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第一篇桡动脉穿刺:桡动脉
桡动脉 radial artery 先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，是临床触摸脉搏的部位。
编辑摘要
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1 解释
2 简介
3 主要分支
4 穿刺方法的改进
5 穿刺技术/血气分析
6 资料与方法
6.1 1一般资料
6.2 2方法
7 讨论
8 经桡动脉冠状动脉介入治疗
8.1 1 资料与方法
8.2 2 结果
8.3 3 讨论
桡动脉 - 解释
1. 恰在肘弯下方,肱动脉两个分支中较小的一支,它沿前臂的桡侧行至腕部,然后向后绕过腕的外侧,在第一第二掌骨之间进入手掌,形成掌深弓。
桡动脉 - 简介
手动脉图
桡动脉 radial artery 先经肱桡肌与旋前圆肌之间，继而在肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第1掌骨间隙到手掌，与尺动脉掌深支吻合构成掌深弓。桡动脉下段仅被皮肤和筋膜遮盖，是临床触摸脉搏的部位。
经过桡动脉的经络有“手太阴肺经”。本经共有11个穴位，其中9个穴位分布在上肢掌面桡侧，2个穴位在前胸上部，首穴中府、云门、天府、侠白、尺泽、孔最、列缺、经渠、太渊、鱼际、末穴少商。本经腧穴可主治呼吸系统和本经脉所经过部位的病症。例如咳嗽，喘息，咳血，胸闷胸痛，咽喉肿痛，外感风寒及上肢内侧前缘疼痛等。
桡动脉 - 主要分支
桡动脉在行程中除发分支参与肘关节网和营养前臂肌外，主要分支是：①掌浅支，与尺动脉末端吻合成掌前弓。②拇主要动脉，分为3支，分布于拇指掌面两侧缘和示指桡侧缘。
桡动脉 - 穿刺方法的改进
将桡动脉穿刺行血气分析的94例患者随机分为观察组（41例）和对照组（53例），对照组患者穿刺侧手臂自然平放采用常规方法穿刺；观察组患者穿刺侧手臂抬高10cm，手掌背曲，操作者左手示指尖触摸并固定桡动脉后穿刺。结果桡动脉一次穿刺成功率观察组显著高于对照组（P<0.01）。提示观察组手臂放置法可减少操作者触摸桡动脉范围从而提高穿刺成功率。[1]
桡动脉 - 穿刺技术/血气分析
动脉血气分析能客观反映呼吸衰竭的性质和程度，是判断患者有无缺氧和二氧化碳潴留的可靠方法。对指导氧疗、调节机械通气的各种参数以及纠正酸碱和电解质失衡均有很重要的意义。临床上常选用桡动脉穿刺采集动脉血标本做血液气体分析。但由于桡动脉较细，穿刺难度明显增加，按我科常规穿刺方法穿刺一次成功率低。鉴此，我们通过改变患者手臂的放置方法，使穿刺成功率明显提高。现介绍如下。
桡动脉 - 资料与方法
1一般资料
桡动脉穿刺行血气分析患者94例，男66例、女28例，年龄17～84岁、平均（59.01±7.23）岁。其中慢性阻塞性肺疾病44例，肺部感染30例，肺栓塞10例，肺间质性疾病5例，睡眠呼吸暂停综合征3例，支气管哮喘2例。随机分为对照组（53例）和观察组（41例），两组性别、年龄、病种和桡动脉条件比较，差异无显著性意义（均P>0.05）。操作者固定一人，且掌握2种穿刺方法。
2方法
2.1操作方法：静脉穿刺盘内加动脉血气针、7号针头、软木塞、小棉垫，必要时备无菌手套。①对照组操作方法。患者手臂自然平放于床上，常规消毒前臂掌侧腕关节上2cm、穿刺部位的皮肤及操作者的左手示指；操作者左手示指腹面平放并固定桡动脉，右手持动脉血气针呈45°角斜刺入桡动脉，见鲜红色血液回至血气针所需量时，迅速拔针，同时用无菌棉签加压止血5~10min，将注射器针头斜面刺入软木塞内，以隔绝空气，并轻轻搓动注射器使血液与肝素混匀，立即送检。②观察组操作方法。将小棉垫放置在患者手腕处（手臂抬高10cm），手臂伸直，略向外展；手指掌面向下压，使手掌背曲呈反弓状，以充分暴露穿刺部位；穿刺点及消毒方法同对照组；左手示指指尖触摸（约呈70°角）并固定桡动脉，其余操作同对照组。 2.2评价方法：观察两组一次穿刺成功率（一次性刺进血管并抽出足量动脉血液），多次穿刺成功率（反复在皮肤内试探穿刺，直到抽出足量动脉血）及失败率（没有抽出动脉血液）。 2.3统计学方法：采用χ2检验。
桡动脉 - 讨论
关于桡动脉穿刺患者手臂的摆放，教科书及相关资料上未见介绍。经长期临床观察及本次研究，推论如下：常规方法穿刺时，患者手臂自然平放，因操作者左手示指需触摸桡动脉搏动，无法绷紧穿刺部位的皮肤，使穿刺部位皮肤松弛，进针时患者明显感到穿刺部位疼痛，有的患者因无法耐受，甚至拒绝穿刺；因不能很好地固定桡动脉，穿刺时桡动脉易滑动，至使反复穿刺或容易穿刺失败；当操作者左手示指腹面平放在桡动脉上，由于感受的搏动面积大，所选择的穿刺点范围相应增大，不易找到最佳穿刺点，这也是造成反复穿刺和失败的原因。改进方法后将患者手臂伸直，抬高，略向外展；手指掌面向下压，手掌背曲呈反弓状，使穿刺部位皮肤自然绷紧，桡动脉血管亦相应拉直固定，行穿刺时不易滚动，此时桡动脉也更接近体表，易把握进针深度。用左手示指指尖触摸欲穿刺的桡动脉搏动，尽量减少操作者感受博动的面积，穿刺范围缩小，易找到最佳穿刺点，一次成功率明显提高。通过分析可以看出，观察组操作方法由于通过改变患者手臂的放法，克服了左手不能绷紧皮肤和很好固定桡动脉的弊端，给患者造成的痛苦明显低于对照组，而成功率也相应提高，明显优于对照组（P<0.01）。由于呼吸科收治并发呼吸衰竭的危重患者多，经常要采集动脉血进行血气分析以判断患者呼吸衰竭的性质和程度，指导氧疗和调整治疗方案，所以要求护士熟练掌握动脉穿刺方法，并及时、准确地采集动脉血。 采用本方法应特别注意将患者手指掌面尽量背曲，使穿刺部位皮肤绷紧和桡动脉固定；再用手指指尖去感受欲穿刺的桡动脉搏动，要尽可能减少操作者感受搏动的面积，缩小穿刺范围，这样容易找到最佳穿刺点。[1]
桡动脉 - 经桡动脉冠状动脉介入治疗
经桡动脉途径造影具有创伤小，局部血管出血并发症少及术后无体位限制，患者痛苦小、减少住院时间等优点，目前已为临床采用，我院从2007年2月起始开展经桡动脉冠脉介入 诊疗术，为探讨其可行性及安全性，初步报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择：选择2007年2月至2007年11月间我院住院患者150例行经桡动脉冠状动脉介入诊疗，男108例 ，女42例，年龄29～85岁，平均(65±11)岁。其中急性心肌梗死38例(急诊8例)，不稳定型心绞痛42例(伴陈旧性心肌梗死1例)，稳定型心绞痛30例，老年性退行性瓣膜病换瓣术前6例，胸痛待查21例，心律失常11例，其它2例。全部患者中合并高血压65例，糖尿病36例，高脂血症40例。除7例造影后因三支弥漫性病变选择行冠脉架桥术外，适合行介入治疗的50例患 者中三支病变4例，双支病变13例，单支病变33例。 入选标准：(1)有冠脉造影指征：有冠心病危险因素，典型胸痛、胸闷症状或疑为冠脉病因性的心源性晕厥，心电图、心脏彩超或平板运动试验提示有冠心病可能者;急性心肌梗死者;陈旧性心肌梗死伴近期心绞痛发作者;心脏换瓣手术前常规冠脉造影者。(2)无冠脉介入诊疗禁忌症：肝肾功能，凝血功能正常。(3)Allen试验阳性。 排除标准：(1)Allen试验阴性者(2)尺动脉闭塞者(3)慢性肾功能不全须选用桡动脉行血液透析者 1.2 方法 1.2.1 Allen试验：术者用双手拇指同时按压患者右手桡、尺动脉;嘱患者反复用力握拳 和张开手指5～7次至手掌变白;松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色 。若手掌在10秒之内迅速变红或恢复正常，为Allen试验阳性或正常。 1.2.2 穿刺方法：选择右侧桡动脉为穿刺插管部位。患者仰卧导管床上，手臂平伸外展3 0°，手腕过伸位，常规消毒铺巾，消毒区域为手掌至肘关节。用1%利多卡因1ml局部浸润麻 醉，用Terumo公司的桡动脉穿刺套装包。在桡骨茎突上1.5～2.0cm处桡动脉搏动最强处采用穿透法穿刺，进针方向与桡动脉走行一致且与皮肤成30°～40°角度，当带鞘穿刺针 见回血，继续向前推送并撤出针芯，缓慢回撤塑料套管见针芯喷血后放入导丝，用刀尖切开 穿刺点处皮肤，沿导引钢丝插入6F桡动脉扩张鞘管。成功后经桡动脉鞘内注入硝酸甘油200 μg，以防血管痉挛;注入肝素3000u，介入治疗前追加肝素5000u，以减少血栓形成和发生 桡动脉闭塞的可能性。 1.2.3 造影方法：作用5F桡动脉造影导管，导丝使用0.035×150cm导丝，常规用肝素盐 水冲洗造影导管及导丝，送入导管过程中使导丝在导管前端约5cm左右，全程透视下观察导 丝及导管位置，以免误入分支。导管送至主动脉根部后，取左前斜45°，先用JR4.0行右冠 脉造影，然后交换导丝后用5F JL3.5行左冠脉造影。行PCI者可根据病变及血管情况选择指 引导管。介入治疗完成后，即刻拔出动脉鞘管，用桡动脉压迫器压迫4～6小时，然后逐渐减 压，低压维持12h后完全撤除。术后患者即可下床活动，无需卧床休息。
2 结果
2.1 手术成功率：150例患者均经右桡动脉入路，穿刺成功142例，8例失败(后改股动脉径路成功)，成功率94 .7%，其中因桡动脉痉挛6例，桡动脉斑块狭窄1例，急诊血压低致桡动脉搏动差穿刺失败1 例。穿刺成功的142例患者中有6例桡动脉迂曲，1例右锁骨下动脉及头臂干迂曲，除1例外均 获成功，此例患者术中右冠造影时因造影管重度打折不能松解，后请外科协助行动脉切开术取出造影管，缝合血管，最后改股动脉途径造影成功。对造影成功者中50例显示冠脉狭窄70 %以上的75处病变进行介入治疗，经桡动脉途径48例患者73处病变成功置入支架73枚，成功率96%，失败2例均因血管痉挛指引导管无法通过，最后改股动脉途径对2处病变成功置入支 架2枚。 2.2 并发症：术后除6例发生局部手臂肿胀，12例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞，出血 ，血肿，夹层等并发症发生。
3 讨论
经皮股动脉穿刺是冠心病患者行冠状动脉介入诊疗的经典途径，但存在患者术后卧床时间长 、体位受限多，腹股沟血肿、动静脉瘘、皮肤溃破、血栓等并发症发生率高达(2%～8%) ，而且随着年龄的增大，成功率及安全性也逐渐降低等不足。近年来随着心导管器 械的小型化，经桡动脉行冠脉介入诊疗已逐渐成为一种有益的替代。 自1989年Campeau L首次成功经桡动脉行冠状动脉造影检查和1993年Kiemenei j F，Laarman GJ成功经桡动脉行冠状动脉介入治疗(TRI)以来，国内外 临床已相继开展经桡动脉冠脉介入诊疗。我院初步开展的150例患者，穿刺成功142例，成功 率94.7%，与国内外报道基本一致。对造影显示有异常并符合介入治疗 指征50例患者的75处病变行TRI，成功48例，成功率96%，与传统的经股动脉途径相近似。但桡动脉穿刺行冠状动脉造影及介入治疗也有一定的局限性，由于桡动脉比较细小，经桡动脉穿刺比经股动脉穿刺困难，易发生桡动脉痉挛，动脉穿刺和插管的成功率均低于股动脉途径 ，且有桡动脉闭塞、手臂局部肿胀等并发症。本文穿刺失败率为5.3%，介入失败率2%，均与桡动脉痉挛有关，其中1例还因操作不当，导管打折不能松解而行动脉切开术，给患者造成了一定的创伤，但最终还是成功进行了造影及支架置入术。150例患者术后除6例发生局部 手臂肿胀，12例因桡动脉压迫器压迫出现水泡外，无桡动脉闭塞、出血、血肿、夹层等并发 症发生。 结合国内外文献的报道及实践经验，我们认为注意以下几方面有助于提高经桡动脉冠脉介入诊疗的成功率，减少并发症的发生：第一，严格选择适应症，最好选择患者病情稳定、桡动脉搏动好、冠脉病变相对较轻的病例，并术前常规行Allen试验。对于部分患者肘部动脉弯曲或变异，部分老年患者因锁骨下动脉迂曲者及Allen试验阴性者最好还是选用股动脉穿刺途径。第二，麻醉时，局麻药不宜过多过深，穿刺时，应选择动脉走行直、搏动强的部位穿刺 ，进针角度以40°左右为宜，穿刺针进、退的速度要慢，避免穿刺已成功而又将穿刺针退到 了血管外。第三，造影导管推荐使用5F管，造影钢丝使用Terumo超滑长导丝，易通过狭窄或 扭曲部位，并减少对动脉内膜的刺激，减少痉挛发生。如遇锁骨下动脉扭曲，可嘱患者深吸气，外展上肢，可顺利通过。第四，导引导管可选择6F管，大部分既易通过又可获得较好的支撑力，我们50例行介入治疗患者中因大多为单双支病变，4例三支病变中也无复杂病变， 故几乎均使用普通JR4.0，JL3.5或EBU3.0导管获成功。但如遇分叉病变需采用T支架技术 、crush技术或kissing支架技术等处理病变，则最好选用7F或以上特殊大腔导管方可完成。 第五，桡动脉痉挛的预防，在穿刺成功，置入鞘管后向桡动脉内常规注入硝酸油200μg，肝 素3000～5000u，选用适宜的导引导管，动作轻柔均可减少桡动脉痉挛的发生。当导引导管 操 作阻力增大时，提示桡动脉发生痉挛，此时应暂停操作，并向桡动脉内注入硝酸甘油或维拉 帕米，以解除痉挛。 总之，经皮桡动脉穿刺行冠脉造影术及介入治疗，成功率高，创伤小，血管并发症少，安全可行，患者术后无需制动卧床，尤其对于因有腰椎病变或伴有心功能不全不能较长时间卧床，不习惯在病床上大小便，髂动脉或腹主动脉严重弯曲等病人有其独特优势，患者更易接受，不失为是一条安全可行的冠脉介入诊疗新途径。[2]
第二篇桡动脉穿刺:桡动脉穿刺（五）
桡动脉穿刺
桡动脉解剖
固定前臂，腕关节略背伸，确定血管。获得长轴和短轴的图像，特别是对于纤细的血管，了解其走行。确定血管位置后，应用标准的穿刺技术进行置管操作
文献来源：The ICU Ultrasound Pocket Book
第三篇桡动脉穿刺:一文读懂|手把手教你桡动脉穿刺技巧（精美图文）
本文是孔较瘦发布的第110篇原创文章
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关注孔较瘦，非常有搞头
成功的桡动脉穿刺是建立桡动脉入路、顺利进行桡动脉介入操作的前提。相比于股动脉，桡动脉较为细小且易于痉挛，所以穿刺桡动脉的操作难度要高于股动脉，尤其是对于存在桡动脉发育异常、精神紧张等不利因素的患者，穿刺可能会变得更为困难。所以说，桡动脉穿刺是桡动脉途径介入治疗的第一个技术难关。掌握规范、合理的穿刺技术有利于提高桡动脉穿刺的成功率。本文将系统探讨一下桡动脉的穿刺技巧及常见问题。
桡动脉的胚胎发育
胚胎时期，颈部第6或第七节间动脉intersegmental artery发出腋动脉并延续为肱动脉（Brachial），后者继续延续为前臂骨间动脉及手部动脉（图1A）。随着发育的进行，骨间动脉远端退化，代之以中间动脉（Median）供应手部（图1B）。中间动脉形成，随之骨间动脉继续分化出尺动脉（图1C）。尺动脉形成后，浅肱动脉（Superficial brachial artery）开始发育并向掌部延伸（图1D）。浅肱动脉与掌部血管吻合后，前者与肱动脉之间开始形成吻合支（图1E）。浅肱动脉与股动脉吻合支形成后，吻合后近端血管退化，远端延续为桡动脉（图1F）。
上臂动脉胚胎发育示意图
桡动脉的解剖及变异
桡动脉解剖变异与入路异常是初学者最常遇到的难题之一，也是导致TRI失败的主要原因。桡动脉解剖变异与入路异常的总体发生率为22.8％，主要包括：桡动脉起源异常（高位桡动脉）、发育不良、走行迂曲、狭窄、桡尺动脉环及迷走锁骨下动脉等。
3种高位桡动脉（1-3）及正常起源（4）示意图；高位桡动脉患者往往是因为胚胎时期的浅肱动脉没有退化或退化不全所致，所以动脉管腔大小不一，且部分与肱动脉主干之间尚有交通。这部分患者多数可以耐受5F直径的造影导管，但因指引导管较为粗大，所以在通过时可能导致血管痉挛、夹层或破裂而出现并发症
高位桡动脉造影，提示上臂段血管直径与肱动脉直径类似，此类不影响造影等检查
不同类型的桡动脉扭曲
桡动脉襻，当导丝通过以后多数可以变直，但若襻弯处有分支血管，则在血管被捋直后可能导致分支血管断裂，出现局部血肿
左位主动脉弓合并迷走右锁骨下动脉，a为后前位，b为左前斜位
右位主动脉弓合并迷走左锁骨下动脉，a为后前位，b为右前斜位
穿刺点的选择
选择合适的穿刺点能够降低术者穿刺的难度，有助于提高穿刺的成功率，所以穿刺点的选择非常重要。由于桡动脉越靠近远端其走行越为表浅，但其分支也越多，因此如果穿刺点的选择过于靠近远端，误入分支血管的可能性就会增加；而如果穿刺点过于靠近近心端，由于桡动脉的走行较深，也会增加穿刺的难度，而且一旦在选定部位穿刺失败，常需要在向近心端前移重新选择穿刺点。
假如原穿刺部位过于靠近近心端，也会给重新选择穿刺点带来一定的困难。通常情况下，穿刺点一般选择在桡骨茎突近端1cm处，因为该部位桡动脉的走行较直且相对表浅，穿刺容易成功，而且桡动脉在该部位的分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小。但在某些病例，由于受到桡动脉迂曲、变异等因素的影响，该部位可能并非是最合适的穿刺点，所以穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走行较直且搏动明显的部位。
约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好，且血管走形较直，便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近，便于术后压迫止血。为何不直接选择桡动脉搏动最强处呢？是因为大多数人桡动脉最强处位于桡骨茎突以远，靠近腕骨，此处虽便于穿刺，术后止血却是为难，非上上之选
局部麻醉的技巧
在局部浸润麻醉时，穿刺前皮下注射过多的麻醉药物会造成穿刺部位的肿胀，从而影响术者对桡动脉搏动的判断，进而增加穿刺的难度，因此有人建议初学者应用“两步法”给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药物。但是在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉。
在拟定的穿刺点处进针，避开体表静脉，于皮下打一皮丘，再进针，回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉，导致血管痉挛以致穿刺困难；亦不要远离拟定穿刺点。
穿刺的手法
在桡动脉穿刺时最好能够将患者的腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态，有利于提高桡动脉穿刺的成功率。穿刺时将穿刺者左手的食指、中指、无名指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向。食指所指部位即为穿刺的“靶点”，三指所指线路即为进针的方向。
这里需要避免的一种情况是，有些术者为更清楚地感觉动脉搏动，故意手指加压触摸，这样反而造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。
进针的角度一般为30～45°，但对于血管较粗或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小；进针后如果针尾部见血液流出，可再前送穿刺针少许后，缓慢回撤（对于选用Terumo套管针穿刺者，应先退出针芯后再回撤套管，应注意的是在退出针芯时应确保固定套管的位置）直至针尾部喷血后再送入导丝。
如果进针后未见针尾部回血，不要急于回退穿刺针，可用左手食指判断一下此时穿刺针与桡动脉的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针，每次进针如果未见回血，都应先判断针尖的位置后再重新穿刺。
持针方法:笔者持针多喜以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处，针尖斜面朝上，沿局麻针眼进针，针身与患者上肢大约成角30-45°，沿血管走形缓慢进针；待针回血后继续进针
穿刺切忌急于进针，首当仔细感受血管走形，避开血管弯曲处，沿血管走形进针。初学者穿刺不成功多因进针前未能体会血管走形，盲目进针，首针未见血管实乃常事，此时不要忙于退出穿刺针，仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系，再将穿刺针退到皮下，调整后进针成功率会提高很多
外撤穿刺外鞘时，切忌快速外撤，切忌扶鞘不稳，切忌见血心慌
撤出穿刺针的内针后，缓慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直导丝。
送入导丝
如果穿刺针尾端喷血良好，左手食指和拇指固定针柄以确保穿刺针位置不动的同时右手送入导丝，动作应轻柔，一旦遇到阻力，应立即停止前送导丝，可部分回撤导丝后，通过改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝以利于导丝顺利前送，此时切忌强行推送导丝，以免误伤小分支导致前臂血肿的发生。通常情况下要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。
送入直导丝时须无阻力方可继续送入导丝，切忌暴力，必要时可借助X线观察导丝走向
在导丝送入过程中，须用左手按压住血管穿刺点附近，放置导丝进入时出血
置入鞘管
置入鞘管前，为减少患者的痛苦，有时需在穿刺部位补充一定量的麻醉药物，并做一皮肤切口以减少鞘管送入时的阻力。目前使用的动脉鞘管表面多附有亲水涂层材料，鞘管经水浸润后有助于降低鞘管送入时的摩擦力，防止桡动脉痉挛的发生。送入鞘管时，左手食指和中指固定穿刺点导丝的位置，拇指压住导丝的体外部分，右手持鞘的尖端，保持与血管走形方向一致，缓慢推进。如遇阻力应通过前送和回撤导丝来判断鞘管是否穿出血管。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，如能经侧管顺利回抽出动脉血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。
沿导丝切开皮肤后，可用止血钳尖端钝性分离，不易损伤血管
沿导丝送入血管鞘时，导丝尾端一定要露出鞘管，否则可能导致导丝脱落入血管内部
植入血管鞘后，用注射器排空鞘管内空气
排空气体后，沿血管鞘给予肝素行全身肝素化
桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理
① 同一部位反复穿刺不成功：出现这种情况的常见原因有：⑴未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针，例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，这种情况下选择裸针穿刺更具优势，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，选择套管针穿刺进入真腔的成功率较高，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功。⑵穿刺部位桡动脉走行迂曲：通常在这种情况下难以保证穿刺时的进针方向与桡动脉走行一致，因此穿刺难以成功，多需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。⑶桡动脉发生痉挛：这种情况下常表现为桡动脉的搏动减弱甚至消失，此时选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也有学者认为皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间。⑷穿刺局部形成血肿：此种情况下在原部位继续穿刺很难获得成功，应避开血肿部位后重新选择穿刺点。
桡动脉痉挛，a为痉挛时穿刺针外套造影，可见血管明显细小；b为局部给予硝酸甘油后造影，显示血管直径明显扩大
② 穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅：通常引起这种情况的原因有：⑴穿刺针尖斜面未完全进入血管腔：在这种情况下，针尖的位置可能位于桡动脉的前壁或后壁，术者常可通过调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。⑵桡动脉痉挛：多数情况下，穿刺配套导丝常可顺利前送，一般不会对桡动脉入路的建立带来太大的障碍。⑶穿刺针进入桡动脉分支：在调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能，穿刺点过于靠近腕部时多见，常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针。
③ 穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大：常见原因包括：⑴导丝进入桡动脉分支：常表现为送入部分导丝后继续前送导丝时感到阻力，此时可沿导丝送入部分动脉鞘管，通过鞘管侧管回抽血液证明鞘管位于血管真腔后，再沿鞘管送入长的超滑导丝，由于该导丝前端弯曲且较软，导丝常能塑形成袢后成功前送至主支血管远端，随后再沿超滑导丝置入动脉鞘管。⑵桡动脉严重迂曲：可沿送鞘管确保鞘管位于血管真腔后，换送长的超滑导丝，常有利于通过迂曲血管段。⑶导丝顶在桡动脉壁上：多是前送导丝不久即感阻力，可回撤导丝，通过旋转穿刺针方向调整导丝的前进方向或改变穿刺针的进针深度后再次送入导丝常能获得成功。(4)桡动脉严重弯曲：透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管，必要时可能需要更换穿刺部位。(5)桡动脉畸形：如高位桡动脉、桡动脉发育细小等原因也会造成前送导丝时阻力增大。
穿刺成功后导丝进入困难，造影提示高位桡动脉，血管直径异常细小，虽然其与肱动脉之间有交通支，但局部血管明显扭曲，且襻弯处有细小分支，此类桡动脉不适合进一步操作
穿刺成功后导丝进入困难，造影提示高位桡动脉，血管直径异常细小，桡动脉其与肱动脉之间有交通支，经局部血管无明显扭曲，调整导丝进入肱动脉后，可进一步进行造影等操作
④ 置入鞘管时阻力较大：导致这一情况的主要原因有：(1)鞘管送入桡动脉分支：此时可先部分回撤鞘管，通过回抽血液证实鞘管已退至主血管腔后，沿鞘送入长的亲水涂层导丝至肱动脉水平，随后沿送造影导管，在造影导管的帮助下沿送鞘管；⑵桡动脉痉挛：可经造影证实，遇到此种情况时可考虑沿鞘管走行方向追加局麻药物如：利多卡因等，有助于解除动脉痉挛；必要时需要更换小外径桡动脉鞘管（如4F动脉鞘管），此时应先沿原鞘管送入长的超滑导丝至近心端，随后沿导丝撤出原鞘管并沿送4F动脉鞘管。(3)鞘管穿破血管壁：常表现为送入鞘管后经鞘管侧管不能顺利回抽血液，可在保持持续回抽状态的同时回撤鞘管，一旦能够顺利回抽血液说明鞘管已进入桡动脉管腔，此时沿送长导丝顺利前送至远端后，再沿送鞘管。
