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胎儿超声心动篇(1):胎儿超声心动图
八、胎儿超声心动图 八、胎儿超声心动图 胎儿超声心动图尚未作为产前检查的常规，只是对容易发生先天性心血管畸形的上述高发组的人群进行检查。美国医学超声协会推荐的胎儿超声心动图检查的时机为妊娠18周至22周，我们在临床实践中，20周至28周时容易获得满意的图像，胎儿超声心动图检查一般在此期间进行。 胎儿超声心动图检查时，首先探查胎儿的一般生长发育情况，然后将注意力集中在胎儿心脏，全面了解胎儿心脏的节律、功能及心血管的结构。对胎儿心血管结构的判断是心血管畸形诊断的关键，应采用系统的节段分析方法逐一确定胎儿心房、心室的位置，静脉与心房、心房与心室的连接关系以及大动脉的方位及其与心室的连接关系，并进一步判断是否存在畸形。（详见最新进展） 0人赞赏 首页 搜索 消息 账户 基础知识 病例解析 培训研讨 咨询答疑 指南解读 最新进展 用户中心 退出
胎儿超声心动篇(2):【超实用】胎儿超声心动图的基本切面
胎儿超声心动图的检查是要通过孕妇的腹壁来进行的，故其检查具有一定的特殊性，易受胎位的限制，脊柱的影响，每个胎儿心脏都必须进行多切面、系统的检查，完整的检查必须包括以下基本切面。
1.腹部横切面
此切面是确定胎儿左、右方位的基本切面之一。
探头与胎儿脊柱垂直，从胎儿脐血管附着处向头侧平行扫查，可见腹主动脉位于脊柱的左前方，下腔静脉位于脊柱的右前方，下腔静脉位于腹主动脉的右前方，胃泡位于心脏的同侧左上腹腔，如存在胎儿内脏反位，则上述结构的方位发生改变。
注：Liver--肝脏 ST--
2. 胸腔横切面
此切面可以计算心脏面积与胸腔面积比值，以此来评估心脏的大小，正常值为0.25～0.33。在腹部横切面的基础上，探头继续向头侧移行，可见胎儿心尖指向左前方，右心室靠近胸前壁。
3. 四腔心切面
此切面是检测胎儿心脏最重要的切面，35％~63％左右的胎儿心血管畸形在四腔心切面具有明显特征性异常表现，因此能够被检测出。检查时，探头与脊柱平行，先进行纵向扫查，显示心脏后旋转90度，即可获得满意的四腔心切面。
根据胎位不同，可显示为横向四腔心切面或纵向四腔心切面。
横向四腔心切面时探头声束与房室间隔基本垂直，故可清晰地观察房室间隔、卵圆孔大小、卵圆孔瓣的启闭及血流束的宽度、方向、室间隔有无缺损等畸形。
纵向四腔心切面又可根据胎位不同分为仰卧位四腔心切面（心尖四腔心切面）和俯卧位四腔心切面（基底四腔心切面)，仰卧位四腔切面是胎儿心脏检测的最佳体位，此时胎儿胸壁朝上，胎儿心脏距离探头最近，而且通过改变声束方向，可以实现对横向四腔心切面及心尖四腔心的全面检查，此时获得的图像是心尖朝上，心底朝下。
四腔心切面观察的主要内容有：心脏的四个腔室及左右房室瓣。左心房离脊柱最近，与降主动脉位于同一侧，左右肺静脉连接于左心房，左右心房内径大致相等，其间为房间隔，并见胎儿期房间隔通道卵圆孔及卵圆孔瓣朝左心房飘动，左房室间为二尖瓣，右房室间为三尖瓣，三尖瓣附着点更接近心尖部，右心室内径稍大于左室，两者内径之比约为1.2，左心室内壁较光整，乳头肌附着于左室游离壁。右心室腔呈三角形，内壁粗糙，并可见回声稍强的调节束，一侧附着于右心室心尖部，另一侧附着于室间隔中下1/3。四腔心切面显示正常，可排除大部分先天性心血管畸形，如左右心室发育不全，大的房室间隔缺损，房室瓣闭锁，二尖瓣下移，心脏肿瘤，先天性心肌肥厚等。
但对动脉与心室的连接，静脉与心房的连接及大血管畸形无法观察，四腔心切面结合左、右心室流出道切面观察，可以使心血管畸形的检出率明显提高。
4. 左室流出道切面
获得心尖四腔心切面后，探头向胎儿头部前侧倾斜，若获得横位四腔心切面，则探头向胎儿右肩部旋转30度，即可显示左室流出道，主动脉瓣上及瓣下结构。主动脉前壁与室间隔相连续，后壁则与二尖瓣前叶相连。
5.右室流出道切面
获得心尖四腔心切面，将探头向胎儿头侧平移，并向胎儿左肩旋转30度，则可显示主动脉短轴和右室流出道，右室流出道及主肺动脉包绕主动脉，肺动脉与三尖瓣之间为突出的肌性圆锥，肺动脉在主动脉左前方，其起始部与主动脉呈“十字交叉”状，肺动脉为长轴，而主动脉为短轴，同时可显示左、右肺动脉、右心房、右心室及连接于降主动脉与肺动脉之间的动脉导管。胎儿期肺动脉比主动脉内径宽约15％~20％，而动脉导管内径与降主动脉相近。此切面对确定大血管的位置关系及心室与大血管之间连接关系有重要意义。
6.主动脉弓及动脉导管弓切面
将探头与胎儿长轴平行，显示降主动脉，并以此为基准，将探头向头侧移动，以显示主动脉弓及升主动脉，主动脉弓起源于升主动脉，弯曲度较大，形似“拐杖把”状，从右向左分别发出头臂：、左颈总动脉及左锁骨下动脉三分支。动脉导管位于主动脉弓下方，起源于肺动脉，呈直角形，动脉导管弓形似“曲棍球杆”状，两弓相距甚近，如由动脉导管探测主动脉弓，需将探头向胎儿头部及右侧小角度移动，即可获得主动脉弓图像。
注：主动脉弓切面
注：动脉导管弓切面
7. 三血管切面
在标准四腔心切面的基础上，将探头向胎头侧平移，可获得该切面，从左向右分别是肺动脉、主动脉、上腔静脉，三者呈一直线。
8.静脉切面
肺静脉在胎儿心脏超声检查中较难显示，但在图像清晰的四腔心切面中，可显示左、右肺静脉分别与左心房底部相连。以主动脉弓切面为基准，探头向胎儿右侧平移，则可同时显示上下腔静脉与右心房相连，下腔静脉内径稍宽于上腔静脉。
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胎儿超声心动篇(3):产前房缺超声诊断
诊断提示：房间隔缺损
·观察切面：四腔心切面
·观察要点：房间隔中上部回声失落，卵圆瓣未显示，失落部位可见双向血流
胎儿房间隔缺损
单纯性房间隔缺损产前诊断率0-5%。
在胚胎的第4周末，原始心腔开始分隔为四个房室腔。心房和心室也有间隔自中线的两端向心内膜垫生长，将心腔分隔成为两个心房和两个心室。·心房间隔自后上壁中线开始，对向心内膜垫生长，下缘呈新月形，终于和心内膜垫融合，称为原发房间隔，将心房分隔为左、右两个腔隙。
当原发房间隔向下生长而尚未和心内膜垫融合以前，其上部逐步被吸收，构成两侧心房的新通道，称为房间隔继发孔。在继发孔形成的同时，于原发房间隔的右侧，另有继发房间隔出现，其下缘的新月形开口并不对向心内膜垫，而是偏向后下方，对向下腔静脉入口生长。
为了维持胎儿左心的血循环，继发房间隔的下缘和原发房间隔的上缘虽然互相接触，但并不融合。原发房间隔如同瓣膜（卵圆孔瓣膜），只允许血液自右向左转流，而能防止自左向右的逆流。原发隔和继发隔间的孔道呈卵圆形，称为卵圆孔。卵圆孔是胎儿时期重要的生命通道，在出生前是不闭合的。
婴儿出生后，开始呼吸，左心房压力太于右心房，卵圆孔瓣膜紧贴继发房间隔，关闭卵圆孔。一般在第八月或更长的时间，完全断绝左、右两心房间的血运。如果3岁以上卵圆孔仍未闭合，称为卵圆孔未闭。成人尸检发现25%～34%的人存在卵圆孔未闭。这种小孔的存在，血液分流较少，在临床上并无重要的血流动力学意义。
如在发育的过程中，原发房间隔停止生长，不与心内膜垫融合而遗留间隙，即成为原发孔（或第一孔）缺损。如原发房间隔被吸收过多，或继发房间隔发育障碍，则上下两边缘不能接触，遗留缺口，形成继发孔（或第二孔）缺损，这是临床上常见的一种。
【病理生理】
胎儿正常情况下卵圆孔处于开放状态，存在着右心房向左心房分流，使富有营养的脐静脉血流经过右心房，房间隔的卵圆孔及继发孔分流于左心房以保证胎儿冠状动脉及大脑的氧供应。胎儿房间隔缺损使左右心房间的通道较正常卵圆孔与继发孔径增大，或者分流通道增多，有可能使右心房向左心房分流量增加，但是一般不会引起左心扩大，胎儿右心的血液循环仅有不到10%的血液进入胎儿的肺循环，90%的血液经过动脉导管进入降主动脉，不会像小儿及成人房间隔缺损时形成短路，造成右心容量负荷增加，而且引起右心增大，由此可见，胎儿房间隔缺损若不合并其它畸形，其心脏循环生理与正常胎儿心脏循环生理相比改变不大，因此不会影响胎儿生存及发育，多不会引起房室腔的大小改变。
【病理解剖与分型】
据房间隔缺损的部位分为两大类型：
Ⅰ孔型（原发孔型），又称为部分型心内膜垫缺损；
Ⅱ孔型（继发孔型）；
Ⅱ孔型又分为：
1.中央型 其缺损位于房间隔卵圆孔处，缺损四周往往有较完整的房间隔组织，此型最多见，超声诊断要点：胸骨旁四腔心切面显示卵圆孔大于8mm，伴有卵圆孔瓣消失或卵圆孔瓣有裂隙并且在左心房内摆动幅度增大。
2.上腔型 其缺损位于房间隔的后上方，卵圆窝上方，下缘为新月形房间隔上，上界缺如，紧靠上腔静脉底部，与上腔静脉入口处没有明确界限，往往伴有部分性肺静脉畸形引流，超声诊断要点：在非标准四腔心切面可以显示房间隔后上方，声像图表现为房间隔的后上方回声中断，彩色血流显示右心房血流束经房间隔顶部缺损口进入左心房。
3.下腔型 缺损一般较大，单发，位置较低，位于房间隔的后下方，下腔静脉开口部位，使下腔静脉骑跨在房间隔上，右下肺静脉一般与下腔静脉相连，该侧肺静脉血液可直接引流入右心房，出现肺静脉异位引流，超声诊断要点：四腔心切面显示房间隔后下部缺损，卵圆孔瓣消失或残缺是下腔型房间隔的特征性表现。
4.混合型，包括以上两种或两种以上类型房间缺损的组合。
5.冠状静脉窦型房间隔缺损 也称无顶冠状静脉窦综合征，本型合并左位上腔静脉而不伴有冠状静脉窦扩张是产前超声诊断的重要线索，超声显示冠状静脉窦间隔缺损或缺如是诊断的关键。
超声所见：
1、胎儿心脏四腔心观，各房室大小比例对称。
2、原发孔房间隔缺损，显示房间隔下部与十字交叉间回声连续中断，缺损上缘与房间隔顶部之间有房间隔结构回声。
3、房间隔中部回声连续中断＞8mm。
4、无卵圆孔活瓣显示或卵圆孔活瓣运动十分活跃，摆动度大。
5、CDFI显示：缺损处从右心房进入左心房较宽的血流束，PW检测到以舒张期为主的血流频谱。
多数学者认为产前超声诊断胎儿继发孔型房间隔缺损要慎重。
正常胎儿房间隔呈线状中等回声, 卵圆孔瓣位于左房侧, 呈半圆形, 回声纤细光滑, 随心动周期在左房内摆动,收缩期完全覆盖卵圆孔。
房间隔缺损的主要声像图特点是卵圆孔瓣缺如、短小, 且于收缩期不能完全覆盖卵圆孔。除此之外，房间隔瘤(ASA)也认为是继发孔型房间隔缺损的征象之一。
房间隔膨胀瘤( ASA) 是由于先天性房间隔发育薄弱, 在心脏负荷因素的作用下向低压侧膨隆而形成的瘤样膨出。即正常胎儿卵圆孔瓣开放并向左房运动的状态消失, 代之以一壁薄并突向左房的膜样膨出瘤,一般瘤体最大横径大于1/2左房横径，在瘤体上有小的开口使房水平的右向左分流保持畅通。瘤体较大者舒张期突向左房，收缩期进入右房，伴有颤动,引起异位节律点兴奋性增高而引发房性心律失常，甚至随着二尖瓣的开放，进入左室，声像图形成卵圆孔瓣缺如的假象，仔细扫查可见卵圆孔瓣呈囊袋状来回摆动。
房间隔膨胀瘤声像图（测量处）
下面1例筛孔样房间隔缺损，卵圆孔瓣呈囊袋状，在左侧房室及右房间来回摆动，频繁心律失常，卵圆孔瓣显示不清等，产前未能明确诊断。所以，虽然产前超声诊断胎儿继发孔型房间隔缺损要慎重，但是，一些间接征象值得重视，仔细多角度观察，产前给予适当提示。
房间隔膨胀瘤通过房室瓣口凸向左室，房间隔处未见
通过房间隔膨胀瘤上筛孔的细窄血流
筛孔样房间隔缺损
胎儿超声心动图的诊断
胎儿房间隔缺损的超声诊断及注意事项
胎儿房间隔壁薄回声细弱，同时房间隔存在着卵圆孔及继发孔结构，胎儿超声心动图显示房间隔时，尤其是探头声束方向与房间隔平行时易出现房间隔缺损的的假阳型征象，况且单纯型房间隔缺损是预后良好的先天性心脏病，因此，产前超声诊断胎儿房间缺损要特别慎重。
1.随着超声诊断仪器分辨率的提高，使胎儿超声心动图观察胎儿正常房间隔结构和诊断胎儿房间隔缺损成现实，值得注意的是胎儿超声心动图虽然能够测量卵圆孔的大小及卵圆孔瓣的启闭情况，但是卵圆瓣回声细弱，有成漂浮运动状态等因素等影响，目前胎儿超声心动图技术不能准确的评价卵圆孔覆盖的完整型，因此，原则上不能对胎儿继发型房间隔缺损（尤其是中央型）做出产前诊断。但是对巨大型房间隔缺损及原发孔型房间隔缺损胎儿超声心动图可以明确诊断。
2.产前超声诊断胎儿房间隔缺损应做探头声束方向与房间隔垂直的胸骨旁四腔心切面或者双心房切面。
3.观察胎儿房间隔结构及诊断房间隔缺损，主要依据二维超声心动图特征性表现，因胎儿左心房与右心房间的压差较小，即使有房间隔缺损的存在也不会产生新生儿及小儿房间隔缺损那样的左、右心房间隔的较高速度的分流，况且正常胎儿房间隔缺损存在着卵圆孔道右向左分流，因此，因此彩色多普勒对房间隔缺损的诊断价值不大。
4.卵圆孔的测量，观察继发隔及对卵圆孔大小的测量需要在胸骨旁四腔心及双心房切面上进行，探头方向与房间隔基本呈垂直关系，冻结图像后利用电影回放功能，选取卵圆孔瓣显示清晰且开放幅度最大时测量卵圆孔的大小，同时注意观察房间隔上端与下端是否与心房顶部及十字交叉部位相连接。正常卵圆孔值2-8mm。
5.房间隔缺损常合并其它心脏结构异常，发现胎儿房间隔缺损时，不能仅局限于单纯房间隔缺损的诊断，应注意排除其他合并畸形。
胎儿超声心动图的诊断
虽然目前胎儿超声心动图检查不宜对胎儿继发孔型房间隔缺损做出产前诊断，但根据各类房间隔缺损病理解剖特点及胎儿超声心动图表现可见，评估胎儿出生后存在继发孔型房间隔缺损的可能性。
1.中央型房间隔缺损做胸骨旁四腔心切面或双心房切面显示卵圆孔大于8mm，伴有卵圆孔辦消失或呈小片状悬于左心房内，实时超声心动图可见卵圆瓣呈小片状回声结构在左心房内摆动幅度增大，多在二尖瓣口与房间隔之间摆动，甚至摆动在右心房侧，或者声像图表现房间隔(继发隔)有多处连续中断，也可以表现卵圆瓣有多处连续中断。以上声像图表现提示胎儿出生后存在继发孔房间隔缺损可能性大。
2.上腔型与下腔型房间隔缺损在双心房的切面显示房间隔回声靠近上腔静脉入口处，多伴有右上腔静脉回流异常，下腔静脉型房间隔缺损则靠近下腔静脉开口处。四腔心切面彩色血流显像可见房间隔后上部或者后下部右向左分流，该房间隔缺损产前诊断困难。
【预后】
单纯型房间隔缺损预后良好，可以通过外科手术或者介入封堵的方法达到治愈。但由于胎儿期房间隔二尖瓣裂，三尖瓣隔叶发育不全二维超声难以明确诊断，而且房室间压力差较小，房室瓣口的反流程度与出生后不同，因此胎儿超声心动图难以准确评估房室瓣的发育程度，因此需要向孕妇解释病情，如其希望继续孕育，应该对其进行定期随访，检查胎儿的心脏结构及其心功能变化。房间隔缺损早期没有临床症状。应对每个新生儿早期做心脏筛查，早发现早治疗，以免错过最佳治疗时间。
胎儿单纯房间隔缺损在产前难以诊断。我们面对是一条生命并非一个图像，诊断慎重，和孕妇沟通到位，退一万步想想，就是一个单纯的房间隔缺损，我们也不能随意不要啊。希望我们做新生儿心脏超声同仁给患者家属沟通到位，不要把责任推到产期筛查。
