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第一篇大承气汤:60、大承气汤
[组成用法]大黄10～30g、枳实12～25g、厚朴13～30g、芒硝12～30g。先煎厚朴、枳实，熬好前放大黄同煎5～10分钟，再把芒硝加入溶化即可，服至大便稀多为度。不下，续服取下。[方证]1．阳明病，脉迟，汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗出者。2．舌红苔干焦黄，脉实有力而不大便、腹满者。3．脉弱，烦躁心下硬，不大便，发热或日晡热、发狂、谵语者。4．脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按，便秘、清水便或粘液脓血便者；[现代应用]1．以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。2．热性传染病如细菌性痢疾、肝炎、重症肝炎、急性黄疸性肝炎、乙型脑炎、流行性出血热、菌痢、伤寒、副伤寒、流行性感冒等；以及感染性疾病如病毒性肺炎、大叶性肺炎、肺坏疽、化脓性扁桃腺炎、结膜炎、角膜炎、牙周脓肿、破伤风等伴有严重的中毒症状或出现中毒性休克者。3．急性呼吸窘迫综合征、肺心病、哮喘、小儿哮喘、小儿遗尿、癫痫、泌尿系结石、肾功能衰竭、痔疮、脱肛、脑血栓、脑出血、高血压、精神分裂症、挤压综合征、皮质醇增多症及产后食积腹痛等，出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。[经验参考]大承气汤是一张救命之方，尤其在传染病横行肆虐的古代，更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中，这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们，也和本方结下了不解之缘。《类聚方广义》载本方凡痼毒壅滞症，其人腹中坚实，或硬满大便难，胸腹动悸；或喜怒无常；或不寐惊惕，健忘怔忡；或身体不仁；或战曳瘫痪，筋挛骨痛；或言语蹇涩，缄默如偶人，饮食倍常；或数十月不食不饥等。变怪百出，不可名状。世或称狂，或称痫，或称中气、中风，或称心脾虚者。能审其脉状、腹证。 与真武汤、桂枝去芍加蜀漆龙骨牡蛎汤等，宽猛并行，犄角以攻。则可救横天于垂绝。《内台方议》载本方虽有二十五证，看之各异，然即下泄之法也，其法虽多，不出大满、大热、大实，其脉沉实滑者之所当用也。大承气汤属于“下”法范畴，与“汗”法、“吐”法一样，都是驱邪外出，旨在给邪出路。所主之病，必为里实证。那么，里实证又凭什么判断呢?—凭腹证。本方之腹证除了主观感觉的痛而闭外，更有客观上的痛而拒按。如《经方临证指南》载李某，下利腹痛，肛门灼热如火烙，大便后重难通。曾服“十滴水”，腹痛当时得以减缓，下利3日未作。至第四日，腹痛又发，较前更严重，里急后重，下利皆为红白粘液，有排泄不尽之感。以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力，舌苔黄厚，其证始于胃肠积热，乃葛根芩连汤证，反服“十滴水”热性之品，使邪热凝结不开，以致气血腐化为红白之利。治当通因通用，荡涤胃肠积滞以推陈致新。处方：大黄，元明粉，枳实，厚朴，滑石，青黛，甘草。服药一剂，大便泻下粘秽数次，诸症随即而愈。二凭精神状态。凡精神亢奋，表现为谵语、狂躁皆可考虑使用本方。如《黎庇留医案》载里海辛村潘女，八九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物。符卜无验，乃召予诊，见以鱼网蒙头，白刃拍桌，而患童无惧容。予曰：此痉病也。非魅!切勿以此相恐，否则重添惊疾矣。投以大承气汤，一服，即下两三次，病遂霍然。胡希恕治李某中风后遗症，患左半身不遂10天，服镇肝息风等药不效。近症：头晕头热，汗出烦躁，时有谵语，大便五日未行，苔黄腻少津，脉弦滑。血压260／160毫米汞柱。证属里实热盛，治以急下去实清热，与大承气汤原方。一剂，大便通二次，诸症大减，血压降为150／100毫米汞柱。改投大柴胡汤加减继服调理（《经方传真》）。当然，少数情况下也可见到精神委靡，不是本方证的主流。编者认为本方与桂枝汤是经方中比较难用的两个方子。一属实、一属虚；一主里，一主表。辨证一定要仔细。正如上述，假如是一个桂枝体质的病人，即使出现便秘、腹痛等症，也要慎用大黄。如若不然，常招不测。因大黄体质的汗出，属里热熏蒸所致，所以汗质多粘稠、臭味很浓、热量也大，病人不欲近衣，他人靠近有蒸蒸然的感觉；而桂枝汤类方的汗出，却因营卫不和，多伴有恶风、瑟瑟恶寒、汗出口不渴等表虚证，外观上多呈肌肉挛急、单薄，体质纤瘦，腹部平坦，不思食饮等虚弱状态。平素常发心悸、自汗、纳少、眠差等症状，舌色暗淡，质柔润不坚，脉也多浮，但按之却很虚软。以上两种体质类型，由于具有很大的差异性，所以有必要反复对照加深对方证的理解。体质的形成其实早在儿童期就逐渐体现出来了，一般大黄体质的孩子多外向、好动、喜美食，声音多粗犷；能食能师，精神饱满，体质肥壮、结实；或家庭氛围宽松，自由发展空间较大；常给人一种向外、向上、发扬、力量的感觉；多热、多火、多食滞。而桂枝体质的孩子多偏于内向、喜静、爱读书、有心计，善于思索而少行动；家教多严谨、处事讲求法度；孩子多爱干净、整洁；睡眠易醒且多挑食、择食或偏食，肌肤色白，体形瘦长；给人以内收、含蓄、敏感、紧张、纤弱的感觉；多风、多水、多血寒。当然体质也并不是一成不变的，会随着年龄、环境、长期患病等因素而改变、转化，须注意。体质辨证也是一种辨证方法，在诊治慢性痼疾、迁延性疾病或判断疾病传变时尤为重要。本方证要与大柴胡汤证等相鉴别。《日本汉方医学精华》载本方用于腹部高度胀满，有抵抗感和弹性，便秘者。大柴胡汤证主要以上腹部胀满，胸胁苦满为目标；本方则以脐为中心的胀满为目标。肥胖患者月经不利，用此方可通经。并载承气者，顺气也。气／顷则月经通畅。腹部胀满，便秘，脉实有力，证属实证的无月经，宜选用此方。《皇汉医学》载汤本求真言：本方证之腹满，以脐部为中心，其坚满在脐之上下左右，而心下及下腹部多无变化。若心下硬者，疑似大柴胡汤之心下痞硬。然彼必有胸胁苦满；而本方无之。以此可以判别。若此二方之证并发时，当权其剧易缓急，定其孰先投，孰后投。或两方并用之。又大黄牡丹皮汤证之剧者，或与大柴胡汤证并发者，往往酷似本方证。甚难鉴别。本方虽能除燥屎，然除燥屎非本方之特能，调胃承气汤亦能除之，不可据燥屎一证而漫投本方也。本方证还见于少阴病篇，有热厥表现。《直指方》载热厥者，初病自热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具厥逆者，此也，与大承气汤。对此，应该和其他厥证作严格区分本方由于泻下作用峻猛，常可力挽狂澜，扭转病情，但也很容易出现差误，所以临床使用要做到稳、准、狠三点。稳，就是要抓住治疗的最佳时机。准，就是认证要准。要有的放矢，以方证中的要点作为使用指征。而且一定要看有无大黄体质的存在。这样的病人从外观来看，体格多壮实，面色红有油光，舌质红而坚老，苔多焦黄、厚腻、干枯；平素喜冷畏热，食欲较旺盛，即使在病中仍多饮、多食。易发便秘、头晕、腹痛、脉滑数等里实热证。不讨，也不能胶柱鼓瑟，过分强调体格的胖瘦而不知变通。从临床来看，大承气汤所主多为急病实证，“大实有羸状”，本方证照样可以见于瘦人。如《建殊录》载吉益东洞先生治—病人，患天行痢。—医疗后，虽度数颇减，尚下臭秽，日—再行。饮食无味，身体羸瘦，四肢无力，至其年月益甚。众医无效。先生诊之，作大承气汤饮之，数日全治。狠，就是去邪务尽，用药剂量一定要到位，否则只能延误病情。如许叔微先生治李某．伤寒五六日，诊见脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家恐年高体虚。叔微告之：热邪毒气并蓄于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下即下，与大承气汤。但半日而病症犹在，追问得之，乃未敢尽服，只服药之一半。叔微力主再与一服，并亲视饮之。不半时间，病者即索溺器，先下燥粪后下溏便许多，臭秽不可近。出微汗，戢然周身。一时倾，汗止身凉，诸苦遂除。次日病者向叔微素补剂。叔微曰：服大承气汤得差，不宜再服补药，补则热复作。但食粥数日町也（《伤寒九十论》）。药量不到位主要是大黄的用量不够，如安徽天长名医戴星甫治疗新四军二师罗炳辉司令温热病，断为“阳明腑实证”投大承气汤，其中生大黄用二两（60g），中药店惧其量重，暗自改配熟大黄并减其量。罗服后应效未效，戴甚诧异，细检饮片，知为药误。命再取生大黄二两人汤，并亲自监煎视服，果应时便通热退，转危为安。罗及左右，无不叹服其术（《杏林小品·戴星甫传》）。[原文点睛]1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。……（208）2．阳明病，湖热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。……（209）3，伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独培如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣模床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（217）4. 阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之。（215）5. 汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。（217）6．二阳并病，太阳证罢，但发湖热，手足絷絷汗曲，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（220）7．阳明病，下之，心中，澳憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（238）8．病人烦热，汗出则解，又如虐状。日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之，与大承气汤；发汗，宜桂枝汤。（240）9．大下后，六七日不大便，烦不解，肢满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）10．病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，有燥屎也。宜大承气汤。（242）11．得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬……若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）12．伤寒六七日，目中不丁丁，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。（252）13．阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。（253）14．发汗不解，腹满急痛者，急下之，宜大承气汤。（254）15．腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）16．阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）17．少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）18．少阴病，自利清水，色钝膏，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。（321）19．少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）20．痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必蚧齿，可与大承气汤。（《金匮要略》第；篇第十三条）21．腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第十三条）22．问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。（《金匮要略》第十篇第二十一条）23．脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第；十二条）24．下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十篇第二十三条）25．下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第三十七条）26．下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤（《金匮要略》第十七篇第三十八条）27．下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第三十九条）28．下利已差，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（《金匮要略》第十七篇第四十条）29．病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤土之。（《金匮要略》第；十一篇第三条）30．产后七／＼日，无太阳证，少腹坚满，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜则愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（《金匮要略》第二十一篇第七条）大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）、芒硝三合。上四味，以水四斗，先煮；物，取五升，去滓，内大黄，更煮取；升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。[注论精选]胡希恕：大黄缓下，芒硝软坚，二药合用攻下颇峻，复佐以消胀破结的厚朴、枳实，则荡涤肠胃，通利水谷既且猛，任何大实、大热、大满、以至塞而不利。或闭而不通者，均得攻而克之（《经方传真》）。吴谦等：诸积热结于里而成痞满燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急瞋胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠巾燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与之也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也（《医宗金鉴》）。吴鞠通：此苦辛通降，咸以人阴法。承气者，承胃气电。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系胃腑本来之气……大黄荡涤热结，芒硝人阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也（《温病条辨》）。
第二篇大承气汤:【中药方剂】大承气汤
【方剂名】大承气汤，出自《伤寒论》。 【组成】大黄四两，酒洗(12g)、厚朴八两，去皮，炙(24g) 、枳实五枚(12g)、 芒硝三合(6g)。 【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。现代用法：用水适量，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。 【功效】峻下热结。 【主治】 1.阳明腑实证大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日晡潮热，手足溅然汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2.热结旁流下利清水，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。 3.热厥、痉病和狂证而见有里热实证者。 【方解】本方证为伤寒邪传阳明化热，肠热津伤，燥屎内结，腑气不通所致。实热内结，腑气不通，故见大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按;四肢禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，里热炽盛，蒸腾于外，故日晡潮热，手足溅然汗出;浊气上攻，扰乱神明，则谵语;舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，均为热盛伤津，燥屎内结之象。前人将阳明腑实证归纳为“痞、满、燥、实”四种：“痞”指自觉胸脘有痞塞压重感;“满”指脘腹胀满，按之有抵抗感;“燥”指肠有燥屎，干结不下;“实”指腹痛拒按，大便不通。总之，本证为热邪与燥屎内结于肠胃，里热炽盛。治宜釜底抽薪，急下存阴。 方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃积滞，且生用并后下，荡涤之力更锐，治“实”而为君药。然大黄虽长于荡涤实热，但无软坚之力，故配以芒硝，咸寒润降，软坚润燥，以攻燥结，治“燥”为臣药。二药相须为用，以增峻下热结之力。燥屎内结，腑气不通，故用厚朴宽肠下气，化滞除胀以治“满”;枳实行气消积以治“痞”，二药既可调畅气机而除痞满，以消无形之气滞，又可助硝、黄之荡涤之力，共为佐使药。四药相配，泻下与行气并用，则痞、满、燥、实俱去，起到急下存阴的作用。 热结旁流：是阳明腑实证的一种假象。其因是由里热炽盛，燥屎结于肠中欲排不能，以致少量粪水从旁流出所致。此时，虽下利稀水，色纯青而臭秽，但仍脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。其下利稀水为假象，本质仍为“热结”，治宜大承气汤以峻下之，乃为“通因通用”之法。 热厥：其因是由实热积滞闭阻，阳遏内郁不达四末，致阳盛格阴，故见四肢厥冷而为热厥，其厥为假象，热为本质，治宜大承气汤以寒下之，乃为“寒因寒用”之法。若实热内结，热盛伤津，筋脉失养则症见抽搐而发为痉病;阳明热甚，上扰神明，则神昏谵语，发为狂证，治宜大承气汤以泄之，乃为“釜底抽薪”之法。 【临床运用】 1.用方要点本方为寒下峻剂，用于里实证，以痞满燥实四证俱全为辨证要点。 2.现代应用本方常用于治疗单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者。 【使用注意】凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等均应慎用。本方作用峻猛，应中病即止，切勿过剂。 【附注】 1.小承气汤(《伤寒论》) 大黄四两，酒洗(12g) 厚朴二两，去皮，炙(6g) 枳实三枚大者，炙(9g)水煎分两次温服。初服得下，则停服，不下者，则尽饮之。功效：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。症见大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾;或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 2.调胃承气汤(《伤寒论》)酒大黄12g炙甘草6g芒硝l0g先煎大黄、甘草，煎成去渣，内芒硝，微火煮一二沸，一次温服之。功效：缓下热结。主治：阳明肠胃燥热。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔正黄，脉滑数;或以及肠胃积热而致发斑，口齿咽喉肿痛等。 【功用鉴别】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤俗称“三承气汤”。三方均有大黄，均能寒下热结，主治阳明腑实证。其中，大承气汤中硝、黄同用，大黄生用且后下，又加枳、朴，泻下之力最强，能峻下热结，主治阳明腑实重证，以痞、满、燥、实俱全为主;小承气汤中去芒硝，并减枳、朴用量，且三药同煎，泻下之力较轻，能轻下热结，主治阳明腑实之轻证，以痞、满、实而不燥为主;调胃承气汤中去枳、朴，加甘草与大黄同煎，泻下之力和缓，能缓下热结，主治阳明腑实证以燥、实而无痞、满者为主。 【方歌】大承气汤用硝黄，配以枳朴效力彰，阳明腑实痞满坚，峻下热结此方良。
第三篇大承气汤:大承气汤
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大承气汤（胃腑大实满
仲景）
治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见，杂病三焦大热，脉沉实者。（
阳明外证，身热汗出，不恶寒反恶热是也，此为在经，仍当汗散，若热邪已入胃腑，痞满燥实坚全见者，为当下，实则谵语乱言无次也，虚则郑声一语频言也，
阳明多血多气，法多自汗，过汗亡液，无水以制火，胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也，
燥粪在大肠不在于胃，伤寒传胃不传大肠，然治病必求其本，且胃与大肠同为阳明燥金也，
经曰，何缘得阳明病，曰太阳病若下若汗若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，胃实大便难也，
又曰，太阳初病发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，
阳明证能食为中风，风阳邪，能消谷，不能食，为中寒，寒阴邪不能消谷，以此为辨，
胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之鞭硬为坚。）
亦治阳明刚痉。（
此太阳兼阳明证，其病胸满口噤，卧不着席，挛足齿而无汗，谓之刚痉，
宜下之者，以阳明主润宗筋，风寒湿热，伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热，行津液，
喻嘉言曰，伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也，
此证入里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡，宜微下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽为阳所劫，因而得生者多矣，既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学者深造，端在斯矣，
胃为水谷之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经，如太阳传入胃，则不更传阳明，阳明传入胃，则不传少阳，少阳传入胃，则不传三阴，经曰阳明居中土也，万物所归，无所复传。）
大黄（四两酒洗，王海藏曰，邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后，变生目赤喉，头肿，膈上热疾也。）
芒硝（三合）、
厚朴（半斤）、
枳实（五枚）
先煎朴实将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止。（
陶节庵曰，
去实热，用大黄，无枳实不通，
温经，用附子，无干姜不热，
发表，用麻黄，无葱白不发，
吐痰，用瓜蒂，无淡豉，不涌，
竹沥无姜汁，不能行经络，
蜜导无皂角，不能通秘结。）
此正阳阳明药也，（东垣曰，太阳阳明药）
热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之，故用芒硝之咸寒，以润燥软坚，大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强，枳实厚朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也。（
阳明属土，大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药，
厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。）
然非大实大满，不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变。（此大小陷胸汤之所由作也，承顺也，十剂曰，通可去滞，泄可去闭，使滞者利而闭者通，正气得舒，故日承气，
仲景曰，欲行大承气，先与小承气，若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之，若不转矢气者，此但初鞭后溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，转矢气，出屁也，
又曰，阳明病脉迟，汗多出，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤，阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤，此断其入阳明之路，仍从外解，则不内攻也，
又曰，阳明病应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也，
喻嘉言曰，阳明以胃实为正，则皆下证也，阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，
其去路则趋少阳，凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也，
惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣，
庸医无识，必待七日传经已尽，方敢议下，不知太阳有十余日不解者，若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳，至阳明二三日内即显下证，反以计日当面错过，及阳明已入少阳，又以计日妄行攻下，轻者反重，重者死矣，
仲景法日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗，日数虽少，若有证而脉沉者，即宜下之，
昂按
阳明必已入腑，方敢议下，非云界内便属可下，嘉言之言，尚有未当，
古人有治恶寒战栗，用大承气下燥屎而愈者，此阳邪入里，热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗，此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药则死矣，
朱丹溪曰，初下痢腹痛，不可用三术，然气虚胃虚者可用，初得之亦可用，
大承气调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用药，
尝治叶先生患滞下后甚逼迫，正合承气证，但里气日虚，形虽实而面黄白，此必平昔过食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与三术陈芍药十余帖，至三日后，胃气稍完，与承气二帖而安，苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，宁免后患乎，此先补后下例之变者也。）
本方加甘草等分，名三一承气汤，治大承气证，腹满实痛，调胃证，谵语下利，小承气证，内热不便，一切伤寒杂病，畜热内甚，燥实坚胀。（谓合三承气为一方也，
成无己曰，若大承气证，反用小承气，则邪不服，若小承气证，反用大承气，则过伤元气，而腹满不能食，仲景所以分而治之，后人以三药合而为一，云通治三药之证及伤寒杂病内外一切所伤，与仲景方甚相违戾，失轩岐缓急之旨，使病人暗受其弊，将谁咎哉。）
本方加柴胡、黄芩、甘草。入钱锈水三匙，坠热开结，名六一顺气汤。（节庵谓合三承气，三一承气，大柴胡，大陷胸六方而为一方也。）治潮热自汗，发渴，谵语，狂妄，斑黄，腹满，便实，正阳明腑病，
本方加人三甘草当归桔梗姜枣煎，名黄龙汤，治热邪传，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴，谵语，下利纯清水。（有燥屎何以又下清水，陶节庵曰，此非内寒而利，乃日饮汤药而下渗也，名热结利，庸医妄谓漏底伤寒，以热药止之，杀人多矣，年老气血虚者去芒硝。）
本方去芒硝，加麻仁杏仁芍药蜜丸，名麻仁丸，（仲景）治趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约。（趺阳，胃脉也，经曰，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也，今胃火乘脾约束，精液但输膀胱，致小便数而大便难，故名脾约，与此汤润燥通肠，此太阳传入阳明之证，故仲景曰，太阳阳明，脾约是也，
按成氏释此证谓脾弱胃强，然本文但云脾约，未尝云脾弱也，
喻嘉言曰，脾弱即当补矣，何为反用大黄朴实乎，此脾土过燥，使肠胃津液枯槁，致中消便难，使脾果弱，非溏则泻，焉能反约少胃中之谷食乎，阳明证中凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗鞭，又恐初鞭后溏，未可妄攻，故先与小承气试其转矢气，方可攻之，皆是虑夫脾气之弱也，若脾约证在太阳，即当下矣，何待阳明耶，
朱丹溪曰，此由久病大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾而成，肺金受火，气无所摄，肺为脾子，肺耗则液亏，金耗则木寡于畏土，欲不伤其可得乎，肺失传送，脾失转输，故大便闭而小便数也，理宜滋养阴血，使火不炽而金化行，木有制而脾土运，津液乃能入胃肠，润而通矣，此方施之热盛而气实者则安，若热盛而气血不实者，勿胶柱而鼓瑟也。）
当下诸证。（发汗不解，腹满痛者急下也，下利，三部脉皆平，按之心下鞭者急下之，脉滑而数者，有宿食也，宜下之，
脉经曰，滑为食病，
仲景曰，滑则谷气实，
又曰，寸脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，知有宿食，宜下之，
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，内经曰，诸脉皆属于目，经曰，热病目不明热不已者，此肾水将绝，不能照物也，
阳明病发热汗多者，急下之，汗多则亡津液而内燥，宜急下以存津液，
少阴病得之二三日，口燥咽干者急下之，邪入未深，便作口燥，此肾水将干，宜急下以救欲绝之水，
少阴证六七日，腹胀不大便者，急下之，此少阴邪热入胃腑也，土胜则水干，宜急下以救肾水，
少阴病自利清水，色纯青，心中必痛，口中燥者，急下之，青为肝色，肝邪乘肾故下利，阳邪上攻故口燥，此亦少阴传入阳明腑证也，
厥阴证舌卷囊缩，宜急下之，此证仲景无治法，按舌卷囊缩，有寒极而缩者，宜附子四逆加吴茱萸汤，并灸关元气海葱熨等法，又有阳明之热，陷入厥阴经，阳明主润宗筋，宗筋为热所攻弗荣，而急引舌与睾丸，故舌卷囊缩，此为热极，当泻阳以救阴，以上皆大承气证也，
张兼善曰，胃为水谷之海，四旁有病，皆能传入胃，土燥则肾水干，故阳明与少阴皆有急下之条，证虽不同，其入腑之理则一，故皆用大承气，
有病循衣摸茥，两手撮空者，此胃热也，钱仲阳小儿直诀云，此肝热也，亦承气汤主之，
娄全善曰，尝治循衣摸茥，皆用大补气血之剂，惟一人兼振鬤，脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈，
按谵语亦有因气虚阳脱而然者，皆当用三附补剂。）
忌下诸证。（
太阳病外证未解，不可下，
脉浮大，不可下，浮大为在表，
恶寒不可下，恶寒为邪在表，
呕多虽有阳明证，不可下，呕为邪在上焦，阳明病不能食，攻其热必哕，胃中虚冷故也，
阳明病应发汗反下之，此为大逆，
太阳阳明合病，喘而胸满，不可下，宜麻黄汤，肺气清则胃邪自散，
少阴病阳虚，尺脉弱涩者，不可下，
脉数不可下，数为血虚为热，下之则热邪入，血虚为亡阴，
恶水者不可下，下之则里冷，不嗜食，完谷出，
头痛目黄者，不可下，
虚家不可下，
阳微不可下，下之痞鞭，
诸四逆厥者，不可下。）
《医方集解》
