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篇一:[前列腺尿道]前列腺作用及特点
前列腺作用及特点
全网发布：2011-06-23 19:41 发表者：杨国胜 (访问人次：15966)
前列腺对人体的作用，关键在于它的腺体组织能制造和分泌一种液体，叫前列腺液。它也是一个外分泌腺，每天可分泌0.5-2ml较稀薄的乳白色液体，前列腺液在射精时是与精液混合的，约占精液总量的13％-32％，它含有果酸和氨基酸，是精子活动的能源，前列腺液中含有大量的枸椽酸、磷酸、钾、钠、镁、钙等物质可使精液呈微碱性，可缓和阴道的酸性环境，提高精子的生存率和活力。此外前列腺还是一个内分泌腺，它所分泌的酸性磷酸酶在青春期后急剧增加并达到高峰水平稳定下来，只有在前列腺癌发生时，酸性酸酶才会明显增高，所以医学上以酸性磷酸酶的变化来诊断前列腺癌。广东省第二人民医院泌尿外科杨国胜
前列腺有着相当丰富的血液供应，但前列腺内的血液回路并不那么畅通，要通过许多细小的静脉才能流入髂内静脉，所以回流阻力很大。正因为这样的特点，使得体内其它部位的致病茵或其它有害物质，容易侵入前列腺而又难以清除，增加了前列腺受到损害的机会。
另外，前列腺分泌的前列腺素，可促进精子生长成熟，假如每ML精子中所含前列腺素E不到llMG时，精子就不能成熟，可以说如果没有前列腺，或者前列腺得了严重的疾病，就不可能有正常的精子活动，而生育也就无从谈起了。
前列腺的主要生理功能
前列腺的生理功能主要可概括为四个方面。
第一，具有外分泌功能。前列腺是男性最大的附属性腺，亦属人体外分泌腺之一。它可分泌前列腺液，是精液的重要组成成分，对精子正常的功能具有重要作用，对生育非常重要。前列腺液的分泌受雄性激素的调控。
第二，具有内分泌功能。前列腺内含有丰富的5α-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮。双氢睾酮在良性前列腺增生症的发病过程中起重要作用。通过阻断5α-还原酶，可减少双氢睾酮的产生，从而使增生的前列腺组织萎缩。
第三，具有控制排尿功能。前列腺包绕尿道，与膀胱颈贴近，构成了近端尿道壁，其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部，参与构成尿道内括约肌。发生排尿冲动时，伴随着逼尿肌的收缩，内括约肌则松弛，使排尿顺利进行。
第四，具有运输功能。前列腺实质内有尿道和两条射精管穿过，当射精时，前列腺和精囊腺的肌肉收缩，可将输精管和精囊腺中的内容物经射精管压入后尿道，进而排出体外。综上所述，前列腺有四项重要的功能，在人体内发挥了重要作用。
前列腺的结构在一生中的变化
在人一生当中，前列腺的结构随着年龄的变化而变化。10岁以前，前列腺很小，腺体组织未发育，主要由肌肉组织和结缔组织构成，没有真正的腺管，仅有胚芽。到10岁左右，在胚芽的基础上，腺上皮细胞开始增多，形成腺管。青春期期间，随着睾丸的发育，前列腺腺管迅速发育成腺泡，同时间质也增多，到24岁左右发育达到高峰。30岁左右，上皮细胞向腺泡内折叠，使腺泡结构复杂化。约从45岁至50岁开始，折叠于腺泡内的上皮组织开始消失，整个前列腺开始退化，但位于尿道周围的腺体开始增生，压迫外周区使之萎缩，并最终形成所谓的“外科包膜”。
由此可见，前列腺的结构在一生中是变化的，就其体积而言，幼年时前列腺体积很小，青春期时体积可增加一倍以上，到20岁至50岁之间，前列腺体积相对稳定，50岁以后其体积又开始增大，可能发展为良性前列腺增生症。
前列腺和尿道的关系
前列腺属于男性生殖系统，尿道属于泌尿系统，但由于男性泌尿生殖器官的解剖位置十分贴近，二者的关系十分密切。
前列腺位于膀胱之下，尿生殖隔之上。尿道从前列腺中央穿过，前列腺包绕于尿道周围。被前列腺包绕的这段尿道称为尿道前列腺部，它起自膀胱颈，直达尿生殖隔，平均长度约为3厘米。这段尿道从底至尖贯穿整个前列腺，位于前列腺实质内，两端稍窄，中部增宽，是男性尿道管径最大处。在尿道前列腺部的后壁上，其正中线为一纵行的隆起，称为尿道嵴。尿道嵴的中部突起膨大成圆丘，称为精阜。精阜的中央有一圆形或细长的纵裂状小孔，叫前列腺囊。前列腺囊的下方为两个射精管开口之处。尿道嵴两侧的沟，称为前列腺窦，有许多前列腺排泄管的开口，前列腺液可由此排入尿道。
前列腺增生时，增大的前列腺可压迫尿道前列腺部，使之迂曲、狭窄，导致排尿困难。前列腺发生炎症时，常常合并尿道前列腺部发炎。同样，尿道前列腺部的疾患也可影响前列腺。因此，前列腺和尿道无论在解剖上、生理上，还是在病理上，都有密切的关系。
前列腺与精囊腺、射精管的关系
前列腺包绕尿道后部，后面紧贴于直肠前壁。在前列腺上方，膀胱底和直肠之间，有两对器官斜向下穿入前列腺内，即成对的精囊腺和射精管。
精囊腺左右各一，长约4～5厘米，前后扁平，呈分叶状，近似倒八字形紧贴于膀胱后壁与直肠之间。精囊腺内含大量复管泡状腺，腺腔较大，其排泄管与输精管末端汇合，穿过前列腺进入尿道前列腺部，开口于尿道嵴上。射精管极短，仅2厘米长，左右成对，为左右精囊腺与左右输精管末端汇合而成。两侧射精管穿入前列腺，开口于后尿道阜上。射精管为前列腺后叶及中叶之分界线。
可见前列腺与精囊腺、射精管的关系十分密切，患前列腺炎时，常可累及精囊腺而导致精囊炎。三者在生理、病理方面可互相影响。
前列腺炎的分类
前列腺炎是成年男性的常见病，一般统计约占泌尿科门诊疾病的25%～30%，它可全无症状，也可以症状明显，迁延不愈，甚至可以引起持续或反复发作的泌尿生殖系感染，可分为以下几类：
(1)非特异性细菌性前列腺炎：又可分为急性前列腺炎和慢性前列腺炎。急性前列腺炎是指前列腺非特异性细菌感染所致的急性炎症，主要表现为尿急、尿频、尿痛、直肠及会阴部痛。慢性前列腺炎是前列腺非特异性细菌感染所致的慢性炎症，主要表现为少腹、会阴、睾丸部有不适感，尿道口滴白等，常见于青壮年男性。
(2)特发性非细菌性前列腺炎：临床上具有前列腺疼痛、排尿异常、尿道口有前列腺液溢出等症状，前列腺液白细胞可增多，但细菌培养无细菌生长。
(3)非特异性肉芽肿性前列腺炎：临床上主要表现尿频、尿痛，尿道灼热，下腰部或会阴部疼痛等症状，但病情发展快，有前列腺溢浊增多、急性尿潴留等伴随症状，是网状内皮系统增生后产生的溶解度差的物质所引起的一种异物反应或过敏反应，故分变态性(过敏性)和非变态性两类。
(4)前列腺痛和前列腺充血：临床上具有持久尿频、尿急、排尿困难和前列腺部不适，或真性前列腺痛等症状，前列腺液中无脓细胞，也无明显感染病理改变，属非细菌性前列腺炎的一种。
(5)特异性前列腺炎：包括淋菌、真菌和寄生虫(如滴虫)等引起的前列腺炎。
(6)其它原因引起的前列腺炎：如病毒感染、支原菌属感染、衣原菌属感染等引起的前列腺炎。
慢性前列腺炎的病因
至今，关于慢性前列腺炎的原因还没彻底弄清，众说不一，看法很不一致。因此，迄今为止，慢性前列腺炎的病因不能用单一理论解释。分析起来与下面因素有关。
（1）前列腺充血：前列腺由于各种不同原因引起充血，特别是被动充血，是重要的致病因素。非感染性、非微生物性长时间充血，能形成非特异性炎症性反应。此外充血常见于下列几种情况：①性生活不正常：性生活过频，性交被迫中断，或过多的手淫等，都可使前列腺不正常充血。但性生活过度节制，也会产生长时间的自动兴奋，而造成被动充血。②直接压迫会阴部：骑自行车、骑马、长时间久坐等都可使前列腺充血，尤其骑自行车为著。③饮酒：饮酒能使生殖器官充血及引起性兴奋。④按摩过重：前列腺按摩时手法过重或过于频繁等均可使前列腺充血，这是医源性充血。⑤感冒受凉：前列腺有丰富的α?肾上腺能受体，在受凉之后，能引起交感神经活动，导致尿道内压增加，妨碍排泄，前列腺管也因收缩而妨碍排泄，产生郁积性充血。
（2）微生物感染：各种微生物，如细菌、原虫、霉菌、病毒等都可成为感染病原，但以细菌为最常见。细菌的侵入途径包括：
血行感染：细菌性前列腺炎90%以上可找到感染灶。
淋巴感染：下尿路器官和结肠、直肠炎症可通过淋巴而感染前列腺。
直接蔓延：尿道内的细菌可直接导致前列腺感染。
（3）自体免疫性因素：慢性前列腺炎与自体免疫因素有一定关系，这是因为在关节炎病人身上曾发现“抗前列腺抗体”的存在；还有人在血清检查中发现过至少1个阳性抗原抗体系统。
（4）对某种病毒的过敏反应：亦可导致炎症。
（5）心身医学方面的因素：有人说这个因素高达50%。总之，慢性前列腺炎的病因是多方面的，不能片面强调某一因素，对具体患者应视不同情况加以分析。
患慢性前列腺炎后前列腺的变化
不少慢性前列腺炎患者都想对自己的病了解的更多些，他们比较关心的问题之一就是患了慢性前列腺炎后前列腺会有什么变化。
从病理学角度看来，由于病情轻重不一，病程长短不同，患病后的前列腺变化也有差异。一般说来，慢性前列腺炎的病理表现是非特异性的，炎症反应比急性前列腺炎局限和不明显。前列腺腺泡内及其周围有不同程度的浆细胞和巨噬细胞和区域性淋巴细胞集聚，腺叶中纤维组织增生明显。部分病人因腺管被脓性物及脱落的上皮细胞阻塞，引流不畅，小泡扩张。
直肠指诊可触及前列腺腺体呈柔韧感。如果前列腺纤维化较重，腺体可萎缩，且可延及后尿道，使膀胱颈硬化。精囊及输精管壶腹同时也有慢性炎症变化，壁层增厚，周围有纤维组织增生。
另有软斑病虽属于肉芽肿性前列腺炎之列，实际也属于慢性前列腺炎范畴，因为研究证实软斑病是革兰氏染色为阴性的杆菌的感染引起，特别是与大肠杆菌有关。组织学表现为由大量的巨噬细胞和淋巴细胞以及浆细胞的肉芽肿性结节，巨噬细胞的胞浆内可见多量Michalis?Gutman包涵体，呈圆形或卵圆形，PSA、钙染色均呈阳性。
慢性前列腺炎的症状
前列腺炎患者的症状表现多样而复杂，临床常见的症状和体征有以下几个方面：
（1）在急性发作时或形成脓肿时，有发热乏力虚弱厌食、恶心、寒战、虚脱等表现。
（2）排尿时尿道灼痛、可放散到阴茎头部、清晨尿道口有不洁分泌物。
（3）后尿道会阴部和肛门部位潮湿发粘不适、重压有饱胀感、久坐、下蹲或大便时为重。
（4）胸10至骶3神经支配范围内都可发生放射痛、以下腰部疼痛多。
（5）性功能障碍。
（6）神经出现一系列症状如头晕、耳鸣、眼花、失眠多梦、忧郁等。
（7）对于一些长期未治疗的患者，可引起全身骨关节等变态反应或风湿性改变，如神经炎、关节炎等。
（8）前列腺精囊感染严重时，导致精子数量减少，精不液化引发不育。
慢性前列腺炎的症状表现多样化，且症状与炎症轻重不成正比，有些病人前列腺液中含有大量脓细胞却无症状，而有部分病人前列腺液检查正常或接近正常，但表现的临床症状却很重，常见症状可以归纳为以下几类：
(1)排尿不适：可出现尿频、尿道灼痛。晨起可见尿道口有粘液、粘丝及脓液分泌，尿液混浊或大便后流白。严重时可出现终末血尿及排尿困难。
(2)局部症状：后尿道、会阴和肛门部不适、重压或饱胀感、下蹲或大便时为甚。
(3)放射痛：前列腺或精囊有丰富的交感神经支配，炎症发生时腺体内部张力增大，可刺激交感神经引起转移性腰痛，疼痛可放射到阴茎、睾丸、阴囊、腹股沟、会阴、小腹、大腿、臀部、直肠等处。
(4)性功能紊乱：主要表现为性欲减退、早泄，青年未婚者多表现遗精、神经衰弱、精神抑郁。
(5)其他：慢性细菌性前列腺炎可引起过敏反应，如虹膜炎、关节炎及神经炎等。还可并发神经官能症，表现为乏力、眼花、头晕、失眠和忧郁。
前列腺液白细胞数差异较大的原因
(1)与按摩的方法有关：如果在按摩时手指插入过深，按摩到精囊，使精液混同前列腺液一起滴出，致使前列腺液中包含了精囊内的一些细胞成分，不能正确的反映前列腺液的白细胞数。
(2)与按摩时用力大小有关：在按摩时如果用力过度，可造成前列腺损伤，使前列腺液中的细胞数，特别是红细胞数明显增加。如果按摩时用力过轻，不能将大部分前列腺液挤出，使前列腺液的细胞数相对减少。
(3)与病变的性质有关：在急性前列腺炎的充血期，前列腺管及间质细胞只是充血水肿，因此前列腺液中的细胞数较少。而在小泡期形成较多的微小脓肿，在实质期小脓肿逐渐增大，前列腺液中的白细胞数则明显增加。慢性前列腺炎由于前列腺发生纤维性变，小管被脓液或上皮细胞阻塞，前列腺液的白细胞数可正常。
(4)慢性前列腺炎时常呈局灶性变化，在直肠指检时往往发现前列腺表面不规则，同时可触及局限性的硬结及局限性的柔韧区，所以任何一次按摩并不能反映整个前列腺的情况。
(5)与前列腺本身的解剖有关：前列腺分为中央区和外周区二部分，从病理统计来看，外周区的感染较中央区为多，但外周区分泌物的排出较中央区困难，因此前列腺按摩所得的前列腺液主要来自中央区，而不是来自较易感染的外周区，所以前列腺按摩液检查不能完全反映整个前列腺的感染情况。
(6)由于前列腺液的粘稠度不同和非同质性状，使涂片厚薄不一，在某些视野中看到成堆重叠的白细胞，而另一视野中则仅看到少量的白细胞，其误差在20%～25%之间，因此仅在一二个视野的检查判定白细胞数的多少不够准确。
前列腺炎、前列腺增生对男性健康的危害
前列腺炎与前列腺增生是男性常见病、多发病、该病严重影响和破坏前列腺的解剖结构，运输功能和分泌功能。前列腺发病年龄多在20-70岁、30-50岁最多见。前列腺炎急性者少、慢性者多，但慢性前列腺炎可急性发作。近年又分出一种前列腺痛。
前列腺增生又称前列腺肥大，多发于中老年患者，2000年前我国古代医书上既有记载，称其为“癃”。在病理上，前列腺为增生改变而伴肥大、增生本身是良性改变，但增大的腺体压迫后尿道导致膀胱颈部梗阻，因长期排尿不畅引起梗阻以上部位尿路的严重并发症，如在前列腺增生的病例中，约有10%-25%可发生癌变成癌瘤并存，直接威胁病人的健康和生命。
前列腺增生的症状和体征
前列腺增生很少在50岁以前出现症状，但绝大多数的病人随着病情的加重而出现各种症状，常见的有：
（1）早期由于前列腺增生刺激以至压迫了后尿道和膀胱颈，引起尿频、尿急等（患者如在此阶段治疗，效果极佳）。
（2）有尿急，但不能迅速排出，排尿不如以前通畅、时间长、有尿不尽感，尿排困难等表现。
（3）小便失禁，特别是在睡眠中遗尿。
（4）粘膜面血管扩张甚至破裂，发生出血，表现为血尿。
（5）急性尿潴留，即因引酒、受凉、劳累、房事、憋尿等使前列腺及膀胱颈部突然充血、水肿造成急性梗阻而不能自行排尿。
（6）长期膀胱颈部梗阻易造成急性尿路感染，使上述症状加重。
（7）肾积水、肾功能不全、临床上出现氮质血症，食欲减退、恶心、呕吐、贫血等。
（8）其他方面，少数病人可发生膀胱结石，出现排尿中断现象。也有少数人出现性欲亢进，有时则出现阴茎频繁勃起，但无性的欲望。夜尿频影响休息和精神过度紧张可引起血压升高等症状。前列腺炎和前列腺增生患者及早确诊，争取最好的治疗时机，以免延误病情。
前列腺最易发生的疾病和及其对人体的危害
1、前列腺炎在中青年男性中，发病率尤其高，据统计，我国35岁的男性占31％一41％。其中又以慢性前列腺炎及前列腺痛最常见。
2、前列腺增生症50岁以上男性发病率在50％左右，且随年龄增长呈递增趋势。
3、其次为前列腺结石和前列腺癌。
以上疾病均可引起尿频、尿急、尿痛，排尿困难、夜尿增多、会阴部触痛、胀痛等令人苦恼不安的症状，病情严重者会造成性功能障碍，给患者日常生活、工作带来不便和痛苦。
得了前列腺疾病，通常病人表现有排尿困难，夜尿次数多，尿频、尿急、尿痛、血尿、会阴部疼痛难忍等症状。
排尿困难男性通常解小便站立很长时间就是解不出来，对生活、工作、精神影响较大。
另外，前列腺疾病可导致不育，由干前列腺液有问题，精子生存存活率不高，导致精于数量减少引起久婚不育。
其次，前列腺疾病容易引起早泄、遗精、血精、性欲减退、阳萎、丧失性功能。
慢胜前列腺炎前列腺增生如不及时治疗容易转变成前列腺肿瘤，到这个时候治疗更难，危害生命的可能性更大。
良性前列腺增生的诊断
国际前列腺症状评分（1-PSS）根据回答有关排尿症状的七个问题得出。答案为0-5的六个评分段，病人根据症状的严重程度选出六个评分中的一个，总的评分的范围是0-35（无症状—非常严重的症状）。迄今尚无确定的标准将病人的症状分为轻、中、重三类，可暂时按照以下标准分类：
1—7=轻度症状
8—19=中度症状
20—35=重度症状
其它：尿流压力测定、血清前列腺特异性抗原、影象学检查、下尿路内腔镜检查。 良性前列腺增生会引致排尿困难。除此之外，它更会干扰患者的日常生活，如：外出前必须减少水分摄取、睡前需减少水分摄取、晚上睡眠不足、限制进出缺乏公厕的公众场所、限制了户外活动的参与。
良性前列腺增生的合并症
缺乏适当的诊断及治疗更可能导致：
◇ 急性尿潴留
◇ 泌尿道感染
◇ 膀胱结石
◇ 神经衰弱、意志消沉
◇ 全身不可名状地痛苦
◇ 尿频、排尿困难
◇ 脱肛、内痔
◇ 性功能减退
◇ 高血压
◇ 心脑血管意外
◇ 肾积水
◇ 尿毒
前列腺生理解剖结构
前列腺外形如同一个倒放的栗子，医学书中常称其为圆锥体，似乎不如栗子更形象。它的底部横径4厘米，纵径3厘米，前后径2厘米，它位于膀胱颈的下方，包绕着膀胱口与尿道结合部位，尿道的这部分因此被称为“尿道前列腺部”，即是说前列腺中间形成的管道构成尿道的上口部分。）可以这样说，前列腺扼守着尿道上口，前列腺有病，排尿首先受影响的道理就在于此。打个比方，膀胱与前列腺的位置犹如一个倒置的葫芦，那么膀胱可以看成是这个葫芦上面的大肚儿，而前列腺则是下面的小肚儿，葫芦的“柄儿”就是从前列腺中间穿过引出的尿道。
前列腺位于盆腔的底部，其上方是膀胱，下方是尿道，前方是耻骨，后方是直肠，医生在直肠指诊时，向前可以触摸到前列腺，其道理就在于此。前列腺的左右，由许多韧带和筋膜固定，从而决定了它位置隐蔽的特点。
前列腺与输精管、精囊紧密相邻，射精管由上部进入前列腺，并开口于前列腺中间的隐窝之中，这种生理位置就很容易解释为什么前列腺有病常常累及性功能，甚至可以称“前列腺炎与精囊炎是一对“难兄难弟”了。
前列腺分为5叶，分别称作前叶、中叶、后叶和两侧叶，其中前叶很小，位于左右两侧叶和尿道之间，临床没有重要意义。后叶位于中叶和两侧叶的后面，在直肠指检时摸到的即为此叶，其中间有一个生理中央沟，在直肠指检时，常根据这个中央沟是否变浅或消失来判断前列腺是否增大。前列腺经常产生增生的部位主要是中叶和两个侧叶。
前列腺的内部结构：前列腺由腺组织和平滑肌构成，内有30～50个管状腺埋藏于肌肉组织中，形成15～30个排泄管开口在前列腺中间两侧的隐窝中，前列腺分泌的前列腺液即由此排出。如果把前列腺构成的尿道看作是一个纵行的管道，而射精管与排泄管则如同横排的细管道，二者形成“非”字形交叉结构，这种生理位置引发了许多与前列病有关的并发症。
前列腺的表面有被膜覆盖包住，由3层组成：1、外层：为丰富的静脉和疏松结缔组织。2、纤维鞘。3、肌层。肌层与间质组织内的大量肌肉纤维相联。这样，可以知道前列腺的被膜是由十分柔韧、丰富的纤维、肌肉组织构成，成为前列腺的一道具有保护意义的“屏障”，口服药不易被吸收进入腺组织因而疗效不满意的道理即在于此。
前列腺是人体非常少有的、具有内、外双重分泌功能的性分泌腺。这决定了它在性功能活动中的重要性。所谓外分泌腺是指分泌物经管腺直接输送到一定部位，如汗腺、消化腺等。前列腺分泌的前列腺液经排泄管输送到尿道，这是它最重要的功能，因而具有外分泌功能。内分泌腺是指分泌物直接透入血液，再随血液循环带到全身，又称无管腺。内分泌腺的分泌物称作“激素”。近年的研究表明，前列腺还有内分泌功能。
作为外分泌腺，前列腺每天分泌约2毫升前列腺液，是构成精液主要成分，它是均匀、稀薄的乳白色浆液性液体，正常时呈弱碱性（PH7.2）,含有多种酶.精液由精浆和悬浮于精浆中的精子组成,精浆占射精总量的95%以上,而前列腺液则占精浆的1/3左右。射精时，前列腺液连同精囊、输精管的分泌物与精子一起射出，碱性液体可以中和女性阴道的酸性分泌物，使其适于精子的生存和活动。前列腺液中其他小分子和酶的成分，能够稀释子宫颈部的粘稠分泌物，有利活精子递送至女性生殖器官中，以便受孕。
作为内分泌腺，前列腺分泌的激素称为“前列腺素。
篇二:[前列腺尿道]经尿道前列腺切除术
到目前为止，国际上公认TUR-P是治疗BPH的金标准，尚无其他治疗方法能完全取代。
[适应证]
(1)有合并症的BPH患者，如膀胱结石、膀胱肿瘤、上尿路积水肾功能受损等;
(2)BPH患者自觉梗阻症状明显、严重尿频影响休息和生活;
(3)残余尿量>50ml;(4)有尿潴留病史。
[禁忌证]
(1)有严重的伴发疾病如心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、出血性疾病、肝肾功能异常等;
(2)严重的尿路感染;
(3)精神异常，不能配合治疗;
(4)带心脏起搏器者应与心内科协作调整起搏方式，并准备临时起搏器。
(5)过大的前列腺是相对禁忌证，一般增生前列腺体积测算在100ml以上者，TUR-P时间过长、出血较多、水吸收多，但随着手术熟练和技术的提高，也可电切100ml以上的大前列腺。
[术前准备]
(1)急性尿潴留患者宜留置导尿1周以上，以减少因充血所致术中出血。
(2)慢性尿潴留致肾功能不全患者宜行耻骨上膀胱造瘘引流尿液，待肾功能改善接近正常后再行手术治疗。
(3)合并心、肺、肝等系统疾病时，应在疾病得到较好控制后再行手术治疗。
(4)尿路感染患者应给予抗生素治疗，使感染控制后再行手术治疗。
(5)了解患者有无尿道狭窄病史，若有，须准备术前扩张尿道。
(6)常规备血400ml。
[麻醉]
麻醉可采用蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外麻醉，手术体位采用截石位。
[手术步骤]
(1)清洁尿道及膀胱： 可向尿道内注入2‰稀释碘伏或1‰新洁尔灭，以清洁尿道及膀胱。
(2)沿尿道置入电切镜： 必要时可直视下置入。
(3)检查前列腺和膀胱： 注意观察前列腺两侧叶和中叶增生的情况,前列腺尿道的长度、精阜的位置、外括约肌的情况及膀胱颈口的形态;膀胱内有无肿瘤、结石、憩室，双侧输尿管口的位置与突入膀胱内腺体的关系。
(4)耻骨上膀胱穿刺置引流套管：先将膀胱注水约200ml，再于耻骨联合上2横指行膀胱穿刺造瘘，以在术中行低压灌洗，保持手术的连续性和术野清晰，并减少术中灌洗液的吸收.灌洗液用等渗的5%甘露醇。在手术过程中要间断清理造瘘管芯，避免组织碎块和凝血块堵塞，造成冲洗液外渗。
(5)增生腺体的切除顺序： 先于膀胱颈部6点处切出标志沟，近端始于颈部，远端止于颈阜近端，深度以达被膜为最佳,依次切割右叶,左叶及颈部12点处塌陷之腺体，由膀胱颈口向精阜近端延伸。切割过程中，须经常将电切镜退至精阜部位定位，以确定方向和切割深度.对暂时不切割的部位要及时止血，静脉性出血比较缓慢，冲洗中容易保持术野清楚,动脉性出血呈搏动性快速喷血，要严格止血,.可采用延伸切割法，均以切割至被膜为佳，但对于腺体较大患者不必过于追求切至包膜。切除中可见增生腺体呈黄色豆渣样,切至外科被膜时，可见环形的白色纤维.如切透被膜，可见被膜外的脂肪组织.待左右叶和前壁切至被膜后，将电切镜退至精阜，观察精阜周围的前列腺尖部的情况.尖部腺体的切除须沿包膜走行呈弧行薄层切割，每次切割动作的最后都要有向腔内挑的动作，以避免损伤外括约肌;切割完成后将电切镜退入球部尿道观察，可见到精阜上方前列腺部尿道呈圆形，前列腺尿道宽敞.
(6)冲洗出膀胱及前列腺窝内的组织碎块：以特制的Ellik冲洗器进行冲洗，最后在电切镜下检查有无残留的组织块和血块，尤其是前列腺窝内，若残留少许可以电切环勾住后取出，保证所有组织块均被取出，避免术后阻塞尿管。
(7)严密止血：仔细观察前列腺窝，检查有无出血，特别是动脉性出血，应彻底电凝止血。
(8)检查有无副损伤： 切除突向膀胱内的中叶腺体时易损伤三角区及输尿管口，应观察三角区及双侧输尿管口有无损伤。
(9)检查腺窝内创面是否平滑： 如有突出或悬垂的腺体应修平。
(10)检查外括约肌的功能：将电切镜由膜部退入球部尿道时，可见外括约肌呈环状收缩; 而由球部进入膜部尿道时，可见到外括约肌呈环状张开。
(11)检查排尿情况：向膀胱内注入200ml以上冲洗液，退出电切镜后按压膀胱尿流喷出，停止按压时尿流即终止，提示外括约肌功能良好;如停止按压后尿流仍不断流出，提示有可能损伤外括约肌。
(12)留置耻骨上膀胱造瘘及尿管：耻骨上可留置16Fr普通尿管接冲洗液，尿道内留置20Fr～22Fr Foley双腔尿管，气囊注水30ml适当加压牵拉固定于大腿内侧以防止前列腺窝创面出血。
[术后处理]
(1)持续膀胱冲洗，冲洗液用生理盐水，防止手术创面出血形成血块堵塞尿管。视膀胱流出液的颜色决定冲洗的时间，一般术后冲洗24小时内可停止。耻骨上膀胱造瘘管可于术后1～3天拔除，而尿管可于术后5天左右撤除。
(2)若腺体较大、手术时间较长，术后应急查血电解质及血色素，了解是否存在水吸收过多、低钠血症等TUR-P综合征的表现及贫血程度如何，必要时可予利尿、静点3%～5%的高渗盐水及输血治疗。
(3)应用抗生素预防感染。
(4)保持大便通畅，防止便秘诱发创面出血。
(5)拔除尿管初期患者可有尿路刺激症状及轻度血尿，可嘱患者多饮水，并给予解痉药物。
(6)患者术后2～6周间可再出现血尿，系创面结痂脱落所致。多数经保守治疗后可自愈。
[并发症及处理]
不同学者报道的术后并发症发生率有一定的差异，从5.2%～30.7%，而随着这项技术的普及和熟练程度的提高，其并发症呈逐渐下降的趋势，Plentka等1991年报告仅为3.1%。其并发症包括近期和远期并发症。
1.近期并发症
(1)猝死： 发生率约为1.5%，与开放性前列腺切除术无明显差异。常见死因为心血管及肺部并发症，如心肌梗死、肺栓塞等。与伴发疾病、术者手术熟练程度、腺体大小及手术时间等有关。
(2)尿道损伤： 主要是由于操作粗暴导致形成假道，可分为括约肌前损伤及括约肌后损伤。括约肌前损伤可于切割后留置尿管待其愈合，而括约肌后损伤可在切除腺体时将假道一并切除，若假道已穿出被膜，则处理同括约肌前损伤。
(3)术后出血：发生率约为3.9%，急性期出血常见于术后3天之内，宜再次于麻醉下手术止血。继发出血指出院后发生的出血，较为少见，常见于便秘、过量活动或继发感染; 轻者多饮水，重者留置尿管持续膀胱冲洗，如膀胱内形成血块则用拔血器拔出膀胱内血块，然后留置三腔尿管冲洗。
(4)被膜穿孔： 发生率约为2%，可造成尿外渗致冲洗液吸收增加，易引起TUR-P综合征，可适当延长留置尿管时间。
(5)三角区及输尿管口损伤： 常无须特殊处理，但复查时应注意有无输尿管反流或狭窄。
(6)TUR-P综合征： 发生率约为2%，是由于大量冲洗液经静脉吸收进入循环系统，导致稀释性低钠血症而引起的一系列症状，包括神志异常、高血压、恶心、呕吐、心动过缓及视力障碍等，可给予3%～5%的高渗盐水及利尿剂。
(7)急性睾丸附睾炎： 少数患者可于术后1～2周内发生，可予抗感染治疗及局部理疗等。
2. 远期并发症
(1)外括约肌损伤： 分为暂时性及永久性两类，前者可引起暂时的一过性尿失禁，多于术后半年内恢复，可暂带阴茎套尿液收集器; 而后者只能永久带尿液收集器或置换人工括约肌。
(2)尿道狭窄： 由于经尿道操作损伤尿道黏膜及尿道海绵体所致，可行尿道扩张，必要时可行尿道狭窄内切开术。3年后的发病率为3.2%～5%。
(3)膀胱颈挛缩： 因膀胱颈部纤维化所致，3年后的发病率为3.2%～10%。治疗可行经尿道膀胱颈切开术，切开时可于5点、7点处或3点、9点处一直切至显露膀胱外脂肪组织，而3点、9点处因无血管神经走行，于此处切开更为安全。
篇三:[前列腺尿道]综述：前列腺段尿道悬吊术
良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性下尿路症状（LUTS）的常见原因。微创治疗作为BPH的新的治疗手段，具有创伤小、恢复快、并发症少、术后生活质量高等优点，越来越被广大医生患者所认可。前列腺段尿道悬吊术（PUL）具有创伤小、围手术期和术后并发症发生率低、更大程度保留患者勃起和射精功能等特点，已经逐渐受到业内专家学者的重视。
四川大学华西医院泌尿外科的梁嘉宇就PUL的一系列问题进行全面的综述，由卢一平教授进行审校。原文发表于《中华男科学杂志》2016，22（2）：735-740；原文标题为《前列腺段尿道悬吊术——BPH微创治疗新方法》。
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）容易导致良性前列腺梗阻并引发下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），如尿频、尿急、尿失禁、膀胱过度活动症等，严重影响老年患者的生活质量。国外流行病学调查发现，超过一半的80岁以上男性深受LUTS困扰；而在所有存在LUTS的患者中，近30%无法通过调整生活方式和单纯使用药物来控制症状、改善生活质量。随着我国老龄人口数量的快速增加，越来越多的老年男性受到LUTS的困扰。经尿道前列腺电切术（trans urethral resection of the prostate，TURP）目前仍是BPH治疗的金标准。但是，据统计其围手术期死亡率约0.1%，短期并发症发生率约11.1%。而且TURP本身易引发性功能障碍，患者术后出现逆行射精（retrograde ejaculation，RE）的概率高达66.1%。因此，对于年龄较大、存在其他严重合并症、重视术后性功能保存等情况的患者，TURP并不是最佳选择。近年来陆续兴起了一些针对BPH的微创治疗方式，目的在于缩短手术时间、减小创伤、减少手术相关并发症及其发生率、改善患者生活质量。前列腺段尿道悬吊术（prostatic urethral lift，PUL）便是其中代表之一。
1PUL
1.1PUL治疗的基本原理
PUL是一种利用经尿道的植入装置来扩张被堵塞的前列腺段尿道的微创手术。其原理是通过植入微型尿道悬吊装置，对增生梗阻的前列腺侧叶发挥悬吊和压缩作用，从而扩张被堵塞的前列腺部尿道，改善患者的梗阻症状。
1.2PUL治疗的组织学基础
前列腺及前列腺段尿道具有独特的组织学特性：前列腺包膜为致密的纤维肌性组织，质韧；前列腺腺体柔软、可压缩；前列腺段尿道顺应性强。PUL充分利用了上述组织学基础，使用植入装置将增生梗阻的前列腺腺体向包膜一侧压缩并悬吊固定，以达到重新扩张因梗阻而变细的前列腺段尿道的目的。除此之外，根据前列腺的解剖学特征，植入物通常从前列腺两侧叶增生最明显处的2～3点钟和9～10点钟方向置入，在充分压缩增生侧叶的同时，还可有效避免损伤走行在腺体后外侧表面的血管神经束和前叶表面的背深静脉复合体。
1.3PUL治疗的手术器械
PUL治疗的手术器械是由美国NeoTract公司研发的Urolift系统。该系统由微型尿道悬吊装置置入器（图1）、直径为19Ga的弹簧驱动细针和永久性植入部件等部分构成。永久性植入部件又分别由镍钛合金的前列腺包膜挂钩（直径0.6mm，长度8mm）、不吸收可调节聚酯单丝线（直径0.4mm）和不锈钢尿道端件（8mm×1mm×0.5mm）等部分组成（图2）。
Urolift系统的设计思路是：①在膀胱镜直视下将植入部件送至期望植入的解剖部位；②确保镍钛合金挂钩放置于前列腺包膜外表面；③能够合理地设定前列腺组织压缩的厚度；④允许不锈钢尿道端件嵌入尿路上皮内，以减少其在尿流中的暴露并促进部件末端迅速上皮化；⑤未来在需要时，植入的聚酯单丝线不影响TURP或者激光等治疗的实施。
Urolift系统有2种规格：早期使用25F膀胱镜鞘和4mm 0°窥镜，2007年以后改为20F膀胱镜鞘和2.9mm 0°窥镜。两者操作原理相同，但第2种规格的膀胱镜鞘和窥镜均明显缩小，能够进一步减少对尿道的创伤和放置更为细小的悬吊装置。Uro-lift系统已于2013年和2014年分别被美国食品药品监督局（FDA）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）批准上市销售。
1.4PUL的手术方法
在施行PUL时，患者取截石位，在局部或全身麻醉下进行。局部麻醉时，术前30min患者口服镇静剂如地西泮10mg，手术开始后，先使用导尿管排空膀胱并注入20ml 2%的低温（4°C）利多卡因溶液，再拔除导尿管并经尿道低压灌注10～20ml2%的低温利多卡因胶浆以麻醉尿道。
手术过程包括：①使用标准膀胱镜评估膀胱和增生的前列腺侧叶段尿道情况（图3a）。②将Uro-lift置入器插入膀胱镜鞘。先在内镜直视下找到膀胱颈口，再将窥镜退至距膀胱颈口1～1.5cm处的前列腺段尿道，选择合适的穿刺点。穿刺点通常选在前列腺两侧叶突入尿道最明显处的2～3点钟及9～10点钟方位。③解开手柄上的穿刺安全锁。④压紧前列腺侧叶，按下手柄上的穿刺针释放触发扳机，弹出19Ga的中空弧形穿刺针。针的长度为前列腺侧叶的最大厚度（术前通过经直肠超声准确测量）再加5mm，以确保穿刺针能够完全穿透前列腺侧叶，进入前列腺包膜外间隙（图3b）。⑤通过中空的穿刺针，将预装的不吸收、带有镍钛合金挂钩的单丝聚酯线送入。⑥按压手柄上的穿刺针收缩杆，当穿刺针完全回缩后，置入器会自动收紧聚酯线，以确保挂钩切实固定于前列腺包膜上。可在透视下实时了解包膜挂钩与前列腺包膜的距离，以确保包膜挂钩被放置到恰当位置。⑦按下释放键，不锈钢尿道端件将聚酯线收紧并固定于尿道内壁上。注意应尽量将尿道端件嵌入前列腺组织内，以避免尿垢生长。同步裁剪多余的聚酯线，聚酯线留置的长度根据线所受的张力以及在置入器压迫下前列腺包膜到尿道内壁的距离自动进行调节。根据需要可同法分别向前列腺左、右侧叶置入数个（通常4～6个）Uro-lift牵张装置（图3c）。⑧膀胱镜直视下确定前列腺段尿道内腔足够扩张，流出道持续通畅后，退出膀胱镜鞘，安放导尿管，结束手术（图3d）。
2PUL手术的适应症和禁忌症
美国FDA已批准Urolift系统用于50岁以上男性，用以改善因前列腺侧叶增生引起LUTS或膀胱出口梗阻症状。膀胱颈形态、功能正常，前列腺中叶无明显增大是该手术成功的必要条件。对性功能保留有需求的年轻患者，不愿意长期服用药物或药物控制不理想、不愿意或不适宜接受切除或消融手术的患者均可选择接受PUL治疗。存在以下任一情况的患者则不适宜接受PUL手术：①前列腺体积＞80ml；②由前列腺中叶导致的梗阻或中叶明显突入膀胱；③尿路感染；④尿道存在影响悬吊装置进入前列腺段尿道的情况；⑤尿失禁；⑥目前存在肉眼血尿；⑦对镍过敏。
3现有PUL临床应用情况
3.1PUL研究概况
自2011年Woo等首先报告对19例患者的前瞻性队列研究至今，全球范围内已有多个国家、多个中心先后开展了关于PUL的临床试验，见表1（不完全统计）。这些研究的纳入标准包括：年龄＞50岁男性；国际前列腺症状评分（IPSS）＞12～20分；最大尿流率（Qmax）＜12～15ml/s；前列腺体积（PV）30～80ml；残余尿量（PVR）＜250ml；未接受过前列腺手术治疗；未服用过治疗BPH的药物或已达到药物洗脱期等。排除标准包括存在下列情况之一：①血清PSA＞10μg/L，前列腺中叶增生引起的梗阻；②存在膀胱结石；③患有细菌性前列腺炎；④尿潴留病史、前列腺手术史、肾功能不全、感染等。
世界上首个关于PUL的大型前瞻性随机对照试验是LIFT（luminal improvement following prostatic tissue approximation for the treatment of lower urinary tract symptoms）研究，由北美和澳洲19个中心共同参与。206例年龄＞50岁，美国泌尿外科协会症状指数（AUASI）≥13，Qmax≤12ml/s，PV30～80ml的患者被随机分配到UroLift组与假手术对照组，比例为2（140例）：1（66例）。UroLift组手术时间（66.2±23.8）min，平均植入悬吊装置4.9枚/例。术后随访分为2个阶段，第1阶段保持患者单盲状态，3个月随访完成后，告知患者手术方式，进入第2阶段继续随访。目前该研究已随访超过3年。
3.2PUL的疗效及不良事件
现有各项研究在评估PUL疗效时，除了记录患者的主观感受（IPSS）以外，主要借助一系列客观指标，包括Qmax，PVR以及BPH影响指数（BPHⅡ）等；术后生活质量改善主要通过生活质量（QoL）量表来进行评估。几乎所有的研究结果均显示：PUL术后患者IPSS、Qmax、PVR、QoL等指标均明显改善，见表2。
LIFT研究在术后3个月随访时，UroLift组的平均AUASI从22.1分降至11.0分，比基线值降低50%（P＜0.01），达到主要治疗终点。至12个月时，UroLift组AUASI的平均下降值比对照组高88%；Qmax从8.1ml/s上升至12.1ml/s，与假手术组比较差异均有显著性（P＜0.05）；IPSS较基线值降低45.5%；QoL从4.9提高到2.4。至2015年止，该研究发布了3年的随访结果：患者术后36个月时，IPSS、QoL、Qmax等指标仍比基线值分别改善41.1%、48.8%、53.1%（P值均＜0.05），提示PUL疗效持久。
此外，是否需要再次手术也是衡量PUL疗效的重要指标。Beurrier等报道，术后1年时，仍有超过80%的患者BPH相关症状改善明显。Roehrborn等报道，随访至2年时，仅有7.5%的患者需要再次手术治疗（3.75%接受再次PUL，3.75%接受TURP或绿激光前列腺汽化术）；至第3年时，这一数字仅增加至10.7%（15/140例）。PUL的手术风险、术后并发症也值得关注。根据现有研究结果，PUL的手术风险较低，在局麻下便可施行；出血风险小，没有需要输血的病例。LIFT研究统计了术后12个月内不良事件的种类和发生率，根据发生率高低依次为：排尿困难（35.0%）、血尿（26.4%）、尿急（9.3%）、尿失禁（7.9%）、尿路结石（6.4%）、尿潴留（5.7%）、便秘（5.0%）、遗尿症（5.0%）、膀胱痉挛（4.3%）和PSA升高（4.3%）。所有不良事件均集中发生于术后30d内，均为轻微、一过性的，并在2周内得到有效解决。
Perera等对6个独立的PUL治疗患者队列进行了系统回顾和meta分析，结果显示，患者在接受PUL手术后临床症状均获得明显改善（标化平均增益范围1.3～1.6）。术后12个月时，IPSS平均降低8.0分（95%CI，8.8～7.2），Qmax平均增加4.0ml/s（95%CI，3.4～4.6），QoL提高2.2～2.4分（标化平均增益）。有1.5%～16%的患者在术后12个月内因对IPSS和Qmax改善不满意接受了TURP手术。共有27枚部件植入位置不满意（突入膀胱），其中14枚出现结垢。没有植入失败以及因感染需要取出植入装置的报道。
3.3术后性功能
目前已经证实，LUTS是导致男性性功能障碍独立的危险因素。传统药物和外科手术容易导致医源性男性性功能障碍，例如选择性Ⅱ型5-α还原酶抑制剂非那雄胺和高选择性α1-肾上腺素能受体阻滞剂西洛多辛，引起射精障碍发生率均明显高于安慰剂组。接受前列腺钬激光剜除术/切除术患者出现RE的概率分别为76.3%和96%，前列腺汽化术出现RE的概率为41.8%，YAG激光手术后RE发生概率是17.7%，经尿道微波治疗出现RE的概率为21.2%。与上述治疗方式不同，PUL技术在改善LUTS的同时，重视对患者性功能的保护。PUL技术除了本身不对膀胱、后尿道结构产生不良影响外，还根据前列腺局部的解剖特征选择在远离血管神经束的部位进行植入操作，从而最大限度地降低了发生医源性男性性功能障碍的风险。
在相关临床研究中主要通过男性性健康评价表（SHIM）和男性性健康问卷中关于射精功能障碍（MSHQ-EjD）和性生活困扰（MSHQ-Bother）的相关指标对PUL术后患者的性功能状态进行了评估。Woo等根据SHIM和MSHQ-EjD评估PUL术后患者的勃起和射精功能后认为，没有证据支持PUL对性功能具有不良影响。来自其他几项研究的数据也支持这一结论，见表3。LIFT研究结果显示，与基线值相比，术后12个月时SHIM和MSHQ-EjD评分均有改善（P＜0.05），其中MSHQ-EjD平均下降40%（P＜0.01）。
Sonksen等将PUL与TURP进行了对比研究，共纳入10个中心的80例患者，其中45例接受PUL，35例接受TURP治疗。比较方式根据情况采用非劣效检验或优效性检验，研究终点事件包括以下6个部分：①术后LTUS缓解：与基线值相比，两组患者术后所有时间点IPSS、QoL、BPHII和Qmax均有明显改善，TURP组患者IPSS、Qmax和PVR的改善优于PUL组（P＜0.05）；②康复体验：术后1个月，PUL组达到终点事件（QoL模拟评分＞70分）的比例高于TURP组（82%vs53%，P=0.008），提示PUL术后患者康复更快；③勃起功能：两组患者术后均保留勃起功能，SHIM评分没有显著差异；④射精功能：PUL组MSHQ-EjD评分较基线改善（P=0.03）；TURP组评分较基线明显下降（P＜0.01）。PUL组达到射精功能终点的比率显著优于TURP组（100%vs60.6%，P＜0.01）；⑤保留尿控：两组患者术后尿失禁的发生率没有明显差异；⑥安全性：两组其他不良事件的发生率也没有明显差异。基于上述分析，该研究认为，与TURP相比，PUL在术后恢复和保护射精功能方面具有明显优势。
4总结与展望
随着时代的发展，传统粗放模式的外科手术正逐渐转向微创、精准模式。PUL技术以其微创的方式，精准地解除由前列腺侧叶增生所引起的前列腺段尿道梗阻，手术操作简单易学、风险小、疗效明显、术后并发症少、患者恢复较快，同时还注重保留患者的性功能，是目前最具代表性的BPH新型微创手术方式之一。可以期待，PUL手术将会在众多BPH微创治疗新技术中占据一席之地。
值得注意是，作为一种新技术，PUL及Urolift系统并非完美无瑕：仅适用于满足特定要求的BPH患者；由于并未去除增生的前列腺腺体组织，Qmax的改善程度并不太高；手术器械及植入物成本偏高等因素都影响着其在临床上的推广应用。此外，相关研究还较少，其远期疗效尚未明确。需要进一步改进器械，降低成本，明确适应证和禁忌证以及开展设计良好、更长随访时间的大样本、多中心、随机对照研究来进一步验证其远期疗效。
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