检查见右腕部掌面桡骨茎头近端有一约0.6cm×0.6cm大小的硬结，边界清楚，无移动度，按压硬结有疼痛感，屈腕时感到用不上劲。照X光片检查，骨头及关节均未见异常。诊断：右腕部腱鞘囊肿。给予浮针治疗。在进针处进行常规消毒后，在距囊肿约5cm处进针，针尖对准囊肿，针尖进入结缔组织后放平针身，平行向前推进至囊肿边缘，反复运针后，按压囊肿，局部压痛消失，然后左手拇指和食指固定好囊肿，右手持浮针刺入囊肿，抽出针芯，用手指用力挤压囊肿，直至囊肿消失。然后用胶布固定浮针，囊肿部及暴露在体外的针管处各放一灭菌棉球，用胶布加压固定，24小时抽出软体针管，见囊肿完全消失，腕部运动自如，追踪观察三个月无复发现象。（本章由周文学副主编负责编写）
浮针疗法5（髋部软组织伤痛）
第十一章  浮针疗法治疗常见髋部软组织伤痛第一节 概述髋部软组织伤痛是指髋关节及其相关的肌肉筋骨疼痛。常见于髋部骨折脱位、髋部扭挫伤、髋关节滑囊炎、弹响髋等疾病。《灵枢?经脉》曰：“胃，足阳明也，……是主血所生病者，……膝膑肿痛，循膺、乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛”，“膀胱，足太阳也，是动则病，……脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，……是主筋所生病者，……腰尻腘踹脚皆痛”，“胆，足少阳也，……是主骨所生病者，……脾膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。”指明了髋（腿）痛与足三阳经相关，且腰髀（髋）腿疼痛相连。《医宗金鉴?正骨心法要旨》曰：“胯骨，即髋骨也，又名髁骨。若素受风寒湿气，再遇跌打损伤，瘀血凝结，肿硬筋翻，足不能行。”指出了髋部在损伤后再感受外邪侵袭，则会加重损伤的症状。《张氏医通》谓髋痛：“亦属六经，……痛有血虚血寒，寒湿风湿，湿热流注，阴虚阳虚，肾虚风袭之殊”，值得借鉴。【应用解剖】髋关节是人体最深、最完善的一个杵臼关节，3/4圆形的股骨头关节面恰好适合髋臼的杯形腔，其骨结构稳定，周围还有强大的关节囊和韧带，可防止关节脱位。髋关节的主要功能是负重及维持较大范围的活动，且有稳定、灵活的特点。关节囊内面有滑膜，形成一个完整的囊腔，内有粘稠的滑液，使关节能前屈、后伸、内收、外展和旋转。屈肌群有髂腰肌、肌直肌和缝匠肌；伸肌群有臀大肌；内收肌群有内收长肌、内收短肌和内收大肌；外展肌有臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，使髋关节内旋，梨状肌、闭孔肌和股方肌使髋关节外旋。股骨头的血运主要来自股骨干滋养动脉、关节囊或支持带的动脉、圆韧带的小动脉三个途径。上述血运遭到损坏，则可引起股骨头的缺血性坏死，髋关节的神经支配主要有坐骨神经、闭孔神经的前分支，其中一支达膝关节，所以髋关节病变可引起膝关节疼痛。大腿肌主要有前群的缝匠肌、股四头肌、阔筋膜张肌，内侧群有股薄肌及长收肌、短收肌、大收肌，后群有股二头肌、半腱肌、半膜肌，这三群肌肉的协同作用下，支配下肢的屈伸、外展、内收等动作。当受到外力作用和在不正常体位下工作、从事活动便可造成上述筋、肌的损伤。【生物力学特点】一、髋关节的运动范围和股骨上端结构（一）运动的范围  髋关节在矢状面运动的最大范围能屈曲0～140°，伸展0～15°；在冠状平面能外展0～30°，内收0～25°；在横向平面内，屈曲时外旋0～90°，内旋0～70°。（二）股骨上端的结构  该处主要的骨小梁系统有二：①内侧骨小梁系统：始自股骨干上端内侧皮质，向股骨颈内侧做放射状分布，最后终止在股骨头软骨下方；②外侧骨小梁系统：始自股骨干外侧皮质，沿股骨颈外侧上行，与内侧骨小梁交叉，止于股骨头下侧1/4处软骨下方。股骨颈内侧骨小梁系统称为压力系统，而外侧骨小梁系统称为张力系统。根据“骨的功能性适应”原理，骨小梁是按照应力作用方向进行排列的。股骨颈内侧的骨小梁系统受到压力作用，而外侧骨小梁系统侧受到拉力作用，主要是外展肌和阔筋膜张肌作用。二、髋关节的静力学  1960年Rydell作了在体试验证明单腿站立时作用在股骨头上的力为2.6×b?w（b?w代表体重）。在慢步行走时为1.6×b?w，在跑步时作用在股骨头上的力约为5×b?w。当双腿平衡站立时，股骨头承担上身和上肢的重量。由解剖学可知上身及上肢重约为总体重的2/3，亦即作用在股骨头上的力为1.3×b?w。三、髋关节的动力学  人体髋关节的运动学与动力学计算，一般都以步态分析进行讨论。正常男人步行时力出现两个峰值，发生在后跟着地后可达4w和脚趾离地前达7w。当足平时，其重心下降，摆动时肌力在发挥作用。女性步态，其关节作用力要低得多。根据步态正常与否，可以判断关节有否出现异常现象。四、髋关节的功能适应与损伤  髋关节的结构是功能适应的，超越其正常生理功能的负荷就可能造成关节损伤。合力作用方向改变可引起病理学改变。股骨颈骨折，肌力可起重要作用。产生骨折的力，一种为肌肉收缩力，一种为外力直接作用所致。如果有足够的肌肉组织（120～300厘米2）跨过髋关节，同时收缩，即可产生引起骨折的力量。当摔倒时所受外力可以通过肌肉吸收消散，如果超越其消散能力或来不及运用神经肌肉的调解机制去消耗能量，也可导致骨折。【病因病机】一、寒湿浸渍  坐卧湿地，或冒受雨露，或水中作业，寒湿多侵于下，阻遏经脉而为髋痛。二、湿热稽留  感受湿热之邪，或感受寒湿之邪，郁而化热，或饮食伤脾，湿热内生，稽留髋部而为疼痛。三、痰湿流注  脾胃不化饮食，或湿浊积久不解，蓄久化痰，湿痰流注腿部而生疼痛。四、血虚不濡  素体血虚，或久病、失血之后，气血虚弱，筋脉失濡而为髋痛。五、肾虚失养  年老肾亏，或劳欲伤肾，肾精亏虚，筋骨经脉失养而为髋痛。六、劳伤筋脉  久行久立，强力举重，劳伤筋脉，血阻下肢，不得通行，则为髋痛。七、血瘀阻络  跌仆损伤，气血运行不畅络脉瘀阻，发为髋痛。第二节 常见疾病一. 梨状肌综合症梨状综合症是因梨状肌的急慢性损伤而引起的梨状肌水肿、痉挛、肥厚等刺激或压迫坐骨神经及其他骶丛神经、臀部血管等而引起以下肢放射痛等为主要症状的一系列症候群。1. 症状：(1) 患者多有外伤史，慢性劳损史或夜间受惊史，妇女盆腔炎病史。(2) 臀部有酸、胀、疼痛并沿坐骨神经走行方向放射，引起大腿后面、小腿外侧疼痛，会阴部抽痛，小腿外侧和足趾麻木。严重者疼痛可呈刀割样、跳动性剧痛，影响睡眠，翻身困难，生活难以自理。腹压增加时疼痛无明显加重。(2) 多数病人有间歇性跛行，自觉患腿短缩。2. 体征(1) 强迫体位，走路跛行。(2) 腰部一般无阳性发现。臀部可触及梨状肌紧张、肿胀、肥厚的条索状物，有明显的压痛，可向足背放射。(3) 直腿抬高试验及其加强试验阳性，抬高超过60度时疼痛又可减轻。(4) 腰椎X线及CT检查均无异常发现。           二. 臀上皮神经损伤    臀上皮神经的组成，多数认为由腰1—3脊神经后支的外侧支构成，臀上皮神经从起始到终止，大部走行在软组织中。患者多有外伤史，受寒湿史，也有不明原因慢性发病者。临床症状：一侧或双侧腰臀部、尤其是臀部的疼痛，体位改变或咳嗽时疼痛加重，并向大腿后腘窝处放射，一般不超过膝平面。患者自觉腰部无力，需旁人搀扶或双手抚撑腰部，方能站立和缓步行走，弯腰、起坐、主被动变换体位均可引起疼痛。多数病人可以检及固定的压痛点和痛性条索（为紧张的臀中肌），条索质硬如绳，推之可移动，压之胀痛，并向下放射。腰椎、骨盆平面片无明显异常。三、臀部肌筋膜痛臀部肌筋膜痛为肌纤维组织炎的一种，后者亦称肌筋膜炎、肌筋膜痛、肌肉风湿病等，臀肌亦为好发部位，臀大肌、臀中肌都可因受寒、潮湿、劳损等而出现激痛点，它是髋部疼痛的常见病因。相似的名称尚有臀中肌综合症、髂嵴综合症等。病人诉腰臀部疼痛，向大腿后外侧放散，弯腰活动时疼痛，臀部皮肤麻木。检查直腿抬高时有臀部疼痛，但无放射；压痛较局限于臀大肌后缘附着处及臀中肌。可找到激痛点，即一触及即产生剧烈疼痛，并向肢体的远侧传播，但并下符合神经解剖的分布区，在臀部可触及结节状、条索状物及痉挛肌束。X线检查无异常，抗“O”正常、血沉正常或稍高于正常。本症应与真正的坐骨神经痛区别，痛点局封可消除疼痛症状；亦应与臀上皮神经炎区别，后者在髂嵴中后段可触及跨越的条索，压此索条可诱发疼痛，局麻阻滞此索可止痛。四、髋部滑囊炎髋部有许多滑囊，其中主要的有大转子部滑囊、坐骨结节部滑囊及髂耻骨部滑囊。滑囊炎是滑囊的积液、肿胀和炎症反应，主要是由于创伤、慢性理化刺激、感染、类风湿等病变引起。   (1) 大转子滑囊炎   大转子滑囊位于臀大肌附着点与大转子后外侧外旋肌群之间，呈多房性，滑囊较大。可因臀大肌与大转子的摩擦而发生慢性滑囊炎，也可发生结核性和化脓性滑囊炎。发病时大转子部疼痛、肿胀，其后侧的生理凹陷消失，局部压痛，大腿内旋时加重，屈曲、外展、外旋位时减轻。髋关节活动受限，X线检查有时可见钙化斑。   (2) 坐骨结节滑囊炎   坐骨结节滑囊位于坐骨结节与臀肌之间，滑囊炎是由于长期坐着摩擦刺激所引起，又称编织臀，多见于老年消瘦者。临床表现：局部疼痛不适及肿块，压痛及波动感，张力较大不移动，局部穿刺常抽出不同程度的血性液体。   (3) 髂耻滑囊炎    髂耻滑囊位于髂腰肌与耻骨之间，故又称腰大肌滑囊，内侧为股血管及神经，当滑囊炎症肿大时，股三角疼痛、肿胀、压痛。因股神经受压，其疼痛可放射到大腿前侧及小腿内侧，患侧髋关节常处于屈曲位。被动伸直、外展或内旋时疼痛加重。本病应与髂腰肌脓肿、股疝及髋关节炎鉴别。常规X线拍片主要用于排除腰椎及髋关节的结核。五、股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死是临床常见疾病，是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。临床常见的成人股骨头缺血坏死病例，是过量服用激素和酗酒诱发的。应询问病人有无其他诱发史，特别应当询问服用激素或饮酒的量及期限。男性发病率较女性高，30—50岁年龄段多发。隐性发病，或可由一次小的损伤诱发症状。髋部疼痛是最早出现的症状，多数先表现为内收肌群或膝关节内侧的疼痛，初为间歇性，活动时痛，休息后好，步行及蹲起时疼痛加重；以后可呈持续性，患髋僵硬，活动受限以外展明显，行走困难出现跛行步态。全身因素所致者，常为双侧性，但多先后发病。，间隔期限不一。检查：早期腹股沟韧带下压痛，髋内收、外展痛，“4”字试验阳性；到晚期则各方活动皆受限，Thomas征阳性，重者肢体缩短，并出现半脱位征。症状之初X线片无改变，6~8个月后开始出现骨质稀疏及密度不均，以后软骨下区出现囊样变及新月征，股骨头负重区软骨下骨质密度增高，其周围可见点片状低密度区；病变进一步加重，负重区软骨下出现碎裂、塌陷，后期全部或部分区域出现不均匀的硬化、严重塌陷，股骨头不规则扁平，关节间隙狭窄，呈半脱位，Shenton线不连续。CT、MRI可较早地发现病变，并可在各种断层上观察坏死区部位，但费用贵且无特异性，可供X线后的补充检查。六、髋关节骨关节炎髋关节骨软骨炎是一种慢性、退行性骨关节病，特点是关节软骨发生退行性变，关节边缘骨赘增生，多发生于50岁以上中老年人，它是影响髋关节功能的常见病。起病隐渐，初期先有髋关节的疼痛和不适，晨起及休息后感关节僵硬，稍活动后缓解。每次发作1—2天，缓解期数天、数月不等。可因负重劳累或一次创伤而诱发。以后发作频繁，疼痛渐重，病期延长，关节僵硬，行走时出现跛行及限制活动。当关节受限明显时疼痛反可变轻。依照炎症严重部位不同，疼痛可在关节前、外、或后部，疼痛可沿大腿前面及内侧向下扩散到膝关节内侧，关节负重及过伸、内收、外旋可诱发疼痛，遇寒冷、潮湿疼痛加重，休息、温暖及服用抗炎药物疼痛减轻。压痛点因炎症严重部位而在关节前或关节后明显，但关节后方坐骨结节及大转子间更易出现压痛；因疼痛出现内收肌痉挛。关节活动受限久则关节囊挛缩，且因髋内收而表现为患肢短，腰椎出现代偿性侧弯。Thomas征阳性，Fabere征（“4”字试验）阳性。X线片早期可无改变，渐则关节间隙变窄，先是关节间隙内下方，继则遍及全关节。与关节间隙狭窄平行处，股骨头及髋臼边缘硬化；股骨头颈交界处骨边缘增生，以股骨头内下方为著；股骨头顶部受压重处可有囊样变，可因受压而塌陷，出现典型的髋关节炎表现：股骨头变形，边缘骨赘及顶部硬化。七、髋关节功能障碍及畸形（一） 弹响髋髋关节运动时，髋部伴有可听到或感觉到的声响称弹响髋。病人髋关节做某种活动时，常常感到或听到弹响，并伴有紧张不安，可有疼痛或不伴有疼痛。病因的不同，在髋关节不同的活动方向和范围听到或感到弹响部位不同，如大转子部的弹响，髋关节可于屈曲、内收、内旋时引出。髂腰肌的弹响，病人在屈髋伸直时引出，并在腹股沟韧带部扪及弹响的振动。关节内型或人工假体弹响，在透视下观察弹响动作时，有时可发现髋关节的半脱位。（二） 髋关节挛缩及强直髋关节的挛缩及强直，是多种原因引起的髋关节运动障碍。髋关节挛缩多见于脑瘫等原因造成肌肉挛缩或痉挛，使髋关节活动受限。髋强直系指髋关节活动功能完全丧失，多继发于强直性脊柱炎、髋关节结核、化脓性关节炎、类风湿性关节炎、股骨头颈骨髓炎、严重的髋关节骨性关节炎等。髋关节多强直于非功能位，常见畸形为屈曲、内收、及外旋，其次为屈曲、外展、外旋。髋关节主动与被动运动完全丧失，单髋关节强直虽有跛行，由于健侧代偿，所以对生活和工作的影响尚能忍受，双髋强直，则不能行走，不能坐，不能蹲，日常生活极为困难。X线表现患髋关节间隙消失或骨性融合。（三） 髋内翻髋内翻是股骨上端角度异常，包括大转子上升，股骨外旋及股骨颈短缩，颈干角小于110度。临床上髋内翻分为先天性和后天性。先天性髋内翻为一单独疾病；后天性髋内翻多继发于创伤及某些疾病之后，如股骨颈及转子间骨折、股骨头骨骺滑脱或缺血性坏死、成骨不全、畸形性骨炎、佝偻病等。患肢呈内收短缩畸形、大转子隆突，患髋关节外展、内旋受限，走路跛行。双髋内翻时步态为鸭态。Trendelenburg征（臀中肌试验）阳性。X线表现为颈干角减小，股骨颈短缩及原发病的X线改变。（四） 髋外翻髋外翻的畸形恰与髋内翻相反，股骨颈向上外方弯曲，颈干角大于140度。后天性髋外翻畸形多继发于脊髓灰质炎、进行性肌营养不良、先天性髋脱位、大脑瘫、Hutchinson-Gilford病（早老综合征）等多种疾病。髋外翻畸形者的大转子低平，髋关节内收、旋转活动受限，同时有原发病的表现，如肌肉不同的瘫痪及萎缩，走路跛行。X线示颈干角大于140o，股骨发育不如健侧，股骨头半脱位。八、髋部扭挫伤损伤后局部疼痛、肿胀、功能障碍，患肢呈保护性姿态，如跛行、拖拉步态、骨盆倾斜等。患侧腹股沟部有压痛及轻度肿胀，髋关节各方面运动时均出现疼痛加剧，X线无异常改变。九、股四头肌捩伤外伤后，局部突然发生疼痛，甚至肿胀，伤肢的活动功能受限。伸小腿、屈大腿疼痛加重，久之可使股四头肌萎缩。十、股二头肌扭伤外伤后大腿外侧及腓骨小头部肿痛，压痛，屈小腿抗阻力时疼痛加重。十一、股内收肌损伤内收肌群位于大腿内侧部，由耻骨肌、股薄肌、内收长肌、内收短肌和内收大肌组成。内收肌受2、3、4腰神经发出的闭孔神经支配；其功能使大腿内收稍外旋。股内收肌损伤多有明显外伤史和积累性劳损病史，或者腰臀部疾病引起的继发性损伤。伤后大腿内侧疼痛，脚尖不敢着地，下肢半屈曲位，走路时不敢迈大步，伤肢足尖外撇，用足底内侧着地跛行，疼痛向下可沿腿内侧传至股骨内上髁部，严重者进而可以传至小腿内侧与前足内侧，向上可传至腹股沟部、下腹部或上腹部。除此之外，股内收肌损伤还可以出现一些奇特症状，如腹股沟痛，下腹部、上腹部不适，上腹痛、胃纳不佳，女患者可出现痛经、白带多、月经不调等，这多由耻骨上皮软组织损伤或劳损引起。耻骨下支劳损还可以引起生殖器痛，会阴部不适或麻木感。尿频、尿急、大小便失禁、肛门麻痛、尾骶痛等。检查：内收肌腹隆起或变硬，压痛明显，股内收肌耻骨附着处有时显压痛；屈膝屈髋分腿试验阳性。十二、腘绳肌损伤腘绳肌是大腿后群肌肉，由股二头肌，半腱肌，半膜肌组成。急性损伤多有明显外伤史。伤后局部肿胀疼痛；有时走路跛行，严重者伸膝功能受限。慢性损伤大腿后侧酸痛、胀痛，行走时自觉腘窝部发紧，在阴雨天或劳累时疼痛加重。  检查：损伤局部肌腱紧缩，变粗变硬，于腓骨小头或胫骨近端内侧有压痛，有时肌腹亦有压痛。十三、阔筋膜张肌损伤阔筋膜张肌位于大腿外侧部，起始于髋嵴外唇的前分（髂前上棘），在股骨上、中分界处移行于髂胫束。阔筋膜张肌损伤后，髋部疼痛或不适，患肢发沉，行走无力。急性损伤髋部疼痛剧烈，特别是行走时疼痛加剧，不敢单腿着地负重，病程久者，髋前外方可有麻木感，疼痛可沿大腿外侧放散至膝关节外侧部。严重病人大腿外侧发紧，走路跛行。检查：于髂前上棘下方或股骨大转子上方附近有压痛区，该肌腹变硬，按压时疼痛可向下放散至膝部，急性者压痛区肿胀。慢性患者多伴有髂胫束痉挛收缩，压痛时显。个别病人因髂胫束挛缩可出现弹响。十四、股骨头骨骺炎股骨头骨骺炎亦称扁平髋，系因儿童期股骨头骨骺缺血，导致部分或全部坏死，待病变自愈后股骨头遗留扁平状畸形，因此骨骺炎与扁平髋实际是一个疾病的不同阶段。本病大多发生于3~12岁的儿童，起病隐匿，主要症状为患髋疼痛、跛行、活动受限。发病初期髋部疼痛不适呈间歇性，过度活动劳累后加重，休息后减轻，常拆说腹股沟、大腿内侧和膝关节疼痛。跛行为典型的疼痛性跛行，出现防痛步态。在滑膜炎期，髋关节前方深压痛并常处于轻度屈曲、外旋位。髋关节有不同程度的活动受限，外展、内旋受限尤为明显，强迫活动可诱发髋部疼痛和周围肌肉的痉挛。患肢肌肉轻度萎缩，肢体有轻微的缩短。十五、股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺滑脱或分离是青春期较常见的髋部疾病,多发生于12~16岁身体过于肥胖的女性或生殖器不发达的男孩，多数患者无明显外伤史，约30%的病人先后双侧发病。主要表现是股骨颈自股骨头的骺板处分离，并向上、向前移位，致使股骨头骨骺滑到股骨颈的后下方，最后导致髋内翻，继发骨性关节病。（1）急性滑脱  患者可有轻微外伤史，伤前即有髋部不适，伤后髋痛突然加重，局部压痛，患肢呈屈髋、屈膝、内收、外旋位，患肢缩短、髋关节活动受限，特别是内旋严重受限。（2）慢性滑脱  髋部疼痛不适逐渐发生，无明显外伤史，症状初期较轻，间歇发作，后期加重，髋关节活动不便，且伴有跛行。1/3的病人双髋先后有症状，部分病人有大腿前侧及膝部的放射痛。髋关节内旋严重受限，不能完全屈曲，重度滑脱者患肢短缩。第三节 治疗方法1、针刺方法：   对髋部诸病种引起的疼痛，进针点可选择在臀部，针刺方向直对痛点；也可选取大腿前、后、内、外侧，针刺方向向上直对痛点，甚至可从小腿后、外侧向上针刺。   对出现坐骨神经痛者，除在原发病灶处治疗外，也可在坐骨神经痛径路上进针，一般针尖向上；若足部痛麻较明显时可向下针刺，进针完毕后不断进行扫散，可同时沿针刺方向不断循括，直至疼痛消失。2、疗效：   对于髋部病痛，浮针疗法的疗效多数情况下较好，如髋部扭挫伤、股四头肌捩伤、股内收肌、股二头肌扭伤、肌筋膜痛、臀上皮神经损伤等病症，浮针疗效大都可收立竿见影之效果，且远期疗效较佳。3、体会：   髋部病变通常病位较深，病变范围较大，常需多针同时治疗方能显效，而且有时需多次治疗。   弹响髋因为没有明确痛点，一般不进行浮针治疗。   对股骨头病变和髋关节畸形等一般仅用于治疗和缓解疼痛等症状。   在确定没有骨折等病变时，可适当配合推拿等治疗。第四节 病案举例1、李XX  女  45岁  初诊日期：1999-03-12主诉：左髋部疼痛2天。现病史：患者左髋关节部疼痛病史5年，前2次发作均经针灸治疗2周左右痊愈。2天前因受凉又发作，现髋部疼痛，关节活动稍受限，疼痛向大腿外侧放射，无腰痛及下肢麻木。查体：左股骨大粗隆偏后上方压痛（++），屈膝屈髋试验（—），左下肢内旋、外展时无疼痛。诊断：左髋关节炎、股骨大粗隆滑囊炎处置：如图11-4-1，针入痛消，感觉髋部及下肢轻松，行走活动正常。                 2、杨XX  男  30岁  初诊日期：2000-05-26主诉：双侧髂部疼痛3天现病史：患者从事高温作业10余年，受热出汗后即吹鼓风机和空调，3年前开始常感腰背部酸痛不适，呈绵延不断的隐痛，天气变化时明显，易疲倦乏力，3天前开始加重。多次作血沉、抗“O”检查均正常。现两侧髂部酸痛，侧身时较明显。查体：两侧髂嵴上压痛（+）诊断：髂部肌筋膜炎处置：如图11-4-2，沿髂前上嵴向外上方斜刺，两侧同施，针入痛消。体会：该类疾病多由长期汗出当风，感受寒凉所致，病势缠绵，常因吹风受凉、劳累、天气变化而发作，均可使用浮针治疗，多可一针收效，浮法疗法是很好的治标手段。3、王XX  男  50岁  初诊日期：1999-08-31主诉：右侧大腿疼痛2周现病史：患者半年前脑出血后致右侧偏瘫，经治疗后己明显好转。2周前因行走较多，开始感右侧大腿内侧疼痛，渐加重，行走时明显。查体：右大腿内侧近腹股沟部压痛（+），下肢抗阻力内收时，局部疼痛加剧，右下肢跛行。诊断：股内收肌损伤处置：如图11-4-3，从痛点下向上进针，压痛明显缓解，行走时疼痛减轻。二诊：（99-09-02）：痛点上移约3cm。处置：治疗同初诊，压痛明显减轻。体会：中风恢复期，由于两侧下肢肌力不平衡，力点改变，所以在进行功能锻炼时易引起部分肌群的损伤而发生疼痛，对这类病变，浮针治疗有效，并可同时配合按摩，理疗等治疗，适当减少活动量。                           4、汤XX  女  67岁  初诊日期：1999-10-25主诉：右侧腰腿痛2月现病史：患者原有腰腿部酸痛不适，2月前受凉后突然加重，服药无效，今来诊。现右臀部疼痛较剧，伴下肢后、外侧酸痛不适，走路较多后明显，无腰部疼痛，一周前腰部X线检查示：腰椎退行性改变。查体：腰部无压痛，右臀中部压痛（++），可扪及条索状隆起，直腿抬高试验（—），屈膝屈髋试验（+），“4”字征（—），床边试验（+）。诊断：坐骨神经痛，梨状肌综合征。处置：如图11-4-4，A针后，臀部压痛消失，下肢酸痛减轻，再从小腿后外缘向上行B针，下肢酸痛基本解除，感觉较前轻快。复诊（99-10-28）：仍有酸痛感，继续原处治疗2次，显著好转。体会：梨状肌综合征如在臀部扪及条索状隆起，则治疗较困难，一般需要3～5次治疗，且常难收全功。5、殷XX  男  23岁  初诊日期：1999-04-21主诉：右臀部疼痛2天。现病史：原有臀部无伤史，常感臀部酸痛不适，近2天劳累后加重，现上臀部疼痛，下肢乏力，无腰痛，行走活动欠利，曾作髋关节X线检查未见异常。查体：右髂嵴下压痛（+），无下肢放射痛，未触及条索状物，直腿抬高试验（—），髋关节屈伸试验（—）。诊断：臀肌筋膜炎，臀上皮神经炎？处置：如图11-4-5，A针后，疼痛消失，活动明显好转，感觉轻松。二诊：（99-04-22）：原痛点己不痛，现髋关节处压痛（+），予以拨火罐一次。三诊：（99-04-23）：拨火罐后无明显好转，久坐时酸痛明显，今再予浮针治疗B针后局部稍有胀感，复诊己痊愈。        6、周XX  男  42岁  初诊日期：2000-05-26主诉：腰扭伤4天现病史：患者4天前抬重物时用力不慎扭伤腰部，现左臀上部疼痛明显，并向大腿外侧放射，腰部活动受限，行走欠利。查体：腰部无压痛，左髂嵴下压痛（++），并向下肢放射，左直腿抬高试验（—），“4”字征（—）。诊断：左臀上皮神经损伤处置：如图11-4-6，针入痛消，大腿外侧酸痛感消失，腰部活动基本正常。体会：臀上皮神经损伤多1～2次治疗即可告愈，一般在臀部进针，方向向上；如痛点在髂后上嵴臀上皮神经入臀点处可横向进针，针尖朝向腰骶部。臀上皮神经损伤应及时治疗，如延误治疗可转为慢性炎症，经久难治。如局部触及条索状物则治疗较困难，多需3～5次，且易复发。7、高XX  男  45岁  初诊日期：1999-02-03主诉：腰痛一周现病史：患者一周前劳累后开始感右腰骶部疼痛，无下肢放射痛，无外伤史，腰部活动稍受限。查体：腰骶部压痛（—），“4”字征（—），X线片示：腰椎退行性改变，L5—S1间隙左右不等宽，CT（02—05）示：L5—S1椎间盘突出。诊断：骶髂韧带劳损，腰椎间盘突出症、腰椎退变。处置：如图11-4-7，压痛显著减轻，腰部活动度改善。复诊（99-02-06）：疼痛缓解一半以上，放弃本法，改用电脑脉冲和推拿治疗，一周后基本痊愈。体会：髂嵴部较常见的压痛点有：①髂后上嵴压痛点：位于髂后上棘内侧，为髂腰韧带附着点；②髂后下棘压痛点：为骶髂韧带附着点处；③髂嵴压痛点：在髂嵴最高处的稍后下方，为背阔肌和臀中肌的附着处，稍下方可摸到臀上皮神经；④髂嵴外侧压痛点，位于髂嵴外侧中点，为阔筋膜张肌的起点处；⑤髂前上嵴压痛点：在髂骨前缘，为腹肌附着处。前二者病变在韧带，且多与腰椎病变有关，即时疗效转满意，但需多次治疗，疗效欠稳固；而且临床发现，若患者年高体瘦，局部皮肤松驰，疗效较差，可能与结缔组织稀少有关，若2次无明显改善即可放弃使用本疗法。后三者浮针治疗疗效明确，多1～2次痊愈。      8、陈XX  男  29岁初诊日期：1999-03-09主诉：左臀部疼痛20天现病史：患者20天前受凉后开始感左臀部疼痛，抬腿时大腿后侧牵拉疼痛，行走欠利，无腰痛及下肢麻木。查体：腰部无压痛，左臀中部压痛（++），左直腿抬高50度，加强试验（+），屈膝屈髋试验（—），“4”字征（—）。腰部X线片无骨质增生，椎间隙无狭窄。诊断：梨状肌损伤处置：如图11-4-8，压痛消失，行走活动自如，牵拉痛基本解除。复诊（1999-03-10）：今晨起后针眼部感觉疼痛，抬腿时有牵扯痛，起针后减轻，再给予拔罐，起罐后己正常。体会：梨状肌损伤病位较深，单纯臀部疼痛时多从上方向下进针，如疗效不满意可再从痛点旁横向加刺一针，或从大腿后侧或小腿部向上针刺。针刺部位的疼痛不适比较少见，如出现在治疗后可立即调整针具位置和深浅，或提前起针，起针后一般立即好转。一些轻微的后遗症状可作拔罐、按摩、热敷等处理，如不能解除可考虑再次治疗。9、徐XX  女  70岁  初诊日期：1999-01-05主诉：右臀部及下肢酸痛1周现病史：患者右臀部及右下肢酸痛1周，伴足背外侧酸痛麻木，自诉无明显诱因，无腰部疼痛，行走欠利。查体：腰部无压痛，侧卧时髋关节部压痛（+），直腿抬高试验（—），屈膝屈髋试验（—），右下肢内、外旋时疼痛。诊断：坐骨神经疼痛      髋部肌筋膜炎处置：如图11-4-9(A、B)，取侧卧位，①针后，髋部疼痛消失，下肢酸痛减轻，足背麻木未减轻，加②针，从小腿外侧下端进针，足背酸痛消失，麻木减轻。二诊（1999-01-07）：右坐骨结节处疼痛，其他部位症状己解除，考虑为“坐骨结节滑囊炎”。处置：如图11-4-9(C)，俯卧位，臀部向下进③针，压痛消失。体会：坐骨神经有分支分布于髋部关节部位，所以常引起髋部疼痛。坐骨结节滑囊炎亦可选择从大腿后侧向上进针，但臀横纹皱襞可能对疗效稍有影响。暂时镇痛，可考虑使用。                                          10、刘XX  女  55岁  初诊日期：2000-05-12主诉：右腿酸痛10天现病史：患者10天前突感右臀部及下肢疼痛，自诉有受凉史，弯腰、行走困难，夜不能寐，经服药、理疗无效，情绪悲观。现右臀部及下肢外侧酸痛较剧，腰痛不显著，但腰部及上肢活动明显受限，无下肢麻木。查体：腰部无压痛，臀部压痛（+），下肢外侧压痛（++），其他部位亦有轻压痛，右直腿抬高50度，加强试验（—），“4”字征（+），屈膝屈髋试验（—），腰椎X线片示：腰椎退行性改变，因费用问题未作CT及血液检查。诊断：坐骨神经痛，梨状肌综合症？腰椎退变。处置：如图11-4-10，行A、B针后，臀部及下肢外侧压痛基本消失；行走时大腿内侧牵拉疼痛，再行C针，疼痛明显减轻，弯腰活动及下肢抬举基本正常。二诊（2000-05-15）：臀部及大腿部疼痛明显好转，现小腿外侧酸痛明显，行D针，如图 11-4-10，从膝部向下进针，疼痛明显减轻。三诊（2000-05-17）：病情己显著好转，改用针灸巩固治疗一周，基本痊愈。体会：对急性疼痛，浮针疗法可快速镇痛，部分病例如因其他原因不能继续治疗时，可在疼痛缓解后配合其他治疗。（本章由张亚平副主编负责编写）
浮针疗法6（膝部软组织伤痛）
第十二章 浮针疗法治疗膝部软组织伤痛第一节 概述膝痛是指膝部疼痛而言。该证以膝关节的酸痛、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要表现。常见于现代医学的膝部损伤、急慢性风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨滑膜结核、痛风、大骨节病等疾病中。膝痛之名，最早见于《内经》。如《灵枢?经脉》：“胃，足阳明也，……是主血所生病者……膝膑肿痛”。《素问?至真要大论》：“太阳在泉，寒复内余，……股胫足膝中痛。”指明了膝痛与足阳明胃经有关，其痛因寒引起。对其针刺治疗，《素问?骨空论》有“坐而膝痛，治其机”，“膝痛痛及拇指，治其腘”，“坐而膝痛如物隐者，治其关”，“膝痛不可屈伸，治其背内”，“膝中痛，取犊鼻”，可谓详备。晋?皇甫谧在《针灸甲乙经》中指出：“膝中痛，取犊鼻，以员利针，针发而间之。针大如牦，刺膝无疑”，详述针刺治疗膝痛的方法。唐?孙思邈《千金要方?针灸下》中专列“膝病”一节，举出专治“膝痛”要穴十余个。载有“风市两膝挛痛”、“大冲主膝内踝前痛”、“侠溪、阳关主膝外廉痛”、“光明主膝痛胫热不能行”等针刺之法。王焘《外台秘要》用“重听丸”治“脚膝疼痛”。宋代以后，医家对膝痛一证论述渐多，如《杨氏家藏方》载有“脚膝疼痛”、“腿膝麻痹冷痛”、“男子、妇人腰膝冷痛”、“脚膝虚肿疼痛”、“腿膝肿痛”、“膝胫疼痛”等多种膝痛证治。明?王肯堂《证治准绳》中始载“鹤膝风”一证，认为该证多由三阳亏损，风邪外袭，阴寒凝滞而成。清?张璐《张氏医通》列有“膝痛”一节，论之较详。其论曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则倭俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”在证治方面，则有“湿中”、“风热”、“阴虚”、“湿热”、“寒饮”、“虚寒夹风湿”、“肝肾虚热”等。《杂病源流犀烛》除论鹤膝风外，尚指出脚气寒湿、“内热”、“膝痈”等皆可发生膝痛，并有“老年膝痛”之谓；强调“膝膑肿痛之病，有非一端，所当辨析以治之者也”，同时指出“皆当从下部治之也”。论之成理。【应用解剖】膝关节为全身最大关节之一，由股骨、胫骨和髌骨构成。关节的稳定性由骨、韧带和肌肉来维持。因此，不能单从骨结构来认识关节的稳定性，更重要的是从关节的运动状态中，了解肌肉和韧带的稳定作用。膝关节的内、外侧副韧带和前、后交叉韧带，在维持关节的稳定上起重要作用。关节囊具有一定的维护作用。侧副韧带除具有防止膝内翻和膝外翻外，内侧副韧带尚具有限制外旋的作用。前交叉韧带和后交叉韧带不仅可防止胫骨向前和向后滑动，而且还可限制膝内翻、膝外翻以及旋转。这两组韧带在膝关节伸直和完全屈曲时，处于紧张状态，可防止膝关节过伸和过屈（图12-1-1）。膝关节的韧带坚强柔韧，不易断裂，在功能活动中，总有一个或一个以上的韧带保持紧张，以维持膝关节的稳定。膝关节囊内面有滑膜覆盖，为人体最大的滑膜腔，髌上方为滑膜的反折部，对维护膝关节的屈伸活动有重要作用，将滑膜切除，势必影响关节功能。内侧半月板位于膝关节间隙。内侧半月板较大，呈“C”形，前窄扣宽，有前后两角。前角附着于前交叉韧带前方的髁间窝，而后角则附着于后交叉韧带前方的髁间窝。中部外缘与内侧副韧带相连，半月软骨的活动因而受限制。外侧半月软骨小而厚，近似“O”形。前角附着于前交叉韧带前方的髁间窝，而后角则附着于胫骨隆突和内侧半月板后角之前。外侧半月软骨常有先天性盘状畸形，称盘状软骨，其外形椭圆可因轻微外伤而破裂。髌下脂肪垫呈三角形，位于髌韧带及胫骨前上端所形成的三角区之间，有充填空隙，滑润关节的功能，当脂肪肥厚或与周围组织发生粘连时，即可引起膝关节的功能紊乱。膝部以股四头肌最为重要，主要是伸膝功能，其拮抗肌为腘绳肌，主要是屈膝。临床上若固定膝关节时间过长，则极易发生股四头肌粘连及废用性萎缩。【生物力学特点】膝关节是一个铰链机构，而实际上膝关节有两个自由度，它可以绕纵轴及横轴转动，亦即可以内旋、外旋及屈伸。关节绕横轴屈伸最大大可达150°。当伸膝最后10～20°时，胫骨要外旋4～15°。这种旋转产生在半月板与胫骨之间，是由于外侧半月板随着伸膝而向后滑动，而内侧半月板几乎不动，从而产生胫骨绕其纵轴之旋转。屈膝时有相反的内旋产生。膝关节屈伸在0～110°和10～15°内旋及外旋。正常行走屈伸约为70°。下楼时屈伸角近于90°，上楼时比90°小，坐位时在90～110°之间最为适宜。膝关节有一块位于股骨髁前面的髌骨。髌骨由于髌韧带的固定作用，它相对于胫骨来讲几乎是不动的。但能在股骨髁上滑移5～7厘米。而且股四头肌力线与髌韧带有一约为在5°左右的夹角。这样髌骨就产生一侧向力，这个侧向力，一方压向股骨髁窝，一方由侧韧带承担。膝关节的屈曲，涉及到膝关节的旋转中心。膝关节屈曲时，旋转中心不断地在改变。每一瞬时，有一相对应的中心，称为瞬时中心。人体在直立位时，重心线在膝关节中心稍前一些通过。这种情况不需肌力很大来平衡。膝关节受力等于体重减去小腿、足重量的一半。如果站立体态不正确，则将在膝关节产生力矩，需要肌力来平衡。当膝关节弯曲情况下站立，或慢步上楼时膝关节可能承受有3～5倍体重的力。在行走时，作用在膝关节上的力约为体重的3倍。半月板在胫骨间起分担负载的作用，它可把股骨传来之压力分散到胫骨平台。如没有半月板，则载荷集中到股骨上某一点，这将导致关节损伤，当膝关节受到冲击载荷时，半月板还有缓冲的作用。在负荷轻时，半月板分隔股骨和胫骨；当负重荷时，会发生股骨髁软骨与胫骨平台软骨相接触。【病因病机】一、寒湿阻络  露卧受凉，或居潮湿之处，寒湿稽留，深伏于膝，气血阻滞，发为膝痛。《张氏医通》曰：“因卧湿地，流入脚膝，痹弱疼重。”二、湿热蕴结  湿热浸淫，或感受风湿之邪，郁而化热，蕴结经脉，聚于膝部，发为肿痛。三、热毒内攻  风毒外侵，与血热相搏，热毒内攻，气血壅滞，发为膝肿痛。四、瘀血蓄积  跌仆、坠堕、碰击，瘀血蓄留，气行不畅，血瘀不通，不通则痛。五、肝肾亏损  肝主筋，肾主骨，膝为筋骨之大会，劳欲过度，或病后虚赢，肝肾亏虚，筋骨失于精血之养，而致膝痛。如《张氏医通》：“膝痛无有不因肝肾虚者”。六、气血亏虚  病后体虚，或脾胃素虚，气血生化之源不足，膝部筋脉失于濡养，发为疼痛。第二节 常见疾病一 膝关节侧副带损伤膝关节内外侧各有一条韧带。内侧副韧带又称胫侧副韧带，是膝关节组织的主要支柱。其浅层呈三角，是一条坚韧的宽带；深层是关节囊的增厚部分，与内侧半月板相连。此韧带起于股骨内收结节远侧端，在关节平面4cm处，止于胫骨的内侧面。其后缘与关节囊相连，前缘与股四头肌扩张部和膑韧带相连。因此,内侧副韧带的布局能强力控制膝关节的所有活动。外侧副韧带起于股骨外上髁，止于腓骨小头。病员有明显外伤史，伤后膝关节内侧或外侧疼痛、肿胀，有时有瘀斑，膝关节不能完全伸直，走路用足尖用力。检查压痛点对诊断有帮助。内侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁，也可在胫骨内髁附着部。膝关节分离试验阳性。慢性内侧副韧带损伤，仅有膝关节内侧酸胀痛，压痛点在股骨内上髁或胫骨内髁。外侧副韧带损伤压痛点在股骨外上髁及腓骨小头。X线检查：可帮助了解损伤程度。二 胫骨内髁炎胫骨内髁炎是胫骨内髁的无菌性炎症的表现，临床主要为膝关节屈伸活动膝内侧疼痛，患者能明确指出痛点，痛点范围如小指腹大，距膝关节间隙1cm左右。以往曾将此病诊断为内侧副韧带损伤。膝关节伸屈活动时膝关节内侧疼痛，疼痛局限于胫骨内侧髁骨凸部，上下楼梯时疼痛明显，劳累时加重，休息后减轻，当受风寒湿侵袭或天气变化时，有预感或疼痛加重。膝关节外形正常，无红肿，关节屈伸活动正常，于胫骨内髁骨凸部有明显压痛，范围大小尤如小指腹；当膝关节伸直或微屈位时，再使小腿外旋，可使疼痛加重。X线检查：无异常发现，可排除其它骨质疾病。三、髌下脂肪垫劳损髌下脂肪垫为三角形，位于髌韧带的后面，胫骨上端前面三角区域之间，有充填此腔，滑润关节的功能膝关节前部疼痛、酸胀、沉重、发凉，当风寒湿刺激时，可使症状加重，疼痛可沿小腿前方传至足背与足趾，引起局部不适或疼痛；更多的是向膝关节后方放散，引起腘窝部不适或疼痛，严重者引起足跟痛，甚至走路跛行。病程较长且病情严重者，可有膝关节松弛，股四头肌萎缩或肌张力减低，膝关节在伸直运动时疼痛加重，但膝关节不肿胀。髌下脂肪垫试验阳性。X线检查：无异常发现，但可排除膝关节骨质性疾病。如膝关节结核、肿瘤等。本病应注意与膝关节侧副韧带损伤，半月板损伤等疾病相鉴别。四、髌骨软化症本病主要原因是髌骨关节面损伤和劳损所致，多发生在青年人和中年以前，主要症状为膝前区不适和疼痛，半蹲位时疼著为本病特点，疼痛一般局限在髌骨后方。当膝关节伸屈活动时疼痛加重，如久坐起立、上下台阶时。早期疼痛呈间歇性，时轻时重，晚期持续性。病人感关节僵硬，活动不灵，有时髌骨下出现响声。检查膝关节一般无肿胀，股四头肌亦可无萎缩，髌骨处有压痛及叩击痛，向侧方推动髌骨时，疼痛加重。当膝关节伸屈活动时，髌前可触及细微摩擦音。股四头肌抗阻试验阳性。另外还要检查有无结构异常，如髌骨脱位及膝内、外翻畸形等。X线片可见髌股关节间隙变窄、边缘骨刺以及髌骨关节面粗糙、硬化和残缺等。诊断不明时，可进一步作关节镜检查确诊。五、胫骨粗隆骨骺炎胫骨粗隆骨骺炎，又称胫骨结节骨软炎、胫骨结节骨软骨病、胫骨结节无菌性坏死。本病多发10~17岁的青少年，男多于女，特别是喜欢跳跃、踢足球、蓝排球、奔跑、爬山等运动时，易发生此病。起病缓慢，逐渐出现一侧胫骨结节肿大、隆起，局部疼痛。也可于一次剧烈运动后，局部微肿、疼痛，活动可使疼痛加重，休息后疼痛减轻或消失。尤其是上下楼梯、上坡时明显，严重者可有跛行。抗阻力伸膝关节时，由于股四头肌猛力收缩，通过髌韧带牵拉胫骨结节骨骺，而产生剧烈疼痛。局部压痛明显，伸膝乏力，并腿下蹲试验阳性。X线检查：胫骨结节前方软组织肿胀，骨骺密度增高，碎裂或舌状翘起，有时可看到碎骨片向外移位，有的在髌韧带里看见分离的骨块，胫骨结节相对的胫骨部位变得凹陷，边缘不规则，有时骨骺下与干骺端愈合。六、半月板损伤半月板为纤维软骨组织，也叫半月软骨，介于股骨两髁与胫骨平台之间，附着于胫骨两髁的边缘。作用是加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁关节面的弧度，使膝关节稳定。1、多有膝关节外伤史2、症状与体征：   肿：关节肿胀   痛：行走后关节内疼痛   萎：股四头肌萎缩   响：活动时关节内有响声   交锁：活动时膝关节突然卡位，经活动后可解锁   无力：特别是走下跛路时易跪倒   不稳：行走时有脱位样不稳感3、检查时：   关节间隙有压痛，膝关节过伸或过屈时疼痛   麦氏试验阳性，研磨试验阳性，重力试验阳性七、膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎又名变形性膝关节病、退行性膝关节病、增生性膝关节炎、肥大性膝关节炎、软骨软化性膝关节病等，属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病，是全身性易感因素和局部机械性因素相互作用的结果。关节主动活动时疼痛并伴有磨擦音，上、下楼梯时尤为明显。急性发作的病人，关节肿胀严重，触痛明显，浮髌试验阳性，从关节腔中可抽出大量淡黄色积液。在比较消瘦的病人，可见关节四周多有隆起，正常关节圆滑外观消失。按压髌骨时可有疼痛和摩擦感。髌骨下脂肪增生、肥厚、硬化的病人，可从髌腱方触到肿块。若肥厚的滑膜、破裂的半月板、游离体或髌下脂肪垫在关节活动时长于两关节面之间，可发生关节绞锁。急性期的病人，股四头肌痉挛，后期股四头肌明显萎缩，关节不稳，容易打软。由于周围骨赘形成和韧带等软组织骨化，关节活动范围逐渐变小，严重者关节可固定于半屈曲状态。X线表现：病变早期，X线检查可无明显阳性发现，随病程进展，髌骨后上角或后下角有骨质增生，外伤后，增生的骨赘可形成骨折。在髌骨中部与股骨髁相关节的部位可见骨质硬化，髌骨轴位片显示髌股关节间隙狭窄。胫股关节间隙可见一侧狭窄，狭窄的一侧关节边缘有骨刺形成，关节面软骨下骨质硬化，其下可见小的囊肿形成，胫骨髁间嵴的圆滑的外观消失，代之以高而尖的髁间嵴。八、膝部滑囊炎膝关节周围有许多滑囊，正常情况下囊内有少许滑液，以适应膝关节活动和肌腱滑动，当有炎症时，则渗出增多，出现肿胀疼痛。临床常发生病变的有髌前皮下囊，位于髌骨与皮肤之间；髌下皮下囊，位于髌韧带与皮肤间；髌上滑囊多与膝关节腔相通；胫骨粗隆皮下滑囊，位于粗隆与皮肤之间；半膜肌滑囊位于半膜肌下端深面；股二头肌腱滑囊，位于股二头肌腱与腓侧副韧带之间；腓肠肌内侧头下滑囊等。      一般无明显外伤史，逐渐发现在膝关节附近好发部位出现圆形或椭圆形疼痛包块，皮肤不发红。表浅者扪及清楚的边缘，并有波动感；位于深处者，边缘不清，不易测出波动。如滑囊不与膝关节相通，按之肿块体积大小不变；与膝关节相通时，按压体积缩小。关节活动一般不受影响。但疼痛剧烈时，患膝不能充分屈伸。如有感染，则疼痛剧烈，且肿块表面皮肤有红、肿、热表现、体温升高、白细胞增多等。滑囊穿刺时，慢性者可抽出清晰滑液，急性多为血粘液，合并感染时可抽出浓液。根据临床表现、职业与工作姿势以及外伤史等，诊断多不困难。九、腘窝囊肿腘窝囊肿来源有二：即膝关节后关节囊和腘窝部滑囊，腘窝部滑囊最常见的是腓肠肌 —半膜肌滑囊，此滑囊可经关节囊的后壁小孔与关节腔相通。主要症状为腘窝内肿块，病情发展缓慢，局部可有轻度酸痛，膝关节伸直时，肿块增大凸起明显，张力增加，触之变硬；屈膝时陷入腘窝内，张力变小、变软。半屈时肿块可上下、左右推移，有饱满波动感。如与关节腔相通，用力挤压时，肿块可缩小或消失。有些患者在关节做快速屈伸活动时，囊肿即可膨胀。膝充分伸直时，瓣膜孔关闭，肿胀一直不退；膝屈曲时，用力按压囊肿可使液体流回关节腔，囊肿变小。十、滑膜皱襞综合症膝关节内的滑膜皱襞增生肥厚、粘连，出现膝关节内结构紊乱，有疼痛、肿胀和不稳等临床现象，称膝关节滑膜皱襞综合症。多有外伤史。膝上和内侧间歇性疼痛是其常见症状。疼痛活动后加重，休息可缓解。膝屈伸时伴有弹响，为肥厚皱襞滑过股骨髁部所致。部分患者膝部活动时有摩擦感或阻挡感，病史长的病人可有股四头肌萎缩。髌上或髌内、外侧有压痛，这些位置的差异往往表示滑膜皱襞的位置和严重部位。少数病人有关节积液。当关节软骨变性剥脱，形成关节内游离体时，则可有膝关节交锁现象。X线平片无异常发现，关节镜检查可以明确诊断。十一、膝关节交叉韧带损伤膝关节受伤后关节内有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性。膝关节明显肿胀，关节内积血，疼痛，活动功能丧失，抽屉试验阳性。X线照片检查，有时可见胫骨棘撕脱之骨片。十二、伸膝装置外伤性粘连外伤后伸膝功能障碍，膝关节呈僵硬状，股四头肌腱部可扪到粘连成块的硬结，股四头肌收缩时髌骨不能上下移动或只有微动，局部按压有疼痛。X线照片应排除其它骨性疾病。十三、小腿三头肌损伤急性损伤即显示局部肿胀、疼痛、压痛，并有广泛性皮下出血，步行功能障碍，小腿屈曲受限。慢性损伤者肿胀不明显，只自觉局部疼痛，被动牵拉或主动的收缩小腿后部肌肉均感觉损伤部位疼痛。十四、腓肠肌瑾痉挛与损伤腓肠肌为小腿后群浅层肌肉，以内侧、外侧两头分别起于股骨的内、外侧髁的后面，两头合成肌腹后，在小腿中份行成扁腱。腓肠肌痉挛时，小腿后部肌肉挛缩、僵硬、疼痛；急性损伤者小腿肿胀、疼痛，局部可有瘀血，行走活动困难；慢行劳损者，小腿后面酸痛、发胀、小腿沉重。走路多以足尖着地行走，不敢用全足着地负重，否则疼痛，因而可出现跛行。检查：腓肠肌痉挛者，小腿后侧发硬、隆起；局部有压痛；慢性劳损，小腿后侧无明显肿胀，可触到硬块，局部有压痛。病程久者，可有肌张力减低，甚至发生肌肉萎缩。十五、风湿性关节炎多有链球菌感染病史。急期可呈多发性及游走性关节酸痛。多发生在大关节。可伴有肿痛和结节、红斑；慢性期仅感关节酸痛。化验检查：抗“O”在1：500以上；或血沉增快；或抗链激酶超过80U以上，或抗透明质酸在128U以上；或“C”反应蛋白阳性，X线片无骨质损害。十六、膝外翻及膝内翻正常下肢伸直位时，髌骨向前，两膝及两踝可互相靠拢接触，两足前方有30o的开角，即小腿有15o外旋。如小腿自膝关节向外侧倾斜，外翻角度大于15o时叫膝外翻，双侧外翻者称“X”形腿；膝关节之远侧向内方偏斜，致膝部凸向外侧，两膝间距大于5cm称膝内翻，双侧膝内翻者称“O”形腿。1、膝外翻  单侧膝外翻多出现跛行，双侧者则步态蹒跚。因内侧副韧带及前交叉韧带被拉长松弛，造成膝关节不稳，易疲劳及受伤；膝关节内侧及大腿内侧肌群疼痛。有关节滑膜炎时，易出现关节积液。病人站立时，因双膝相碰，常使一侧稍稍屈曲处于另一膝的前方，另一膝则过伸而处于后方。快走及奔跑时易碰撞而跌倒。后期可发生骨关节炎。可合并其他畸形，如扁平足、髌骨脱位等。2、膝内翻膝关节突向外侧，两关节内缘不相接触，常伴有胫骨下段向内扭转、足趾朝里和扁平足。双侧同时存在时，从正面观两下肢呈“O”形。行走时呈摇摆步态，由于力学因素的改变，可引起软组织劳损、疼痛，后期可形成骨关节炎，影响功能。第三节 治疗方法1 针刺方法：   对于膝部疾病引起的疼痛，病痛在腘横纹及髌骨以上者，进针点多选题取在大腿，方向向下直对痛点，病痛在腘横纹及髌骨以下者，进针点多选取在小腿部，针刺方向向上，膝前病痛，小腿部进针点应稍低，以免针尖刺激胫骨粗隆而引起疼痛和出血。   髌下脂肪垫损伤的压痛部位在髌骨深层髌韧带的两侧，因为知觉干涉的阻拦效应，若进针点取在小腿前缘，针刺的效应常常不能越过有一定坡度的髌韧带，因此可用小号针在髌韧带部位进针，可显效。   腿部病痛可根据情况选择进针点，若疼痛范围较大，可从上、下部分别进针，或从一侧并排进针。2 疗效   对于膝部病痛，浮针疗法的疗效多数情况下较好，有时可收针入痛除之神效，但侧副韧带、交叉韧带损伤等疾病，因为韧带组织的修复能力较差，效果一般，常需多次治疗。   对于半月板损伤引起的疼痛，浮针疗法可缓解，但不能彻底解决，需综合治疗。   伸膝装置外伤性粘连和膝部畸形等，浮针疗法效果欠佳，仅可用于暂时缓解疼痛。   膝部滑囊炎需多次治疗，多需配合其他治疗。   可用于缓解腘窝囊肿的疼痛，但不能使囊肿消失；若浮针治疗后，可提高局部痛阈，此时针刺或挤压囊肿可提高耐受力，减少疼痛感。3 体会   膝部疼痛是临床常见的病症，浮针疗法是较为满意的治疗方法，值得推广。   对于前膝部的病痛，治疗时膝关节下方垫高，使屈伸角约成150度，这样便于进针。   风湿性关节炎的治疗效果亦较好，但因常呈游走状态，需作持久治疗。   对某些膝关节退变性疾病，有时虽无疼痛，但有关节活动障碍，此时，浮针治疗同样有效。   在确定没有骨折等病时，可适当配合推拿手法治疗。部分腿部病痛可能是腰部疾患引起，若单纯在疼痛部治疗，远期疗效可能欠佳，应注意加以鉴别。第四节 病案举例1、霍XX   女   70岁右膝骨性关节炎一年余，病人诉上下楼、行走时右膝髌内缘、内侧关节间隙疼痛，右膝正侧位片明确诊断，查体：右膝屈伸活动度尚正常，髌骨移动度差，但髌内缘、内侧关节间隙无压痛，因无明确压痛点，本不愿治疗，建议按摩、理疗，但病人深信针灸，要求治疗，于是在髌上8厘米左右，平髌内侧缘、内侧关节间隙由上向下针刺二针，共治疗4次，最长一次留针36小时，最后一次治疗后，病人己无膝痛，，随访未复发。（北京裴军武99年10月提供）2、吴XX   女  54岁   初诊日期：98-08-11    主诉：左膝疼痛1月。    现病史：左膝后侧疼痛近1月，加重一周，无明显诱因，小腿活动受限，行走欠利。查体：左膝后内侧压痛（+），无红肿发热。    诊断：肌腱炎    处置：如图12-4-1，针入后疼痛基本消失，膝关节活动度改善。复诊：（98-08-12）：疼痛基本解除，小腿用力伸直时稍有牵拉痛，未继续治疗。                 3、刘XX  男  57岁    患者因脑梗塞而致左侧肢体偏瘫，经治疗己有明显好转，近因行走活动较多而致右膝外侧疼痛，行走困难。查体：右膝外侧压痛（+）。诊断：右膝外侧滑囊炎。处置：如图12-4-2，疼痛消失，行走自如。4、刘X   男   70岁主诉：左腘窝疼痛半月，行走活动欠利。查体：左腘窝及下方压痛（+），局部稍肿胀，膝关节活动度正常。诊断：腘窝痛处置：如图12-4-3，压痛消失，行走自如。               5、霍XX  女  62岁   初诊日期：1999-07-02    主诉：右膝疼痛半年。现病史：右膝内侧疼痛半年，近加重，行走欠利，无外伤史。查体：右膝内侧压痛（+），局部无红肿热痛。诊断：右膝内侧副韧带劳损。处置：如图12-4-4，压痛（—），行走便利。复诊：（7月5日）症状较前好转，压痛（+）。续治疗3次痊愈。按：韧带劳损临床较难治疗，一般需多次治疗，同时必须注意减少活动，避免劳累及受凉，否则易复发，复发后本疗法同样有效。6、王X  男  30岁   初诊日期：1999-08-02主诉：左膝疼痛1天。现病史：患者感风寒后左膝外侧疼痛1天，行走活动欠利。查体：左膝外上方压痛（+）。诊断：肌筋膜炎处置：如图12-4-5，压痛（—），行走较前好转。二诊（8月3日）：原痛点压痛（—）。现原痛点外上方2cm处局部压痛（+）。续治一次，压痛（—）。按：治疗过程中常见复诊时患者主诉疼痛等症状未减轻，此时可细心地重新检查，区别痛点位置的改变，重新进行治本，同样有效。              7、 白 XX   男  43岁   初诊日期：1999-01-22主诉：双膝疼痛1月余。现病史：1月前开始感双膝酸痛，无外伤史，行走及上楼时尤甚，局部无红肿热痛。查体：双膝髌下韧带压痛（+），膝关节屈伸活动不受限，浮髌试验阴性，关节无红肿，膝关节X线片未见异常，抗“O”阴性，类风湿因子〈500U，血沉8mm/s。诊断：髌韧带劳损处置：如图12-4-6，（左膝位置相同）疼痛消失，下蹲时膝部无疼痛，行走自如。8、  周XX  男  19岁  初诊日期：1998-12-01主诉：右膝肿痛40天现病史：患者40天前打球时撞伤右膝。现右膝关节肿胀疼痛，无瘀血，膝关节活动尚可。查体：膝部肿胀，外膝眼压痛（+），关节屈伸障碍不明显，浮髌试验（—），膝关节旋转挤压试验（—），X线片未见骨折征象。诊断：右膝软组织挫伤。处置：如图12-4-7，疼痛消失，局部再行红外线照射，以利肿胀的消散与吸收。体会：浮针对该类病变疗效明确，进针点应稍低避免针尖刺激上部骨膜，若髌韧带两侧均压痛，可考虑从髌韧带部位进针，可减少有一定坡度的骨质和韧带引起的知觉干涉的阻拦效应。               9、李XX 男  28岁   初诊日期：1999-07-25主诉：右膝疼痛8年，近加重现病史：患者数年前运动时曾损伤右膝，后常感右膝关节疼痛，感受寒凉及劳累后加重，不能负重，膝关节活动疼痛加剧，并常有交锁感，曾经多种治疗，疗效不显著。查体：髌韧带两侧压痛（+），局部肿胀不明显，膝关节旋转挤压试验（+）。抗“O”阴性，血沉：12mm/s膝关节X线片未见异常。诊断：右膝关节半月板损伤处置：如图12-4-8，压痛消失，关节活动好转。随诊：膝关节功能改善欠佳，3天后疼痛又渐起，10月份行手术治疗，摘除破碎半月板。        体会：膝关节半月板损伤行浮针治疗具有很好的止痛效果，但远期疗效欠佳。因膝关节活动量大，承受上身负荷重，易致复发，临床需综合治疗，手术治疗是根治之法。10、瘳XX  女  48岁   初诊日期：1999-06-15主诉：右小腿疼痛3天现病史：患者3天前跑步时不慎扭伤小腿，现右侧小腿后缘酸胀疼痛，行走困难。查体：右腓肠肌下部压痛（++），局部肿胀，无瘀血。诊断：腓肠肌损伤处置：如图12-4-9，治疗后自觉疼痛明显减轻，压痛消失，行走时无痛感。按：该病例损伤较轻，一次即愈。另有一些损伤较重者，复诊局部酸胀感会较明显，可继续治疗，或配合针灸、热疗等，以促进肿胀的消散和疼痛的解除。               11、郭XX  男  72岁   初诊日期：1999-06-15主诉：右侧小腿前缘酸痛麻木1月余。现病史：该患者因腰骶部疼痛伴小腿痛麻前来就诊，腰椎X线片检查示：腰椎退行性改变，经5次针灸治疗后腰痛己愈，唯小腿症状未见减轻，现右侧小腿前缘酸痛，伴足面麻木，不能久行和用力，决定改用浮针治疗。查体：右胫骨前嵴外侧压痛（++），下端及足面麻木，感觉稍减退，下肢后、外侧无疼痛麻木。诊断：胫骨前肌肌筋膜炎。处置：如图12-4-10，A针，压痛消失，麻木减轻不明显；继B针，约10分钟后，麻木开始缓解。二诊（1999-06-17）：胫前肌疼痛己解除，麻木缓解，现仅（足母）趾麻木。从②针点继续治疗一次，麻木基本解除。12、丁XX  男  69岁  初诊日期：1998-10-27主诉：两腿疼痛1月现病史：自一月前受凉后开始感两侧下肢疼痛，尤以两腿后为著，近二周加重，己理疗一周无效，今来诊。现患者两膝后侧疼痛较剧，行走困难，不能弯膝及下蹲，欲下蹲时则感下肢紧张、僵直，伴颤抖，无腰痛及下肢麻木。查体：大腿肌群紧张、压痛（+），双膝后则偏内侧缘压痛（++），膝关节屈伸度检查基本正常，局部无红肿，膝关节X线片示：膝关节退行性改变，血沉15mm/h，抗“O”阳性。诊断：膝关节退行关节炎，肌筋膜炎。处置：如图12-4-11，选择膝后最痛点先行治疗，感觉疼痛明显减轻，压痛消失，行走时膝关节后侧不痛，能下蹲，唯下蹲时膝前痛，未另作治疗，嘱作下肢适量活动。复诊：（1998-10-28）：膝后己不痛，现大腿前、后、外侧疼痛，范围较广泛，因费用问题，未再作浮针治疗，给予电脑脉冲治疗5次，基本痊愈。体会：该患者疼痛较广泛，自觉病情严重，心理负担较重，笔者以为，其下蹲困难主要是由于大腿肌群的肌筋膜炎致肌肉紧张僵硬而致，加之心理因素的影响，故治疗时首先解决膝后疼痛，收立竿影的之功，助患者消除心理压力，树立治疗信心。腿部疼痛仍可浮针治疗，可使用从膝部多针并排针刺，方向向上，或从踝部腕踝针进针点，向上针刺，因如此治疗使用针具较多，不符合价效原则，故放弃改用他法继续治疗。            13、赵XX   女  72岁  初诊日期：2000-04-03主诉：右膝疼痛20天现病史：右膝内侧疼痛20天，无外伤史及感受寒凉史，膝关节活动稍受限，行走、下蹲时疼痛较明显。查体：右膝内侧压痛（++），局部肿胀，无发热感。诊断：右膝内侧副带损伤处置：如图12-4-12，先从小腿内侧向上针刺（图中A），疼痛稍减轻，未臻理想，复从大腿部向下针刺（图中B），疼痛感明显减轻，压之稍感酸痛，行走等活动较前好转。二诊（2000-04-05）：自诉行走较前好转，但疼痛减轻不明显。检查发现，原痛点轻压痛，其后缘压痛（++）。处置：如图12-4-12（图中C），压痛基本消失。三诊：疼痛明显好转，按压稍有酸痛，继续配合红外线局部照射。体会：因浮针治疗多针对明确痛点，而临床常见病人复诊时主诉疼痛减轻不明显，甚或加重，应加以详细诊察，区别原痛点与新痛点，为疗效判定提供依据，新痛点治疗仍有效。该类韧带劳损常需多次针刺，每次均可部分减轻，但很少会全部消失，因为韧带组织的修复能力较差，且关节、肌肉制动困难，所以远期疗效常不理想，易复发。复发后治疗同样有效。14、姜XX  女   32岁   初诊日期：1998-10-20主诉：膝关节疼痛5年现病史：患者5年前患类风湿性关节炎，进行性加重，现四肢关节疼痛、畸形，双膝关节疼痛尤甚，关节畸形、强直，不能伸直，行走困难，知余研习浮针疗法，愿意一试。查体：膝关节畸形，屈伸障碍，屈曲约30度，膝眼、腘窝及膝关节内外侧压痛（++），局部红肿发热。理化检查结果未记录。诊断：类风湿性关节炎。处置：如图12-4-13之A，双腿同时治疗，压痛减轻约50%，关节屈伸度稍增大。二诊（1998-10-22）：如图12-4-13之B、C、D，分别治疗内、外、后痛点，压痛亦减轻约50%。三诊（1998-10-25）：重复一诊四诊（1998-10-27）重复二诊。疗效评定：经四次治疗后，即时有一定的止痛效果，但起针后变化不大。体会：浮针疗法对早期的类风湿关节炎疗效比较好，但对中晚期的类风湿关节炎己有骨质改变，出现畸形后，浮针疗法对关节活动度无明显改善作用，临床止痛有一定作用，但远期疗效不佳，一般不作为本疗法的主要适应症，因其无药物的副作用，若患者要求，可以作为辅助治疗。
浮针疗法7（法治疗足（踝）部软组织伤痛）
第十三章浮针疗第一节 概述足痛是指踝关节以下部位发生疼痛，包括足心痛、足跟痛、足趾痛等。常见于现代医学的跟腱下滑囊炎、跟后滑囊炎、跟周筋膜炎、跟下滑囊炎、跟骨骨刺症、跖筋膜炎、痛风性关节炎等疾病中。早在《黄帝内经》已有足痛的记载。如《灵枢?经脉》：“肾，足少阳也，……是主肾所生病者，……足下热而痛”；“膀胱，足太阳也，……是主筋所生病者，……脚皆痛”；“胃，足阳明也，……是主血所生病者，……足跗上皆痛”；“胆，足少阳少，……是主骨所生病者，……外髁前及诸节皆痛”，指明了足痛与肾、膀胱、胃、胆等经脉相关。《素问?脏气法时论》：“脾病者，……脚下痛”，“肺病者，……胻足皆痛”；《灵枢?经筋》：“足太阳之筋病，小指支，跟肿痛”。又说明了足痛与脾肺和足太阳之筋病连属。《诸病源候论》称足跟痛为“脚根颓”，曰：“脚根颓者，脚跟忽痛，不得着地，世俗呼为脚根颓。”对足下痛云：“脚下有结物，……痛如锥刀所刺”。《针灸甲乙经》谓：“足不收，痛不可以行，天泉主之”；“跟痛，巨虚下廉主之”，首倡足痛之针灸治疗。《外台秘要》中有专治“腰脚疼痛方三首”，指出“病源肾气不足，受风邪之所为也。劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，故腰脚疼痛也”，扼要分析了足痛的病因病机。《千金要方》将足痛列入“脚病”，载有“阴陵泉主足痹痛”，“承山、承筋主脚胫酸，脚急跟痛，脚筋急痛兢兢”，“涌泉、然谷主五指尽痛，足不践地”等针刺之法。宋代，对足痛一证论述渐繁。如杨倓《杨氏家藏方》用“腱步圆”治“足下隐痛，行走艰难”；“轻脚圆”治“一切脚膝沉重，疼痛肿满”；“赤虎圆治风湿攻注，脚踝肿痛”等。金?朱丹溪《丹溪心法》指出：“足跟痛，有痰，有血热，血热四物加黄柏、知母、牛膝之类。”《证治准绳》指出，足心痛为脚底中心正当肾经涌泉穴处作痛。多因肾亏湿滞，命门真火失于温煦；若肥人足心痛，乍立痛甚，行动痛缓，则属痰湿流注。《张氏医痛》也认为足跟痛、足心痛与“肾虚”、“痰湿流注”相关，并有治之方药。此外，尚有“脱疽”亦能致人足趾剧痛。如《外科正宗》指出“脱疽多生足指”， “已成疮形枯瘪，肉黑皮焦，痛如刀剜”。历代医家对足痛论述尤多。如清?钱秀昌在《伤科补要》中记有“脚践骱失一证”，即谓足趾关节脱臼疼痛。证见趾关节肿胀，趾骨外凸，疼痛剧烈。类似记述还有“脚盘出臼”、“脚跟骨伤”等等，均可致严重足痛。【应用解剖】足共有7块跗骨，5块跖骨和14块趾骨，它们由骨间韧带、跖韧带和背侧韧带所约束。足的内缘形成一个平衡良好的机械弓形结构。依靠静止性支撑和动力性杠杆来负重，并使人体向前移动。足背筋膜很薄，呈膜状，跖侧的皮肤很厚，耐磨，并有一层结实的纤维脂肪，下层有强大的跖筋膜，中央较厚，两侧较薄。在足背，趾短伸肌起于跟骨外方，向下分成四股，骨内侧者附于拇趾近节趾的基底，而其他三股则在二、三、四趾的背侧，与趾长伸肌一起，伸至足趾。足底的趾短屈肌可分为3组。这些肌肉协助足的外展和内收，足趾的屈曲和伸直。足结构的排列是以持重，保持人体稳定，并能执行站立、行走和跑跳，因此它既是一个强有力的结构，又有能屈曲而活动的机能，所有的人体重量都直接由跖骨承担，然后分散到25块骨上，这些骨排列呈2个足弓，即纵弓和横弓。【生物力学特点】一、构成足的各骨骼的特点1.足的内缘成直线，外缘斜行，终于足跟。足趾中以拇趾最为突出，亦有时为第2趾，小趾最不显著。2.自足的内缘中点至外缘中点画一线，此线斜行，其前为跖骨及趾骨，其后为跗骨。跗骨为短骨，呈立方形，各具有6个面。跖骨及第1节趾骨为圆柱状之长骨，有一体及两端。3.跖骨中，以第1跖骨为最短最粗，亦最坚固。第2跖骨较长，且在足背最突出。第5跖骨之基底在足之外侧最为突出。4.足的骨骼可分为3组，后组包括骨及距骨，中组包括其它5块跗骨，前组包括跖骨和趾骨。5.舟骨与第1、2、3、楔骨有3个关节面相接。骰骨与第3楔骨及舟骨之间另有1个关节面相接。第2跖骨之基底并非方形嵌于第1、2、3楔骨之间，而为斜行，斜面向外。第3、4、5跖骨之基底亦不在一个平面上，由于第3楔骨超过骰骨，同时骰骨连接第4、5跖骨之面互相倾斜，故骰骨之尖端与第5跖骨之基底相嵌合。二、足弓与负荷1.足弓  足有2个纵弓。内侧三趾、三个跖骨及三个楔骨、舟骨、距骨以及跟骨组成内纵弓。外侧二趾及相应的二个跖骨、骰骨和跟骨组成外纵弓。内纵弓高而且重要，外纵弓低，弹性也差。跟骨之内侧结节作为内纵弓之后臂，1、2、3跖骨头及第1跖骨头下的种子骨形成内纵弓之前臂。弓之顶点位于后1/3与前2/3连接处，圆形的距骨头恰在内纵弓的顶点，位于载距突和舟骨结节之间。骰骨位于外纵弓之中点，此弓不明显。在足的中部，由于内纵弓高于外纵弓，因此还形成横弓。它由跗骨与跖骨构成。全体作拱桥形，其背侧面较跖侧面大，上宽下窄，足的跖侧面形成一个深凹，视为横弓。其实并不存在真正的横弓，仅仅是骰骨和楔骨组成的半弓，不起弓的作用，因为它没有内臂。维持足弓的结构三要素是骨、韧带及肌肉。2.足弓的功能  足弓是人类直立以后的产物，由于行走及跑跳，足弓相应产生。行走跑跳时，足弓可以吸收震荡，并且可以保护足部以上关节与防止内脏损伤。3.足部载荷  正常站立时，体重经踝关节至距骨，以后经足弓分布于3个负重点，即跟骨及第1、5跖骨头。认为跟骨承担体重50%，第1、5跖骨头承担余下之50%。负重时，所有跖骨头均与地面接触，承负重量。假设人的体重为80千克，自然放松站立位，每脚负担40千克；其中20千克通过后足（跟骨之跟垫）；余20千克通过前足（跖垫）。前足有6点与地面接触，即第1跖骨头下之2个种子骨和其余4个跖骨头，每个负重约3.3千克。通过2个种子骨的第1跖骨头负重约6.6千克，是其余各跖骨头的2倍。当行走及用足尖站立时，前足之负担大为增加，有人指出在站立相后期，通过第2跖骨头传递的载荷有增加趋向，是因为第2跖骨比其他跖骨长。当提起足跟，载荷前移时，第2跖骨头比其他跖骨头更远而有集中身体重力的作用。再加上第2跖跗关节活动度小，因面步态中大部分载荷通过第2跖骨传递。站立时载荷可经过所有跗骨和跖骨传递。纵弓顶点载荷最大。距舟和舟楔关节位于纵弓最高处，因而它们承受载荷最大。该载荷分布到跟部，并经2个通路传到羊足。较大的载荷通过纵弓的最高部位，并通过跖跗关节传至第1、2跖骨及跖骨头。较小的载荷稍向外经过骰骨传入第5跖骨基底，到达第5跖骨头。坐位时，足部肌肉松驰，这时经膝部施以载荷的人，80%的载荷分布到足跟，仅有20%由跖骨头承受。【病因病机】一、痹证足痛（一）风湿痹阻  风与湿合，感而受之，浸淫足部皮肤、筋肉、骨节，留滞经络，不通则发为足痛。（二）寒湿凝滞  居处潮湿，或久立寒湿之地，寒湿入浸足部，气血凝滞，脉络闭阻不通，而致足痛。（三）湿热浸淫  风湿或寒湿之邪郁面不解而为湿热，或因嗜食膏梁厚味，酿湿生热，湿热下注足部，与气血相搏，发为足痛。《罗氏会约医镜》：“伤于湿者，下先受之。以足居下，而多受湿，湿郁成热，湿热相搏，其痛作矣。”（四）痰湿流注  肥胖之人，素多痰湿，或因肥甘厚味，损伤脾胃，运化不健，聚湿生痰，痰湿流注足部，遂致足痛。二、损伤足痛  行走时鞋与足跟反复磨擦或挤压，导致行走时跟后疼痛；久站硬地，负重久行或足底扁平而跖腱膜长期处于紧张状态，发为充血、水肿而致足痛；跌、仆、闪、挫、坠堕等外伤引起踝部筋伤、骨错；行走不慎或高处坠下时，足呈内旋内翻位扭伤，伤后常致跖外侧着力困难，跛行而痛。     三、肝肾不足  肾气虚惫，久站或经久负重，肌肉韧带疲乏而足横弓变平，影响前足的血运，“不通则痛”。年老体弱，肝肾不足或久病卧床导致骨痿筋驰，血不荣筋，跖腱膜弛缓无力，足跟着地时此起疼痛。第二节 常见疾病一 踝关节扭伤有明显的踝关节扭伤史，伤后疼痛，尤以外侧为明显，轻者可行走，重者走路跛行，不能站立。外踝前下方肿胀，有时可出现青紫、瘀斑，检查时由于外踝前上方有明显压痛，足内翻疼痛加重，足外翻时疼痛减轻或不痛。韧带部分撕裂时，内翻角度不增加，但有剧痛，完全断裂时，内翻角度明显增加。X线检查：可排除骨折或脱位。二 腓骨长短肌腱滑脱腓骨肌腱滑脱可有急性及慢性，后者亦称弹响踝，即当踝关节外翻背屈时，腓骨肌腱滑向外踝外侧，踝跖屈时则又滑回，并产生弹响，造成该踝关节行路不适及不稳。腓骨长短肌腱滑脱多因踝部过度跖屈、内翻而造成，常与踝关节外侧韧带损伤同时存在。伤后外踝部肿胀，皮下可能有淤血、青紫。沿腓骨长短肌腱有明显压痛，足背屈、内翻时疼痛加重，足踝部不敢做内翻活动。有时可在外踝上摸到滑脱的肌腱。本病急性期常以为是一般踝关节扭伤，而不引起注意；到慢性期，则足背屈时肌腱滑脱，  屈时又滑回原位，形成弹响踝。检查时可触及腓骨肌腱的弹跳。日久可因肌腱的摩擦而产生腱鞘炎，持续性隐痛，活动时加重，行走不便。三 踝部腱鞘炎腱鞘是套在肌腱外面的双层骨纤维鞘管，具有固定肌腱行程，便于肌腱滑行的作用，是肌肉的一种辅助装置。某处的肌肉的运动增加，肌腱在腱鞘内频繁来回滑动，腱鞘因摩擦而水肿，增厚以至鞘狭窄，形成腱鞘炎。踝部腱鞘炎多发生于踝活动较多者，如田径运动、急行军、舞蹈演员或其它踝关节活动较多的工种。表现为踝关节乏力、易疲劳、踝部疼痛，局部肿胀，压痛明显，患者若屈伸踝关节时，可在皮下扪及因炎症引起的摩擦感。四 足跟痛跟骨及周围软组织退变和损伤引起的围绕跟骨的疼痛，统称足跟痛，或称跟痛症。大多数患者在开始走路时感到足跟处疼痛，但走一段距离后疼痛减轻，休息后疼痛减轻或消失，休息后再行走则疼痛加剧。跟腱滑膜炎和跟骨皮下滑囊炎，疼痛部位多在足跟后侧；跟骨骨刺和跟骨脂肪变性，疼痛部位多在跟骨下方着力处；跖腱膜炎的疼痛部位略向下方。检查时多在局部有明显压痛。X线检查：有助于鉴别诊断，排除跟骨的其它疾病。跟骨骨刺的x线片，可显示乌嘴样跟骨骨刺。1、跟后痛（1）跟后滑囊炎：在跟腱附着部位肿胀、压痛、走路时因鞋的摩擦疼痛加重，跟骨后上方有软骨样隆起。表面皮肤增厚，皮色略红、肿胀、触之有囊样弹性感，局部压痛明显。（2）跟腱止点撕裂伤：反复损伤的病史，跟腱附着处疼痛，肿胀，压痛，足尖着地无力，足跖屈抗阻力减弱，X线照片无异常发现。（3）痹证性跟痛症：跟部肿胀、疼痛、皮肤色红、肤温稍高，跟骨部压痛，活动稍有跛行，跟部受力时疼痛增高。X线照片早期可无异常发现，后期可有跟部骨质增生，体温升高时，血沉可增快，类风湿因子阳性。2、跟下痛（1）跖腱起点筋膜炎：站立或走路时，跟骨下面疼痛，疼痛可沿跟骨内侧向前扩展到足底。尤其是早晨起床后，或休息后开始走路时疼痛更明显，活动一段时间以后疼痛反而减轻，压痛点在跟骨负重点的微前方跖腱膜处。X线照片在跖腱膜跟骨附着处可能有钙化，其形类似跟骨骨刺。（2）跟下滑囊炎：走路或站立时跟下疼痛明显，跟骨结节下方可有肿胀，局部有压痛，按之可有囊性感。X线照片可帮助排除骨性疾病。（3）跟骨下脂肪垫炎：站立或走路时跟骨下方疼痛，按压时似肿胀性硬块感，并有压痛。( 4) 肾虚性跟痛症：行走、站立时双腿酸软无力，双跟部酸痛，走路越长酸痛越明显。X线照片可见跟骨有脱钙及皮质变薄。五 痛风性关节炎痛风是尿酸代谢异常，体内尿酸集聚过多产生的疾病，约50%~70%的人首先在第1跖跗关节发病，出现典型的痛风性关节炎。中年男性发病较女性多见，尿酸增高不一定都发病，往往经过一定阶段后发作。病起急骤，可在夜间痛醒，病变常先侵犯一个关节，最先受侵的常是第一跖趾关节，其次是足背、足跟及踝关节。受侵关节局部肿胀，皮肤暗红，压痛明显，不敢活动。急性发作期间可有发热（38~39度）、头痛、心悸、厌食等全身反应。急性发作后约1周左右，症状逐步消失，关节亦恢复正常。间歇期可持续数月或数年，但随着病情加重间歇期可越来越短，在耳轮、耳垂、关节皮下可出现玉米大的痛风石。可因酗洒、暴食、过劳或精神紧张而诱发，部分病人可转为慢性，严重者关节因破坏而强直。X线片早期有关节肿胀，后期在关节近端处有虫蚀状或穿凿状缺损，晚期关节间隙狭窄，重者骨破坏广泛，软组织肿胀明显，痛风石钙化者可见钙化影。化验血中尿酸盐升高；关节液镜检示有尿酸盐结晶。六 退行性骨关节炎踝部的原发骨关节炎远较膝关节为少，主要是继发于创伤和畸形；足部的退行性变主要发生在（足母）趾的跖趾关节和第1跖骨基底部。踝关节的退行性变多发生在运动员，长期的关节负荷和反复损伤，使胫骨前缘、距骨颈以及内外踝增生形成骨赘，影响踝关节活动。病人诉踝关节疼痛，不时钝痛，走路加重。关节肿胀，炎症时发热，有积液时外踝前方可凸起，有囊样感。关节僵硬，各方活动均受限。跖趾关节增生，检查时可触及，跖跗关节在皮下，可有明显高起，有时因摩擦可发生滑囊炎，高起处有压痛，称足背隆凸症。七 跗管综合症跗管位于内踝后下方，胫神经、胫后动脉、趾长屈肌和（足母）长屈肌通过其中，它们由屈肌支持带分出的纤维间隔固定，任何其中组织的炎症或增生，都可对其产生刺激或压迫，产生足的一系列症状，称为跗管综合症，由于疼痛主要累及足趾及足前端，故又称跖管综合症。本症好发于男性青壮年，病人诉夜间疼痛，不能入睡，需按摩足部或行走以减轻疼痛；疼痛为烧灼性痛、刺痛或麻木感，疼痛主要累及足趾及前端，但当胫神经跟支受累时，则发生足跟及足底内侧痛。久立及远走后加重，卧床及脱鞋时减轻，疼痛有时可沿小腿向上扩散，但不过膝。检查见足底内及外侧神经支配区感觉减退，两点分辨能力减低；除趾端外其余足背感觉正常，可有足内在肌萎缩。跗管及（足母）展肌起点处压痛，Tinel征阳性，足趾跖屈力弱。八 跖痛症跖骨头或跖侧软组织受压产生疼痛，称跖痛症。病人诉前足中部跖骨头处疼痛，呈烧灼样；脱鞋后前足展开疼痛减轻，走路或挤压时疼痛加重，检查见前足较宽平，压迫中间跖骨头处疼痛，可有爪形趾，跖骨头处可有胼胝。前足挤压有疼痛并向趾端放射痛，重者第3、4趾间痛觉减退。九 踝与足畸形踝及足因畸形疾病导致的疼痛或功能障碍，比手要多，常见畸形类疾病有：平足症、高弓足、跗副舟骨、（足母）外翻、槌状趾及爪形趾、嵌甲等。1、        平足症扁平足简称平足，系因骨、韧带、肌肉的改变，致足的纵弓塌陷或完全丧失。其舟骨及距骨头向内突出，前足外展，跖侧韧带及肌肉松弛，而背侧韧带紧张，跟骨外翻，跟腱缩短，影响足的外观及正常功能，临床称平足症。一般的扁平足不一定有症状，要视个体肌力和习惯。多数结构性的扁平足都具有症状，获得或继发的还伴有其原发病的症状。因软组织松弛及姿态不良而致者，其症状多发生在青年，大体可分为三期，各期交错及进展程度不一。初期：久立和行走时间久则感到足部疲劳、足内侧疼痛发热，因疼痛而较少参加运动，休息期无痛。中期：或称痉挛期，病情较前加重，站立行走都不能持久，疼痛较前明显；腓骨肌痉挛，前足呈外展外翻位，距舟部向内突出，即使不负重时，亦可见足内侧纵弓下陷。晚期：亦称僵硬期，因腓骨肌腱及跟腱短缩，足底韧带松弛，而足背韧带短缩，足呈固定性外翻、外展及背伸位，行走迈步时全足同时抬起，步态无弹性，可引起膝痛及髋痛，重者可涉及腰部疼痛。因骨性结构紊乱，可较早发生骨关节炎。2、        高弓足高弓足是指足纵弓过高，相对的后足下垂，伴爪状趾的足畸形，常因肌肉、神经病变引起，是一种进行性足畸形。患足的纵弓高于正常，继之第1跖骨头下降并内翻，足的跖侧筋膜及腱膜紧张挛缩，跖趾关节后仰，伴趾间关节屈曲畸形，跟骨内翻。患足易疲劳，多不能久立久走，跖骨头处有胼胝形成，被动推压第一跖骨头，如不能使之恢复中立位，表示高弓足己继发骨性畸形。3、        跗副舟骨副舟骨为足常见副小骨之一，出现率为4~14%副舟骨的出现，影响了胫后肌对内侧纵弓的抬托作用，导致足弓塌陷、前足外展，形成扁平足；同时舟骨向内凸起，易与鞋帮摩擦而形成腱鞘炎或滑囊炎，产生局部疼痛。足内侧疼痛，久立、走路时疼痛且易疲劳，检查足外展伴扁平，舟骨向内凸起，局部压痛或有囊样感。4、        （足母）外翻（足母）趾与第一跖骨轴线正常呈10~20度外翻角，为生理性外翻角，超过此角即为（足母）外翻，绝大部分为女性。多发于中年以上，诉（足母）趾痛，不敢走路，轻者换宽松鞋尚可，重者休息亦痛。检查见（足母）外翻畸形，第一跖骨头向内侧突出，局部压痛，可因摩擦形成滑囊炎。十 跖管综合症足底或足跟内侧疼痛、麻木，劳累后明显，休息后减轻。甚者足底灼痛，行走后加重，皮肤干燥，汗毛脱落，无汗，或胫后神经支配区的足内肌萎缩，跖管部叩击痛，踝关节过度背伸、足外翻时可使疼痛加剧。十一 跗跖关节扭伤外伤后，局部明显肿胀、疼痛，足的活动功能受限，不敢着地走路。足内翻损伤时，4、5跖骨关节压痛明显；足外翻损伤时，第1楔骨与第1跖骨组成的跗跖关节处疼痛明显。而且内、外翻检查时，上述位置疼痛增加。十二 （足母）囊炎活动时跖关节部疼痛。可明显见到（足母）趾外翻畸形，局部皮肤红肿、热痛，并有压痛。X线照片可见到跖趾关节的半脱位。十三 跟腱周围炎伤后即见跟腱周围肿胀、疼痛、压痛，作足跖屈抗阻力试验疼痛加重。早期治疗不当，则跟腱周围变硬，踝关节由屈伸疼痛变成屈伸受限，上下楼梯困难。X线照片可能发现有跟腱周围的变性钙化影响。十四 鸡眼与胼胝鸡眼与胼胝都是因皮肤磨损而产生的足部疾病，鸡眼易发生于趾的畸形凸起处，局部皮肤的角质变厚成锥状，其尖端挤压真皮产生炎症，致局部疼痛，胼胝是足底皮肤的片状增厚，正常出现在足跟和第1、5跖骨头部底面，磨损严重者，其角化层增厚，呈腊黄色，质坚硬，皮肤纹理虽在，但感觉迟钝，其底面发生炎症时，亦可发生疼痛。鸡眼为一高出皮肤表面的硬结，呈同心圆状，基底向外，尖端向内，常发生在畸形趾关节的背面，锤状趾背面尤易发生；亦可出现在趾间的摩擦处，如第4、5趾间。因其尖端刺激产生炎症，因而局部疼痛，妨碍行走。疼痛性胼胝发生在足底不正常摩擦部位，如马蹄内翻足发生在足外缘甚至外缘背侧，横弓塌陷者可发生在第2~4跖骨头底面。胼胝表面皮肤感觉迟钝，平时不痛，当其深面因摩擦发生炎症时，则产生疼痛而影响行走。第三节 治疗方法1、针刺方法对踝关节部位发生的疼痛，进针点多选择在小腿前、后、内、外侧，方向向下直对痛点。对足背远端的疼痛，进针点可选取在足背部近心端，针尖朝向趾部。这时，因为局部神经末梢丰富，血管丰富，进针时要避开血管，动作快捷。踝关节扭伤或腓骨长短肌腱滑脱等疾病、有时病痛表现在外踝下方，这时，因为知觉干涉的阻拦效应，一般不能从小腿外侧向下进针，而要在足背外侧向跟部进针；但若局部肿胀、瘀血明显，或影响穿鞋时，仍可退而求其次，从小腿外侧向下进针。足底部的疼痛，如足跟痛，不能从足底进针，可选择从小腿内或外侧向下进针；前脚掌部的疼痛较难处理，可参照治疗。2、疗效     踝关节扭伤、腓骨长短肌腱滑脱等急性损伤，若及时治疗，效果较好，有时可收立竿见影之佳效。     足跟痛、退行性骨关节炎等疾病，浮针疗法疗效快捷确切，但滑囊炎引起者稍差。     跖管综合症、（足母）囊炎、痛风性关节炎等，浮针疗法疗效欠佳。3、体会对于踝关节以下的病痛，常规方法较难获得良效，浮针疗法是可供选择的较好方法。浮针疗法不适合于踝及足部畸形、鸡眼与胼胝等的治疗。病痛局部红肿热痛范围大时，进针点可以取在离病痛点较远的地方，进针后针尖不应到达肿痛局部。在确定没有骨折等时，可适当配合推拿手法治疗，也可配合红外线、超短波等温热治疗。在治疗的同时，还需注意休息，减少活动，避免长时间站立和行走，对某些疾病还应穿防震软底鞋。第四节 病案举例1、陈XX  男  50岁   初诊日期：1999-10-29日主诉：左足疼痛6月余。现病史：左足跟骨骨折6月余，现左足内外踝及足背、足心疼痛，呈弥散性刺激痛，局部肿胀，行走不利。查体：踝关节周围肤色紫暗，稍肿胀，关节活动不受限，胫、腓骨末端下及足心压痛（+）。诊断：骨折后遗痛。处置：如图13-4-1，治疗后压痛减轻50%以上，足心痛亦减轻，行走较前轻便。随诊（98-10-30）：夜间患者来电告知，下午起针后疼痛又作，因路途较远，来诊不便，未再作治疗。体会：该患者来诊时，余研习浮针疗法未久，告知患者远期疗效可能欠佳，患者愿意一试，遂进行冶疗，针时内外踝痛点各施一针确有减轻疼痛之效，足心不便行针，未作处置，唯因路途较远，未再复诊，实憾。骨折后常使局部肌肉、肌腱、肌筋膜等受损，引起后遗痛，临床较难治疗及恢复，浮针疗法在镇痛方面可收效，但要取得满意的远期疗效还需配合其他疗法，如热敷、红外线、超短波、药物口服或薰蒸等。               2、戎XX  女  29岁  初诊日期：1999-6-24日    主诉：右踝扭伤1天，现内踝肿胀疼痛明显，行走困难。查体：右踝肿胀，关节活动度减小，内踝前下方压痛（++），外踝压痛（+）。诊断：踝关节扭伤处置：如图13-4-2，A针后，内踝压痛减轻，外踝前下方及足背横纹处疼痛感觉较前明显。续B针后，疼痛减轻，踝关节活动度较前好转，行走时痛苦减轻。嘱减少活动，抬高下肢。复诊：（99-06-26）：疼痛减轻，肿胀明显减轻，踝关节活动较前好转，根据患者要求，继续红外线照射治疗5次痊愈。体会：内外踝下方的损伤和疼痛应从足部进针，以减少骨性标志的“阻拦效应”，但因足部进针疼痛感较甚，且不利行针和留针；加之局部肿胀明显，结缔组织结构等改变，影响疗效，所以仍选择从踝关节上方向下进针，同样能取得较好疗效。踝关节扭伤后，局部结缔组织较松驰，多肿胀明显，并常伴有瘀血，浮针疗法对减轻疼痛有效，但其恢复时间还与局部软组织损伤程度有关，并需配合其他措施，如抬高下肢，热敷（24小时后）等。            3、杨XX  男  35岁  初诊日期：2000-05-19主诉：右脚疼痛3天。现病史：原有痛风病史，3天前饮酒后又开始感觉右（足母）指后疼痛，行走困难，服布洛芬、秋水仙碱及中药无效，无其他关节酸痛。查体：右第一蹠骨处红肿、发热、疼痛拒按，压痛（+++）。理化检查：血沉23mm/s, 血尿酸620mmol/l 。诊断：痛风处置：如图13-4-3，疼痛稍减轻，压痛（+++），针口少量出血。复诊（2000-05-20）：红肿稍减退，但疼痛解除不明显，行走困难依旧。未再作浮针治疗。体会：痛风多因烟酒、饮食等引起嘌呤代谢障碍，血尿酸升高，积蓄于关节部位引起关节红肿热痛，第一蹠骨部最为常见，应注意与风湿及类风湿性关节炎鉴别。本病例属试用性质，疗效不佳即放弃使用本法治疗，因余感痛风一症，首先应减少局部尿酸沉积，局部刺血、减压为首选；其次需通过药物及控制饮食等方法降低血尿酸水平，而这需要一个过程。所以痛风应重在平时的预防，浮针疗法在其急性发作期的效果欠佳，不作首选；其他大关节部位疼痛应可使用，疗效可能会比本病例好一些，因病例较少，希冀同道研究。                  4、 赵XX  男   48岁  初诊日期：1999-06-16日主诉：右侧足跟痛半年。     现病史：右侧足跟疼痛半年，行走时加重，X线片示跟骨骨刺，曾经药物、理疗、中药浸泡等治疗，症情缓解不明显。    查体：右足跟偏内侧缘压痛（+），局部无肿胀。诊断：足跟痛，跟骨骨刺处置：如图13-4-4，足底痛点向上按压时稍感疼痛，侧向按压无痛感，走路时疼痛消失。体会：足跟痛可根据痛点位置的偏侧，选择内、外踝与跟腱连线上方5—8厘米处进针，相当于腕踝针的下3或下6进针点，针尖到达点距痛点稍远。如果进针点偏下，则针尖可能触及跟骨，不利于行针和留针，且易引起疼痛和出血。跟骨骨刺及跟骨脂肪垫劳损多针入痛消，起效快捷，本例治疗后足底按压时感觉酸痛是因为骨刺尖部在按压时对软组织顶压所致，在侧面按压时疼痛一般消失，临床上应加以区别，避免疗效误判。5、         吴XX 男 35岁 初诊日期：2000-09-20主诉：右侧足跟痛一周。现病史：患者一周前受凉后开始感右侧足跟内侧疼痛，行走欠利。查体：右跟骨内侧压痛（++），拒按，局部稍肿胀，无发热。诊断：足跟痛，右跟骨滑囊炎处置：如图13-4-5，疼痛稍减轻，未达预期疗效。复诊（2000-09-22）：留针一天后，症情无明显改善，根据患者要求针灸治疗一周，稍缓解，后局部封闭2次而愈。体会：在足跟痛中，滑囊炎引起者较难治疗，一般需多次治疗，可同时服用消炎药配合治疗；疗效欠佳时，改用他法。              6、周XX  男   52岁  初诊日期：2001-02-10日主诉：两侧足跟痛10天现病史：两侧足跟部酸痛不适数年，近因劳累而加重。现两侧足跟后部疼痛，行走欠利，理疗5次无效，前来就诊。曾作X线检查，无跟骨骨刺。查体：两侧跟腱压痛（+），局部无红肿。诊断：跟腱劳损处置：如图13-4-6，压痛消失，行走自如。复诊（2001-02-21）：疼痛己明显减轻，行走时稍痛。原点续治一次，痊愈。7、刘XX  女  55岁   初诊日期：98-10-14主诉：右足跟及腘窝疼痛半年现病史：右足跟部及腘窝疼痛半年，近加重，无下肢麻木，行走欠利，曾经多次治疗，疗效不明显。查体：右足跟偏外侧压痛（+），右腘窝正中及其下方压痛（+）。X线片示：膝关节及跟骨退行性改变。诊断：足跟痛（跟骨骨刺），腘窝痛。处置：如图13-4-7，足跟痛消失，腘窝压痛明显减轻，行走便利。            8、吴XX  男  29岁  初诊日期：1999-04-30主诉：右脚扭伤1天现病史：昨打蓝球时不慎扭伤右脚，现右脚内侧肿胀疼痛明显，行走困难。查体：右踝关节部肿胀瘀血，内侧较甚，内踝下压痛（++），外踝下压痛（+）。诊断：右踝关节扭伤处置：因患者己决定次日外出游玩，要求经一次治疗后能快速减轻疼痛，故予浮针治疗，如图13-4-8，A针后，内踝下压痛减轻，前下方压痛较前显著，再行B针，疼痛明显减轻，外踝下亦较前缓解，未作治疗。治疗后能行走。随诊：次日疼痛减轻，坚持游玩了一天，肿胀数天后消散，未再作治疗。按：脚扭伤后本应注意休息，抬高下肢，减少活动，以利瘀血等渗出物的消散吸收，本例情况较特殊，说明浮针疗法在急性损伤的镇痛方面确有独特疗效。
浮针疗法8（治疗颈项部软组织伤痛）
第十四章  浮针疗法治疗颈项部软组织伤痛第一节 概述颈项痛是指颈部和项部发生疼痛的自觉症状。常见于现代医学的风湿病、颈骨损伤、颈部软组织扭挫伤、颈椎病、颈项软组织的化脓性感染等病证中。祖国医学对颈项病痛非常重视。《内经》首发其端，如《灵枢?五邪》：“邪在肾，……肩背颈项痛”；《灵枢?经脉》：“膀胱，足太阳也，……是主筋所生病者，……头囟项痛”；《灵枢?经筋》：“手太阳之筋病，……绕肩胛引颈痛”；《证治准绳》：“颈项强急之症，多由邪客三阳经也”，并提出有风寒、痰热、血虚之不同；《杂病源流犀烛》：“颈项强痛，肝肾膀胱病也。三经感受风寒湿邪，则项强”。指出了颈项痛可由风寒、痰热、湿邪、痰热、气挫、落枕而致。《素问?骨空论》：“大风颈项痛，刺风府”，“失枕在肩上横骨间”；《灵枢?杂病》：“项痛不可俛仰，刺足太阳，不可以顾，刺手太阳也”。此为针刺治疗颈项痛之先河。“太阳之为病、脉浮、头项强痛而恶寒”，“无汗恶风者葛根汤主之”；“反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之”，是汉?张仲景《伤寒论》对外感颈项痛之太阳病论治提纲。宋?王怀隐《太平圣惠方》称：“夫咽喉颈外肿痛，由风热毒气客于经络，肺脾壅滞，气不宣通……结聚肿痛也。”提出了黄膏方治疗。明清时期，祖国医学对颈项痛的研究进一步深入。明?王肯堂《杂病证治准绳》认为颈项疼痛不适是：“有风、有湿、有寒、有热、有闪挫、有血瘀气滞、有淤积，皆标也，肾虚乃其本也。”清?吴谦《医宗金鉴》对外伤颈项痛载述颇详：“一曰从高坠下，致颈骨插入腔内，而左右尚活动，用提项法治之；一曰打伤，头低不起，用端法治之；一曰坠伤，左右歪邪，用整法治之；一曰仆伤，面仰头不能垂，或筋长骨错，或筋聚，或筋强骨髓头低，用推、端、续、整四法治之。”详细论述了四法操作要领，又提出用内服正骨紫金丹，外敷万灵膏，并用海桐皮汤外洗、定痛散炙熨等法。可参。【应用解剖】颈部界于头、胸和上肢之间。颈部脊柱由7个颈椎构成。除第1、2颈椎椎体外，其余颈椎间隙均有1个椎间盘，颈椎椎体较小，上面两侧偏后各有向上的骨性突起称钩突，与上一个椎体下面斜坡形缺面合成钩锥关节，防止椎间盘向后突出。横突向外侧而偏前，根基部有横突孔，椎动脉从其中穿过，上面呈凹形与脊神经相适应。棘突略向后下伸出，尖端分为两叉。颈椎上关节突的关节面，向上偏后外侧，下关节突的关节面向下偏前内侧。第1颈椎，名环椎。无椎体和棘突，主要由两侧的侧块及连结于侧块之间的前弓与后弓构成。侧块上面是上关节凹，接枕骨髁，下面是下关节面与第2颈椎上关节突构成关节。侧块后方有一横沟，称椎动脉沟，沟的外侧接横突孔，从孔向上穿行的椎动脉向内转入此沟进入枕骨大孔入颅。第2颈椎，名枢椎。从椎体向上突出齿状突，与第1颈椎的前弓构成关节，其棘突较长宽，为颈椎棘突中最大者。各颈椎骨之间是由椎体小关节及关节囊、韧带和椎间盘相互紧密地连接在一起。主要的韧带有椎体前方的前纵韧带，后方的后纵韧带，两椎板间的黄韧带，棘突间的棘间韧带以及棘突上的棘上韧带。颈部的棘上韧带最为粗大，又称为项韧带。它们和小关节囊对颈椎骨起着良好的稳固作用。颈部的肌群有颈阔肌、胸锁乳突肌、小菱形肌、斜方肌、头夹肌、半棘肌、肩胛提肌、斜角肌、头后大、小直肌，头上下斜肌等。这些肌肉群主司头和颈肩部的各种活动。颈部的筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深面，各处厚薄不一；围绕颈项部诸肌、器，并在血管和神经周围形成纤维鞘。颈神经有8对，颈1至4前支合成颈丛，颈5至颈8和第1胸神经前支合成臂丛。颈神经根常因椎间盘退行性变，颈椎骨质增生等原因而受到挤压、摩擦和炎性刺激，产生上肢的神经疼痛、麻木、功能障碍，甚至肌肉萎缩。颈部的动脉起源于主动脉，在颈部的主干即颈总动脉和锁骨下动脉，右侧发自头臂干，左侧直接发自主动脉弓。颈部静脉与动脉伴行。椎动脉为锁骨下动脉的最大分支，穿过颈椎横突孔上行，经枕骨大孔入颅。【生物力学特点】颈项部由7块颈椎，通过椎间盘和强健的韧带连接在一起。从正面观，它是正直的，对称的；从侧方看，颈曲向前。这种正常的生理孤度增加了脊柱的适应性及吸收冲击能力，同时，也有利于维持椎间关节的强度及稳定性。枕-环-枢椎的关节是人体最复杂的关节。两个关节在矢状面参与屈伸活动，其范围基本相同，侧屈活动发生在枕环关节，轴向旋转则主要发生在环枢关节。环枢椎之间的轴向旋转范围很大，大约有47°左右。颈部50%的旋转发生在环枢椎之间，其余的旋转发生在下位颈椎的关节间。通常是最初旋转的45°发生在环枢椎之间，然后是下位颈椎参与旋转。当头向一侧倾斜的同时再向相反方向做轴向旋转时，环椎向枢椎的侧前方移动，穿行于这两个椎体之间的动脉被牵拉变窄。在枕环关节，屈伸运动可通过检查齿状突与椎管前缘的接触来确定，伸直则受复膜限制，轴向旋转则受环枢椎间的黄韧带限制。枢椎是枕-环-枢复合体与下位椎体间的重要过渡节段。下位椎骨的运动较枕-环-枢复合体的差别较大。颈椎的大部分屈伸活动发生在中间部位，最大的运动范围发生在颈5、6之间。这可能是颈5、6容易发生颈椎病的一个原因。侧屈和轴向旋转范围越向下部颈椎活动范围越小。椎间盘的退变对运动范围的影响不大。当运动面的直径较小时，骨之间的撞击也相对小，活动范围可能大些。在颈部脊柱，活动范围最大部位的椎间盘，其矢状面和冠状面的直径均比胸、腰段小。除椎间盘外，其他韧带的刚度，特别是黄韧带，在颈椎的活动中起到了有意义的作用。钩突在6～9岁开始发育，18岁左右发育成熟，在颈椎的运动方式方面起着重要作用，它可以限制椎骨向后平移和侧弯。另外，还有屈伸活动的导向机制。【病因病机】一、风寒侵袭  外感风寒，邪客足太阳膀胱经脉，循经上犯颈项，经络气血运行不利，而为疼痛。二、风湿在表  居处潮湿之地，兼感外风，风湿合邪，侵犯体表，脉络阻滞，发为颈项疼痛。三、风热夹痰  外感风热，风热夹痰，凝于颈项，阻滞脉络，而致疼痛。四、火毒侵蚀  火毒之邪侵入颈项肌肤，郁阻经气，气血运行不利，毒热熏蒸于颈项部，而致红肿疼痛，进而内腐为脓，成痈成疖；或肝肺火盛，外来风寒之邪与之相搏结于咽喉，致咽喉肿痛，甚则连及颈项而痛；或乳蛾、牙痛、头面疖肿、口疳等，毒甚连及颈项而痛。五、睡卧落枕  睡眠时枕头过高、过低或过硬、或睡姿不良，头枕过度偏转，使颈部肌肉长时间受到牵位，处于过度紧张状态而发生静力性损伤。平素缺乏锻炼，身体衰弱，气血不足，循行不畅，舒缩活动失调，复遭受风寒侵袭，致经络不舒，肌肉气血凝滞而痹阻不通，僵凝脉络而为疼痛。六、牵拉扭伤  颈部猛然扭闪、搬重物或攀高等用力过猛，使颈项部肌肉受伤，气血不畅，脉络阻滞，发生疼痛。七、骨断筋伤  跌仆、坠堕等外来暴力，致骨断筋伤，气血凝滞，为肿为痛。八、劳伤退变  伏案时久，或头肩动作用力过猛或外伤，加之颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行改变，致损伤颈项肌肉筋骨而疼痛。九、肝肾亏虚  久病不昨，或年老肾衰，或房事不节，骨弱髓空，颈项骨肉酸痛。如《证治准绳》：“由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利”而痛。第二节 落枕落枕是指颈项疼痛牵强及活动困难，属于颈部软组织急性损伤，多数是由于胸锁乳突肌或斜方肌损伤导致。【病因病理】经常作扭转颈部活动的人，或经常突然转头，或睡眠姿势不良，颈部扭转过重，而牵拉损伤胸锁乳突肌造成胸锁乳突肌肌腱或斜方肌肌膜积累性损伤。肌腱损伤后，由于受寒，或再次过度牵拉，造成局部代谢障碍而水肿，代谢物来不及及时排除，刺激神经末梢而发病。睡眠姿势不当、颈部长时间过伸均可引起某些肌肉和附属组织器官的损伤，风寒湿也可以诱发本病。【临床表现】多于晨起后感到一侧颈或肩部酸痛不适，颈项旋转功能受限，重者疼痛牵涉患侧肩背及上肢，并见头向一侧歪斜，转头时身体一起活动。查体：胸锁乳突肌起止点或斜方肌明显压痛和肌紧张，病程长者可触及肌腹有条索状物。【治疗】  落枕一症，有较强的自愈倾向，不施加任何治疗，也多可在一周左右痊愈。治疗的方法也是多样的，如理疗、按摩、整骨、针刺、刮痧、封闭等，均有较好的疗效，可使病程缩短约一半左右。但对一般的落枕，浮针疗法在症状缓解的速效性，彻底性方面更具优势。【典型病例】初诊　2000年3月4日刘××  男  35岁  电视台制片人主诉：右颈肩痛8小时，颈项转动不能。现病史：缘于昨日扛摄像机录制节目过久，复夜卧受凉致今晨起右颈肩部疼痛，头颈部不敢动转，曾经按摩、热敷治疗，痛更重。查体：患者头颈处于左倾前伸位，不敢动转，右斜方肌中上部僵硬有轻度痛。右肩胛内上角上方约3cm处及胸锁乳突肌后缘中点处压痛明显。诊断：落枕处置：浮针3枚，如图14-2-1.因患者当晚要去录制节目，担心留针会妨碍录像，故未留针。每支浮针治疗扫散约2分钟，患者当即痛减，头颈活动在10分钟后恢复正常，仅觉右侧头及项肩部沉重感。当晚工作正常，休息时觉右项肩部略感不适，第二天全部症状体征均消除。笔者共治落枕11人，其中8人仅治一次，即刻缓解如上例（其中7人留针24小时）， 2例治2次，（其中1例留针24小时），1例治5次未能彻底痊愈，仅痛苦减轻，后来又诊为并发肩胛上神经卡压综合征。从发病部位看，落枕损伤区域在斜方肌中上部，胸锁乳突肌上部者，效佳；而在胸锁乳突肌下部、冈上肌区者，效略差。第三节 颈椎病颈椎病，又称颈椎退行性关节炎、颈肩综合征、颈椎综合征。当前各家著作对此尚无统一的定义，对颈椎病包括的范围及临床分型也有所不同。从临床习惯看，颈椎病一般泛指颈段的骨、椎间盘、韧带、肌肉、神经及血管等因为退行性改变和劳损、外伤等引起的一系列临床症状。其发病率在成人中约占10%—15%，常在中年以后发病，40岁以上的病人可占80%。男性多于女性，约为3：1。1948年Brain提出并确立本病为一独立疾病。当时对其病因、病理不甚明了，故将一组由颈椎疾患引起的临床征象称为颈椎病。因颈椎病的症状很复杂，而且X线征象与临床症状常不符合，有时确诊相当困难。大多数病人都能经非手术治疗而得到缓解；目前除对脊髓型颈椎病施行手术疗法外，一般病人仍以保守治疗为主。【病因病理】1病因颈椎位于较为固定的胸椎和头颅之间，容易发生劳损，尤其是颈4-6节段活动度较大，容易发生退行性改变，各种不良反应力都将在颈椎和颈椎间盘处发生急慢性损伤或病变。（1）颈椎间盘的退行性改变  椎间盘从20岁以后开始退变，主要是髓核和纤维环逐渐失去水分和弹性，髓核不能起到轴承和液压作用，纤维环失去弹性不能约束髓核，整个椎间盘的流体不可压缩效应下降。椎间盘失去正常的高度，使椎间隙变窄。以后椎间盘受到各种不良应力的作用，继续受损，最后发生全盘变性，向四周突出。（2）颈椎间盘的慢性劳损  这是颈椎间盘变性的主要原因。常见于长期从事低头工作者。颈椎长期处于屈曲状态，迫使髓核向椎间盘后方移位，使该处的纤维环变薄、容易破裂，而椎体后侧有后纵韧带保护，故突出一般在椎间盘的后外侧。同时后侧的关节囊、韧带长期受牵拉而松弛，肌肉张力下降，从而加速颈椎的退行性变。（３）颈椎外伤  Crook认为所有椎间盘突出症都因外伤所致。垂直暴力可使纤维环破裂，向周围突出。屈曲暴力可使颈椎骨折脱位或椎间盘损伤。损伤引起椎间盘退变，退变引起更严重的损伤，最终导致颈椎间盘突出。（４）颈椎失稳  颈椎外伤或椎间盘退变后，使椎体间活动失调，不均匀活动增多，颈椎的动力平衡系统受到破坏。任何一节段发生力线改变，必将随之发生其它节段的力线改变而代偿之。（５）颈椎发育性椎管狭窄  先天性颈椎椎管狭窄者，平时脊髓尚能适应较小的椎管。稍受外伤，特别是颈椎屈伸加旋转时，或其它因素使椎管狭窄时，脊髓易受压迫而致瘫痪。（６）其他因素  感受风寒湿邪，或咽部炎症等使颈部肌肉紧张，椎间盘承受应力增加，如有退变，更易使椎间盘破裂等。2  病理（1）原发病变A髓核和纤维环失去水分  随年龄增长，椎间盘老化，髓核和纤维环含水量减少、弹性和液压作用减弱，椎间隙变窄，纤维环弹性纤维变粗、发生变性、失去弹性，对髓核的约束力下降。B纤维环损伤和椎间盘突出  髓核脱水后，纤维环受到扭转、剪切应力的作用，加之自身纤维变性而破裂，椎间盘随之突出；由于后纵韧带的缘故，一般在薄弱的后外侧突出，少数在后侧正中突出。突出后的椎间盘局部产生炎症。炎性刺激在疼痛和运动功能障碍方面尤其具有重要作用。C全盘变性  椎间盘最初向一个方向突出，但促进了椎间盘更严重的变性，最后导致全盘变性，向四周突出。退变的椎间盘失去了弹性和稳定性，颈椎内平衡系统被破坏，易产生更大的损伤。（2）继发病变A骨质增生  椎间盘突出后，椎间隙变窄，失去其稳定作用。变性的椎间盘在压力作用下向四周突出，将附着在椎体边缘的外骨膜掀起，在骨膜下形成唇样骨刺。同样，由于椎间盘失去正常高度，使相应节段的钩椎关节和关节突出受到异常应力刺激，关节囊扭曲，关节突受到磨损而引起骨质增生。B韧带松弛、肥厚、钙化  椎间隙的变窄，使该节段的各种韧带松弛。该节段失去稳定后，反常活动刺激了这些韧带，为了代偿，它们肥厚、钙化，尤其是后纵韧带和黄韧带，使有限的椎管变得更狭小，脊髓受到压迫。C粘连  突出的椎间盘日久可与神经根或脊髓的硬脊髓粘连，主要是部炎症反应的结果，并可使之纤维化。D肌肉痉挛  神经根受刺激后可反射性引起肌痉挛，是机体的一种保护性反应。3  颈椎病的病理分型    颈椎病的症状很复杂，其病变可累及神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织，分型也较复杂。（１）胡有谷根据颈神经前支和后支的分布情况，将颈椎病分为上、下颈段综合征，以颈4为界。上颈段综合征  绝大部分的颈部肌肉都由颈段的脊神经支配。头面颈枕部的皮肤感觉除三叉神经支配区域外，也均由上颈段脊神经支配。下颈段综合征  颈5-6、胸1神经的前支组成臂丛，主要支配锁骨上下部、肩部及上肢的肌肉和皮肤，其后支支配下颈部肌肉和皮肤。（２）根据受累组织分型神经根型  退行性变的椎间盘侧后方突出或椎骨后骨刺，刺激压迫神经根，引起运动和感觉障碍者。脊髓型  退行性变的椎间盘侧后方突出或椎骨刺，刺激压迫脊髓而致功能障碍者。椎动脉型  由于钩椎关节退变增生及侧方突出的间盘，刺激椎动脉而致脑供血不足者。交感神经型  颈椎间盘或骨质增生，刺激、压迫了神经根的、脊髓膜内的或椎动脉的交感神经纤维而引起的一系列症状者。食道压迫型  椎体前方骨刺较大，以致食道受压、吞咽困难者。临床少见。混合型  同时具有了两种或两种以上类型症状者。（３）有人认为颈型颈椎病指早期只有颈肩痛而无神经体征者。这与颈部肌筋膜炎难以区分，或考虑为颈椎病前期，并非真正颈椎病。也有人以某一突出症状为主要分型，如“高血压型颈椎病”、“视力降低型颈椎病”、“听力降低型”、“失语型”等，实际上这些均可纳入病理分型中。此外尚有人将椎间盘突出称软性突出性颈椎病，将因骨质增生而致者称硬性突出性颈椎病者。【临床表现】临床上主要分以下六型：（一）神经根型颈椎病颈椎病中本型最常见，约占颈椎病的50%-60%。年龄多在40岁以上，男多于女。其病缓慢，多无明显外伤史。1症状颈肩及上背部疼痛，多为持续性隐痛或酸痛，以后疼痛可沿神经根分布由上肢放射至手部，疼痛串至一只手的两或三个手指，多在尺侧，可有烧灼样、针刺样或触电样疼痛。有的伴有头皮痛，头颈后伸、侧弯或咳嗽时可使疼痛加重、无力感。手的握力减弱，精细动作有困难，皮肤麻木，感觉迟钝。2体征a)        颈部  颈部僵硬，肌肉紧张，颈的活动受限，颈椎的生理前突减小，颈部后伸或病侧弯时受限明显。b)        压痛点  受累颈神经支配区有压痛，如肩胛骨内上角、胸大肌、“风池”穴处等，尤以棘突旁压痛最为明显。病变椎间不稳时，相应的棘突也有压痛。c)        上肢牵拉试验  病人取坐位，患侧肩外展，医生一手推病人头部向健侧，一手拉病人腕部向患侧，若病人感到手部疼痛或麻木者为阳性。d)        压头试验  令患者坐位，头部后伸并向患侧弯曲，医生以手掌压其头顶。若患者感到颈肩部疼痛并向手指放射即为阳性。e)        神经根粘连试验  病人坐位，头倾向健侧，患侧上肢自然下垂。医生握患肢上下抖动，出现颈痛与放射痛为阳性。f)        感觉检查  颈神经根受刺激时，其神经分布区表现感觉过敏，压迫较重或时间较长后表现感觉减退。若拇指痛觉减退，表明颈6神经根受累，病变在颈5、6节段；若食、中指痛觉减退，表明颈7神经根受累，病变在颈6、7节段；若无名指和小指痛觉减退，表明颈7神经根受累，病变在颈7、胸1节段。若颈4、5节段发生病变，则累及颈5神经根，痛觉障碍只到手腕，而不到手指。患臂掌侧有一条线状痛觉减退区。g)        腱反射  颈6神经支配肱二头肌腱反射，颈7神经支配肱三头肌反射。当出现腱反射减弱或消失时，则表明相应神经根受刺激或压迫。h)        肌力与肌肉萎缩  肌肉节段同神经感觉节段对判断神经受累部位是非常重要的依据。颈6神经支配三角肌、肱三头肌和伸腕肌。颈7神经支配肱三头肌和胸大肌，神经受累开始时肌力减弱，日久则会出现肌肉萎缩。3  X线检查侧位片上可见颈椎生理前凸减小、变直、甚至后凸，椎间隙变窄，椎体前后相邻缘有骨质增生。必要时摄颈椎过伸位和过屈位片，常可见颈椎不稳，有轻度滑椎，病变间隙常见相应的韧带钙化灶。斜位片可见钩椎关节有无骨刺及椎间孔的变化。脊髓造影可见神经根有无受压迹象。必要时行CT检查以利确诊。对于神经根型颈椎病，诊断应以临床症状和体征为主。根据疼痛或麻木放射的路线、压痛点及皮肤感觉障碍区域、腱反射的改变、肌力变化的节段等，不难判断其病变的节段及受累的神经。实验室检查和X线检查只起辅助作用。有的病人颈椎退变严重，但不一定有临床症状。如诊断确有困难时，可行CT扫描。另外，即使单个椎间盘发生病变，下颈段的任何一个神经受刺激或受压，都可引起前斜角肌痉挛，进而压迫臂丛神经产生无名指和小指的麻木、疼痛、感觉减退或骨间肌萎缩。应当注意，这并非颈7胸1节段病变压迫颈8神经根所致。（二）脊髓型颈椎病   脊髓型颈椎病可引起四肢瘫痪，此型约占颈椎病的10%-15%，致残率较高。1  症状    发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，病程长，常有慢性劳损史，约2%左右的病人有过外伤史。先由下肢发麻、发沉开始，可单侧也可双侧；随后行走困难，步态不稳，双脚有踩棉花的“踏空感”，肌肉发紧，颈部发僵且后伸时症状加重。进而出现一侧或两侧上肢麻木、疼痛、手无力，持物不稳，精细动作困难，部分病人有尿储留。因发病机制不同，故同时有根性症状者极少，北医三院报告仅为6.5%。如交感神经受刺激，可有头晕、头痛、半身汗出等症状，躯干部常从第二或第四肋以下感觉障碍，胸部或腹部发紧有“束带感”。2  体征    颈部僵硬，后伸或侧弯受限，棘突或其旁有压痛，压头试验和牵拉试验均为阴性。下肢肌张力增高，呈不完全痉挛性瘫。膝、跟腱反射亢进，肌痉挛侧的Babinski征阳性，踝、髌阵挛阳性，上肢肱二、三头肌腱反射亢进，Hoffman征阳性，这是脊髓受压的重要体征。感觉障碍的平面并不规则，躯干可从第二肋以下感觉减退，也可能某一段区域有感觉障碍。下肢多有感觉障碍，而深感觉存在。如若出现痛觉、温觉与触觉分离现象，多为脊髓半侧受压所致。3 Ｘ线检查   颈椎平片可见颈椎变直或向后成角，多个节段间隙变窄，椎体退变增生，尤以后骨刺明显。钩椎关节有骨刺形成，过伸或过展位片可见颈椎失稳节段；斜位片椎间孔变小，小关节重叠，项韧带钙化。颈椎管的矢状径多在13mm以下，矢状径与横径比在0.75以下。4 特殊检查(1)  CT扫描  可作为脊髓型颈椎病的常规检查，能够显示椎体后骨刺、椎管容积、黄韧带的钙化等。(2)  核磁共振  能分辨骨、椎间盘、脊髓、神经根及其它软组织的形态；能见到脊髓受压的情况以及是否有变性，其压迫是源于骨刺、椎间盘或黄韧带肥厚等。【诊断要点】  如有以下症状和体征者应高度怀疑本病：(1)  40岁以上的病人有躯或躯干麻木、肌肉无力，症状时轻时重；病人出现行走困难，双侧或单侧下呈痉挛性瘫，而后出现上肢的感觉和运动障碍，或伴有大小便功能障碍。感觉障碍不规则，除颈部发僵外无其它症状。(2)  至少查出一处以上腱反射亢进，一个以上的病理反射。(3)  Ｘ线片可见颈椎变直、椎间隙变窄、后骨刺、钩椎关节增生、椎管狭窄等。(4)  如诊断有困难，可行ＣＴ扫描和核磁共振检查，多可确诊。（三）椎动脉型颈椎病亦为继发于颈椎间盘退行性变的一种颈椎病，多由钩椎关节骨刺压迫、刺激所致，使椎动脉供血不足，因此临床症状相当复杂。其特点是脑部症状多于四肢症状。1 眩晕  为本病的主要症状。眩晕可为旋转性、浮动性、摇晃性，或下肢无力、站不稳，有倾斜或移动感。颈部伸屈或侧弯旋转时，要某个位置上可诱发眩晕或使其加重。因脑部缺血可伴有阵发性耳鸣、耳聋及听力减退等。在临床上，眩晕可表现为一过性、间歇性或复发性。2 头痛由于椎－基底动脉供血不足而侧支循环血管扩张引起头痛。主要枕部及顶枕部，多为胀痛或跳痛。3 植物神经功能障碍有恶心、呕吐、出汗或无汗、心动过缓或过速、呼吸节律不整齐等。4 猝倒  是本病的一种特殊症状，一般无先兆，多发生在行走或颈部过度旋转伸屈时。病人突觉下肢无力而倒地，但神志清楚，视力、听力及讲话均无障碍，并能立即起继续活动。5 视觉障碍较为常见。病人有突然弱视或失明，持续数分钟后视力可恢复。也有表现为复视、幻视或视野缺损等症状。6 运动障碍  主要表现为①延髓麻痹－讲话不清，吞咽困难，喝水反呛等。②肢体瘫痪－症状多较轻，有时只有椎体束征。③面神经瘫。④平衡障碍或济失调。7 感觉障碍  主要是面部感觉异常，四肢偶有感觉减退。8 精神症状  表现为立体定向障碍和记忆障碍。9 Ｘ线斜位片  可见钩椎动脉扭曲阴影。诊断要点①        病人在中年以上，有慢性颈椎病史和脑动脉硬化。②        突然发生眩晕、头痛、恶心、呕吐甚至猝侄。③        症状为发作性、可逆性，有复发倾向。④        脑血流图和脑电图可确定脑部缺血。⑤        椎动脉造影能确定椎动脉的扭曲或受压情况。（四）交感神经型颈椎病颈神经根并无交感神经的节前纤维发出，至胸１，２才发出节前纤维，组成颈交感神经节，其节后纤维随着颈神经、脊髓脑膜回返神经、椎动脉等分布。因此颈部交感神经的分布范围极广，一旦受累引起的症状也极为复杂，多见的是交感神经兴奋症状，少数出现抑制症状。１ 交感神经兴奋症状（1）头部症状  头痛或偏头痛，但与头的旋转屈伸无关。可伴有恶心，很少呕吐。（2）眼部症状  眼裂增大，视物模糊，瞳孔扩大。眼球胀痛、流泪，或干涩，或“冒金花”。严重者视力明显下降。（3）周围血管症状  血管痉挛者，肢体发凉怕冷，局部皮温稍低、麻木。血管扩张者皮肤发红、发热、肿胀、疼痛。（4）心脏症状  心跳加速，心律不齐，心前区疼痛等。有人称之为颈椎病性心脏病。（5）发汗障碍  表现为多汗或少汗，怕冷或怕热。以脸面、额项、一侧躯干为常见。（6）其他  有耳底痛、耳鸣、听力下降、发音不清等，甚则失听、失音。2 交感神经抑制症状也就是迷走神经兴奋症状。主要表现为头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低、胃肠功能紊乱、排尿障碍等。诊断要点①        

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