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一：[肝射频消融]什么是肝脏射频消融术？
射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术，借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。现在的技术使用单一的电极针的射频消融可产生最大直径5cm的凝固坏死灶。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果。
什么样的病人适合做肝脏肿瘤射频消融术
按照射频消融技术特点，射频消融的范围要超过肿瘤边缘1cm，才能达到肿瘤完全坏死的目地。所以最适合的病人肝脏肿瘤要小于3cm，肝脏肿瘤的数目在3个以下。如果肝脏肿瘤大小超过5cm，还是首先考虑外科手术切除为佳。另外有一些严重的肝硬化或身体情况差不能耐受外科手术肝切除的病人也可考虑做肝脏肿瘤射频治疗。
肝脏肿瘤射频消融治疗的优点
最重要的一点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针只涉及直径最大5cm范围，对其余的肝组织影响不大，特别是对于严重肝硬化病人尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，有严重肝硬化不能耐受手术切除的病人是比较适合的，病人痛苦小，能在几天之内恢复到正常的生活状态。
肝脏肿瘤射频消融治疗的并发症
选择肝脏肿瘤射频消融治疗还是相对安全的，对全身的影响小，创伤反应也轻。可以出现射频造成的腹膜或横膈热损伤引起治疗部位的疼痛，肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿，治疗部位的肝脓肿，治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎，肝脏周围器官的损伤等。
二：[肝射频消融]肝癌射频消融
肝癌射频消融
肝胆外科专家王悦华······2007-09-22
射频消融（RFA)及微波治疗均属于肿瘤热疗。采用各种加热技术将肿瘤区局部加热到一定温度并持续一定时间，可选择性地杀伤癌细胞，而正常细胞不受损伤是高温治癌效应的突出特征。高温效应治疗癌肿的生物学基础主要是：①肿瘤内血管结构异常，其血流量低于邻近正常组织，散热能力较差，在高温作用下肿瘤内温度高于肿瘤邻近正常组织的温度，温差可达5～10℃；加热停止后，肿瘤内高温持续时间长；②许多体内外实验研究证明癌细胞较正常组织细胞对热损伤更敏感，正常组织细胞的安全温度界限为45℃，且可长时间耐受42～43℃高热；而多数肿瘤细胞致死温度的临界点在42.5～43℃。高温杀伤癌细胞的作用机理是复杂的，目前尚无一致看法，可能的机制有：①抑制肿瘤组织DNA的合成，促使染色体畸变，使蛋白质变性，导致细胞增殖受阻；②使细胞溶酶体的活性升高，使多种细胞器受破坏；③加热后肿瘤内pH值降低，增强对癌细胞的热杀伤效应并抑制癌细胞对热损伤的修复和产生耐热性；④高热影响癌细胞生物膜的相变及流动性，影响细胞生物膜能量转换、物质运送及信息传递等多种功能；⑤肿瘤内血管栓塞，血运障碍，加速肿瘤组织的凝固和环死性变。
射频消融是目前使用最为广泛的肿瘤消融技术。随着射频消融技术的发展，尤其是射频电极的改进，使得热凝范围较前有明显的扩大。初期传统单极射频针产生的凝固坏死区最大直径仅为l.6cm，近年研制出的多极星形射频电极针，利用放射状针群（9根电极针，展开呈伞状、直径达3.5 cm)，消融后一次凝固坏死区可达约5cm；而最新型仪器消融直径已达7cm。射频消融于1995年始用于实体肿瘤的局部治疗，近年来成为肝癌临床治疗中一种重要的治疗方法。对于直径小于3cm的肝癌可达到相当于手术切除的效果，对于直径3～5cm的肝癌可达到亚根治的效果，而对于直径大于5cm的肝癌可达到姑息性治疗的效果。随着射频消融技术的发展，特别是单次消融直径7cm的新型射频针的使用，必将提高肝癌消融的效果。
图3- RITA1500X射频消融系统仪器设备
先进针至肿瘤底部，打开伞状电极并锁定肿块，开始射频治疗，间断进针射频。
图3- 射频消融示意图
射频消融可通过超声（或CT）影像引导下经皮肝穿刺、腹腔镜直视下或开腹直视下操作等三种途径之一进行。均应在超声监测指导下行肿瘤射频消融治疗术：根据肿瘤大小、病灶多少、肿瘤位置及与原发肿瘤的关系确定射频参数，包括射频点的选择、射频范围、射频次数和持续时间。
3.3.1.1 肝肿瘤射频消融的适应症与禁忌症
（1） B超引导下经皮肝穿刺射频消融适应证
患者一般情况：①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害；②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级。 局部情况：①<5cm的单个肿瘤，无手术指征或估计手术困难、疗效欠佳的原发性肝癌。②癌灶在5个以内，肿瘤直径小于5cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；③肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。④对于无手术指征的大肝癌，应先予肝动脉化疗栓塞，再行PRFA。
B超引导下经皮肝穿刺射频消融特别适用于肿瘤位于肝脏内部的肝癌，特别应注意，当肿瘤位于肝脏表面或边缘，或接近第一肝门或第二肝门时，容易出现多种并发症，宜采用比较安全的腹腔镜直视下或开腹直视下操作方式。
图3- B超引导下经皮肝穿刺射频消融小肝癌 （2）经腹腔镜射频消融适应证
主要用于经皮治疗有困难者，包括：①肝癌靠近膈顶部，经皮治疗易损伤膈肌；②肝癌靠近肝脏面, 经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器；③肝癌靠近胆囊, 经皮治疗易损伤胆囊。
图3- 经腹腔镜肝癌射频消融
（3）术中应用适应证与禁忌证
主要用于经皮经或腹腔镜治疗有困难者：①疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；②主要病灶切除后,对术中Ｂ超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗，既减少了癌残留使治疗更彻底，又最大程度地保留了正常肝组织；③术中对不可切除的巨块型肝癌行局部消融治疗，达到姑息性治疗的目的，或在经肝动脉栓塞化疗后，再联合应用局部消融治疗。④特殊部位或合并需手术处理的问题：肿瘤位于肝脏表面或边缘，或接近第一肝门或第二肝门；合并门静脉癌栓或胆管癌需手术取栓子；合并脾功能亢进需行脾动脉结扎等。 禁忌证：无论采用什么途径进行肝癌射频治疗，以下情况均是射频治疗的禁忌证。①肝功能为Child-Pugh C级；②严重出血倾向；③有中等量以上腹水。
图3- 大肝癌
图3- 肝癌合并胆管癌栓的治疗
图3- 肝癌TACE联合射频
图3-复发肝癌射频消融
图3-转移性肝癌射频消融
3.3.1.2 肝癌射频消融的治疗技术
对不同大小的肿瘤采用不同的热凝方式，要达到根治肿瘤的目的，则要求射频消融范围应超出肿瘤的边缘1cm 以上：①对于＜2 cm的肿瘤，射频电极针刺入病灶中央释放电极，展开电极的外径可根据肿瘤的大小而定。②对于3cm左右的病灶，射频电极针刺人病灶表面的中央点后释放电极。③对于 5 cm左右的肿瘤，可根据患者肝功能状况而定，需要采用叠加射频消融区域的方法和技巧达到射频消融凝固坏死范围超过肿瘤边缘约lcm效果。④对于多血供的肝癌，可先给予肝动脉化疗栓塞，一方面可能使肿瘤坏死缩小，另一方面可栓塞肿瘤血管，减少肿瘤血流将热量带走，以扩大热凝范围。
3.3.1.3肝癌射频消融的随访与治疗评价
肝癌射频消融术后，应定期复查肝功能、血清肿瘤标记物、B超检查，治疗后一个月复查CT或MRI。射频治疗后一个月螺旋CT或MRI增强扫描及彩超照影均能较客观反映消融坏死范围。以后可根据病情变化每3个月复查MRI或CT。RFA治疗达到根治的标准：血清肿瘤标记物阳性者术后转阴；MRI或CT显示肿瘤完全凝固性坏死。
3.3.1.4 肝癌射频消融的注意事项
肝肿瘤射频消融可引起如下并发症，因此，在操作时需要特别注意。
(1)迷走神经反射：如术中出现心率减慢、心律不齐、血压下降，应考虑为迷走神经反射引起，可给予阿托品或山莨菪碱碱治疗。
(2)损伤肝内外胆管：对于肝内应避免伤及较大的胆管，因为胆汁流速慢不能很快将热量带走，射频产生的高温易损伤胆管。对于第一肝门区的小肝癌，热凝范围不宜过大。
(3)损伤肝周空腔脏器：对于曾有手术史或影像检查发现肿瘤侵及周围空腔脏器时，射频热凝尤应谨慎，不能为了完全热凝肿瘤而伤及空腔脏器，造成内或外屡等严重并发症。
(4)腹腔出血：对于紧靠肝表面或突出肝外的肝肿瘤，肿瘤表面的血管丰富，一旦出血不易止血。所以，B超引导下穿刺时不可从肿瘤表面刺入，而应从无瘤肝组织穿入瘤组织。对于患者血小板＜3.9×109/L，可考虑在术中输注少量血小板。为避免穿刺处出血，拔除射频针前常规给予止血剂，治疗后即给予腹带胸腹部加压包扎。
(5)气胸：术中在B超引导下穿刺针尽可能避免穿人胸腔，术后注意观察呼吸是否平稳，如有呼吸困难，应予急诊胸片明确诊断，如有少量气胸但呼吸较平稳，可待其自行吸收，如肺压缩超过20％或呼吸困难明显，应立即给予胸腔闭式引流。
(6）肝脓肿：术后5d常规给予广谱抗生素，对于有糖尿病等易感染者尤应加强抗感染。如发现肝脓肿，可给予穿刺引流脓液、抗生素冲洗脓腔，并结合细菌培养和药敏试验结果，给予敏感的抗生素。
三：[肝射频消融]肝癌的射频消融治疗
北京解放军总医院全军肝胆外科研究所
黄晓强北京301医院肝胆外科黄晓强
肝炎，肝硬化和肝癌在我国是高发地区，肝癌也是我国的常见病。原发性肝癌在我国男性恶性肿瘤中占第三位。对于肝癌的根治性治疗也广大医学界和病人共同关心的的问题，随着科学技术的进步有更多的方法用于肝癌的治疗。射频热消融术用于原发性肝癌的治疗已有十年的历史，这项技术被广泛的用于肝脏肿瘤的临床治疗和研究，已经成这对肝癌临床治疗比较成熟的技术。
射频热消融术是一种微创肿瘤原位治疗技术，借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。其原理是电子发生器产生射频电流时，通过电极针使周围组织产生高速离子振动和摩擦，继而转化为热能并随时间向外传导，从而使局部组织热凝固坏死和变性。现在的技术使用单一的电极针的射频消融可产生最大直径5cm的凝固坏死灶。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果，据报道在治疗原发性肝癌病人上治疗后1、2、3和5年的存活率分别是94%、86%、68%和40%，这种效果近似于外科手术根治性切除的效果。同时实现了肝癌治疗的微创化和根治的目地。现在医学界由于肝脏射频治疗的开展对一些小肝癌的病人或肝硬化非常严重的病人的治疗选择上开始有一些改变和争议，但这些病人选择射频消融治疗在临床治疗上越来越显出优势。同时和射频消融术相同方式的酒精注射法相比，临床结果表明射频消融达到肿瘤完全坏死率为90%，而酒精注射法为80%；每个肿瘤的平均周期射频消融需要1.2个而酒精注射法为4.8个。相比较射频消融治疗效果要好于酒精注射法。
什么样的病人适合做肝脏肿瘤射频消融术
按照射频消融技术特点，射频消融的范围要超过肿瘤边缘1cm，才能达到肿瘤完全坏死的目地。一次电极针的射频消融的范围是直径5cm，3cm以下的肝脏肿瘤可以达到一次电极插入后射频消融完全覆盖，报道3cm以下的肝脏肿瘤有67%射频消融后肿瘤完全坏死，有较好的治疗效果。而肝脏肿瘤为3-4cm时就需要调整电极针作甚少6次的射频消融，而且残瘤率和复发率都明显的升高。所以最适合的病人肝脏肿瘤要小于3cm，肝脏肿瘤的数目在3个以下。如果肝脏肿瘤大小超过5cm，还是首先考虑外科手术切除为佳。另外有一些严重的肝硬化或身体情况差不能耐受外科手术肝切除的病人也可考虑做肝脏肿瘤射频治疗。射频治疗的方法有大致三种，一是体外经超声引导或CT引导直接从肝脏表面穿剌进肝脏肿瘤放入电极针进行治疗；二是在手术中经电视腹腔镜在电视下直视下对肝脏肿瘤穿剌放入电极针，也可以在腹腔镜超声的引导下放入电极针；第三是在外科手术中直接放入电极针，这种情况是由于手术发现肿瘤不能切除，或肝硬化严重不能作切除而做术中射频治疗，同样也能取得不错的效果。近年我们开展腹腔镜下的肝癌射频消融治疗，充分利用外科腹腔镜的优势，让病人在无痛苦的状态下，电视监视下直接对肝脏肿瘤穿剌，其效果确实并且可以把肝周的脏器分离开以避免肝脏周围脏器的损伤 图1。
肝脏肿瘤射频消融治疗的优点
最重要的一点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针只涉及直径最大5cm范围，对其余的肝组织影响不大，特别是对于严重肝硬化病人尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，有严重肝硬化不能耐受手术切除的病人是比较适合的，病人治疗后的反应小在体外剌或腹腔镜下射频治疗的病人术后观察1-2天就可以出院休息，病人痛苦小，能在几天之内恢复到正常的生活状态。另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频对以后的治疗不影响，腹腔镜下射频也是这样，腹腔镜手术在腹腔内基本上不形成粘连，可以反复作腹腔镜下肿瘤射频消融。这就打消了许多人再次手术顾虑。
肝脏肿瘤射频消融治疗的缺点
任何技术在临床应用中都有一定的限制，对于肝脏肿瘤做射频消融治疗最重要是肿瘤的大小，大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全，残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性，在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点，在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好，严重肝硬化结节对超声影像的判断，设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，最后都对效果有影响。
肝脏肿瘤射频消融治疗的的随访评价。
术后复查的方式一般不适用超声观察，因为超声很难准确判断凝固坏死的范围。应采用一个月后用增强CT扫描来判定治疗效果，扫描显示凝固坏死的区域密度降低，6个月后会进一步缩小，如果发现治疗区域周围有一厚而不规则的增强的晕环，说明治疗不足还需要再次治疗。一般术后1-3个月作一次增强CT检查，如果发现有肿瘤复发可再次治疗。同时也能抽血查甲胎蛋白和其它肿瘤标记物动态观察有无升高的情况，指标升高也显示有肿瘤复发。
肝脏肿瘤射频消融治疗的并发症
选择肝脏肿瘤射频消融治疗还是相对安全的，对全身的影响小，创伤反应也轻。治疗后的并发症一般在5-6%以下。可以出现射频造成的腹膜或横膈热损伤引起治疗部位的疼痛，肝脏穿剌部位的出血或肝被膜下血肿，治疗部位的肝脓肿，治疗部位离胆囊近的可出现急性胆囊炎，肝脏周围器官的损伤如结肠穿孔等。以及沿穿剌针道的肿瘤种植转移。治疗后需要有1-2天的医学观察，以防出现各种并发症，以及发现并发症后能及时的治疗。
