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椎间盘镜髓核摘除术篇(一):《椎间盘镜髓核摘除术》
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椎间盘镜髓核摘除术
椎间盘镜髓核摘除术篇(一):椎间盘镜髓核摘除术
椎间盘镜髓核摘除术篇(二):椎间孔镜髓核摘除术
椎间孔镜脊柱微创技术的目的是在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力消除由于对神经压力造成的疼痛。手术采用的是局麻治疗，术前也不需要禁食禁水。手术中病人意识清醒，可以把手术中的感受与手术医生交流。另外，椎间孔镜系统从腰椎一旁进入，利用了人体骨骼结构的自然通道，所以不用切除骨骼、韧带，对病人腰椎的稳定结构没有损伤和破坏。
一般情况下，病人手术后2小时，就可以下床。在手术创伤方面，由于椎间孔镜手术是在镜下完成操作，皮肤上只有一个7毫米的微小切口，出血极少，可以完全达到开刀手术效果，还避免了传统开刀手术的大损伤、大出血及昂贵的内固定材料。
优势一：安全绿色
通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。
优势二：修复功能
多角度双极射频电极能在低温下直接消融髓核、修复破裂的纤维环。
优势三：目的直接
镜下准确摘除突出髓核，手术效果与椎间盘手术的黄金标准——显微镜下椎间盘切除术相一致。
优势四：适应症广
能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极，可型纤维环成型和环状神经分支阻断，治疗椎间盘源性疼痛。
优势五：并发症低
术中能消除神经根的水肿和无菌性炎症，盘外预防术后感染，创伤小，形成血栓和感染的几率低，术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。
优势六：安全性高
局麻，术中能与病人互动，不伤及神经和血管，基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险
优势七：康复迅速
术后次日可下地活动，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。
椎间孔镜后路、侧路皆可操作，直达突出病灶，3.9mm的超大通道内径使可视下准确摘除突出髓核的手术操作更简单灵活，仅为5.5mm的器械外径在避免了椎间孔镜环锯盲目打孔的同时，可直接后椎板间隙入路摘除腰5骶1中央突出型髓核，侧路椎间孔入路可在不切断肌纤维、经安全三角区的穿刺途径直达椎间盘突出部位摘除突出髓核，使操作更直接便捷，避免了传统手术干扰椎管及神经根、咬除椎板、破坏椎旁肌肉和韧带进而影响脊柱稳定性的弊端，设备独具双极射频可在突出髓核摘除后完成止血及修复破损的纤维环，在避免了后路镜手术因术中出血而不得不停止的弊端的同时有效预防了术后感染，真正地实现了摘除---修复---抗炎三位一体的脊柱疾病治疗黄金标准。
椎间盘镜髓核摘除术篇(三):经皮椎间盘髓核切除术
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传统的椎间盘外科治疗是通过椎板间开窗或椎板切除，摘除压迫神经根的髓核，来达到解除压迫的目的。而经皮椎间盘髓核切除术是指通过单纯局限于椎间盘的治疗(摘除或部分摘除)，降低椎间盘内压，使突出的椎间盘表面张力减小、软化、缩小，从而缓解或消除突出的椎间盘对周围神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激。
一、体位一般采取侧卧位，患侧或症状重的一侧下肢在下方，屈髋、屈膝并后弓腰部，腰下方垫枕以使椎间隙张开。
二、穿刺路径后外侧穿刺途径为皮肤、浅筋膜、深筋膜、腰方肌、腰大肌、神经根下方、安全三角、椎间盘(图14.6)。安全三角就是指腰神经根从相应的椎体的椎弓根下方出椎间孔后，向前向下斜越椎间盘纤维环，与下一椎体的上缘及其上关节突构成一无重要结构的安全的三角区域，而椎间盘纤维环外侧正位于其内方，故称之为穿刺的安全三角(图14-7)。
图14-6 穿刺路径。A.C为错误的穿刺路径；B为正确的穿刺路径；
图14-7 安全三角区。A.侧面观；B.水平切面观；三、定位穿刺在透视下或摄片确定第1骶椎，并以此为标志找到准备穿刺的椎间隙。将一枚克氏针放置于腰上方，使其刚好通过此间隙的中心并与其平行。自棘突连线向患侧旁开8～10 cm平行于此椎间隙处定为穿刺点、画出标记。当患者较瘦时，穿刺点稍向内移，当患者较胖时，穿刺点稍向外移。0.5%普鲁卡因麻醉皮肤及深筋膜后，自穿刺点与躯干矢状面呈45°～60°角，与椎间隙平行穿刺，一边注射麻药，一边刺入穿刺针，直到纤维环后外侧。此时应通过透视或摄片确定穿刺针的位置，穿刺针较为理想的位置是在侧位像上不超过或接近椎体后缘的连线，在正位像上应在椎弓根内缘连线的外侧，这样才能使穿刺针更接近突出的椎间盘而又不损伤硬膜囊(图14-8)。
图14-8 透视下所见的穿刺针位置。A.侧位；B.正位。经穿刺针插入导丝至椎间盘中央部，然后用一手固定导丝，用另一手退出穿刺针，以导丝为中心横行切开皮肤及深筋膜0.5 cm长，沿导丝先旋转拧入最细的一根套管，然后由细到粗旋入另外三根套管，均使管端触及纤维环，再次通过透视或摄片证实套管位置，用一手固定最外侧导管，以另一手拔除导丝和其余套管。经套管插入环锯，并轻轻挤压纤维环，如无神经根刺激征则由浅至深咬出髓核组织，可不断变换髓核钳的开口方向，有助于充分咬除不同部位的髓核组织。在操作中尽量减少过深的插入髓核钳，并在术中应尽可能多的通过透视观察监测所用器械的位置，防止损伤椎体前方大的血管。钳出髓核后，冲洗伤口，退出导管，必要时皮肤缝合1针，敷料加压包扎。
可能会发生一些并发症。主要有椎间盘炎、神经根损伤、腰大肌血肿等，在上述并发症中，椎间盘炎及神经根损伤较为多见。
四、临床解剖学要点1.穿经层次 正确穿刺通过的解剖结构有皮肤、浅筋膜、深筋膜、竖脊肌、Kambin氏三角、椎间盘。
2.危险性 极少出血、神经根损伤、硬膜囊损伤。
3.临床应用 经皮椎间盘髓核切除术和经皮椎间盘切吸术现在较少用，原因是非直视下椎间盘无法切除干净，涉及椎间盘摘除后疗效的问题。已经逐渐被直视下的YESS技术、侧路镜技术所替代。
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