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第一篇藿朴夏苓汤:藿朴夏苓汤临床运用医案四则(发热、胃脘痛、口疮等)
藿朴夏苓汤源于清代石寿棠的《医源·湿气论》, 方由藿香、厚朴、半夏、赤茯苓、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、猪苓、泽泻、淡豆豉组成, 具有解表化湿、通畅三焦之功,是治疗湿温初起、身热恶寒、肢体倦怠、胸闷口腻的常用方。现将导师胡运莲教授运用本方治疗湿邪为患疾病的经验, 介绍如下。
1 发热www.tcmer.com
李某, 男, 27岁, 2006年7月20日初诊。反复午后发热月余, 体温3715℃左右, 经反复检查疟原虫、伤寒杆菌等均无异常, 给予抗炎及抗结核治疗, 效果不明显, 遂寻求中医诊治。症见: 面色萎黄, 头晕头痛, 神倦少气,周身酸重, 食少纳呆, 身热不扬, 体温3716℃, 舌质淡,苔白腻, 脉沉细而数。诊断为湿温(表里同病) , 证属外感湿邪, 湿阻气机, 郁久化热。治以宣通气机、清热利湿为法, 拟藿朴夏苓汤加减: 藿香、茯苓各20g, 厚朴、半夏、白豆蔻、杏仁、薏苡仁、苍术、紫苏、滑石、焦三仙各15g, 淡竹叶10g。连进5 剂, 头晕头痛大减, 出汗明显, 饮食增加, 体力有所恢复。再进3剂, 发热趋平, 体温降至37℃以下, 舌淡苔白, 脉沉缓。嘱续服原方3 剂,药尽病愈。www.tcmer.com
按: 藿朴夏芩汤主治湿温初起。本案发病时值武汉梅雨季节, 暑湿当令, 易感湿热之邪, 加之病人初居异地,难适温凉湿热之变, 故外受湿, 内化热, 出现湿温内阻诸症。治疗当以芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿三法为一体,外宣内化, 通利小便。藿朴夏苓汤方中藿香、生薏苡仁、厚朴、白蔻仁芳香化浊, 健脾利中; 厚朴、半夏燥湿运脾,运化水湿; 苍术理气燥湿, 使气机畅达, 脾健湿除; 再用紫苏、杏仁疏表宣肺于上, 宣通水之上源, 则湿随气化;茯苓、淡竹叶、滑石淡渗利湿于下, 使湿热从小便而去;焦三仙健脾和胃。全方开上、畅中、渗下, 宣化表里之湿邪, 使“湿去气通, 布津于外, 自然汗解”。
2 胃脘痛www.tcmer.com
赵某, 女, 50岁, 2006年8月19日就诊。因胃脘部胀痛不适, 半年余经某医院电子胃镜检查示: 慢性浅表性胃炎伴糜烂, 经吗叮啉和抗炎药治疗, 效果不明显, 遂求诊于中医。诉上腹胀痛, 时有嗳气, 反酸, 烧心, 伴口干,口苦, 乏力, 纳差, 便溏不爽, 偶有头晕头痛, 舌暗苔黄腻, 脉沉缓。证属中焦湿热、上热下寒。治宜燥湿健脾、清热理气。拟藿朴夏苓汤合半夏泻心汤加减: 藿香、厚朴、枳壳、半夏、竹茹、栀子、苍白术、佩兰、白芍各10g, 茯苓15g, 黄连、甘草各6g, 代赭石12g (先煎) , 三七3g(冲服) 。忌食辛辣肥甘。连服7剂, 胃脘痛明显减轻。守前方加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽各10g, 再服7剂, 诸症悉除。随后以香砂六君子汤加减调服月余, 一年后随访, 未再复发。www.tcmer.com中医人收集整理
按: 慢性浅表性胃炎是多种因素所致的慢性胃粘膜炎性病变, 目前西医尚缺乏疗效满意的药物。本病属中医“胃痛”、“痞满”等范畴, 多由饮食不节, 情志所伤, 或脾胃素虚, 并感外邪, 导致脾胃升降失调、湿浊内生而致。脾虚失运, 湿阻中焦化热为主要病机。薛生白《湿热病篇》指出, 脾胃为湿热病变的中心。章虚谷亦云: “湿土之气, 同类相召, 故湿热之邪, 终归脾胃。”藿朴夏苓汤具有解表化湿、宣畅气机之功。胡师以此方为基础, 加芍药甘草汤缓急止痛, 枳壳行气宽中除胀, 黄连清热燥湿、行气消痞, 专清中焦湿火郁结之邪; 栀子清三焦火邪; 竹茹与黄连、半夏同用清胃止呕, 与枳壳、半夏、茯苓同用除烦安神; 苍术为健脾燥湿、消胀除痞之要药, 配白术更增益气健脾之功; 佩兰与苍术、厚朴相须为用, 可增强芳香化湿之功效; 代赭石重镇降逆胃气而止呕; 三七活血化瘀生新; 香砂六君子汤健脾利胃善后。诸药合用, 共奏健脾消痞止痛、化湿利中之功。
3 水肿www.tcmer.com中医人网站收集整理
邹某, 女, 47岁, 2007年5月3日初诊。诉1年余前发水肿, 近一月浮肿加重, 伴神疲乏力, 肢体困重,畏寒嗜睡, 晨起恶心欲呕, 腹胀, 大便溏薄, 日3 ～4次, 夜尿频数, 舌质淡红稍胖, 苔白腻, 脉濡细。辨证为脾肾阳虚、湿浊中阻、水湿泛滥。治宜芳香宣化、调畅三焦, 用藿朴夏苓汤合防己黄芪汤加减: 藿香、茯苓、泽泻各15 g, 厚朴、半夏、枳壳、干姜、苍术、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、防己、附片各10 g, 黄芪30 g。7剂后精神好转, 乏力及嗜睡感明显减轻, 水肿较前有所好转, 腹胀减轻, 夜尿次数减少, 仍有腹泻。效不更方, 守上方加桂枝、白芍各10g。再进6 剂, 诸症除。继服健脾之剂调理而愈。
按: 张景岳云: “凡水肿等症, 乃肺脾肾三脏相关之病。盖水为至阴, 故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺:水惟畏土, 故其制在脾。”此案始为寒湿内阻, 因治不得法, 使寒湿之邪久蕴而伤及脾肾, 非温补脾肾则寒湿难化。胡师抓住脾肾阳虚的主要病机, 所拟方中, 以附片、干姜温补脾肾之阳; 泽泻、猪苓、茯苓、生薏仁淡渗利湿, 使湿邪从小便而去; 黄芪、白术、防己即黄芪防己汤, 有补气利水之效; 藿、朴、夏、苓、白蔻仁、薏苡仁祛中焦之湿浊, 健运脾胃; 白术、苍术运脾燥湿止泻; 而后加入的桂枝通阳化气、白芍加强运脾止泻之功。药证相合, 故取效甚速。
4 口疮www.zhongyiren.cn中医人网站收集整理
何某, 男, 50岁, 2005年10月15日初诊。6 年来口腔溃疡反复发作。最初口服甲硝唑、麦迪霉素、维生素C等有效。3 天前口腔溃疡再次发作, 仍服上药治疗, 但疗效不显, 张口可见多处溃疡, 色淡红, 伴头昏重, 肢倦乏力, 口干口苦, 喜冷饮, 脘腹胀满, 汗出粘稠, 舌质暗紫红, 苔黄腻, 脉濡。辨证为脾失健运、湿浊阻滞化热。治以藿朴夏苓汤加减: 藿香、厚朴、茯苓、山药各15g, 法半夏、杏仁、佩兰、陈皮、炒蒲黄、五灵脂各10g, 薏苡仁20 g, 黄连、甘草各6g。7剂后自觉身轻体爽, 口腔溃疡面积减小, 色仍淡红, 舌质暗红, 苔薄白腻, 继以上方5 剂, 口腔溃疡愈合。3 个月后随访未再复发。www.zhongyiren.cn中医人网站
按: 口腔溃疡属于中医学“口疮”、“口糜”等范畴。《诸病源侯论》曰: “足太阴, 脾之经也, 脾气通于口。脏腑热盛, 热乘心脾, 气冲于口与舌, 故令口舌生疮也。”《圣济总录·口齿门》云: “口疮者, 心脾有热, 气冲上焦, 熏发口舌, 故作疮也。”可见, 该疾病由中焦湿热, 熏上濡下而得。脾主肌肉, 开窍于口, 湿热郁蒸脾胃则见诸症。治疗当宗清化脾胃湿热为法。本例以藿朴夏苓汤加减, 治以清热利湿、祛瘀解毒。方中藿香、佩兰芳香悦脾, 以振动气机, 宗“火郁发之”之旨; 山药平补三焦, 益气养阴, 加强方中苡仁、杏仁、白蔻仁宣上畅中渗下之力; 陈皮理气健脾, 和中除满消胀; 黄连清中焦脾胃之热; 失笑散治疗血瘀诸痛。诸药配伍, 有清热祛湿、解毒敛肌、益气健脾之功, 可使湿去热清, 诸症自除。
5 讨论www.zhongyiren.cn中医人网站收集整理
藿朴夏苓汤是胡师治疗湿邪为患疾病的常用基本方。湿为六淫之一, 为有形、重滞、弥漫的阴寒之邪。湿为长夏之主气, 长夏季节阴雨绵绵, 加之暑气未消,湿热相混则病湿温。发病时外湿与内湿并见, 湿邪可波及上中下三焦, 弥漫全身, 以内湿为主, 外湿为客。外湿与季节主气相关, 从外感受; 内湿可因湿盛季节脾胃功能呆滞, 如过食生冷, 饮食不节, 或劳倦过度, 伤及脾胃, 导致湿邪困脾, 脾失健运, 内外相合而酿生湿温。用藿朴夏苓汤加减为方, 其中藿香、厚朴、枳壳、白蔻仁运脾行气、芳香化湿; 辅以白术、茯苓、砂仁、陈皮运脾行气和胃; 三七活血; 甘草调和诸药。诸药合用, 以达到芳香化湿、运脾和胃、行气消痞、标本同治的目的。
湿邪为患, 病程迁延, 从而表现出多脏腑病变并存, 病状复杂多变, 临床应把握辨证要点。若泛酸或吐清涎者, 加乌贼骨、生瓦楞子、生牡蛎; 恶心、嗳气者, 加代赭石、苏叶、炙枇杷叶; 纳差者加鸡内金、神曲、炒二芽、焦山楂; 腹胀者加枳实、厚朴、陈皮、莱菔子、大腹皮、乌药、青木香; 失眠多梦者加合欢皮、炙远志、炒酸枣仁; 兼有秽浊者, 加石菖蒲、佩兰: 若往来寒热, 热重于湿者, 加黄芩、青蒿; 寒湿为患或有寒化趋势者, 加苍术、白术、陈皮。
第二篇藿朴夏苓汤:藿朴夏苓汤
藿朴夏苓汤（芳淡辛化法）清石芾南《医原》杜藿香二钱 真川朴一钱 姜半夏一钱五分 赤苓三钱 光杏仁三钱 生苡仁四钱 白蔻末六分 猪苓一钱五分 淡豆豉三钱 建泽泻一钱五分先以通草，煎汤代水。【主治】治湿温病，身热不渴，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔白滑，脉濡缓者。【方论选萃】晚近沈仲圭：此方用药，与三仁汤略相近似，着重芳香化湿，淡渗利窍，故为湿重于热之要方。晚近丁学屏：此方之用，重在辛芳化湿，甘淡利湿。取豆豉、藿香辛芳透邪，宣化湿浊；厚朴、半夏，辛苦而温，辛苦泄降，温化湿浊；杏仁、蔻仁，味辛气薄，展气化以轻清；苡仁、二苓、泽泻、通草，皆甘淡之味，驱湿下行。近代何廉臣：此方以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有煎邪与之俱化，湿化气通，布津于外，自然汗解，经曰在：水郁折之，折者启上闸，开支河也（《温热病方汇选》）。【近代验证】例一 陈道隆治肝阳上亢，痰湿中阻案宋某某，女，46岁，武康路117弄1号1960年6月7日初诊：血少养荣，肝阳蠢动，头为晕眩，耳为鸣响，目糊昏花，少寐梦多，腰背酸楚，神疲不振，胃机不协，运化迟钝，胸闷痞闷，幽幽疼痛，纳钝苔厚，脉来濡细，当以和养助运为治。全当归9克 杭白芍4.5克 紫丹参9克 朱赤苓12克 泡远志4.5克 炒枣仁12克 仙半夏6克 橘皮4.5克 阳春砂3克 鸡内金9克 炒谷麦芽各12克 佛手片4.5克 桑寄生12克 白蒺藜9克 荷叶边12克 三帖1960年6月10日二诊：营血不足，肝阳易于扰动，胃机失调，气滞未能和畅，上为头晕耳鸣、少寐梦多，中为胸腔痞痛，腹胀纳钝、次有腰酸跟痛，神思恹恹，脉濡苔厚，治当和养，辅以助运。全当归9克 杭白芍6克 朱茯苓12克 泡远志4.5克 炒枣仁12克 生川朴2.4克 广藿梗9克 陈广皮4.5克 佛手片4.5克 砂仁3.4克 鸡内金9克 白蒺藜9克 桑寄生12克 紫丹参9克 仙半夏6克 荷叶边12克 三帖1960年6月13日三诊：营亏肝亢，胃机未和，头脑胀痛，耳鸣已瘥，寤能安寐，胸脘痞痛，腹胀纳钝，腰酸跟痛，舌苔转化，再当和养展运为治。生川朴2.4克 广藿梗9克 仙半夏6克 朱茯苓12克 白蒺藜6克 双钩藤12克 荷叶边12克 泡远志4.5克 炒枣仁12克 橘红4.5克 砂仁2.4克 鸡内金9克 佛手片4.5克 桑寄生12克 杜仲12克 五帖。例二 王庆儒治咳嗽案（选自《四川中医》1986.7）王某某，男岁。患儿神疲，咳嗽气急，咯痰不爽，食欲不振。经用甘草片、氨茶碱等口服，链霉素肌注治疗3日，仍咳嗽不止。舌淡，苔白腻，指纹淡滞。证属长夏受湿、着于脾胃，复感风寒，内外合邪，脾湿上犯，伤及肺卫。方用藿朴夏苓汤加味以燥脾湿、宣肺气。处方：藿香10克 厚朴10克 姜半夏8克 茯苓12克 杏仁8克 白豆蔻5克 薏苡仁15克 陈皮10克 桔梗8克 枳壳10克 泽泻8克 浙贝母10克 甘草3克 生姜10克二诊：服一剂后，咳嗽顿减，再予异功散收功。【按语】此辛芳甘淡，宣化气湿之法也。治湿温逗留气分，湿重热微，阻遏气机者也。盖湿为重浊之邪，粘腻之质，湿阻气机，最难骤化，欲化其湿，必畅其气，王孟英所谓“展气化以轻清”是矣。湿温治法，不外辛宣、苦泄、淡渗。盖辛以宣透，苦以泄热，淡以渗湿，上下分消法也。此治湿重热微，故重在辛芳透邪，甘淡驱湿。
第三篇藿朴夏苓汤:藿朴夏苓汤
【来源】《感证辑要》引《医原》
【组成】藿香二钱（6g） 川朴一钱（3g） 姜半夏一钱半（4.5g） 赤苓三钱（9g） 杏仁三钱（9g） 生苡仁四钱（12g） 白蔻仁一钱（3g） 猪苓三钱（9g） 淡香鼓三钱（9g） 泽泻一钱半（4.5g） 通草一钱（3g）
【用法】水煎服。
【功用】解表化湿。
【主治】湿温初起，身热恶寒，肢体困倦，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。
按：本方在原书中无方名，现据《感证辑要》卷四补。
主治功能 藿朴夏苓汤出自《医原》，能宣通气机，燥湿利水，主治湿热病邪在气分而湿偏重者。方中香豉、藿香芳化宣透以疏表湿，使阳不内郁；藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路。全方用药照顾到了上、中、下三焦，以燥湿芳化为主，开宣肺气，淡渗利湿为辅，与三仁汤结构略同，而利湿作用过之。现代药理研究表明：方中藿香具有抗菌、抗病毒、助消化、解痉、镇痛、镇吐、抑制胃肠推进运动、促进胃肠功能正常化、抑制锌异常所致的肠道损害等作用；杏仁、半夏、白蔻仁等具有平喘、镇咳、化痰等功能；厚朴、半夏、蔻仁等还有助消化作用；茯苓、泽泻、猪苓、苡仁等具有较强的利尿作用；淡豆豉具有降温作用。
症见患者高热，头重身困，少汗，并感胃脘部痞满，口淡口苦，不思饮食，面色萎黄，舌淡暗，苔黄腻，脉濡数。证属外感湿邪，湿阻气机，郁久化热。治以清热利湿。方选藿朴夏苓汤加减：藿佩梗各12g，川朴10g，半夏10g，猪茯苓各15g，黄连6g，栀子10g，白豆蔻6g，杏仁10g，砂仁5g(后下)，生苡仁30g，每日1剂，水煎服，分早晚2次服。患者服下一剂药后，即开始出汗，解大量黄色小便，高烧退去，头身困重减轻。继服二剂，症状完全消除，恢复正常。
病理治疗 暑邪致病有明显的季节性，主要发生于夏至以后，立秋以前。如《素问·热论篇》所说：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”因暑季气候炎热，热蒸湿动，使空气中湿度增加，故暑邪为病，常兼挟湿邪以侵犯人体，其临床特征，除发热、烦渴等暑温症状外，常兼见四肢困倦，胸闷呕恶，大便塘泻不爽等湿阻症状。中医治湿有三法，即芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿。藿朴夏苓汤集治湿三法为一方，外宣内化，通利小便，可谓治湿之良方。沈老辨证精准，用药轻灵，能于重症前敢用轻剂，用芳香辛散，宣化表里湿邪之藿朴夏苓汤加清热解毒之黄连、栀子，既利湿又清热，能开上、畅中、渗下，宣化表里之湿邪，正如石芾南所言：“湿去气通，布津于外，自然汗解”。
腹胀
患腹胀不思饮食近半载，开始感觉腹胀不适，即四处求医，诊断为慢性浅表性胃炎。迭服中西药不效，反而渐行加重，不思纳谷，食则腹胀更甚，得暖则舒，大便不畅，数日一行，舌苔灰黄厚腻，脉细软无力。综合四诊，认定证属寒湿困脾，久则损伤脾阳，治拟温中化湿，方选藿朴夏苓汤合附子理中汤化裁：淡附片10g，淡干姜5g，炒白术10g，太子参12g，炙甘草4g，炒苡仁15g，藿佩梗各12g，云茯苓12g，白豆蔻5g，法半夏10g，陈皮6g，炒枳壳6g。上方服7剂后，腹胀大减，大便一日一行或二行，舌苔厚腻已渐化去。二诊效不更方，于上方去附片，加炙内金12g，炒谷麦芽各12g，焦楂曲各12g，药后寒湿俱化，诸症皆除。继服健脾之剂调理而愈。
此案始为寒湿内阻，因治不得法，使寒湿之邪久蕴而伤及脾阳，非温阳运脾则寒湿难化。舌苔虽见灰黄厚腻，舌质不红反而偏淡，且脉细无力，不可误认为湿热，若用清化之剂，更伤脾阳，则犯虚虚之错。沈老抓住患者脾阳虚的主要病机，因脾虚则湿困，湿阻中焦，运化无权，脾失健运，胃失和降导致气滞湿阻。用附子理中汤温阳祛寒，益气健脾；藿朴夏苓汤除湿运脾，药证相合，故取效甚速。
慢性萎缩性胃炎
是临床常见病、多发病，是一种难治性脾胃疾病，特别是其伴不完全性大肠性肠上皮化生和中、重度不典型增生有较高的癌变率。抽烟酗酒史十余年，加上工作原因，饮食无规律，长期以往，损伤脾胃，使得脾虚湿阻，气机升降失常，发而为本病。藿朴夏苓汤具有清热利湿、宣畅气机之功，沈老以此方为基础，加芍药甘草汤缓急止痛，元胡、沉香、木香理气止痛，半枝莲清热解毒抗癌变，炒二芽、炙内金、焦楂曲健脾开胃。诸药合用，共奏健脾消痞止痛、化湿和中之功。中医根据其临床表现，将其归属于“胃脘痛”、“痞满”等范畴。多由饮食不节、情志所伤，或脾胃素虚、兼感外邪，导致脾胃升降失调，湿浊 内生，发为本病。脾虚失运、湿阻中焦为本病的主要病机。薛生白《湿热病篇》指出，脾胃为湿热病变的中心。章虚谷亦云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”其主要表现为胃脘疼痛或痞闷，嘈杂泛酸，便溏或粘滞不爽，纳呆欲呕，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑而数等症上腹闷胀，胃脘隐痛年余，口黏，不思饮食，恶心呕吐，时泛酸水，精神不振，四肢乏力，大便溏，脉弦滑，苔白稍腻。证属湿浊蕴积，胃络受损。治宜芳香化浊，燥湿理气，拟藿朴夏苓汤加减，藿佩梗各12g，川朴花8g，法半夏10g，猪茯苓各20g，杏仁10g，生苡仁30g，白蔻仁6g(后下)，炒白芍12g，煨木香6g，煅瓦楞20g(先煎)，沉香片6g，炒元胡10g，半枝莲20g，炙甘草5g。并嘱患者忌食辛辣肥甘之品、戒烟戒酒。连服7剂，胃脘痛明显减轻，守前方加炒谷麦芽、炙内金、焦楂曲等健脾开胃之品再服21剂，诸证悉除。随后以香砂六君子加减调治月余，一年后追访，未再复发。
